ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA SDR “S” DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

DI RUMAH SAKIT JIWA RADJIMAN WIDIODININGRAT LAWANG

Eko purnomo08.02.01.0355

Program Study : Profesi Ners

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH LAMONGAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan ini disusun dalam rangka Praktik Profesi Ners S.1 Ilmu Keperawatan

pada tanggal 25 Februari 2013 sampai dengan 09 maret 2013 di ruang Perkutut Rumah Sakit Jiwa

dr. Radjiman Widiodiningrat Lawang – Malang

Malang, 09 maret 2013

Mahasiswa

Eko Purnomo08.02.01.0355

Telah Dipriksa Dan Disetujui Oleh:

Pembimbing Akademik

(________________________)

Pembimbing Klinik

(_________________________)

Mengetahui,

Kepala Ruang Perkutut

RSJ dr. Radjiman Widiodiningrat

(______________________________)

ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT..................................... TANGGAL DIRAWAT.....................................

I. Identitas Klien

Initial : sdr “ S “ Tanggal Pengkajian : 25.02.2013

Umur : 22 thn No. RM : 08.03.49

II. Alasan Masuk

Data primer :

Klien mengatakan mengamuk di rumah dan memukul bapaknya

Data sekunder:

Marah – marah, mudah tersinggung

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang Lebih sakit mulai tahun 2010, sekarang masuk rumah sakit jiwa (MRSJ) yang ke-6.

Masuk rumah sakit jiwa yang ke-5 klien pulang sembuh, klien kontrol rutin dan minum

obat. Klien kambuh kurang lebih 3 hari yang lalu, ngamuk dan bicara sendiri akhirnya oleh

keluarga dibawa ke RSJ Lawang. Riwayat kejang umur 2 thn.

IV. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?

Data primer:

Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit jiwa lawang sejak 2010

Sekunder:

Klien MRSJ yang ke-6

2. Pengobatan Sebelumnya

Data primer:

Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit jiwa yang ke-5 sembuh, rutin kontrol dan

minum obat.

Data sekunder:

Klien masuk rumah sakit jiwa yang ke-5 sembuh, klien kontrol rutin dan minum obat.

3. Trauma

Data primer:

Klien mengatakan pernah ditangkap polisi karena menabrak motor polisi.

Data sekunder:

Marah-marah mudah tersinggung.

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Data primer:

Klien mengatakan tidak ada keluarg yang mengalami gangguan jiwa.

Data sekunder:

Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Data primer:

Klien mengatakan takut polisi karena pernah ditangkap polisi.

V. Fisik

1. Tanda-Tanda Vital : TD: N: S: P:

2. Ukur : TB: BB:

3. Keluhan Fisik

VI. Psikososial

1. Genogram

Ket :

Laki – laki

Wanita

Orang terdekat

Usia

Meninggal dunia

Tinggal serumah

Penjelasan

Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan ketiga adiknya, klien mengatakan

kedua orang tuanya sangat menyayanginya orang yang paling terdekat adalah bapaknya karena

klien selalu bercerita tentang masalahnya kepada bapaknya. Pengambil keputusan dalam keluarga

adalah ayah.

2. Konsep diri

a. Citra tubuh

Klien mengatakan suka pada semua anggota tubuhnya karena tubuhnya sangat kuat,

klien mengatakan anggota tubuh yang paling disukai adalah alat vitalnyakarena bisa

nyetrum.

22

b. Identitas diri

Klien mengatakan pernah bekerja di rental Playstation dan menjaga toko milik

pakdenya, klien mengatakan senang dengan pekerjaannya karena dapat uang untuk

membantu orang tua, beli HP, beli rokok, dan beli jajan. Klien mengatakan bangga

sebagai orang laki – laki karena tubuhnya kuat.

c. Peran

Klien mengatakan sebelumnya pernah bekerja di rental playstation milik pakdenya

untuk membantu meringankan ekonomi orang tua.

d. Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat sembuh biar bisa cepat pulang karena ingin bertemu

keluarga di rumah dan bekerja.

e. Harga diri

Klien mengatakan tidak merasa malu dengan dirinya karena masyarakat sekitar

menerima kondisinya.

3. Hubungan sosial

a. Orang terdekat

Klien mengatakan bila ada masalah klien selalu bercerita kepada keduaorang tuanya

terutama pada bapaknya.

b. Peran serta dalam masyarakat

Sebelum MRS : klien mengatakan sering ngumpul bersama teman – temannya

dirental playstation.

MRS : klien mengatakan sering mengajak teman – temannya ngobrol.

c. Hambatan hubungan dengan orang lain.

