LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PADA Tn.K

DI RUANG X GRAHA KRESNA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan jiwa I

Disusun oleh :PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

TAHUN AJARAN 2011

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 9 Maret 2011

Tanggal Masuk : 14 Januari 2011

No. RM : 368020

Ruang Rawat : R.10 Graha Kresna

I. IDENTITAS

Identitas Pasien

Inisial : Tn. K

Umur : 42 Tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia

Status Perkawinan: sudah menikah

Diagnosa Medis : Halusinasi (F.20.3)

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.A

Umur : 50 tahun

Alamat : Semarang

Hubungan : Kakak klien

II. ALASAN MASUK

Klien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, dan mengatakan melihat bayangan.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

DAN PRESIPITASI

a. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien pernah dirawat di RSJD dr. Amino gondo hutomo tahun 2001,

mengalami perbaikan dan sudah di izinkan pulang oleh advis dokter. Namun

klien tidak pernah kontrol, keluarga klien tidak ada yang menderita gangguan

jiwa seperti klien.

Klien pernah mengalami keaadaan yang tidak menyenangkan, ketika SMA

dulu pacarnya direbut oleh temannya.

b. FAKTOR PRESIPITASI

Setelah obatnya habis dan klien tidak pernah kontrol semakain lama

keadaannya semakin memburuk, klien sering menyendiri , melamun,

berbicara sendiri, tertawa sendiri, mudah tersinggung dan mudah marah.

IV. FISIK

Tanda –tanda vital :

T : 120/80 mmHg RR : 20 x / menit

N : 80 x / menit S : 36 0 C

Ukur BB : 80 kg TB : 175 cm

Keluhan fisik tidak ada

Head to toe

Kepala : rambut putih bersih, pendek, mesocphal

Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,tatapan sayu satu arah,

simetris

Hidung : cukup bersih, simetris, tidak ada polip

Telinga : simetris, kotor, tidak ada gangguan pendengaran

Mulut : tidak ada stomatitis, gigi kuning, kotor, berlubang

Leher : tidak ada pembesaran kelanjar tiroid dan limfe.

Thorax : simetris, focal fremitus seimbang, tidak ada lesi,

Abdomen : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar, buncit, tidak ada nyeri

tekan

Ekstremitas: tidak ada edema pada tangan dan kaki, tidak ada lesi

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: Klien

: Meninggal

: Tinggal Serumah

: Wanita

: Laki-laki

: Sakit Jiwa ( Ibu klien )

Klien merupakan anak ke-2 dari 4 bersaudara. Klien sekarang tinggal

serumah dengan orangtua. Klien pernah menikah namun bercerai dan tidak

punya anak. Dalam keluarga, klien saling berkomunikasi dengan anggota

keluarga yang lain. Pengambilan keputusan dalam keluarga diambil oleh

kakaknya. Selama sakit hubungan klien dengan keluarga tetap berjalan baik.

Namun hubungan dengan tetangga dan orang lain menjadi renggang.

2. Konsep diri

a. Citra diri

Klien mengatakan tubuhnya biasa saja, klien menerima tubuhnya apa

adanya. Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya. Klien bersyukur

karena telah diberi anggota tubuh yang lengkap oleh Tuhan.

b. Identitas diri

Jenis kelamin klien laki-laki, klien merasa puas dengan jenis kelaminnya.

Tidak ada beban psikis terhadap identitas yang sekarang dimiliki klien.

c. Peran diri

Klien sebagai seorang anak dari ke-2 orang tuanya. Klien menjadi

seorang kakak dan seorang adik, klien sudah melakukan perannya

tersebut dengan cukup baik. Namun Klien mengatakan telah gagal

menjalani perannya sebagai seorang suami.

d. Ideal diri

Cita-cita klien ingin menjadi Dosen. Namun klien gagal di bangku kuliah

pada semester II. Klien saat ini merasa bahwa dirinya adalah seorang

Dosen manajemen di Stikubank.

e. Harga diri

Perasaan klien jika berhadapan dengan orang lain biasa saja, namun klien

terlihat sering mendukan kepala saat berbicara dengan orang lain, kontak

mata kurang. Klien merasa tidak percaya diri dan malu karena harus di

rawat di RSJ.

3. Hubungan Sosial

Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat dengan dirinya adalah

orang tuanya. Hubungan klien dengan saudara-saudaranya harmonis.

