Upload
hasrullah-djabbar
View
101
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An. BI
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Nama Mahasiswa
: Subhan
Tempat Praktek
: Ruang Saraf A
Tanggal
: 3 7 Juni 2002
I. Identitas Klien
I. Nama
: An. BI
Tanggal MRS
: 31- 04 2001
Umur
: 9 Tahun
Sumber Informasi: Keluarga
Jenis Kelamin : Laki Laki
Keluarga Terdekat: Ibu
Alamat
: Kedung Adem , Diagnosa
: Hidrocephalus
Bojonegoro
No. Reg
: 10051110
Pendidikan
: TK
Pekerjaan
: -
Alasan dirawat :Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah.
Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Mula mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998 (4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, terpasang infus RL 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala ditinggikan 30 .
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36 C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur.
3. Body System
3.1 Pernapasan (B1=Breathing)
Hidung: tidak ada secret, perdarahan.
Trachea: tidak ada deviasi.
Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis,: tidak ada.
Suara napas: vesikuler.
Bentuk dada: simetris.
3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding)
Klien mengeluh sakit kepala.
Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : tidak ada
3.3 Persyarafan (B3=Brain)
Kesadaran: compos mentis.
GCS
: E = 4 V= 5 M= 6
Total nilai : 15
Kepala
: tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak membesar.
Wajah
: tampak sunset phenomena.
Mata
: sclera: putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek cahaya : -/-
Refleks: Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-.
Motorik 5 5
BPR
KPR
BNR
5 5
TPR
APR
3.4 Perkemihan Eliminasi Uri (B4=Bladder)
Produksi urine : 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda, Tidak ada masalah.
3.5 Pencernaan Eliminasi Alvi (B5=Bowel)
Mulut dan tengorok: tidak ada kelainan.
Abdomen
: datar, tidak ada distensi.
BAB
: kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB.
3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : bebas.
Parese
: ya
Paralise
: tidak
Hemiparese
: tidak
Ekstremitas atas: tidak ada kelainan.
Ekstremitas bawah: terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah.
Tulang belakang: tidak ada kelainan.
Kulit
: tidak ada kelainan
Akral
: hangat.
Turgor
: baik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah (31-5-2001)
Hb: 13,3
Eritrosit: 8,8
HCT: 36,9 %
SGOT: 19
Urea-N: 12
Kreatinin serum: 0,27
APTT: 30,7/35,1
PTT: 10,3/8,8
Terapi
Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari
Injeksi Cimetidine 3 x ampul
Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul
Injeksi Tramadol 3 x ampu
Diet : TKTP
Rencana Operasi VP- Shunt.
lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
2. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
3. Timbulnya keluhan : bertahap
4. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini)
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
6. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)
III.Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.
Operasi : Dipasang
2. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
3. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
4. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
5. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
6. Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
Tinggi badan : 160 cm
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan yang disukai : semua makanan suka
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
Makanan pantang : Tidak ada
Nafsu makan : sedang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
7. Pola eliminasi :
Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
Penggunaan pencahar : tidak ada
Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri
8. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
Olah raga
Jenis : Jalan kaki
Freakuensi : tidak tentu
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.
9. Pola bekerja
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
Jumlah jam kerja : Tidak tentu
Jadwal kerja : Tidak teratur
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
IV. Riwayat Keluaga
Genogram
.
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
Bahaya : tidak ada
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
Kesulitan yang dialami : sering pusing
2. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
4. Hubungan/komunikasi
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
Tempat tinggal : Dengan orang tua
Kehidupan keluarga :
adat yang dianut : Jawa
pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
pola komunikasi : baik
keuangan : Cukup
kesulitan dalam keluarga : -
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
5. Kebiasaan seksual
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.
6. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan
7. Sistem nilai dan kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
8. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa
VII. PENGKAJIAN FISIKA. Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam
Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA
Karakteristik DataKemungkinan PenyebabMasalah
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7.
Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shuntNyeri
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembabKurangnya intake peroralKurang Volume Cairan
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB
Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurunImobilisasiKonstipasi
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak
Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dinginPerubahan Status KesehatanCemas
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantuKelemahanGangguan Aktivitas Fisik
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, NyeriInfiltrasi Bakteri melalui ShuntInfeksi
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguapNyeriGangguan Pemenuhhan kebutuhan tidur
Data Subyektif :
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)ImobilisasiKontraktur dan Kerusakan Integritas Kulit
Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. BH.,
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.
