Askep Intra Natal

PENGKAJIAN INTRANATAL

I. Data Umum

Inisial klien : Ny “ N “

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : IRT

Agama : I s l a m

Suku bangsa : B u g i s

Status perkawinan : Kawin

Perkawinan ke : I

Lama perkawinan : 13 bln.

Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )

Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.

Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003

Nama suami : Tn “ D “

Umur : 32 tahun

Pekerjaan : wira swasta

Agama : I s l a m

Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.

Pendidikan terakhir : SMA ( T )

II. Data Umum Kesehatan

1. Tinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kg

2. BB sebelum hamil : 47 kg

3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada

4. Obat – obatan : Tidak ada

5. Alergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak ada

6. Diet khusus : tidak ada

7. Menggunakan : kaca mata min

1,75 (S) dan 1,25 ( D).

8. Lain – lain sebutkan : tidak ada

1

9. Frekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24

jam

Masalah : tidak ada

10. Frekwensi BAB : 1 x/hari

Masalah : tidak ada

11. Kebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-

kadang ( tidak rutin )

Malam jam 22.00 – 05.00

III. Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan

2. Status obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia

kehamilan 42 minggu

3. HPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 –

2003, TBJ 35 x 99 = 3465 gram

4. Belum punya anak sebelumnya

5. Tidak Mengikuti kelas prenatal

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali 3 kali di

puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali di BPS

7. Belum pernah hamil sebelumnya

8. Tidak ada masalah kehamilan sekarang

9. Belum ada rencana KB

10. Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik

pernafasan , relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .

11. Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah

suami.

IV. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran

pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30

2. Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit 20 ”

3. Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas

kuat.

2

4. Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama kehamilan : 9 kg

TD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).

Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.

Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus,

menggunakan kaca mata

Hidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada

tanda-tanda kelainan

Telingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada

tanda-tanda kelainan

Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.

leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.

Jantung : BJ I/II murni.

Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.

Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena

abdomen tidak tampak.

Pemeriksaan obstetric

Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.

Leopold III : bagian terendah kepala

Leopold Iv : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

Ekstremitas tidak edema, tidak ada varises

Refleks KPR/APR positif.

5. Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam

09.00 oleh dr. Mursyid Achmad

Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan

kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul

dalam kesan normal .

6. Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur

darah )

7. Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.

3

Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )

Trombosit =195. 100 / mm 3 ( 150-400. 000 mm 3 )

Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )

CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )

BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.

V. Data Psikososial

1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-

2. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat

senang, karena kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama

saja

3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang,

gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat.

4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian Awal

1. Tanggal : 20 Mei 03 jam : 09.00

2. TTV

TD = 100/80 mmHg, N = 84 /mnt,

Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt

3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, situs memanjang,

puki, bagian terendah kepala,

TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram

4. Hasil pemeriksaan dalam

Hasil portio lunak tipis, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala

HI , panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK

5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak

dilakukan episiotomi

6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah

BAB dan klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru

masuk RS.

7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah

4

8. Perdarahan pervagina ada

9. kontraksi uterus : 2 x 10 mnt 40’’ – 45” detik

10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit

11. Status janin : hidup, tunggal.

II. KALA PERSALINAN

Kala I

1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah

2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.

3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,

P = 24 /mnt, S = 37 ºC.

4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00

Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan

kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal,

pelepasan : lendir dan darah (+)

5. Lama kala I = 7 jam 5 menit .

6. Keadaan psikososial

Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih

kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke

belakang, rasa ingin bab saat his datang Klien selalu bertanya jam

berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat,

kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan

oleh keluarganya.

7. Kebutuhan khusus klien tidak ada

8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu,

mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan

secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan

mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu

makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.

9. Pengobatan tidak ada

10. Lain – lain

5

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah,

kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak

berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

Observasi kemajuan persalinan

Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah

22 mei –

2003

08.30

09.00

09.30

10.00

10.30

11.00

11..30

12 .00

12 .30

13. 00

2 x 10’ 25” – 30”

2 x 10’ 40” – 45”

3 x 10’ 40” – 50”

4 x 10’ 45” – 55”

4 x 10’ 50” – 55”

140 x/ mnt

140 x/1mnt

140 x/1mnt

140 x /1mnt

140 x /1mnt

140 x /1mnt

144 x /1mnt

144 x /1mnt

144 x /1mnt

144 X/ mnt

110/80

100/80

110/90

100/80

110/80

110/80

110/90

110/80

110/80

110/80

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengeluh nyeri

perut bagian bawah

tembus ke belakang.

Klien sering bertanya

tentang kelahiran

anaknya.

Klien mengatakan tidak

ada nafsu makan

Klien mengatakan

perasaan ingin BAK

Klien mengatakan

Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45” G 1 . P 1 A 0 Ekspresi wajah meringis . Abdomen tampak tegang saat his. Klien selalu memegang bagian pinggul

belakang saat His Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah Klien Tampak menahan rasa sakit Klien nampak gelisah dan kadang merintih

kesakitan Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter.

Klien sering memegang kandung

kencingnya.

Klien tampak tidak mau ditinggalkan

6

tegang pada kandung

kencing

keluarganya. Bibir tampak kering Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat. Hasil palpasi : Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat

Leopold II : posisi puki.Leopold III : bagian terendah kepalaLeopold IV : kepala bergerak dalam panggul,

( 2/5), Kesan janin tunggal.