Sebelum MRS : klien mengatakan dirumah mempunyai banyak teman.

MRS : klien mengatakan di ruang perkutut klien mempunyai banyak teman

dan klien mengenal semua pasien di ruang perkutut.

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam, jarang sholat karena malas. Menurut pandangan

agama klien, orang gangguan jiwa adalah orang yang tidak pernah sholat.

b. Kegiatan ibadah

Klien mengatakan malas sholat.

VII. Status mental

1. Penampilan

Kurang rapi. Pakaian bersih, pakaian sesuai, memakai baju dan celana, kera baju tidak

terlipat dengan bail, gigi kotor ada sisa makanan yang menempel, kuku jari tangan dan

kaki pendek tapi kotor.

2. Pembicaraan

Klien mampu menjawab semua pertanyaan, jawaban cepat dan keras. Jawaban sesuai

tapi lama – lama ngelantur.

3. Aktifitas motorik

Klien terlihat mondar - mandir, saat diberi pertanyaan klien selalu mengakhiri

pertanyaan tanpa alasan yang jelas.

4. Alam perasaan

Klien mengatakan sedih karena merasa bersalah pada bapaknya, klien ingin minta maaf

karena pernah memukul bapaknya.

5. Afek dan emosi

Adekuat. Terbukti saat klien ditanya tentang masa lalunya klien menangis karena merasa

berdosa pada bapaknya, kemudian klien gembira saat ditanya tentang masa lalu dengan

pacarnya.

6. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif, saat wawancara ada kontak mata dan suka mengakhiri pertanyaan

tanpa alasan yang jelas.

7. Persepsi

Klien mengatakan sering mengamuk dan marah-marah di rumah. Saat dirumah sakit

klien mengatakan sudah tenang.

8. Proses fikir

a. Arus fikir

Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan jawaban yang sesuai tapi lama

– lama jawaban klien ngelantur.

b. Isi fikir

Klien mengatakan ingin pulang karena ingin bertemu keluarganya.

c. Bentuk fikir

Non realistic, dibuktikan klien mengatakan sakti punya ilmu kebal.

9. Tingkat kesadaran

Kesadaran composmentis, GCS 456 dimana klien mampu menjawab pertanyaan

perawat, mampu melakukan aktivitas. Klien juga tidak mengalami gangguan orientasi

baik waktu, tempat, orang, terbukti saat ditanya “mas sekarang jam berapa?” klien

menjawab jam 10.00, “pagi, sore, atau malam?” klien menjawab pagi. Saat ditanya “mas

sekarang berada dimana?” klien menjawab di rumah sakit jiwa Lawang. Namun

kesadaran klien berubah, terbukti saat wawancara klien masih ngelantur.

10. Memori

Tidak ada masalah dengan daya ingat jangka panjang, pendek maupun saat ini terbukti

klien mampu menceritakan masa lalunya, saat ditanya “mas dulu masuk sini tahun

berapa?” klien menjawab “2010”. Saat ditanya “mas sudah berapa kali disini, klien

menjawab sudah 6 kali mas”.

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi klien baik terbukti saat klien disuruh membaca tulisan “TAHUN” dari arah

kanan klien mampu menjawab “NUHAT”. Kemampuan berhitung klien baik, terbukti

saat ditanya “mas 3 x 7 + 9 x 3 berapa ? klien menjawab 90

12. Kemampuan penilaian

Klien mengalami gangguan ringan terbukti saat ditanya “mas rambutnya kok di potong

sebelah ?” klien menjawab “ biar ganteng mas, kemudian perawat menjelaskan

rambutnya di potong pendek aj biar rapi kemudian klien berpikir sejenak dan menjawab

“ iya mas biar ganteng

13. Daya tilik diri

Klien tidak mengingkari penyakit yang diderita, terbukti saat ditanya klien mengatakan

dirinya memang dirinya sedang sakit jiwa, dan sekarang sedang berobat disini.

VIII. Kebutuhan pasien pulang

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari – hari

a. Pakaian

Klien mampu melepas pakaiannya sendiri dan menaruhnya di tempat pakaian kotor.

b. Makan

Klien mampu makan sendiri, makan memakai sendok. Klien makan bersama teman

– temannya di meja makan.

c. BAB dan BAK

Klien mampu BAK dan BAB secara mandiri di kamar mandi dan klien mampu

membersihkan kamar mandi setelah BAK dan BAB secara mandiri.

d. Mandi

Klien mampu mandi secara mandiri dikamar mandi, memakai sabun dan gosok gigi

setelah mandi klien mengeringkan memakai handuk.

e. Istirahat tidur

Klien mengatakan tidur jam 21.00 sampai jam 03.00 kemudian tidur lagi sampai jam

6. Tidur siang jam 13.00 samapai jam 15.00

f. Penggunaan obat

Klien minum obat yang diberikan perawat.

