askep hipertensi kelompok 7 Unika De La Salle Manado

Diagnosa Medis : HIPERTENSI

Kasus:

Tn. AN umur 67 tahun di ruang Amarilis dengan diagnosa medis hipertensi. Saat

pengkajian didapati pasien nampak sakit sedang, pucat, terpasang oksigen 5 L/menit

menggunakan canul binasal, terpasang kateter urine dan IVFD Asering 1500 cc/24 jam,

tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS 15, TD 190/110 mmHg, frekuensi nadi 114

x/menit dengan irama irregular dan teraba lemah, suhu tubuh 37, 8° C, frekuensi pernapasan

28 x/menit dengan irama irreguler dan terlihat menggunakan otot bantu pernapasan. Tinggi

badan 160 cm dan berat badan 70 kg. Nampak konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, CRT > 2 detik, akral teraba dingin,

ada sianosis di ekstremitas bawah, terdapat kaku kuduk. Pasien mengatakan sebelum sakit

senang makan daging dan sering mengkonsumsi minuman beralkohol. Saat sakit, pasien

makan 3x/hari. 1 porsi habis dengan menu sesuai yang diberikan RS. Balance cairan selama

24 jam adalah (-)1500 cc. Urine berwarna kuning pekat. Pasien mengeluh nyeri dada yang

menyebar sampai ke bahu, nyeri terasa seperti ditekan, dengan skala nyeri 6, nyeri terasa bila

bergerak dan akan berkurang bila beristirahat/berbaring ditempat tidur. Pasien dianjurkan

untuk bed rest total sehingga segala aktivitas dibantu. Pasien juga mengeluh susah tidur bila

nyeri datang pada malam hari. Terlihat pasien tidur tidak nyenyak. Setiap kurang lebih 1 jam

pasien nampak bangun.

1. Analisa Data

No.

Data Fokus ( Subyektif dan

Obyektif )Etiologi Masalah

1. - DS :

Klien mengatakan kepala

terasa pusing

-DO:

(+) letih

(+) pucat

(+) lemah

(+) nampak sakit sedang

(+)Sianosis ekstremitas bawah

Faktor resiko: umur, jenis kelamin,

gaya hidup, obesitas

↓

Hipertensi

↓

Kerusakan vaskuler pembuluh

darah

↓

Penyumbatan pembuluh darah

Resiko tinggi penurunan

curah jantung

(+) terdapat kaku kuduk

(+) kulit dingin

(+) penurunan COP

CRT > 2 detik

TTV :

TD : 190/110 mmHg

N : 114 x/mnt

RR : 28 x/mnt

S : 37,8°C

↓

Vasokontriksi

↓

Gangguan sirkulasi

↓

Pembuluh darah

↓

Sistemik

↓

Vasokontriksi

↓

Afterload meningkat

↓

Resiko tinggi penurunan curah

jantung

2. – DS :

Klien menyatakan

mengeluh nyeri dada

yang menyebar sampai

ke bahu,

Klien mengatakan nyeri

terasa seperti ditekan,


terasa bila bergerak dan

akan berkurang bila

beristirahat/berbaring

ditempat tidur.

- DO :

KU :

(+) lemah

(+) nyeri, skala 6/10

(+) wajah meringis



↓

Hipertensi

↓


darah

↓


↓

Vasokontriksi

↓

Gangguan sirkulasi

↓

Pembuluh darah

Nyeri

(+) memegang daerah nyeri

- TTV :

TD : 190/110 mmHg

N : 114 x/mnt

RR : 28 x/mnt

S : 37,8°C

3. -DS:


terasa bila bergerak dan

akan berkurang bila

beristirahat/berbaring

ditempat tidur.

-DO :

(+) letih

(+) pucat

(+) lemah

(+) disritmia

(+) TD abnormal

(+) terjadi perubahan-

perubahan EKG

TTV :

TD : 190/110 mmHg

N : 114 x/ menit

S : 37,8°C

RR : 28x/menit



↓

Hipertensi

↓


darah

↓


↓

Vasokontriksi

↓

Gangguan sirkulasi

↓

Pembuluh darah

↓

Sistemik

↓

Afterload meningkat

↓

Fatigue

↓

Intoleransi aktivitas


2. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan ( Secara Prioritas )

1.

2.

3.

Risiko penurunan curah jantung b/d iskemia miokard.

Nyeri b/d ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan

miokardium sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium.

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum.

3. Intervensi Keperawatan

NODiagnosis

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria HasilIntervensi Rasional

1. Resiko penurunan

curah jantung b/d

iskemia miokard.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2x24 jam

diharapkan tidak

terjadi penurunan

curah jantung.

Dengan kriteria

hasil:

a. DS :

Klien

mengatakan

tidak lagi

merasa

pusing.

Klien

mengatakan

Mandiri:

1. Pantau TD

Mandiri:

1. Perbandingan dari

tekanan memberikan

gambaran yang lebih

langkap tentang

keterlibatan/bidang

masalah vaskuler.