Hasil pemeriksaan dalam Portio

lunak tebal Pembu

kaan 1 cm Ketuba

n (- ) Present

asi Kepala UUK Penuru

nan HI, Pelepas

an air + darah Kesan

panggul normal Tanda – tanda vital :

T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 ºC

ANALISA DATA KALA I

NO

.DATA

SUBYEKTIF / OBYEKTIFE T I O L O G I

M A S A L A

H

1. DS :

Klien mengeluh nyeri perut

bagian bawah tembus ke

belakang.

DO :

Kontraksi uterus

↓

Penurunan bagian bawah

janin

↓

Penambahan dilatasi

Nyeri

7

2.

3.

Kontraksi uterus 2x /10’

lamanya 40”-45”

Ekspresi wajah meringis

Klien tampak berkeringat

banyak

Klien nampak gelisah dan

kadang-kadang merintih

kesakitan.

Abdomen tampak tegang

saat his.

Klien selalu memegang

bagian pinggul belakang saat

His

Hasil pemeriksaan dalam

Portio lunak tebal Pembukaan 1 cm Ketuban (-) Penurunan HI, Pelepasan air + darah Presentasi kepala UUK

DS :

Klien mengatakan tidak ada

nafsu makan dan minum.

DO :

Klien tampak berkeringat

banyak

Klien tampak lemah

T : 130/90 mmHg

N : 92 x/mnt

P : 20 x/mnt

S : 36,5 ºC

serviks

↓

Peregangan otot polos

↓

Menekan ujung saraf

sensoris dan saraf

simpatis

↓

Trnasmisi

↓

Transmisi

Transduksi

Modulasi

Dipersepsikan sebagai nyeri

Proses persalinan kala I

↓

Kontraksi uterus

↓

Met. tubuh meningkat

↓

berkeringat banyak

↓

meningkatnya kehilangan

cairan tubuh

↓

Risiko defisist volume

cairan

Risiko

Defisit

volume

cairan

8

4.

DS :

klienmmengatakan

perasaan ingin BAK

Klien mengatakan tegang

pada kandung kencing

DO :

Klien miksi 7 kali , 4 kali

perkateter.

Miksi dengan kateter

sementara klien sering

memegang kandung

kencingnya.

DS :

Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir.

DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau

diting galkan oleh keluarganya

Persalinan kala I↓

Turunnya kepala keBAP↓

Tekanan mekanik dari bagian presentasi

↓mempressing vesika

urinarius↓

desakan isi dari vesika urinarius

↓merangsang pembukaan

spinkter↓

frekuensi miksi meningkat

Proses persalinan pertama

↓Belum ada pengalaman

sebelumnya↓

Merupakan stressor↓

Mekanisme kopingTidak efektif

↓Cemas

Perubahan

pola

eliminasi

/BAK

Cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

NO

Masalah keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi kontraksi uterus

20 Mei 2003

9

2.

3.

4.

Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh

Perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan kompressi kepala pada vesika urinaria

Kecemasan berhubungan dengan dysfungsi koping yang efektif

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

10

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

NoHari

Tanggal

DiagnosaKeperawatan

Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Selasa 20-05-03

Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan :DS : Klien mengeluh nyeri perut

bagian bawah tembus ke belakang.

DO : Kontraksi uterus 2x /10’

lamanya 40”-45” Ekspresi wajah meringis Abdomen tampak tegang

saat his Klien selalu memegang

bagian pinggul belakang saat His

Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tipis Pembukaan 4 cm Ketuban (+) Penurunan HI, Pelepasan lendir +

darah

Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri dengan kriteria : Keluhan

secara verbal berkurang

Klien dapat menahan nyerinya

Klien dapat mengontrol nyeri saat kontraksi datang

1. Kaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.

2. Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi

3. Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu

4. Ajarkan keluarga melakukan massage pada derah bokong

5. Berikan HE pada klien bahwa nyeri merupakan indikasi positif yang mutlak ada.

6. Beritahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal.

7. Ajarkan teknik relaksasi pada pasien .

1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya.

2. untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaan janin serta keadaan ibu.

3. memberikan dukungan moril

4. massage pada bokong akan menghambat nosiseptor untuk menduduki reseptor nyeri sehingga memblok penyampaian nyeri ke hipotalamus( korteks cerebri).

5. informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu.

6. Meningkatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri.

7. teknik relaksasi akan merangsang

11

2.

3.

Selasa 20-05-03

selasa20-05-03

Risiko defisit volume cairan b / d peningkatan metablisme tubuh, inktake kurang yang ditandai dengan :DS : Klien mengatakan tidak ada

nafsu makan dan minum..DO : Klien tampak berkeringat

banyak Klien tampak lemah

Perubahan pola eliminasi BAK b / d kompressi kepala pada vesika urinarius ditandai dengan DS : klienmmengatakan

perasaan ingin BAK Klien mengatakan tegang

pada kandung kencingDO : Klien miksi 7 kali, 4 kali

perkateter. Miksi dengan kateter

sementara klien sering memegang kandung kencingnya.

.Tidak terjadi defisit volume cairan dengan kriteria : klien

mampu minum secara adekuat.

Turgor kulit baik.