2. Klien memiliki sistem pendukung

Klien mengatakan saat di rumah sering dinasehati oleh teman dan bapaknya. Jika ada

masalah klien selalu minta pendapat pada bapaknya. Saat di rumah sakit klien

mengatakan pendukungnya perawat, mahasiswa praktek dan teman – teman sesama

pasien

3. Klien menikmati saat bekerja

Klien mengatakan puas dan senang terhadap pekerjaannya karena dapat mendapatkan

gaji, dirumah sakit klien membantu kegiatan rutin cuci piring dan ngepel lantai.

4. Kegiatan didalam rumah

Klien mengatakan saat dalam rumah sering nyapu dan merapikan tempat tidur.

5. Kegiatan diluar rumah

Klien bermain bola bersama teman – temannya.

IX. Mekanisme koping

Klien mengatakan jika mempunyai masalah klien selalu bercerita pada bapaknya.

X. Masalah psikososial dan lingkungan

1. Masalah berhubungan dengan dukungan sosial

Klien mengatakan orang tuanya sangat menyayangi klien, tidak pernah memukul klien

dan selalu menasehati klien.

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan sosial

Klien mengatakan di rumah banyak teman, klien sering bermain playstation bersama

teman – temannya.

3. Masalah berhubungan dengan pendidikan

Klien mengatakan ketika sekolah temannya banyak, jarang berselisih dengan teman

yang lain. Tidak ada aniaya fisik ataupun seksual dalam sekolahnya.

4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan

Klien mengatakan sebelum dirawat klien bekerja di rental Playstation milik pakdenya.

Klien juga mengatakan tidak ada permusuhan dengan tetangga.

5. Masalah berhubungan dengan perumahan

Klien tinggal bersama kedua orang tuanya di rumah

6. Masalah berhubungan dengan ekonomi

Klien mengatakan bekerja mencari uang karena orang tuanya tidak punya uang.

7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan

Klien mengatakan bila ada keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit.

8. Masalah berhubungan dengan system hukum

Klien mengataka tidak pernah terlibat kriminal.

XI. Aspek pengetahuan

Klien mengatakan orang gangguan jiwa merupakan orang yang keinginannya belum tercapai

karena psikisnya kurang.Klien juga mengatakan orang dengan gangguan jiwa perlu

mendapatkan pengobatan dan perlu dirawat di rumah sakit jiwa.

XII. Aspek medis

1. Diagnosa medis

Skizofrenia Hebrifenik Periode Pengamatan Kurang Dari 1 Tahun (F20.1.9)

2. Terapi medis

- Tablet haloperidol 5mg 1-0-1

- Tablet CPZ 100mg 0-0-1/2

XIII. Analisa data

No Data Diagnosa Keperawatan

1 DS:

- Klien mengatakan pernah dirawat di RSJ radjiman

- Klien mengatakan sejak pulang dari RSJ radjiman klien

kontrol rutin dan minum obat.

- Dari status, klien pernah dirawat di RSJ radjiman tapi

melarikan diri, klien control dua kali dan 2 minggu ini

obat selalu dibuang.

DO:

-

Penatalaksanaan regimen

terapeutik in efektif

2

DS:

- Klien mengatakan tidak pernah mengalami baik aniaya

fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam

keluarga maupun tindakan kriminal.

- Menurut status, klien dirumah sering ngamuk – ngamuk,

dan sempat membakar rumah.

DO:

- Pembicaraan kasar jika menceritakan saudaranya

Resiko tinggi perilaku

kekerasan

3 DS:

- Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak

menyenangkan adalah pernah menabrak anak kecil

sampai meninggal.Klien mengatakan sedih kalau

mengingat kejadian itu.

DO:

- Klien tampak sedih saat menceritakan tentang

Berduka disfungsional

pengalaman yang tidak menyenangkan

4 DS:

- Klien mengatakan mampu mandi sendiri tapi satu hari

klien Cuma mandi satu kali dan keramas tidak memakai

shampo.

DO:

- Klien terlihat kurang rapi

- klien tidak memakai pakaian tapi kerak baju tidak

terlipat

- Gigi kotor, ada sisa makanan di sela – sela giginya

- Kuku jari tangan kotor dan panjang.

Defisit perawatan diri

5 DS: -

DO:

- Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan

cepat, keras dan sesuai, namun lama – lama jawaban

klien ngelantur

- Klien kooperatif dan kontak mata tajam tapi klien suka

mengakhiri pembicaraan dengan alasan males.

