ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KESADARAN (DECREASE OF CONSCIOUSNESS)Muh. Ridwan, S.Kep, NsIntensif Care Unit RS. Bhayangkara Mappa Oudang

Derajat penurunan kesadaran terendah adalah koma. Koma merupakan suatu keadaan tanpa respon. Klien berbaring tanpa gerakan dengan mata tertutup dan tidak dapat dibangunkan meskipun dengan rangsangan nyeri

1. Mekanisme fisiologis proses kesadaran / gangguan kesadaran Kesadaran tidak terganggu baik derajat maupun kualitas kesadaran kompos mentisKompos mentisSSP

integrasi yang baik af ef

SERABUT-SERABUT EFEREN

SERABUT-SERABUT AFEREN

IMPULS AFEREN 2 LINTASANLintasan sensorik spesifik al.:Trakt.spinothalamikusLemniscus medialisLemniscus lateralisRadiatio optikaLintasan sensorik non spesifikformatio retikularis

ARAS

Nukl. Intralaminaris thalami

korteks serebri bilateralARAS : susunan penggalak kewaspadaan Neuron cortex serebri : sus.pengemban kewaspadaanReseptor korteks perseptif (SSP)

BAGANImpuls aferen/sensorikspesifiknon spesifikKorteks sensorikspesifikKorteks hemisferedifuusGgn derajatkesadaranGgn derajatkesadaranIntegrasi /Pengelolaan tkt SSPImpuls eferenARASGgn kualitaskesadaranIngat : - derajat kesadaran menurun selalu disertai dengan kualitas kesadaran menurun - Kual. Kesadaran menurun, belum tentu derajat kesadaran menurun

2. Klasifikasi kesadaran menurun/komaKoma kortikal BihemisferikGgn korteks serebri difus

Ggn neuron pengemban kesadaran/kewaspadaan

Koma diensefalikGgn pada ARAS

Ggn pada sus.penggalak kewaspadaan

KOMA KORTIKAL BIHEMISFERIKARAS tak ada gangguanGgn metab.neuron di SSPGgn suplai O2 dan glukosa ke otaksel neuron tak berfungsi optimal dijumpai : ~ ggn peredaran drh hipotensi ~ ggn respirasi hipoksia ~ ggn elektrolit diare ~ ggn kadar gula DM ~ ggn renal/heart failure ~ intoksikasi Koma Metabolik

KOMA DIENSEFALIKGgn pada aras : sel neuron korteks tak dapat digalakkanHerniasi tentorialHerniasi serebellar* Proses patologi infratentorial

- Tumor serebelli - Perdarahan/infark btg otak - trauma capitis* Proses patologi supratentorial

- Tumor otak - Perdarahan/infark btg otak - abses

Proses desak ruang

KOMA KORTIKALBIHEMISFERIKTak ada lateralisasiOrganic brain syndromeDelirium : hallusinasi/paranoidGgn fungsi luhurGerakan involunter/tremorKOMA DIENSEFALIK

Lateralisasi/ defisit neurologisSupra TEpileptic seizureSindr.lob.temporalSindr.lob.fronPapil edemaInfra TTek. IntrakranialKel. saraf otak

4. PenyebabC = CirculationE = Encephalitis / meningkatM = MetabolismeE= Elektrolit, EndokrinN= NeoplasmaT= Trauma capitisE= EpilepsiD= Drug intoxicationPemberian obat-obat anestesi

Intrakranial1. CVD : ~ Stroke hemoragik (PIS)~ Perdarahan subarachnoid~ Stroke non hemoragik~ Hipertensive ensefalopati2. Trauma capitis : ~ fraktura tengkorak ~ Komosio ~ Kontusio ~ hematoma intrakranial* hematoma epidural* hematoma subdural* hematoma subarachnoid* hematoma intraserebral* hematoma intraserebellaer

3. Infeksi SSP : ~ Meningitis ~ Abses otak ~ virus ensefalitis4. Epilepsi : ~ post ictal epileptika ~ status epilepsi/konvulsif 5. Tumor otak : ~ perdarahan dalam tumor ~ edema serebri

B. Ekstrakranial1. Gangguan metabolik : ~ DM : hipoglikemia/hiperglikemia koma diabetika (diabetik ketoasidosis/laktik acidosis) ~ koma uremikum ~ koma hipatikum ~ hipoksia kegagalan kardiovaskuler2. Eklampsia3. Ggn elektrolit~ hipo/hipernatremia~ hipo/hiperkalsemia4. Intoksikasi~ insektisida~ alkohol~ morfin/heroin/ekstasi~ Obat-obatan : valium, luminal 5. Penyakit infeksi sistemik (SIRS)

4. PengkajianANAMNESIS (ALLO-ANAMNESIS)

Apakah terdapat :Trauma kepala, kejang, epilepsi, DM, pengobatan dengan obat hipoglikemik, insulinPenyakit ginjal, hati, jantung dan paruPenggunaan obat atau penyalaggunaan zatRenjatan anafilaktikGejala kelumpuhan, demensiaPenyakit terdahulu yg berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya

PEMERIKSAAN FISIK1. pemeriksaan fisik umum2. Penentuan derajat kesadaran : kualitatif dan kuantitatif3. Pernafasan : jenis normal/abnormal4. Saraf kranial fungsi batang otakMATA: - pupil: ~ fixed pupil ~ isokor/anisokor ~ midriasis/miosis ~ ref.cahaya langsung/ tak langsung - bola mata : ~ Gerakan bola mata/ ~ Dolls eyes Phenomen ~ Deviation Conjuge ~ Nistagmus (stimulasi kalor) - papil N.II : papil edema - refleks korneaWajah : simetris / asimetris (VIII)

5. Perangsangan meningeal6. Motorik: - posisi ekstremitas deserebrasi/ dekortikasi - pergerakan, kekuatan, tonus, refleks fisiologis/pathologis - cara lain : cubit / angkat & lepaskanTanda lateralisasiHemiparese

URUTAN PENURUNAN DERAJAT KESADARAN MULAI DARI PALING RINGAN :Komposmentis : bereaksi segera dengan orientasi sempurnaApatis : mengantuk tp mudah dibangunkan dengan reaksi panca indera yg normalSomnolent : dpt dibangunkan jika dirangsang dgn disuruh menjawab pertanyaan. Bila rangsangan berhenti,klien tidur lagiSopor/stupor : dapat dibangunkan jika dirangsang dengan kasar dan terus menerusPrekoma/soporo-komateus : refleks motorik terjadi hanya bila dirangsang dengan rangsangan nyeriKoma : tidak ada refleks

Skoring penurunan derajat kesadaranDibuat oleh Teasdale & Jennet (1974) yg dikenal sebagai Glasgow Coma Scale (GCS)

SKALA KOMA GLASGOW ( The Glasgow Coma Scale) RESPON BUKA MATA (E) Spontan Terhadap perintah Terhadap rangsang nyeri Tidak ada respon4321RESPON VERBAL (V) Orientasi baik Konfusio/tanpa arti Kata yang tidak tepat Mengeluarkan bunyi Tidak ada respon54321RESPON MOTORIK (M) Mengikuti perintah Melokalisasi rangsangan Menarik ekstremitas yang dirangsang Fleksi terhadap rangsangan nyeri Ekstensi terhadap rangsang nyeri Tidak ada respon654321

Dgn skor 15 : kesadaran penderita baikDgn skor 3 : penderita dlm keadaan komaSkor 3 15 : menunjukkan kesadaran penderita menurun

Contoh pencatatan GCS pd penderita dgn kesadaran menurun :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :1. AGD : gangguan keseimbangan asam basa2. Evaluasi kardiologis /EKG3. Pemeriksaan Ro : foto thoraks/kepala CT scan kepala MRI / EEG4. Pemeriksaan darah: darah perifer lengkap(DPL), keton, faal hati, faal ginjal, dan elektrolit

6. Diagnosa Keperawatan/Masalah KolaboratifPerubahan perfusi jaringan serebralBersihan jalan napas tidak efektifRisiko aspirasiMK/PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (PTIK)MK/PK : pneumoniaMK/PK : hipertermia

7. IntervensiPertahankan airway : ekstensi kepala,suctioningNilai tingkat gangguan kesadaranPosisi lateral dekubitus dgn kepala sedikit ekstensi jika tidak ada kontraindikasi seperti PTIK atau fraktur servikalPosisi trendelenburg untuk drainage trakeobronkial

Usahakan melacak penyebab komaTerapi spesifik penyebab dari pada komaAntikonvulsan u/ epilepsiAntibiotik u/meningitisIntravena glukosa u/hipoglikemiaPerawatan rutin penderita komaAirway lancarBlood : tensi Pasang NGT, berikan nutrisi/cairanHindari obat-obat sedativaPerawatan al : kebersihan mata, mulut, bladder, bowels, kulit, suhu. Chest fisioterapi

Therapi :Manitol 20% dengan dosis 1-2 g/kg atau 100 g IV selama 10-20 menit lanjutkan dengan 0,25-0,5 g/kg atau 25 g setiap 6 jamPada edema serebri karena tumor otak atau abses dapat siberikan deksametason 10 mg IV dilanjutkan setiap 4-6 jamKonsultasi bedah syaraf sesuai indikasiPasang ventilator,lakukan hiperventilasi dengan target pCO2 30-35 mmHgJika CT-Scan dbn,lakukan LP

8. Brain deathKematian penghentian total dan irreversible dari fungsi-fungsi otak Kriteria klinis : komaPernapasan spontan tidak ada (RESPIRATOR)Refleks cahaya tidak adaRefleks okulosefal tidak adaStimulasi nyeri pada distribusi trigeminal tdk adaRefleks farings/trakhea tidak adaKriteria tambahan :EEG isoeletrik cerebral blood flow tdk adaApnea test : tak ada kegiatan respirasi selama 8 menit

9. PrognosisPrognosis buruk jika ditemukan :Gangguan fungsi batang otak mis reflek kornea dan reflek batang otak tidak adaPupil dilatasi tanpa adanya refleks cahayaGCS yg rendah

SEKIAN