Tidak ditemukan tanda-tanda defisit cairan tubuh.

Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal dengan kriteria : Frekuensi

berkemih 6-7 kali/hari

Kateter tidak terpasang

1. Pertahankan kalori dan elektrolit

2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah.

3. Kolaborasi pemberikan cairan intra vena secara rutin .

1. catat dan observasi jumlah dan frekuensi berkemih.

2. kosongkan kandung kemih tiap 2 jam.

3. jelaskan fisiologi

produksi endorfin dan enkafalin yang merupakan analgesik dalam tubuh yang dapat meminimalkan nyeri dengan menghambat nosiseptor.

1. kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elektrolit penting untuk mencegah dehidrasi.

2. cairan lebih cepat melalui lambung dibanding dengan makanan padat untuk mencegah kekurangan cfairan tubuh.

3. memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan elektrolit secara adekuat.

1. frekuensi berkemih lebih sering dalam proses persalinan sehingga dapat mengoreksi cairan yang hilang.

2. kandung kemih yang penuh

12

4.

selasa20-05-03

Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan ditandai dengan :DS : Klien selalu menanyakan

kapan anaknya akan lahir.DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau

diting galkan oleh keluarganya

Vesika urinaria tidak penuh

..

Klien akan menun jukkan kecemasan berkurang dengan kriteria : Kegelisahan

klien berkurang

Klien dapat meng ikuti proses per salinan dengan baik.

Klien dapat beradaptasi dengan proses persalinan.

kesering an BAK.

4. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.

1. Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat verbal dan non verbal

2. Beri dukungan moril

3. Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan.

4. Pantau turunya janin, presentasi dan posisi

menimbulkan ketidaknyamanan dan menghambat turunnya kepala.

3. meningkatkan pengetahuan ibu sehingga ibu merasa lebih tenang.

4. membantu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala ke pelviis tidak terganggu oleh karena distensi kandung kemih.

1. Mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu diberikan.

2. Klien akan mengalami peningkatan cemas/ kehi langan kontrol bila dibiasa kan tanpa perhatian.

3. Infomasi yang jelas memu dahkan ibu untuk memaha mi dan mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang.

13

4. Kelainan posisi akan mem perlambat proses persalinan.

14

IMPLEMENTASI KALA I

Tangg

al

Kode

DXJ a m Tindakan Keperawatan

selasa20-05-03

1 09.00

09.15

09.30

10.00

10. 30

11.0011.3012.0012.3013.00

1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan

2. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri.Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah dijelasan.

3. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokongHasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi.

4. Menghasdirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan.Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.

5. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur pada saat timbul his.Hasil : Klien mengikuti anjuran.

6. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTVHasil :2 x 10’ 25” – 30” T : 110/80 mmHg2 x 10’ 40” – 45” T : 110/90 mmHg3 x 10’ 40” – 50” T : 110/80 mmHg4 x 10’ 45” – 55” T : 110/80 mmHg4 x 10’ 50” – 55” T : 110/80 mmHg = 10 cmDJJ : 144 x/mnt Hsil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk meneranTTV :

15

Selasa20-05-03

Selasa20- 05- 03

selasa20-05-03

2.

3

4

10.15

12. 15

09.25

10.00

10.15

10.45

T : 120/80 mmHgN : 84 x/IP : 24 x/IS : 37 C

1. mempertahankan kalori dan elektrolitHasilnya : memberikan makananan dan snack serta memberikan minum susu sebelum masuk kala II.

2. menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah.Hasilnya : jam 09. 00 150 ml. jam 10.00 100 ml, jam 10. 30 120 ml jam 11. 30 150 ml.

3. Memberikan cairan intra vena secara rutin .Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 1000 ml ) 20 tetes /mnt. Botol III

1. mencatat dan mengobservasi jumlah dan frekuensi berkemih.Hasilnya : 4 kali dilakukan perpoley kateterJam o8.30 300 ml ( kateter)Jam 09.15 200 ml ( kateter )Jam 10. 45 250 ml ( kateter)Jam 12.00 200 ml ( kateter)

2. mengosongkan kandung kemih tiap 2 jam.Hasilnya :Jam o8.30 300 ml ( kateter)Jam 09.15 200 ml ( kateter )Jam 10. 45 250 ml ( kateter)Jam 12.00 200 ml ( kateter)

3. penatalaksanaan pemasangan kateter sementara.

Hasilnya dilakukan sesuai jadual pada intervensi diatas.

1. Mengkaji tingkat cemas klienHasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan

2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME.Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)

3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan

16

menunjang dalam proses persalinan yang normal.Hasil klien mengerti

4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :Hasil : Janin turun secara spontan

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

No

.

Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i

1.

2.

3.

4.

Selasa 20-05-03

Selasa 20– 05-03

Selasa 20– 05-03

Selasa 20 -05 -03

I

II

III

IV

13.00

13.00

12.45

S : Klien mengatakan perut bagian bawah semakin

sakit & semakin sering datangnya

O : Klien nampak semakin meringis kesakitan dan

gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.

Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka

Nampak dorongan untuk meneran His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap Ketuban - Portio tidak teraba, Penurunan H.IV

TTV : T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt. P : 24 / mnt S : 37. oC

A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan

minum..O : Klien tampak berkeringat banyak

Klien tampak lemahA : pemenuhan cairan terpenuhi P : -

S : Klien mmengatakan perasaan ingin BAK Klien mengatakan tegang pada kandung

kencingO : Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Kurang

lebih 900 cc Miksi dengan kateter sementara klien sering

17

12.00

memegang kandung kencingnya.A : klien masih dipasang kateter bila ingin miksi.P : lanjutkan intervensi.

S : -O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan

proses persalinan.A : Masalah dianggap telah teratasi ditandai

dengan : Klien mampu memahami keadaannya Klien sudah tidak bertanya lagi kapan akan melahirkan

P : - Kala II

Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.Lama kala II : 25 menitTanda dan gejala : perineum tipis, menonjol, vulva dan anus

membuka , ibu ibu ingin mengejan pembukaan lengkap, kepala berada di introitus vagina

Upaya meneran : teknik MC. Rhoberth.Keadaan psikososial : klien tidak berteriak-teriak dan tidak rewel .Tindakan : persiapkan bak partus dan bak hecting yang

telah berisi alat yang lengkap.

CATATAN KELAHIRAN BAYIBayi lahir jam : 13. 25Nilai apgar 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9Perineum ruptur : tingkat IIIDilakukan bonding ibu dan bayi.Pengobatan : tetes mata dengan anti biotik, pemebrian injeksi PPPerawatan : bungkus bayi untuk menghindari hipotermi.

PENYIMPANGAN KDM KALA II

18

KLASIFIKASI DATA KALA II

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF

Klien mengatakan

perut bagian bawah

semakin sakit & semakin

sering datangnya

Klien kadang mengeran kesakitan

Klien nampak semakin meringis

kesakitan dan gelisah

Tampak perineum menonjol, anus &

vulva terbuka

Nampak dorongan untuk meneran

Ruptur pada mukosa vagina, kulit

perineum, otot sekitar anus.

His : 5 x/10’mnt 50”– 55”

DJJ : 144 x/1’

Pembukaan lengkap 10 cm

Ketuban -

Portio tidak teraba , Penurunan H . IV

TTV :

T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt

P : 24 x/ mnt S : 37 oC

TBJ = 35 x99 = 3465 gram

Lama kala II : 25 menit.

Bentuk perinuem tipis.

19

ANALISA DATA KALA II

NO

.

DATA

SUBYEKTIF / OBYEKTIFE T I O L O G I

M A S A L A

H

1.

2.

DS : Klien mengatakan perut

bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

DO : Klien kadang mengeran

kesakitan Klien nampak semakin

meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum

menonjol, anus & vulva terbuka


Ruptur pada mukosa vagina, kulit perineum, otot sekitar anus.

His : 5 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban - Portio tidak teraba ,

Penurunan H IV TTV : T : 120/80 mmHg N : 96 x/1’ P : 20 x/I S : 36,5 oC

DS : -DO : -

Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva terbuka


TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

Proses persalinan kala II↓

Pembukaan serviks 10 cm↓

His kuat dan cepat↓

Kepala janin berada di dasar panggul

↓Tekanan pada rektum

↓Perasaan bab

↓Kepala janin tampak di

vulva↓

Nyeri dipersepsikan↓

Nyeri

Proses persalinan kala II↓

Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal

dan tekanan uterus meningkat

↓Dorongan kepala ke arah

luar ↓

Regangan perineum↓

Menimbulkan laserasi / ruptur perineum

Nyeri

risiko ruptur

perineum

20


NO


1.

2.

3.

4..

Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi

Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan yang tidak adekuat

Perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan kompressi kepala pada vesika urinaria

Kecemasan berhubungan dengan dysfungsi koping yang efektif

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

21

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

No

Hari

Tangg

al

Diagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Selasa 20-05-

03

Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum ditandai dengan :DS : Klien mengatakan perut

bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

DO : Klien kadang mengeran

kesakitan Klien nampak semakin

meringis kesakitan dan gelisah

Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka


His : 5 x/10’mnt 50”– 55”

DJJ : 144 / mnt Pembukaan lengkap 10

cm Ketuban - Portio tidak teraba ,

Penurunan H IV TTV : T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt

Nyeri dapat teratasi dengan criteria : Ibu dpt

mengon trol rasa nyeri yg dihadapinya

Ibu mengerti tentang proses timbulnya nyeri.

Ibu tidak terlalu kesakitan.

1. Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong

2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat

3. Anjurkan klien utk menga tur upaya untuk mengejan, selama kontraksi

4. Ajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan perhatian

5. jelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal

6. Observasi his

7. berikan oxytosin 10 unit

1. Kandung kemih yang kosong akan memperlan car penurunan bagian terendah janin dan mengu rangi tekanan sehingga sirkulasi lancar

2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2 intra uterine

3. Memaksimalkan upaya untuk mengelurkan janin

4. Merangsang pengeluaran anagetik endogen

5. Meningkatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri.

6. Mengetahui perkembangan keadaan klien sehingga sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat.

7. memperbaiki kontraksi uterus sebagai manajemen kala II

22

2.Selasa 20-05-

03

P : 24 / mnt S : 37 oC

Risiko ruptur perineum b/d proses kelahiran dan besarnya janin ditandai dengan :DS : -DO :- Tampak perineum

menonjol, anus & vulva terbuka


TBJ = 35 x 99 = 3465 gram

Jaringan perineum tetap utuh dengan kriteria : Ruptur

perineum tidak terjadi

1. Ajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus

2. Letakkan duk steril pada perineum

3. Buka tutup partus set

4. Pakai sarung tangan pada kedua tangan

5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan melindungi perine um dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala agar bayi tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban

7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan.

