LAPORAN KASUS KELOLAAN KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh Irma Yanti Ade WarjaNPM: 220112140539

PROFESI KEPERAWATAN ANAK ANGKATAN XXVFAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI IBU EDENGAN HIPERBILIRUBIN DI RUANG PERINATOLOGI RSHS BANDUNG

I. PENGKAJIANA. Identitas DataNama Klien: By Ny E Umur: 9 hari JenisKelamin: perempuan Agama/Suku: Islam/Sunda No Medrek: BB : 1400 grDiagnosa Medis: NHI + BBLSRNama Ayah/ibu: Tn A/ Ny EUmur Ayah/ibu: 21 tahun/ 24 tahunPekerjaan Ayah /Ibu: Swasta / IRTAgama : IslamPendidikan: SMA/SMPAlamat: Pangkalan RT 21/27 Ciater SubangB. Riwayat Kesehatan1. Keluhan UtamaLahir dengan berat badan lahir sangat rendah dan badan kuning. 2. Keluhan saat dikajiBayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat foto therapy dan tampak kuning diseluruh permukaan tubuh.3. Riwayat Perjalanan PenyakitBayi lahir dengan spontan dan induksi atas indikasi ibu dengan ekslamsia di ruang VK RSHS Bandung. Pada saat lahir bayi mengalami respiratory distress syndrome dan BBLSR. Nilai APGAR menit 1 (7), menit 5 (9) dan menit 10 (10). Ballard score 24 (usia kehamilan 33 minggu). Saat lahir bayi menangis pada menit ke 4, lahir jam 15.48 dengan BBL 1400 gr, PB : 38 cm, LK : 30 cm. Bayi dirawat di kamar II ruang perinatologi RSHS karena BBLSR, RDS, dan kuning seluruh badan sejak 24 jam pertama.

4. Riwayat Penyakit SebelumnyaKarena umur bayi baru 9 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di alami sebelumnya. Riwayat bayi lahir dengan respiratory distress syndrrome5. Riwayat KehamilanUsia kehamilan : 33 - 34 mingguAnak ke : pertamaPenyakit ibu : darah tinggi sejak kehamilan 31 mingguGerakan janin : dirasakanHamil ke : pertama (gemeli)Rencana KB : setelah bayi lahir ibu dipasang IUDANC : bidan 5x teratur.TT : 2x lengkap6. Riwayat Kehamilan yang lalu Kehamilan yang sekarang adalah kehamilan yang pertama.7. Riwayat PersalinanBayi lahir : 24 Juli 2013 jam 15.48 WIB, secara spontan dengan induksi.BBL, PB, LK : 1400 gr, 38 cm, 30 cm.8. Riwayat \Penyakit KeluargaKeluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit menular seperti TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.9. Pemenuhan Kebutuhan DasarADLPengkajian Pemenuhan Dasar

Pola respirasiKlien terlihat nafas cepat, RR 60x/mt, terpasang O2

Nutrisi

Klien masih dipuasakan, klien diberikan total parenteran nutrisi. Karena terpasang OGT dan retensi banyak.

EliminasiSaat dikaji klien BAB 1x dan BAK 2x, warna feces hitam kehijau-hijauan.

Aktifitas

Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh perawat ruangan, aktivitas klien berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan diistirahatkan selama jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya turun.

Istirahat tidur

Klien dapat tidur dengan nyenyak, klien sering bangun dan menangis karena popoknya basah akibat BAK dan BAB.

Suhu tubuhSuhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,9oC

Personal hygieneBayi dimandikan 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh perawat, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.

C. Pemeriksaan Fisik.1. Reflek menggenggam : lemah2. Refleks menghisap : lemah3. Kekuatan menangis : lemah4. BB : 1200 kg, LK : 30 cm, LL : 8 cm, PB : 38 cm.5. Kepala: Rambut hitam dan tipis, tidak ada lesi dikulit kepala. Lingkar kepala 30 cm6. Wajah: warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulit bersih.7. Leher: tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid / distensi vena jugolaris.8. Mata: mata tertutup penutup mata saat terapy sinar, mata klien semetris tidak ada lesi pada kedua mata.9. Hidung: tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O2.10. Mulut : mukosa bibir agak kering, lidah klien tampak masih berwarna kuning, ada bekas muntah di sudut bibir klien, terpasang OGT, retensi lambung saat aspirasi OGT 2 cc warna hijau.11. Telinga: bentuk simetris, tidak ada serumen12. Dada : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138 x/mnt13. Abdomen : tidak kembung, tekstur lembut, bising usus kurang aktif.14. Ektermitas : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak lemah, terpasang PICC di tangan kanan untuk parenteran nutrisi15. Genitalia: labio nimora belum tertutup labio mayora, keadaan cukup bersih

D. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan

Tanggal 30 mei 2015Tanggal 30 Juli 2015

Hb10,9

Hematokrit25 %

Leukosit2200

Eritrosit5

Trombosit6000

MCV90,9

MCH34,0

MCHC34,4

Basofil0

Eusinofil3

Batang3

Segmen56

Limfosit33

Monosit5

Comb test direkNegatif

Comb test indirekNegatif

Golongan darahB

Bilirubin total14,43

Bilirubin direk1,82

Gula darah sewaktu4489

Rontgen thorax tanggal 27 mei 2015Menyokong adanya HMD gr I, tidak tampak kardiomegaliE. Terapi IVFD : parenteral nutrisi (dex 40% 12 cc, dex 10% 126 cc, NaCl 3% 6 cc, KCl 7,46% 2cc, Ca gluconas 10% 3 cc) 5 gtt/mnt microdrip, aminosteril 6% 3,4 cc/jam, lipid 20% 0,3 cc/jam. Cefotaxim : 2x 70 mg IV Gentamicin 5 mg/36 jam IV Eritromicin 4 x 6 mg persondeF. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan a. Analisa DataSymtomEtiologiMasalah

DS :DO: Retensi lambung 2cc warna hijau GDS 89 Muntah Hb 10,9 gr/dl Bising usus kurang aktif Reflek hisap lemahTerlampirGangguan pemenuhan nutrisi

DS:DO: mukosa mulut agak kering suhu 36,9 C terpasang foto terapi dengan lampu TL 4 lampuTerlampirResiko tinggi defisit volume cairan

DS:DO: lahir prematur BBLSR Usia kehamilan saat lahir 33 minggu Riwayat RDS Leukosit 2200TerlampirResiko infeksi

DS:DO: Kadar bilirubin total 14,43 Bilirubin direk 1,82 Terpasang fototerapi dengan lampu TL 4 buahTerlampirResiko tinggi gangguan integritas kulit

b. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan belum optimalnya fungsi pencernaan2. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan panas dari efek fototerapi3. Resiko infeksi berhubungan dengan belum maturnya sistem imun4. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin

Mekanisme patofisiologi : Peningkatan destruksi eritrosit(HbF) Hemoglobin dipecah Globin Hem Biliverdin Fe.co prematur Pembentukan bilirubin Bilirubin yang tidak bisa berikatan dengan albumin Hepar belum optimal Suplai bilirubin melebihi kemampuan hepar Sebagian masuk siklus emerohepatik Peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dalam darah meningkat Ikterus pada seluruh badan > 12 Gangguan integritas kulit Indikasi fototerapi penguapan cairan tubuh

Sistem imun belum berfungsi resiko infeksi resiko defisit cairan tubuh

Sistem pencernaan belum optimal gangguan nutrisi

II. Rencana Asuhan Keperawatan

NoDiagnosa keperawatanTujuanRencanaTindakanRasionalisasi

1Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan belum optimalnya fungsi pencernaan

Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari nutrisi terpenuhi dengan kriteria : Berat badan naik 20 -30 gr/hr GDS normal 30 - 80 mg/dl1. Puasakan

2. Berikan diit 168 kkal/hari, protein 2,5 gr/kgBB/hr, lemak 10%3. Timbang BB tiap hari4. Observasi bising usus dan retensi gaster/6 jam Bising usus kurang aktif, fungsi saluran pencernaan belum optimal Kebtuhan neonatal 100 120 kkal/hari

Mengevaluasi tingkat pemenuhan nutrisi Menilai fungsi saluran pencernaan untuk memberikan ASI per OGT

2Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan panas dari efek fototerapi

Selama diberikan asuhan keperawatancairan tubuh neonatus adekuat dengan kriteria hasil: Tugor kulit baik Membran mukosa lembab Intake dan output cairan seimbang Nadi, respirasi dalam batas normal ( N: 120-160 x/menit, RR 40 - 60 x/menit )suhu ( 36,5-37,5 C )1. Timbang berat badan bayi tiap hari.

2. Observasi tanda- tanda dehidrasi : penurunan output urine, fontanel cekung, kulit kering dengan turgor buruk, mata cekung).3. Perhatikan warna dan frekuensi defekasi dan urine.4. Tingkatkan masukan cairan sedikitnya 10%. (1.2 kg x 150 cc + 10% = 196 cc/hr)5. Observasi suara napas dan JVP 77% tubuh infant adalah cairan sehingga BB merupakan salah satu indikator kehilangan cairan

Tanda dehidrasi memperlihatkan adanya kehilangan cairan

Kekurangan cairan menyebabkan jumlah urin menjadi berkurang / tidak ada Penambahan minimal 10% untuk mengantisifasi penguapan oleh efek fototerapi