Hubungan klien dengan masyarakat tidak begitu baik. Klien jarang bergaul

dengan tetangga-tetangganya. Interaksi klien dengan pasien lainnya kurang

akrab, klien lebih suka menyendiri dan melamun di tempat yang sepi.

4. Spiritual

Klien beragama islam. Klien mengatakan apa yang sedang terjadi pada dirinya

adalah cobaan dari Allah SWT. Selama sakit klien tidak pernah sholat.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien kurang rapi, kadang kancing bajunya tidak dikancingkan dengan

benar. Klien bisa membenarkan setelah diingatkan. Rambut klien

hitam ,pendek, pakaian seragam rsj, kebersihan gigi, kuku kurang, kurang

inisiatif untuk mencukur jenggot, pasien tidak pernah memekai sandal.

2. Pembicaraan

Pasien cukup kooperatif dengan masalah yang dibicarakan. Isi pembicaraan

selalu berpindah-pindah tidak ada kaitannya dengan pokok pembicaraan dan

inkoheren dalam menyusun kalimat. Bicara klien lambat, volume suara

pelan, cenderung mendominasi pembicaraan.

3. Aktivitas Motorik

Klien cukup tenang, tidak mondar-mandir. Klien dapat mempertahankan

posisi dalam waktu yang cukup. Klien tidak lesu. Klien berjalan dengan

lambat.

4. Interaksi selama wawancara

Saat wawancara klien cukup kooperatif, kontak mata dengan lawan biacara

kurrang. Klien selalu ngelantur dalam menjawab pertanyaan dan kurang bisa

fokus. Dan lebih banyak bicara ngelantur.Klien mudah tersinggung.

5. Proses pikir

Pada saat wawancara klien menjawab dengan jawaban yang tidak sesuai

dengan isi pembicaraan.

6. Memori

Klien masih dapat mengingat kejadian yang dulu dan baru saja terjadi.

Termasuk kahiduapan dulu dengan keluarganya serta nama-nama

keluarganya dan nama perawat ruangan.

7. Daya tilik diri

Klien merasa dirinya tidak sakit. Klien masih ingat siapa yang membawa

dirinya ke rsj.

8. Alam perasaan

Klien merasa sedih, bosan, ingin cepat pulang,tidak ada perasaan takut dan

khawatir dalam diri klien.

9. Afek

Respon klien selama dikaji selalu tetawa. Afeknya tidak sesuai. Klien tidak

fokus dengan isi pembicaraan dan selalu menjawab pertanyaan dengan

ngelantur.

10. Persepsi

Pasien mengalami gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

Pasien menyatakan sering mendengar suara-suara yang membujuknya untuk

memukul orang lain dan juga terkadang mengajaknya bercanda. Klien

mengatakan sering mendengar halusinasi saat sedang menyendiri atau

melamun. Klien tidak pernah melakukan apa-apa untuk menghilangkan

halusinasi tersebut.

11. Isi pikir

Pasien mengalami waham kebesaran dan ada obsesi ingin menjadi dosen,

klien selalu ingin melnjutkan S2 di akademi manejemen di belakang

Stikubank.

12. Tingkat kesadaran

Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, dan orang. Kesadarn

klien bingung melihat teman-temannya di RSJ

13. Kemampuan penilaian

Kemampuan penilaian klien cukup baik.

14. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi pasien cukup baik. Namun masih perlu difokuskan kepada isi

pembicaraan. Pasien mampu berhitung urut saat senam

VII. KEBUTUHAN

PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Klien makan sehari 3 kali dengan menu yang disediakan di RSJ. Pasien

mampu menyiapkan makanannya. Pasien mampu membersihkan diri setelah

makan dan peralatan makan dan ditempatkan di rak.

2. BAB/BAK

Klien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Klien juga mampu

membersihkan diri setelah BAB atau BAK. Pasien mampu mengontrol untuk

BAB dan BAK.

3. Mandi

Klien selama di RSJ jarang mandi, sikat gigi setelah diingatkan, potong kuku

dan cukur jengot jarang dilakukan

4. Berpakaian

Klien mampu mengenakan pakaian sendiri dan dalam berpakaian sesuai

dengan yang harus dipakai. Klien kurang mampu merapikan diri dengan

menyisir rambut.

5. Istirahat dan tidur

Klien dalam sehari tidur selama kurang lebih 10 jam, siang hari klien tidur

mulai jam 13.00-jam 15.00,malam hari klien tidur mulai dari jam 08.00-jam

05.00 pagi. Tidak ada kebiasaan tertentu klien sebelum tidur.