8. Menunggu hingga kepa la janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara spontan.

9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu,

1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina

2. menghinari fixasi yang kuat agar tangan tidak licin saat menahan perineum

3. siap untuk melakukan tindakan pertolongan

4. menghindari penularan

5. menghindari elastisitas perineum dan elastisitas clitoris serta mencegah terjadinya ruptur

6. menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas

7. menghindari adanya cidera janin, mempermudah penge luaran janin.

8. putaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan

9. melahirkan trokanter dan belakang

23

tempatkan kedua tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir.

10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyu suri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

12. Periksa keadaan umum, perdarahan, TFU, tanda – tanda vital.

10. Melahirkan badan

11. Melahirkan bayi secara keseluruhan bayi ( badan dan kaki )

12. Memantau kondisi ibu.

24

IMPLEMENTASI KALA II

Tangg

al

Kode

DX

Jam Tindakan Keperawatan

Selasa 20-05-

03

Selasa 20-05-

03

1

2

10.05

12.20

1. Mempertahankan kandung kemih agar tetap kosong.Hasil : melakukan kateter jumlah urine 150 cc

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg tepat. Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.

3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi Hasil : Klien mengejan karena his sudah adekuat.

4. Mengajarkan tehnik distraksi dgn mengalihkan perhatian Hasil : dampak nyeri berkurang

5. Menjelaskan penyebab rasa nyeri itu adalah hal yang normal Hasil : menunjukkan respon peningkatan pengetahuan terhadap respon fisiologis nyeri .

6. Mengobservasi his dan pembukaan serviksHasil : his adekuat 5 X 10 mnt/ 50 “ – 55”

1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat Hasil : Klien melakukan anjuran .

2. Meletakkan duk steril di bokong ibu 3. Membuka tutup partus set4. Memakai sarung tangan pada kedua tangan5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan

menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala ‘Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis

6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban

7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin, hasil tdk ada lilitan.

8. Menunggu hingga kepala janin selesai melaku kan putaran paksi luar secara spontan.

9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua tela pak tgn pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang “

10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

11.Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK BB = 4200 gram, PB = 50 cm, Apgas skor = 7/9, Placenta belum lahir,.

25

12.ada perdarahan 100 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung kencing kosong, uterus terasa lembek, ada robekan perineum

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

No

.

Hari/Tgl Dx.

Kep

Jam E v a l u a s I

1.

2.

selasa

20– 05-

2003

selasa

20– 05-

2003

I

II

13.0

0

05.5

5

S : Ingin sekali BAB dan keinginan

meneran, perut masih terasa nyeri

sampai ke belakang.

O : Klien tampak meneran dengan kuat dan

terkoordinasi, akhirnya lahirlah anak

perempuan dengan BB : 3000 gram, PB :

50 Cm A/S : 8/10

A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah

mampu beradaptasi dengan nyeri

ditandai dengan : Klien sudah tidak

merintih lagi karena kesakitan

S : -

O : Ada robekan pada perineum

Bayi ♂ telah lahir dengan PBL= 50 cm

dan BBL= 4200 gram

Ada perdarahan : 100 cc

Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Kandung kencing kosong

Uterus terasa lembek

Placenta belum lahir

A : Menunjukkan adanya robekan perineum

derajat III

P : Lanjutkan intervensi

26

27

KALA III

Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc uterus

menjadi bundar.

Plasenta lahir : 13. 40

Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotilodon lengkap.

Karakteriostik plasenta

ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm

panajang tali pusat : 50 cm

pembuluh darah : 2 arteri 1 vena

kelainan : tidak ada

Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.

Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan

plasenta lahir.

Kebutuhan khusus klien : tidak ada.

Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan

observasi perdarahan.

Pengobatan : oxytosin 2 ampul.

PENYIMPANGAN KDM KALA III

28

KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subyektif Data Obyektif

Rasanya masih ingin

meneran

Nyeri pada bagian perut

bawah sampai ke belakang

Ada robekan pada perineum

Lahir bayi ♂ dengan :

PBL : 50 cm dan BBL 4200 gram

Ada perdarahan 100 cc

Placenta sudah lahir

TFU setinggi pusat

Kandung kencing kosong


Tampak klien ingin meneran dengan

kuat dan terkoordinasi

Klien masih meringis kesakitan

Lama kala III : 20 menit

29

ANALISA DATA KALA III

No Data Etiologi Masalah

1

2.

DS :

Nyeri pada bagian

perut bawah

DO :

Klien masih Meringis

kesakitan

DS : -

DO :

TFU masih setinggi

pusat

Kandung kencing

kosong


Perdahan 100 cc

Robekan jalan lahir ↓

Iskemia otot-otot uterus↓

Cavum uteri mengecil( Involusio uterus )

↓Plasenta terlepas

↓Menekan ujung syaraf

sensorik↓

Melalui proses hantaran nyeri

↓Dipersepsikan di cortek

cerebri↓

Nyeri

Proses persalian kala III↓

Kontraksi uterus↓

Iskemi otot-otot uterus↓

cavum uterus mengecil↓

Placenta terlepas↓

Ada sisa plecenta tertinggal

↓Risiko perdarahan

Nyeri

Risiko

perdarahan

30


NO


1.