Hipertensi berat

diklasifikasikan pada

orang dewasa sebagai

peningkatan tekanan

diastolik sampai 130

mmHg, hasil

pengukuran diastolik di

atas 130 mmHg

dipertimbangkan

sebagai peningkatan

pertama, kemudian

tidak lagi

merasa lemas

DO :

(-) letih

(-) pucat

(-) lemah

(-)Sianosis

ekstremitas bawah

Curah jantung

kembali

meningkat

Irama dan

Frekuensi

Jantung

stabil(HR=60-

100x/mnt)

TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36° C

RR : 20 x/menit

maligna. Hipertensi

sistolit juga merupakan

faktor risiko yang

ditentukan untuk

penyakit

serebrovaskular dan

penyakit iskemi jantung

bila tekanan diastolik

90-115

2. Amati warna kulit,

kelembaban suhu,

dan masa pengisian

kapiler.

2. Adanya pucat, dingin,

kulit lembab dan masa

pengisian kapiler lambat

mungkin berkaitan

dengan vasokonstriksi

atau mencerminkan

dekompensasi/penurunan

curah jantung.

3. Catat edema

umum/tertentu.

3. Mengindikasi gagal

jantung, kerusakan

ginjal atau vaskuler.

Kolaborasi:

4. Berikan obat-obat

sesuai indikasi,

contoh:

Diuretic tiazin,

misalnya:

kortikosteroid,

hidroklorotiazid,

bendroflumentiazid

Kolaborasi:

4. Tiazid mungkin

digunakan sendiri atau

dicampur dengan obat

lain untuk menurunkan

TD pada pasien dengan

fungsi ginjal yang

relative normal. Diuretic

ini memperkuan agen-

agen antihipertensif lain

dengan membatasi

retensi cairan.

5. Berikan pembatasan 5. Pembatasan ini dapat

cairan dan diit natrium

sesuai indikasi

menangani retensi cairan

respon hipertensif,

dengan demikian

menurunkan kerja

jantung.

NO Diagnosis

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

2. Nyeri b/d ketidak

seimbangan suplai

darah dan oksigen

dengan kebutuhan

miokardium

sekunder dari

penurunan suplai

darah ke

miokardium.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2x24 jam

diharapkan nyeri

berkurang/terkontrol

dengan kriteria

hasil:

a. DS:

Klien

mengatakan

nyeri

berkurang

Klien

mengatakan

nyeri

berkurang

ketika

beraktifitas

b. DO :

(-) lemah

(-) nyeri, skala 4/10

(-) wajah meringis

(-)memegang daerah

Mandiri :

1. Kaji PQRST

Mandiri :

Hasil pengkajian dapat

digunakan dalam

penentuan

terapi,pengontrolan,tolera

nsi nyeri

2. Anjurkan klien

untuk melaporkan

nyeri dengan segera.

Nyeri berat dapat

menyebabkan syok

kardiogenik yang

berdampak pada

kematian mendadak.

3. Istirahatkan klien Istirahat akan

menurunkan kebutuhan

oksigen jari perifer

sehingga akan

menurunkan kebutuhan

miokardium dan akan

meningkatkan suplai

darah dan oksigen ke

miokardium yang

membutuhkan O2 untuk

menurunkan iskemia

Kolaborasi : Kolaborasi :

nyeri

TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36° C

RR : 20 x/menit

4. Berikan O2

tambahan dengan

kanula nasal atau

masker sesuai

dengan indikasi

4. Meningkatkan jumlah

O2 yang ada untuk

pemakaian miokardium

sekaligus mengurangi

ketidaknyamanan

sekunder terhadap

iskemia

5. Pemberian terapi

farmakologis

contohnya :

Penghambat beta:

atenolol, tonomin,

pindalol, propenolol

5. Menurunkan nyeri

hebat dan mengurangi

kerja miokardium

Penkes :

6. Ajarkan teknik

relaksasi pernapasan

dalam pada saat nyeri

Penkes :

6. Meningkatkan asupan

oksigen sehingga akan

menurunkan nyeri akibat

sekunder dan iskemia

NO Diagnosis

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

3

.


b/d kelemahan

umum

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

2x24 jam,

diharapkan masalah

intoleransi aktivitas

teratasi. Dengan

kriteria hasil:

Mandiri :

1. Kaji respons pasien

terhadap aktivitas,

perhatikan frekuensi

nadi lebih dari 20

kali permenit di atas

frekuensi istirahat,

peningkatan TD

Mandiri :

1. Menyebutkan

parameter membantu

dalam mengkaji

respons fisiologi

terhadap stress aktivitas

dan bila ada merupakan

indikator dari kelebihan

a. DS :

Klien mengatakan

tidak lagi nyeri bila

bergerak dan dapat

beraktivitas dengan

normal

b. DO :

(-) letih

(-) pucat

(-) lemah

(-) disritmia

Stabilitas

Hemodinamika

baik

Tekanan darah

dalam batas

normal (90-120

mmHg)

Curah jantung

kembali

meningkat

Asupan dan

output sesuai

TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36° C

RR : 20 x/menit

yang nyata

selama/sesudah

aktivitas (tekanan

sistolik meningkat

40 mmHg atau

tekanan diastolik

meningkat 20

mmHg), dispnea

atau nyeri dada,

keletihan dan

kelemahan yang

berlebihan,

diaphoresis, pusing

atau pingsan

kerja yang berkaitan

dengan tingkat aktivitas

2. Instruksikan pasien

tentang teknik

penghematan energi,

misal: menggunakan

kursi saat mandi,

duduk saat menyisir

rambut atau

menyikat gigi,

melakukan aktivitas

dengan perlahan

2. Teknik menghemat

energi mengurangi

penggunaan energi,

juga membantu

keseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen.