Nama Mahasiswa
: Simon Sani Kleden
Tempat Praktek
: Ruang Saraf A
Tanggal
: 23 27 April 2001
III. Identitas Klien
II. Nama
: Tn. B. H
Tanggal MRS
: 15 - 04 2001
Tempat/Tgl. Lahir: 04 04 1980
Sumber Informasi: Pasien dan Keluarga
Jenis Kelamin : Laki Laki
Keluarga Terdekat: Ibu
Alamat
: Turus Gurah Rt 02 RW 06Pendidikan
: SMP
Status Perkawinan: Belum Kawin
Pekerjaan
: -
IV. Status Kesehatan Saat ini :
7. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah muntah, kaki kiri terasa lemah, penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) , telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
8. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
9. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
10. Timbulnya keluhan : bertahap
11. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah kalau batuk (saat ini)
12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
13. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)
III.Riwayat kesehatan yang lalu
10. Penyakit yang pernah dialami
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS Kediri.
Operasi : Dipasang
11. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
12. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
13. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
14. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
15. Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
Tinggi badan : 160 cm
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan yang disukai : semua makanan suka
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
Makanan pantang : Tidak ada
Nafsu makan : sedang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
16. Pola eliminasi :
Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
Penggunaan pencahar : tidak ada
Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : ( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri
17. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
Olah raga
Jenis : Jalan kaki
Freakuensi : tidak tentu
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.
18. Pola bekerja
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
Jumlah jam kerja : Tidak tentu
Jadwal kerja : Tidak teratur
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada
IV. Riwayat Keluaga
Genogram
.
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
Bahaya : tidak ada
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial9. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
Kesulitan yang dialami : sering pusing
10. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
11. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
12. Hubungan/komunikasi
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
Tempat tinggal : Dengan orang tua
Kehidupan keluarga :
adat yang dianut : Jawa
pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
pola komunikasi : baik
keuangan : Cukup
kesulitan dalam keluarga : -
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
13. Kebiasaan seksual
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.
14. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan
15. Sistem nilai dan kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu.
16. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa
VII. PENGKAJIAN FISIKB. Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam
Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
ANALISA DATA
Karakteristik DataKemungkinan PenyebabMasalah
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya pada skala 7.
Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang kadang memegang tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26 kali/menit,Tekanan Pada Kulit yang dilakukan shuntNyeri
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembabKurangnya intake peroralKurang Volume Cairan
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB
Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurunImobilisasiKonstipasi
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak
Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dinginPerubahan Status KesehatanCemas
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantuKelemahanGangguan Aktivitas Fisik
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, NyeriInfiltrasi Bakteri melalui ShuntInfeksi
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguapNyeriGangguan Pemenuhhan kebutuhan tidur
Data Subyektif :
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)ImobilisasiKontraktur dan Kerusakan Integritas Kulit
DIAGNOSA
KEPERAWATANT U J U A NINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASI
Gangguan Rasa nyaman : nyeri dengan perdarahan.
Data subyektif
Klien Mengatakan nyeri pada daerah lokasi infus.
Data Obyektif :
Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang kadang memegang tempat dialkukan pemasangan infus, Nadi 112 kali/menit, berkeringat. RR 28 kali/menit, Rasa nyeri berkurang setelah diberikan tindakan.
Kriteria :
Klien tidak mengeluh nyeri.
Klien dapat istirahat dan tidur.
Klien mampu mende-monstrasikan tehnik un-tuk mengurangi nyeri
Tanda Vital Dalam batas Normal.
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80 X/menit
RR : 20 X/menit
Bantu klien untuk menentukan batas nyeri dengan skala 1 - 10.
Beri alas kapas secukupnya pada daera penekanan (daerah yang diapsang infus)
Berikan posisi yang nyaman. Hindari pada posisi tempat dilakukan infus
Mengajarkan tehnik untuk menu-runkan ambang nyeri.
Mengajarkan metode relaksasi.
Mengkaji respon klien terhadap gambaran nyeri-nya.
Mengkaji tanda vital.
Membatasi pergerakan klien.
Pengetahuan terhadap skala nyeri untuk dapat melakukan tindakan sesuai dengan intensitas nyeri.
Untuk mengurangi tekanan langsung daerah yang dipasang infus
Posisi yang naman membantu mengurangi nyeri.
Tehnik relaksasi, mengatur pernapasan dapat menurunkan ambang rasa nyeri.