Mengidentifikasi kelebihan pemberian cairan

3Resiko infeksi berhubungan dengan belum maturnya sistem imun

Selama dilakukan asuhan keperawatan tidak terjadi infeksi, dengan kriteria: Leukosit 9000 30000/mm Suhu tubuh 36,5 - 37,5 C 1. Cuci tangan sebelum menyentuh bayi2. Jaga / pelihara area kulit bayi tetap kering (tidak basah/terlalu lembab3. Perineal care bila bayi BAB/BAK

4. Berikan anti biotik :Cefotaxim 2x 70 mg IV (jam 12 24)Gentamicin 5 mg/36 jam IVEritromicin 4 x 6 mg personde (jam 06-12-18-24) Meminimalkan mikroorganisme (MO) yang masuk ke bayi Kulit yang terlalu basah merupakan media yang baik untuk pertumbuhan MO

Menghindari / mengurangi tempat / media pertumbuhan MO Merupakan profilaksis terhadap masuknya MO

4Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan kadar bilirubin

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan integritas kulit kembali baik/ tidak terjadi, dengankriteria : Kadar bilirubin dalam batas normal ( 0,2 1,0 mg/dl ) Kulit tidak berwarna kuning/ warna kuning mulai berkurang Tidak timbul lecet akibat penekanan kulit yang terlalu lama1. Ubah posisi tidur tiap 2 jam

2. Lakukan masase pada bagian yang tertekan3. Pantau kulit bayi dan suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai stabil4. Tutupi mata bayi dengan potongan kain, pastikan bahwa potongan kain tersebut tidak menutupi hidung bayi5. cuci area perineal setelah setiap BAB dan BAK, ganti diapers 6. Ukur kadar bilirubin serum setiap hari

memungkinkan pemajanan seimbang dari permukaan kulit terhadap sinar fluoresen, batas maksimal sirkulasi efektif akibat penekanan = 2 jam. Melancarkan sirkulasi darah

fluktuasi pada suhu tubuh dapat terjadi sebagai respons terhadap pemajanan sinar, radiasi dan konveksi. mencegah kemungkinan kerusakan retina dan konjungtiva dari sinar intensitas tinggi.

membantu mecegah iritasi dan ekskoriasi dari defekasi yang sering atau encer. penurunan kadar bilirubin menandakan keefektifan fototerapi, peningkatan yang kontinu menandakan hemolisis yang kontinu dan dapat menandakan kebutuhan terhadap transfuis tukar.

III. Implementasi

DxHari/tgl/jamTindakanRespon

1,2,3,4Sabtu ,30 mei 2015 08.0009.0009..0010..00

02.0004.3006.0007.00 Memberikan injeksi gentamycin 5 mg IV Mengobservasi suhu, bising usus dan retensi gaster dan memberikan diit per enteral Memberikan injeksi cefotaxim 70 mg IV, eritromicin 6 mg via OGT bilas 2 cc Mengubah posisi miring kanan, masase pada punggung Memandikan bayi, melakukan masase dan pijat bayi Menimbang berat badan Membersihkan BAB dan perineal care

Area peineal bersih dan cukup kering, diapers rush tidak ada

Suhu 37C, bising usus lemah, retansi gaster 1cc warna hijau

Bayi cukup bersihBB 1230 grArea perineal bersih dan cukup kering, diapers rush tidak ada

1,2,3,4Senin, 03-08-1314.0015.0016.0018.0020.00 Mengubah posisi miring kiri, masase pada bagian kanan Mengobservasi bising usus, retensi gaster dan suhu Membersihkan BAB, perineal care Memberikan eritromicin 6 mg via OGT bilas 2 cc Mengubah posisi menjadi telentang, masase pada bagian kiri

Bising usus masih lemah, retensi gaster 1 cc warna hijau, S 36,9Perineal bersih dan kering, diapers rush tidak ada

IV. Evaluasi

Hari/tgl/jamDXCatatan perkembangan

Minggu04-08-1314.001S : O: bising usus masih lemah (kurang aktif),reflek hisap lemah, retensi gaster masih berwarna hijau, BB 1250 gr, GDS terakhir 84 gr/dlA: masalah terasasi sebagianP: ulangi intervensi no 1,2,3dan 4

Minggu04-08-1314.002S :O : Kulit lembab, mulut lembab, fontanela rata, lingkar mata tidak cekung, Tugor kulit baik (2), N: 134 x/menit, RR 50 x/menit )suhu ( 36,8 C )A : masalah tidak terjadiP : ulangi intervensi no 1,2,3, dan 4

Minggu04-08-1314.003S :O : suhu 36,8C, leukosit belum dipeiksakan ulangA : masalah tidak terjadiP : ulangi intervensi 1,2,3, dan 4

Minggu04-08-1314.004S :O : ikteik bekurang, diapes rush tidak ada, tidak ada lecet di kulitA : masalah tidak terjadiP : ulang intervensi 1,2,3,4,5, dan 6