3. Berikan dorongan

untuk melakukan

aktivitas/perawatan

diri terhadap jika

dapat ditoleransi.

Berikan bantuan

sesuai kebutuhan.

3. Kemajuan aktivitas

bertahap mencegah

peningkatan kerja

jantung tiba-tiba.

Memberikan bantuan

hanya sebatas

kebutuhan akan

mendorong

kemandirian dalam

melakukan aktivitas.

4. Implementasi dan Evaluasi

No. Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi

1. Resiko penurunan

curah jantung b/d

iskemia miokard.

14 Mei 2016

Jam 08.00-08.30

WITA

Mandiri :

1. Memantau tekanan

darah.

Hasil :

TD abnormal (190/110

mmHg)

2. Mengamati warna

kulit, kelembapan

suhu, dan masa

pengisian kapiler

Hasil:

Warna kulit pucat

3. Mengkaji adanya

edema

Hasil :

Adanya edema di paru

Kolaborasi :

1. Memberikan obat-

obatan sesuai dengan

indikasi

Hasil :

Pasien kurang

kooperatif

2. Memberikan

pembatasan cairan dan

diit natrium sesuai

indikasi

Hasil :

S : klien menyatakan kepala

tidak lagi terasa pusing

O :

(-) letih

(-) pucat

(-) lemah

TTV kembali normal:

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36° C

RR : 20 x/menit

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi 1, 2 dilanjutkan

Pasien kooperatif

15 Mei 2016

Jam 08.00-08.30

WITA

Mandiri :

1. TD normal

2. Warna kulit kembali

normal

3. Edema berkurang

Kolaborasi :

1. Pasien kooperatif

2. Pasien kooperatif dan

merasa nyaman

2. Nyeri b/d ketidak

seimbangan suplai

darah dan oksigen

dengan kebutuhan

miokardium sekunder

dari penurunan suplai

darah ke miokardium.

14 Mei 2016

Jam 09.30-10.00

WITA

Mandiri

1. Mencatat karakteristik

nyeri, lokasi, intensitas,

lamanya dan

penyebaran.

Hasil:

Klien mengatakan

nyeri dada sampai ke

bahu dan skala nyeri 6

2. Menganjurkan klien

untuk melaporkan

nyeri dengan segera.

Hasil :

Pasien kurang

kooperatif

3. Mengistirahatkan

pasien

Hasil :

Pasien kurang

kooperatif

S: klien menyatakan nyeri

pada dada mulai berkurang,

nyeri sudah tidak terasa saat

beraktivitas

O:

(-) lemah

(-) nyeri, skala 4/10

(-) wajah meringis

(-) memegang daerah nyeri

TTV normal:

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36° C

RR : 20 x/menit

A: masalah teratasi

Kolaborasi

4. Memberikan O2 tambahan

dengan kanula nasal atau

masker sesuai dengan

indikasi

Hasil :

Pasien kooperatif

5. Memberikan terapi

farmakologis

Hasil :

Pasien kurang kooperatif

Penkes

6. Mengajarkan teknik

relaksasi pernapasan dalam

pada saat nyeri

Hasil :


P: intervensi dilanjutkan

15 Mei 2016

Jam 09.30-10.00

WITA

Mandiri :

1. Pasien mengatakan

nyeri berkurang dan

skala nyeri menjadi 4



Kolaborasi

1. Pasien merasa nyaman


Penkes


3. Intoleransi aktivitas

b/d kelemahan umum

14 Mei 2016

Jam 11.00-11.30

Mandiri :

1. Mengkaji respon pasien

terhadap aktivitas, perhitungan

frekuensi nadi lebih dari

20x/menit di atas frekuensi

istirahat

Hasil :

N : 114 x/menit

2. Instruksikan pasien tentang

teknik penghematan energi,

Hasil :


3. Memberikan dorongan

untuk melakukan

aktivitas/perawatan diri

terhadap jika dapat ditoleransi.

Hasil :


S: Klien mengatakan tidak

lagi nyeri bila bergerak dan

dapat beraktivitas dengan

normal

O:

(-) letih

(-) lemah

(-) disritmia

(-) terjadi perubahan-

perubahan EKG

TTV normal:

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/menit

S : 36° C

RR : 20 x/menit

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan15 Mei 2016

Jam 11.00-11.30

Mandiri

1. Nadi kembali normal

dengan N: 85 x/mnt



Documents

askep hipertensi kelompok 7 Unika De La Salle Manado