2.

3.

Nyeri berhubungan dengan iskemia otot-otot uterus

Ruptur perineum berhubungan dengan proses kelahiran dan besarnya janin.

Risiko perdarahan berhubungan dengan tertinggalnya sisa plasenta.

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003 20 Mei 2003

31

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No Hari/

Tgl

Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional

1. Selasa

20-05-

03

Nyeri b/d

Iskemia

otot-otot

uterus

ditandai dgn

DS :

Nyeri

pada

bagian pe

rut

bawah

DO :

Meringis

ke

sakitan

Tampak

klien

ingin

meneran

Klien

mampu

beradaptas

i ter hadap

nyeri /

nyeri berku

rang

dengan

criteria :

- Klien

akan

menunjuk

kan sikap

yg lebih

tenang

- Klien

dapat

berpartisi

pa si

1. Kaji derajat ketidaknyamanan

melalui isyarat verbal dan non

verbal pada respon nyeri.

2. Ajarkan klien dalam penggunaan

tehnik pernafasan atau relaksasi

yang tepat.

3. Lakukan dorongan ringan pada

bagian fundus arah dorso cranial.

4. Ganti pakaian dan linen yang

basah

1. Reaksi nyeri adalah indi

vidual dan berda sarkan

pengalaman nyeri, latar

belakang budaya juga

menentu kan. Dengan

mengkaji tingkat nyeri dapat

di tentukan inter vensi

selanjutnya.

2. Dapat memblok impuls

nyeri dalam korteks sere bri

melalui respon kondi si dan

stimulasi kutan dan

meningkatkan suplay O2

intra uterin.

3. Membantu mengeluarkan

placenta.

32

2.

dengan

kuat dan

terkoor

dinasi.

Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisa placenta ditandai dgn DS : -DO : - TFU

masih satu jari dia atas pusat.

Uterus terasa lembek dan bundar

Tampak klien ingin meneran dengan kuat dan

secara ak

tif dalam

pengeluar

an

plasenta.

Perdarahn

tidak

terjadi

dengan

criteria

-

n tidak

lebih dari

500 cc.

-

dapat

lahir

secara

spontan

-

1. Periksa fundus uteri untuk

memastikan kehamilan tunggal /

ganda.

2. Beritahu ibu untuk disuntik

3. Suntik oxytocin 10 unit IM

4. Observasi HIS, pengeluaran

placenta, perdarahan, derajat

laserasi.

4. Meningkatkan kenyamanan,

hangat dan kebersihan.

1. Pemberian oxitocin sebagai

tindakan selanjutnya harus

dipastikan terlebih dahulu

adanya kehamilan tunggal /

ganda.

2. Merupakan komunikasi

efektif agar klien lebih

kooperatif

3. Meningkatkan kontraksi

uterus, dan merangsang

placenta keluar.

4. Mengetahui perkembangan

keadaan klien sehingga

33

terkoor dinasi

Jumlah perdarahan 200 cc

mela

hirkan

Pla centa

tidak lebi

dari 30

menit.

-

dapat diberikan intervensi

yang tepat

34

IMPLEMENTASI KALA III

Tanggal

Kode DX

J a m Tindakan Keperawatan

Selasa

20-05-

03

selasa

20-05-

03

1

2

12.0

0

12.1

0

12.5

0

13.0

0

11.0

0

13.5

5

14.0

0

1. Memgkaji derajat ketidak nyamanan

( nyeri ) melalui isyarat verbal dan non verbal

pada respon nyeri. “Klien mengatakan masih

nyeri di daerah jalan lahir, tampak ibu masih

meringis”

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan

tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.”

Klien mau melakukan tekhnik pernapasan

yang benar”

3. Melakukan dorongan ringan pada bagian

fundus arah dorso cranial.”plasenta lahir

lengkap”

4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan

beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang

normal.”Menunjukkan adanya peningkatan

pengetahuan”

1. Memeriksa fundus uteri untuk

memastikan kehamilan tunggal / ganda.

Hasil : kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik

3. Menyuntik oxytocin 10 unit IM

4. Mengobservasi HIS , pengeluaran

placenta, perdarahan, derajat laserasi

Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras,

TFU : 2 jbps” plasenta lahir lengkap jml

35

kotiledon 20, selaput lengkap, panj.tali pusat

50 cm, perdarahan 200 cc,tampak robekan

perineum derajat III, ibu basah oleh darah.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tangga

l

Kode

DX

Jam Evaluasi / SOAP

Selasa

20-05-

03

selasa

20-05-

03

1

2

13.00

13.00

S = Ibu mengatakan masih nyeri

didaerah jalan lahir

O = Ekspresi wajah nampak meringis

A = Klien dapat beradaptasi terhadap

nyeri dengan tidak lagi

mengeluarkan suara rintihan.