Respon nyeri klien dapat diperlihatkan melalui respon verbal dan non verbal.
Perubahan tanda vital dapat digunakan sebagai indikator adanya perubahan intensitas nyeri.
Mengkaji nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 10
Memberikan alas kapas pada daerah yang diinfus
Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi miring kearah
Mengajarkan klien tekhnik relaksasi : Tarik Napas dalam
Mengkaji respon klien terhadap gambaran rasa nyerinya
Memonitor tanda vital
DIAGNOSA
KEPERAWATANT U J U A NINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASI
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral
Data Subyektif :
Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering berkeringat
Data Obyektif :
Kebutuhan cairan terpenuhi selama usus belum berfungsi.
Kriteria :
Tanda vital dalam batas normal.
Turgor kulit normal.
Membran mukosa lembab.
Produksi urine output seimbangUkur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.
Monitor vital sign
Kaji balutan luka, drainage secara teratur.
Kolaborasi :
Monitor cairan parentral
Monitor laboratorium ; Hb, HctDokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.
Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan.
Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi.
Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit.
Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat operasi
Membuat Catatan balance Cairan
Memonitor tanda vital
Mengkaji keadaan Luka
Memonitor pemberian Cairan secara intavena
Memonitor hasil laboratorium
DIAGNOSA
KEPERAWATANT U J U A NINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASI
Cemas sehubungan dengan perubahan status kesehatan.
Data Subyektif :
Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak
Data Obyektif :
Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dinginDalam waktu 30 menit setelah diberikan tindakan klien da-pat mengurangi kecemasan
Kriteria :
Klien tampak rileks dan mampu mengungkapkan rasa cemasnya. Klien mampu meng-identifikasi koping yang efektif. Klien mampu menyusun rencana untuk mengubah gaya hidup. Klien dapat mengalihkan perasaan cemasnya de-ngan cara yang kon-struktif seperti membaca, berceritra, mendengarkan ra-dio dan lain-lain. Tanda vital nadi, perna-pasan, suhu dan tekanan darah dalam batas normal. N = 60 - 80 x/mt P = 16 - 24 x/mt S = 26 - 37,5 (C TD = 100/70 sd 140/90 mmHg.Kaji tingkat cemas klien, bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan.
Berikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.
Berikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Tingkatkan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya.
Pertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan memberi sentuhan terapeutik
Jelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya.
Evaluasi status psikologis dan tanda vital.
Anjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.Mengidentifikasi kekuatan dan keterampilan klien dalam memecahkan masalah.
Memberi kesempatan klien untuk mengambil keputusan sesuai dengan pengetahuannya.
Hal tersebut dapat memberikan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya dengan informasi yang akurat untuk meningkatkan koping sesuai dengan situasi.
Merasakan perasaan diterima dan mening-katkan rasa dihargai.
Memberi jaminan kepada klien bahwa dia tidak sendiri dan tidak merasa ditolak.
Mengurangi rasa cemas terhadap penanganan yang tidak diketahui.
Untuk menilai sejauh mana perkembangan dari intervensi yang diberikan.
Untuk pemenuhan rasa aman dan nyaman serta perasaan perlindungan dari Tuhan.
Mengkaji tingkat cemas klien, bagaimana klien memecahkan masalah dan koping apa yang digunakan.
Memberikan informasi akurat dan jawab setiap pertanyaan klien.
Memberikan kesempatan pada klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Menciptakan lingkungan yang terbuka dan aman sehingga klien lebih mudah men-diskusikan tentang penyakit dan perasaannya.
Mempertahankan kontak yang sering dengan klien, berbicara dengan memberikan sentuhan terapeutik
Menjelaskan setiap tindakan yang akan dilakukan dan beri kesempatan untuk bertanya.
mengevaluasi status psikologis dan tanda vital.
Menganjurkan klien berdoa dan menjalankan kewajiban sembahyang.
DIAGNOSA
KEPERAWATANT U J U A NINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASI
Resiko infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui tempat pemasangan infus.
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
Terpasang infus pada kaki kanan.Infeksi tidak terjadi.
Kriteria :
Tidak ada tanda infeksi.
Kaji keadaan luka (kontinyuitas dari kulit) terhadap adanya : edema, rubor, dolor, fungsio laesa.
Rawat daerah penusukan infus dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik
Kolaborasi :
Pemeriksaan darah : leukosit
Jagalah selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur
Anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein
Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.
Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.
Leukosit yang meningkat berarti terjadi infeksi.
Mencegah resiko terjadinya infeksi silang
Protein berfungsi untuk meningkatkan pertahanan tubuhMengkaji Keadaan Luka
Menganjurkan Klien agar Tidak memegang / menyentuh lukanya
Merawat luka dengan menggunakan tehnik aseptik dan antiseptik
Memonitor Pemeriksaan darah : leukosit
Menjaga selalu kebersihan dan kerapihan tempat tidur
Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein
DIAGNOSA
KEPERAWATANT U J U A NINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASI
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Data Subyektif :
Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Data Obyektif :
Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantuSetelah diberikan penjelasan dan demonstrasi gerakan selama 30 menit klien dapat :
mengikuti gerakan yang diajarkan.
Kriteria :
Klien dapat melakukan gerakan sesuai anatomis.
Melakukan latihan tanpa ragu secara pasif dan aktif.Kaji kekuatan motorik kaki klien.
Jelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina
Bantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.
Kolaborasi
Unit Rehabilitasi Medis, fisiotherapisMengevaluasi status sensori motorik klien untuk menyesuaikan dengan latihan yang akan diberikan menghindari injuri.
Klien akan dapat diajak bekerja sama dalam melakukan latihan pergerakan.
Gerakan bertahap untuk mencegah peregangan mendadak dan perlukaan pada otot
Membantu perencanaan klien dan imple-mentasi program latihan dan mengidentifikasi perkembangan fungsi tubuh serta kemandirian klien.
Mengkaji kekuatan motorik kaki klien.
Menjelaskan pada klien tentang pergerakan tubuh secara anatomis untuk menjaga stamina
Membantu pergerakan secara bertahap secara pasif kemudian meningkat yang dilakukan secara aktif.
Kolaborasi
Unit Rehabilitasi Medis, fisiotherapis
DIAGNOSA
KEPERAWATANT U J U A NINTERVENSIRASIONALIMPLEMENTASI
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)
Data Subyektif :
Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB
Data Obyektif :
Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun Klien dapat buang air besar dengan lancar dalam waktu 1 hari setelah diberikan tindakan
Kriteria :
Perut tidak kembung.
Tinja lunak
B.a.b teratur 1-2 x sehari
Bising usus normal (+) 3 - 4 kali dalam 1 menit.
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristik.
Observasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.
Anjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan buah-buahan.
Anjurkan Klien Untuk Mobilisasi secara bertahap di tempat tidurBising usus menandakan usus berfungsi normal.
Peristaltik menghilang pada distensi abdomen / meningkat bila terjadi gangguan usus.
Makanan tinggi serat menjadikan tinja lunak, banyak minum mengurangi penyerapan pada tinja.
Aktivitas untuk merangsang peristaltik UsusMengauskultasi bising usus.
Mengobservasi distensi abdomen bila bising usus menurun atau tidak ada.
Menganjurkan untuk makan tinggi serat, banyak minum dan makan buah-buahan.
Melakukan latihan aktif dan pasif di tempat tidur
Catatan Perkekmbangan
III. Rabu, 25 April 2001
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
: Klien belum Juga BAB
: Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun: Masalah Konstipasi belum diatas
: Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan dan persiapakan untuk kolaborasi pemberian laxantive
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral
Subyektif
Obyektif
Analisa
PerencanaanKlien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat berkurang sering berkeringat
Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Resikot kekurangan cairan mulai diatasi
Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama perawatan
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif
Obyektif
Analisa
PerencanaanKlien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantuMasalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif
Obyektif
Analisa
PerencanaanKlien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri
Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi
Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
Catatan Perkekmbangan
IV. Kamis, 23 April 2001
Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang dilakukan shunt.
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan: Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang kadang saja namun masih berdenging
: Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg,
: Rasa Nyaman Belum terpenuhi
: Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas (immobilisasi)
Subyektif
Obyektif
Analisa
Perencanaan
: Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak.
: Auskultasi bising usus masih menurun: Masalah Konstipasi sudah teratasi
: Diakhiri
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui oral
Subyektif
Obyektif
Analisa
PerencanaanKlien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat berkurang sering berkeringat
Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Resiko kekurangan cairan mulai diatasi
Diakhiri
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif
Obyektif
Analisa
PerencanaanKlien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantuMasalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif
Obyektif
Analisa
PerencanaanKlien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan karena, Nyeri
Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi
Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
PAGE 22