6. Penggunaan Obat

Pasien perlu diawasi dalam konsumsi obat. Perlu bimbingan perawat yang

meliputi jenis, frekwensi, dan dosis. Klien mengatakan minum obat sehari 2x,

ada 2 macam obat, setelah makan minumnya. Klien minum obat sesuai advis

dokter. Klien tidak pernah menyembunyikan obat. Efek samping obat klien

mengantuk. Klien tidak ada riwayat alergi obat.

7. Pemeliharaan Kesehatan

Pasien akan tinggal bersama orang tuanya lagi jika sudah pulang dari rumah

sakit. Klien mempunyai keluarga yang dapat memahami penyakitnya. Pasien

akan kontrol lagi dengan teratur setelah pulang ke rumah. Keluarga klien akan

memantau jadwal kontrol klien dan minum obat klien.

8. Kegiatan didalam rumah

Klien menyatakan nanti kalau sampai dirumah akan bekerja membantu orang

tuanya mencari uang dan mengurus serta membersihkan rumah.

9. Kegiatan diluar rumah

Pasien mengatakan akan melanjutkan sekolahnya lagi sampai lulus S2. Klien

juga akan berusaha mencari pekerjaan sendiri untuk membantu orang tuanya.

Pasien belum mampu bersosialisasi dangan lingkungan masyarakat.

VIII. MEKANISME KOPING

Klien jika mempunyai masalah lebih senang berdiam diri dikamar, melamun dan

ngomong sendiri. Pasien jarang bercerita dengan orang lain jika mempunyai

masalah. Jika sudah tidak tahan lagi klien akan marah-marah sendiri tanpa ada

sebab yang nyata.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL

Pasien kurang bisa berinteraksi dengan orang lain. Pasien lebih suka menyendiri.

Pasien mudah tersinggung dan marah jika depresinya kambuh dan dipaksa

melakukan sesuatu yang mengganggu aktivitasnya.

X. PENGETAHUAN

Klien merasa tidak mampu dan terbatas pengetahuannya tentang koping yang

adaptif dalam mengatasi masalahnya. Keluarga belum begitu memahami cara

perawatan klien dirumah. Keluarga memahami kalau klien harus kontrol teratur.

Keluarga juga memahami kalau klien harus minum obat secara teratur.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : F.20.3 (Halusinasi)

Terapi medik : Persidol 2 x 1 mg

Trihexyphenidil 2 x 2 mg

B. ANALISA DATA

TGL /

JAM

DATA MASALAH TTD

9 Maret

2011

12.30

S :

Pasien mengatakan mendengar

suara-suara yang membujuknya untuk

memukul orang lain dan juga

terkadang mengajaknya bercanda.

Pasien mengatakan mampu

berkomunikasi dengan mereka yang

mengajak bercanda

O :

Gangguan persepsi

sensori : Halusinasi

Pasien bicara sendiri

Pasien tertawa sendiri

9 Maret

2011

12.30

S :

Pasien menyatakan kurang

bergaul, dan kurang akrab dengan

pasien lainnya di rsj

O :

Pasien tampak duduk menyendiri

di teras depan ruangan

Afek tidak sesuai

Pasien sering melamun

Kontak mata kurang

Gangguan isolasi

sosial : menarik diri

10 Agt

2010

10.30

S :

Paisen mengatakan benci dengan

temanya yang telah merebut pacarnya

Pasien mengatakan merasa kesal

dan ingin marah ketika mendengar

suara-suara yang mengejeknya dan

membujuknya untuk marah

O :

Pasien mudah tersinggung

Wajah tegang ketika sedang

melamun

Mata klien terlihat merah ketika

sedang kesal

Resiko perilaku

kekerasan

XII. POHON MASALAH

( Akibat )

( Core problem )

( Penyebab )

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi

2. Isolasi social : menarik diri

3. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

XIV. FOKUS INTERVENSI

Tindakan keperawatan untuk pasien

SP I pasien

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.

Resiko mencederai diri,

orang lain dan lingkungan

Halusinasi

Isolasi sosial

2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.

3. Mengidentifikasi ferkuensi halusinasi pasien.

4. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien.

5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi pasien.

6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi.

7. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.

8. Menganjurkan pasien menghardik cara halusinasi dalam jadwal

kegiatan harian.