P = Lanjutkan intervensi sesuai

kebutuhan

S = -

O =

Perdarahan 200 cc

TFU : 2 jbps

Kontraksi uterus baik

Uterus teraba keras

Tampak robekan perineum

derajat III

Tampak ibu basah oleh darah

A = Risiko perdarahan tidak terjadi

P = Lanjutkan intervensi sesuai

36

kebutuhan tahap persalinan

KALA VI

Mulai jam : 14. 45

Tanda-tanda vital :

TD : 100/80 mmHg S : 37 0 C

N : 88/ mnt P : 24 / mnt

Keadaan uterus : 1 JBP

Perdarahan : 100 cc,karakteristik merah tua.

Bonding ibu dan bayi tidak dilakukan, karena anak pindah ke kamar bayi

yang bermasalah.

Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.

BAYI

Bayi lahir tanggal : 20 mei 2003

Jenis kelamin : laki-laki

Nilai APGAR : 7/9

BB / PB : 4200 gram / 50 Cm

Lingkar kepala : 36 cm

Karakteristik bayi : aktif

Kaput suksadenum : tidak ada.

Suhu : 36,5 0 C

Anus : berlubang.

Perawatan tali pusat : menggunakan betadin.

37

Perawatan mata : dilakukan.

PENYIMPANGAN KDM KALA IV

KLASIFIKASI DATA KALA IV

Data Subyektif Data Obyektif

Ibu mengatakan masih

nyeri di daerah jalan lahir

Ekspresi wajah masih meringis

Perdarahan 100 cc

TFU : 2 jpst


Uterus teraba keras

Tampak robekan perineum derajat III

Tampak ibu basah oleh darah

Lama kala IV : 2 jam

38

ANALISA DATA KALA IV

No Data Etiologi Masalah1

2.

3.

DS :

Ibu mengatakan

masih nyeri didaerah

jalan lahir

DO :

Ekspresi wajah masih

meringis

Tampak robekan

perineum djt II

Uterus teraba keras

DS : -

DO :

Perdarahan 100 cc


TFU 2 jbps

Tampak robekan peri

neum derajat II

Ibu nampak basah

oleh darah

DS : -

DO :

Perdarahan 100 cc

Terputusnya kontinuitas jaringan karena robekan

jalan lahir ↓

Merusak syaraf-syaraf ferifer

↓pengeluaran zat kimia

↓Spinal cord

↓Cortex cerebri

↓Nyeri dipersepsikan

↓Nyeri

Luka bekas implantasi plasenta dan luka

perineum↓

Kontraksi uterus lemah↓

perdarahan↓

hipovolemik

Kehamilan primipara↓

Proses pembukaan lambat↓

Bayi lahir besar

Nyeri

Risiko syok

hipovolemik.

Risiko

terjadinya

komplikasi

39


Tampak robekan peri

neum derajat II

Ibu nampak basah oleh

darah

↓Robekan pada perineum

↓Menjahit perineum

↓Risiko infeksi


NO


1.

2.

3.

Nyeri berhubungan dengan Ruptur Perineum .

Risiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan terus-menerus

Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan hecting akibat robekan jalan lahir.

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

20 Mei 2003

40

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV

No Hari/

Tgl

Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional

1.

2.

Selasa

20-05-

03

Selasa

20-05-

nyeri b/d trauma

( robekan )

perineum ditandai

dengan :

DS :

Ibu mengatakan ma sih nyeri di daerah jalan lahir

DO : Ekspresi wajah

masih meringis Tampak

robekan perineum djt II

Uterus teraba keras

Setelah

dilakukan

tindakan

Klien akan

menunjuk

kan rasa

nyeri

terkontrol

dengan

kriteria :

- Ekspresi

tenang

- Klien dapat

isti rahat

dengan

tenang

- Klien

mengata

kan rasa

1. Beritahu

penyebab rasa nyeri

2. Ajarkan klien

dalam penggunaan

tehnik nafas dalam

3. Bersihkan daerah

bokong dan

sekitarnya

4. Kolaborasi untuk

penja hitan perineum

& obat analgetik

1. Meningkatkan pemahaman klien

tentang nyeri yang fisiologis

2. Dapat memblok impuls nyeri

dalam korteks serebri.

3. Memberi rasa nyaman dan segar

4. Memperbaiki kerusakan jaringan

pada jalan lahir dan mencegah

komplikasi.

& mengurangi rasa nyeri

1. Kehilangan darah lebih dari 500

cc dapat menyebabkan syok

41

3.

03

Selasa

20-05-

03

Risiko syok

hipovolemik b/d

perdarahan

ditandai dengan :

DS : -

DO : -

Perdarahan

100 cc

TFU : 2 jbps

Kontraksi

uterus baik

Tampak

robekan

perineum

derajat II

Ibu nampak

basah oleh

darah

Risiko terjadinya

nyeri

berkurang

Tidak

terjadinya

komplikasi

kala IV dgn

criteria :

Perdahara

n < 500

cc

Tanda-

tanda vital

normal

Ibu

istirahat

yang baik

1. Catat kehilangan

darah pada kala IV

2. Lakukan hecting

secepat mungkin

3. Periksa keadaan

uterus

4. Observasi tanda-

tanda vital

5. Pantau isi vesika

urinaria

6. Beri ibu minum susu

1. Gunakan sarung

tangan steril

2. Siapkan alas

melahirkn yang

haemoragic.