Kerusakan komunikasi

6 DS:

- Klien mengatakan malas diajak ngobrol.

DO:

- Klien terlihat tegang

- Klien hanya berbaring di tempat tidur

- Klien mondar mandir

Hambatan aktivitas

7 DS:

- Klien mengatakan sedih karena tidak krasan berada

dirumah sakit

DO:

- Klien terlihat sedih

- Klien terlihat jarang berkomunikasi dengan sesama

pasien

Ketidak Berdayaan

8 DS:

- klien mengatakan bahwa dia orang terhebat sedunia

karena dalam tubuh klien berisi mesin dan bom.

DO:

- Klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan

Gangguan proses pikir

jawaban yang sesuai tapi lama – lama jawaban klien

ngelantur

- Kesadaran klien berubah

- Klien mengalami gangguan penilaian ringan

XIV. Diagnosa keperawatan

1. Penatalaksanaan regimen terapeutik in efektif

2. Resiko tinggi perilaku kekerasan

3. Berduka disfumgsional

4. Defisit perawatan diri

5. Kerusakan komunikasi

6. Hambatan aktiviats

7. Ketidakberdayaan

8. Gangguan proses pikir

XV. Pohon masalah

XVI. Prioritas diagnosa keperawatan

Resiko perilaku kekerasan

Berduka disfungsional

Defisit perawatan diriHalusinasi Pendengaran

Resiko tinggi Perilaku Kekerasan

Gangguan proses pikir

Kerusakan Komunikasi

XVII. Rencana Asuhan Keperawatan

NoDiagnosa

keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

1 Resiko perilaku kekerasan

Pasien mampu: Membina hubungan

saling percaya dengan perawat

Mengidentifikasi penyebab dan tanda perilaku kekerasan

Menyebutkan jenis perilaku kekerasan dilakukan

Menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan

Setelah 1 kali pertemuan klien mampu: Membina hubungan saling

percaya dengan perawat Menyebutkan

penyebab,tanda,gejala dan akibat perilaku kekerasan

Memperagakan cara fisik 1 untuk mengontrol perilaku kekerasan.

SP 1 Bina hubungan saling

percaya dengan klien Identifikasi penyebab, tanda

dan gejala serta akibat perilaku kekerasan

Latih cara fisik :tarik nafas dalam

Masukkan dalam jadwal harian pasien

Mampu memudahkanPerawat dalam mengeksplor perasaan klien.Pertanyaan terbuka untuk mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan agar interaksi berikutnya lebih mudahMampu mengontrol perilaku kekerasan

Setelah 2 kali interaksi klien mampu: Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Memperagakan cara fisik

untuk mengontrol perilaku kekerasan.

SP 2 Evaluasi kegiatan yang lalu

(SP 1) Latih cara fisik 2: pukul

kasur atau bantal Masukkan dalam jadwal

kegiatan pasien

Mampu mengotrol perilaku kekerasan dengan cara mengalihkannya dengan memukul-mukul bantal atau kasur

Setelah 3 kali interaksi klien mampu: Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Memperagakan cara spiritual

untuk mengontrol perilaku kekerasan.

SP 3 Evaluasi kegiatan yang lalu

(SP 1 dan SP 2) Latih cara spiritual:berdoa

dan sholat Menolak dengan baik Memintak dengan baik. Mengungkapkan dengan

Mampu mengontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual yaitu mengalihkannya dengan mengaji dan sholat

baik Masukkan dalam jadwal

harian pasienSetelah 4 kali interaksi klien mampu: Menyebutkan kegiatan yang

sudah dilakukan Memperagakan cara patuh

obat

SP 4 Evaluasi kegiatan yang lalu

(SP 1, SP 2, dan SP 3) Latih cara patuh obat:minum

obat secara teratur dengan prinsip 5 benar,minum obat secara teratur

Masukan dalam jadwal harian pasien

Obat-obatan mempunyai fungsi langsung terhadap aspek medis klien

XVIII. Implementasi dan evaluasis

No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

1. 25-2-1312.30

Resiko perilaku kekerasan

SP 11. Membina Hubungan Saling Percaya

- Mengucapkan salam terpeutik“Assalamu’alaikum,selamat siang mas?”

- Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien“Perkenalkan mas nama saya eko purnomo mahasiswa dari STIKES Muhammadiyah Lamongan yang akan praktek disini, nama mas siapa?” “biasanya dipanggil apa?”“mas “S” ya,siapa nama saya tadi?”

2. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku kekerasan“Coba ceritakan bagaimana mas kok bisa dibawah kesini?”“kenapa mas kok bisa melakukan demikian”

“Apakah sampai sekarang mas masih suka marah – marah ?”“Mas, marah-marah terus itu tidak baik apa lagi sama saudara sendiri, itu namanya perilaku kekerasan, kalau marah-marah terus tadi namanya apa pak?

3. Melatih mengontrol perilaku kekerasan dengan

S:“Wa’alaikumsalam”

“Nama saya Samsul hadi, biasa dipanggil samsul”

“Mas eko”

“Dirumah saya marah-marah dan memukul bapak”

“karena saya mudah tersinggung, dalam hati saya ingin marah – marah terus ”

“Ya tentu saja saya masih suka marah – marah ”

cara fisik“Mas marah-marah terus sama orang kan tidak baik, lain kali kalau pengen marah-marah lagi sama orang jangan lampiaskan sama orangnya langsung tapi berlatihlah anda untuk melakukan nafas dalam,insya allah dengan cara seperti itu akan mengurangi kemarahan anda?”“Jangan turuti hawa nafsu setan mas,kalau anda turuti terus berarti anda kalah sama syetan”“Mangkanya lain kali kalau pengen marah lagi jangan diturutiSekarang cara itu masukkan dalam kegiatan sehari-hari masYa sudah,hari ini kan kita sudah kenal,siapa nama saya tadi mas?Ya pintar, ya sudah tadi kita mempelajari apa mas?Baiklah, sekarang mas istirahat dulu, besok kita berbincang lagi ya,,terima kasih mas,

“Perilaku kekerasan”

“hati saya seperti setan mbak, mudah tersinggung”

Ya tidak bisa toh masi kuatan saya

dari pada syetan,

iya

iya

mas eko

cara mengontrol marah, sudah saya mau tidur jangan ganggu saya

ok.

O:

- klien mau menjawab salam- klien mau berjabat tangan- klien mau memperkenalkan

dirinya- kontak mata ada- klien mengerti penjelasan

perawatA:

- SP 1 tercapai P:

Pasien:

- Menganjurkan untuk latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik.

- Menganjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Perawat

- Lanjutkan SP 2

SP 21.Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1) Selamat pagi mas, bagaimana perasaanya hari ini?Masi ingat sama saya mas?Nama saya ?….Ok betul sekali,kita ngobrol-ngobrol sebentar ya mas,Iya mas saya Cuma sebentar saja kok,oh iya gimana kemarin sudah dicoba belum cara mengontrol emosi?Mas sudah mencoba mengontrol berapakali?Bagus berarti mas sudah bisa mengontrol perilaku kekerasan

Pagi,perasaan saya hari ini tenang

Mas eko kan?Iya mas ekoIya tapi jangan lama-lama

Sudah, sekarang sudah g marah lagi

Dua kali,Tentu saja saya bisa,kan saya hebat.

2.Melatih cara fisik 2: pukul kasur atau bantalMas, sekarang saya ajari cara kedua untuk mengontrol kemarahan anda, apakah anda bersedia untuk mendengarkan?Gini mas, cara mengontrol kemarahan yang ke 2 yaitu melampiaskanya dengan cara memukul bantal atau kasur, Gimana mas, apakah anda bisa melakukanya?Bagus sekali, sekarang mas kan sudah mempunyai beberapa cara untuk mengontrol kemarahan, lain kali kalau marah sama seseorang, anda harus bisa mengontrolnya dengan cara yang tadi mas,Gimana bisa kan mas?3.Masukkan dalam jadwal kegiatan pasienSekarang 2 kegiatan itu dimasukkan jadwal harian ya mas?Kok gitu mas SYa sudah, hari ini kita sudah mempelajari apa mas?

Iya

Ya bisa toh mas masak gitu saja tidak bisaTidak mau,

Hehehe bercanda masMengontrok emosi dengan memukul bantal atau kasurOk

A: SP 2 tercapaiP:Klien -Anjurkan klien untuk mengontrol

betul sekali, ya sudah besok kita mempelajari cara yang ketiga ya mas?

perilaku kekerasan dengan cara nafas dalam dan memukul bantal atau kasur. -Masukkan dalam jadwal kegiatan harian klienPerawat -Lanjutkan SP 3

SP 3

1.Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2)

Selamat pagi mas, bagaimana perasaan mas hari ini?

Masih ingat sama saya mas?Iya mas S, sekarang saya ajak ngobrol-ngobrol lagi mau kan?Kemari mas sudah mencoba cara yang kedua apa lum?Bagus sekali,