SP II pasien

1. Mengevaluasi kegiatan jadwal harian pasien.

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap

dengan orang lain.

3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian.

SP III Pasien

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien.

2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan

( kegiatan yang biasa dilakukan pasien).

3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. K

Ruang : X

No. CM : 368020

No. No. DP Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan Intervensi TTD

Tujuan Kriteria Evaluasi

1 1 Resiko menciderai diri,

orang lain, dan

lingkungan

berhubungan dengan

halusinasi dengar dan

penglihatan

TUM:

Klien tidak menciderai

orang lain

TUK 1

Klien dapat membina

hubungan saling percaya

Ekspresi wajah

bersahabat,menunjukkan

rasa senang, ada kontak

mata, mau berjabat

tangan dan menyebut

nama, mau menjawab

salam, klien mau duduk

berdampingan dengan

perawat, mau

mengutarakan masalah

yang dihadapi

Bina hubungan saling percaya

dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik

a. Sapa klien

dengan ramah baik dengan verbal

maupun non verbal

b. Perkenalkan

diri dengan sopan

c. Tanyakan

nama lengkap klien dan nama

panggilan yang disukai klien

d. Jelaskan

tujuan pertemuan

TUK 2

Klien dapat mengenali

halusinasinya.

Klien dapat:

Klien dapat

menyebutkan waktu,

isi, frekuens

timbulnya halusinasi

Klien dapat

mengungkapkan

perasaan terhadap

halusinasinya

e. Jujur dan

menepati janji

f. Tunjukkan

sikap menerima klien apa adanya

g. Beri perhatian

kepada kllien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien.

Rasionalisasi :

Hubungan saling percaya merupakan

dasar untuk hubungan interaksi

selanjutnya.

a. Adakan

kontak sering dan singkat secara

bertahap

b. Observasi

tingkahlaku klien terkait dengan

halusinasinya : bicara dan tertawa

tanpa stimulus, memandang

kekiri/ kekanan/ keatas/kebawah

seolah ada teman bicara

c. Bantu kien

mengenal halusinasinya:

Jika menemukan klien yang

TUK 3

Klien dapat mengntrol

halusinasinya

Klien dapat

menyebutkan

tindakan yang

sedang halusinasi, tanyakan

apakah ada suara yang didengar

Jika klien menjawab ada,

lanjutkan: apa yang dikatakan

Katakan bahwa perawat percaya

bahwa klien mendengar suara itu,

namun perawat sendiri tidak

mendengarnya ( dengan nada

bersahabat tanpa menuduh dan

menghakimi )

Katakan bahwa klien lain juga ada

seperti klien

Katakan bahwa perawat akan

membantu kilen.

d. Diskusikan

dengan klien :

Situasi yang menimbulkan dan

tidak menimbulkan halusinasi

Waktu dan frekuensi terjadinya

halusinasi.

e. Diskusikan

dengan klien apa yang dirasakan

jika terjadi halusinasi

( takut, marah, senang, atau sedih )

biasanya dilakukan

untuk mengendalikan

halusinasinya

Klien dapat

menyebutkan cara

baru

Kien dapat memilh

cara mengatasi

halusnasi seperti yang

telah di dikusikan

dengan klien

Rasionalisasi

Mengenal perilaku pada saat

halusinasi timbul memudahkan

perawat dalam melakukan intervensi

a. Identivikasi bersama

klien cara tindakan yang

dilakukan jika terjadi halusinasi

( tidur, marah, menyibukkan

diri ,dan lain-lain )

b. Jelaskan manfaat cara

yang dilakukan klien, jika

bermanfaat beri pujian

c. Diskusikan cara baru

untuk memutus/ mengontrol

halusinasi:

Katakan saya tidak mau

mendengar kamu ( pada saat

halusinasi )

Menemui orang lain

( perawat, teman, atau anggota

keluarga )untk bercakap-cakap

atau mengatakan halusinasi yang

terdengar

Membuat jadwal

TUK 4

Klien dapat dukungan

dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya

Klien dapat membina

hubungan saling

percaya dengan

perawat

Keluarga dapat

menyebutkan

pengertian tanda, dan

tindakan untuk

mengendalikan

halusinasi

kegiatan sehari-hari agar

halusinasi tidak sampai muncul

d. Bantu klien memili

dan melatih cara memutus

halusinasi secara bertahap

e. Beri kesempatan cara

yang telah dilatih , efaluasi

halusinasinya dan beri pujian jika

berhasil

f. Anjurkan klien

mengikuti terapi aktivitas

kelompok, orientasi realita,

stimulasi persepsi

Rasionalisasi

Upaya untuk memutus siklus

halusinasi sehingga halusinasi tidak

berlanjut

a. Anjurkan klien untuk

membantu keluarga jika

mengalami halusinasi

b. Diskusikan dengan

kelurga ( pada saat keluarga

berkunjung/ pada saat kunjungan

rumah ):