2. tindakan yang lama dapat

menyebabkan hilangnya darah

yang lebih banyak

3. Kontraksi uterus yang tidak baik

dapat menimbulkan perdarahan

4. Perubahan TTV menunjukkan

adanya gangguan

5. Penekanan vesika urinaria pada

porsio dapat menimbulkan

perdarahan

6. Mengganti cairan dan sebagai

sumber energi

1. Menurunkan kemungkinan

infeksi pasca melahirkan

2. Menurunkan kemungkinan

kontamisi

42

Infeksi b/d

Tindakan hecting

akibat robekan

perine um / jalan

lahir

DS : -

DO : -

Tampak

robekan

perineum

derajat III

Ibu nampak

basah oleh

darah

Infeksi tidak

ter-jadi dgn

criteria :

Tdk

ditemu

kan tanda

-tanda

infeksi.

Tanda –

tanda vital

dalam

batas

normal.

bersih / steril.

3. Angkat/ganti kain

pengalas bila basah

4. Kaji tanda – tanda

infeksi

5. Kolaborasi untuk

meberian antibiotik

spectrum luas

3. Mengangkat media yang dapat

mendukung pertumbuhan

patogen

4. Kaji adanya tanda – tanda

infeksi

5. Mencegah terjadinya infeksi atau

sebagai pengobatan terhadap

infeksi.

43

IMPLEMENTASI KALA IV

Tangg

al

Kode

DX

Jam Tindakan Keperawatan

Selasa

20-05-

03

Selasa

20-05-

03

Selasa

20-05-

03

1

2

3

15.

30

15.4

0

15.

55

15.0

0

16.

00

16.0

5

16.

15

163

0

16.4

5

1. Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa

nyeri karena adanya robekan pada perineum

dan setelah dijahit akan berkurang. Klien

memahami.

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik

nafas dalam melalui hidung dan

mengeluarkan secara perlahan melalui mulut

secara teratur. Klien mau melakukan dan

mengatakan rasa nyeri berkurang

3. Membersihkan daerah bokong, perineum dan

sekitarnya dgn lap basah yang bersih dan

ganti pakaian dgn linen. Klien merasa lebih

nyaman

4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan

bekerjasama dgn dokter untuk menghecting

1. Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil

100 cc

2. Tindakan hecting dilakukan selama 45 menit.

3. Memeriksa keadaan uterus dengan palpasi

TFU = 2 jrbps,

4. Mengobservasi tanda-tanda vital

T = 110/70 mmHg, N = 80 /mnt , S = 37 ºC,

P = 24 /mnt

5. Memeriksa vesika urinaria

Hasil : vesika masih kosong

6. Menganjurkan keluarga untuk membuatkan

susu

Hasil : Keluarga membuatkan susu dan klien

meminumnya

44

13.

5

16.

45

15.0

0

1. Menggunakan sarung tangan steril pada saat

melakukan tindakan pada klien ( menolong

persalinan & hecting )

2. Menggunakan alas yang bersih, yang sudah

disterilkan

3. Membersihakan klien dari bekas perdarahan

selama proses hecting, dan mengganti pakaian

(sarung) klien dengan yang bersih / kering

4. Kaji tanda – tanda infeksi

Hasil : tidak ditemukan tanda –tanda infeksi

5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat

antibiotik

Hasil : Tiwimox 3 x 500 mg.

45

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal Kode

DX

Jam Evaluasi / SOAP

Selasa

20-05-03

selasa

20-05-03

Selasa

20-05-03

1

2

3.

17.00

17.00

17.00

S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa

nyaman setelah dibersihkan

O = Ibu nampak memahami penjelasan yg

diberikan

A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri

P = Intervensi di delegasikan kepada rekan

sejawat.

S = -

O =

Jumlah perdarahan secara keseluruhan

sekitar 150 cc


TTV normal : T = 110/800 mmHg,

N=84 /mnt., P=24 / mnt

S=37ºC

TFU = 2 jbps

A = Masalah risiko perdahan tidak terjadi.

P = -

46

S = -

O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum

dapat dinilai )

A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum

dapat dinilai

P = Intervensi dikembangkan sesuai

kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien : NY NUmur : 30 tahunJenis kelamin : perempuanPekerjaan : IRTAgama : IslamAlamat : Perumnas Antang Blok B./32.Ruang rawat : Intra NatalTanggal masuk RS : 20 mei 2003Tanggal keluar : 21 mei 2003

1. Masalak keperawatan saat pasien di rawat :Kala I

Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat. Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada

vesika urinaria. Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.

Kala II Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum. Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.

Kala III Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus. Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri

Kala IV Nyeri b/d ruptur perineum. Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ).

47

Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.

2. Tindakan keperawatan selama di rawat :Kala I

Mengkaji derajat nyeri Melakukan massage pada area nyeri Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi. Menganjurkan makan dan minum Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan

kateter sementara.

Kala II Mengajarkan teknik distraksi Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital. Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat. Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.

Kala III Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan . Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan Hecting perineum .

Kala IV Observasi jumlah perdrahan. Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam Mengkaji tanda-tanda vital Mengkaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco +

B

3. Evaluasi : Nyeri berkurang Defisit voluem cairan teratasi Pola eliminasi BAK teratasi Perdarahan tidak terjadi Syok hipovolemik tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan. Ruptur perineum terawat baik.

4. Nasehat pada saat pasien akan pulang : Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK. Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat. Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis. Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan

pakaian.

48

Documents

Askep Intra Natal