TUK 5

Klien dapat

memanfaatkan obat

dengan baik

Klien dan keluarga

dapat menyebutkan

manfaat, dosis dan

efek samping obat

Klien dapat

mendemonstrasikan

penggunaan obat

edngan benar

Klien dapat informasi

tentang efek samping

obat

Gejala halusinasi yang

dialami klien

Cara yang dapat

dilakukan klien dan keluarga untk

memutus halusinasi

Cara merawat anggota

keluarga yang terkena halusinasi

di rumah, beri kegiatan, jangan

dibiarkan sendiri, makan

bersama,bepergian bersama.

c. Beri informasi waktu

follow up atau kapan

perlumendapat bantuan:

halusinasi tidak terkontol, dan

resiko menciderai orang lain.

Rasionalisasi

Untuk mendapatkan bantuan keluarga

mengontrol halusinasi

a. Diskusikan dengan

klien da keluarga tentang dosis,

frekwensi, dan, manfaat obat

b. Anjurkan kien

meminta sendiri obat pada

perawat dan merasakan

manfaatnya

c. Anjurkan klien bicara

dengan dokter tentang manfaat

dan efek samping obat yang

dirasakan

Rasionalisasi

Dengan menyebutkan dosis,

ffrekuensi, dan manfaat obat,

diharapkan klien melaksanakan

program pengobatan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. K

Ruang : X

No. CM : 368020

Tanggal/ Jam No. DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD

1 SP 1 pasien

membina hubungan saling percaya

Menyapa pasien dengan ramah

S : klien mengatakan namanya “K”,

rumahnya semarang. O : Klien

menjabat tangan perawat, tersenyum,

Memperkenalkan diri dengan sopan

Menanyakan nama lengkap dan panggilan

kesukaan klien

Mengidentifikasi jenis, isi, ferkuensi, waktu,

situasi, yang menimbulkan halusinasi, respon

terhadap halusinasi.

Mengajarkan pasien menghardik halusinasi.

Menganjurkan pasien menghardik halusinasi

dalam jadwal kegiatan harian.

mulai ada kontak mata. Klien mau

menceritaka masalah klien

A :

P : lanjutkan TUK 2

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. J

Ruang : VIII

No. CM : 039201

Tanggal/ Jam No. DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD

14 juni 2006 1 S : klien menjawab pertanyaan perawat”

09.30 WIB saya mendengar suara-suara saat saya

melamun sendiri, suara itu menyuruh

saya untuk jalan-jalan”

O: klien kooperatif saat interviu

A: TUK 2 tercapai

P : lanjutkan TUK 3

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. J

Ruang : VIII

No. CM : 039201

Tanggal/

Jam

DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD

7 Mar 2010

Jam 08.00

TUK 3

a. Memvalidasi TUK 2.

b. Tanyakan pada klien tentang cara yang

biasa dilakukan klien saat halusinasi datang

c. Ajarkan klien tentag cara menghardik

halusinasi

S: Klien menjawab pertanyaan perawat”

kalau suara itu datang saya selalu

mengikutinya”. Tapi setelah saya

diberitahu perawat tentang cara

menolaknya saya tau caranya yaitu

degan mengusirnya” sana pergi ”

O : Klien mau mendengarkan intruksi dari

perawat

A : TUK 3 tercapai

P : optimalkan TUK 3 lanjutkan TUK 4

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. J

Ruang : VIII

No. CM : 039201

Tanggal/ Jam No. DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD

24 Mei 2006

10.30 WIB

1 TUK 4

a. Memvalidasi TUK 3

b. Bina hubungan saling percaya

antara keluarga dengan perawat

c. Ajarkan keluarga tentang tanda-

tanda halusinasi dan cara untuk

mengendalikan halusinasi

S: Klien mengatakan sudah satu minggu

belum dijenguk keluarga

O : Klien kelihatan sedih saat ditanya

masalah keluarga

A : TUK 4 belum tercapai

P : lakukan TUK 4 saat ada keluarga