LAPORAN INDIVIDUSISTEM IMUN & HEMATOLOGI

LEUKIMIA

OLEH :

BAYU AGUNG KUSUMA1002009

PRODI S1 KEPERAWATAN

STIKES BETHESDA YAKKKUM YOGYAKARTA

2012

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LEUKEMIA

A. PENGERTIAN

Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum

tulang dan limfa nadi (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur

atau akumulasi ssel darah putih dalam sumusm tulang, menggantikan elemen sumsum

tulang normal. Juga terjadi proliferasi di hati, limpa dan nodus limfatikus, dan invasi

organ non hematologis, seperti meninges, traktus gastrointesinal, ginjal dan kulit.

B. ETIOLOGI

Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang

menyebabkan terjadinya leukemia yaitu :

a. Faktor genetik : virus tertentu meyebabkan terjadinya perubahan struktur gen ( T cell

leukemia-lymphoma virus/HTLV)

b. Radiasi ionisasi : lingkungan kerja, pranatal, pengobatan kanker sebelumnya

c. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti

neoplastik.

d. Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

e. Faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot

f. Kelainan kromosom : Sindrom Bloom’s, trisomi 21 (Sindrom Down’s), Trisomi G

(Sindrom Klinefelter’s), Sindrom fanconi’s, Kromosom Philadelphia positif,

Telangiektasis ataksia

C. JENIS LEUKEMIA

1. Leukemia Mielogenus Akut

AML mengenai sel stem hematopeotik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel

Mieloid: monosit, granulosit, eritrosit, eritrosit dan trombosit. Semua kelompok usia

dapat terkena; insidensi meningkat sesuai bertambahnya usia. Merupakan leukemia

nonlimfositik yang paling sering terjadi.

2. Leukemia Mielogenus Kronis

CML juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namun lebih

banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. CML

jarang menyerang individu di bawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran

AML tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanpa gejala selama

bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa

membesar.

3. Luekemia Limfositik Akut

ALL dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak,

laki-laki lebih banyak dibanding perempuan, puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia

15 ALL jarang terjadi. Manifestasi limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum

tulang dan jaringan perifer, sehingga mengganggu perkembangan sel normal..

4. Leukemia Limfositik Kronis

CLL merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70 tahun.

Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa saat

pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain.

D. PATOFISIOLOGI

Gugus sel mengalami kelainan proliferasi, kelainan sitogenetik dan morfologi, kegagalan

diferensiasi dan perbedaan biokimia terhadap sel normal. Sel-sel ini mendesak komponen

normal sehingga terjadi kegagalan fungsi sumsum tulang. Disamping itu sel-sel abrovmal

melalui peredaran darah melakukan infiltrasi keorgan-organ tubuh.

E. TANDA DAN GEJALA

Aktivitas : kelelahan, kelemahan, malaise, kelelahan otot.

Sirkulasi :palpitasi, takikardi, mur-mur jantung, membran mukosa pucat.

Eliminsi : diare, nyeri tekan perianal, darah merah terang, feses hitam, penurunan

haluaran urin.

Integritas ego : perasaan tidak berdaya, menarik diri, takut, mudah terangsang,

ansietas.

Makanan/cairan: anoreksia, muntah, perubahan rasa, faringitis, penurunan BB dan

disfagia

Neurosensori : penurunan koordinasi, disorientasi, pusing kesemutan, parestesia,

aktivitas kejang, otot mudah terangsang.

Nyeri : nyeri abomen, sakit kepala, nyeri sendi, perilaku hati-hati gelisah

Pernafasan : nafas pendek, batuk, dispneu, takipneu, ronkhi, gemericik, penurunan

bunyi nafas

Keamanan : gangguan penglihatan, perdarahan spontan tidak terkontrol, demam,

infeksi, kemerahan, purpura, pembesaran nodus limfe.

Seksualitas : perubahan libido, perubahan menstruasi, impotensi, menoragia.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hitung darah lengkap : menunjukkan normositik, anemia normositik

2. Hemoglobulin : dapat kurang dari 10 gr/100ml

3. Retikulosit : jumlah biasaya rendah

4. Trombosit : sangat rendah (< 50000/mm)

5. SDP : mungkin lebih dari 50000/cm dengan peningkatan SDP immature

6. PTT : memanjang

7. LDH : mungkin meningkat

8. Asam urat serum : mungkin meningkat

9. Muramidase serum : pengikatan pada leukemia monositik akut dan mielomonositik

10. Copper serum : meningkat

11. Zink serum : menurun

12. Foto dada dan biopsi nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan

13. Anemia normositik normokromik, kadang kadang dijumpai normoblas.

14. Pada hitung jenis terdapat limfoblas. Jumlah limfoblas dapat menyampai 100%.

15. Trombositopeni, uji tourniquet positif dan waktu perdarahan memanjang.

16. Retikulositopenia.

17. Kepastian diagnostic : fungsi sumsum tulang, terdapat pendesakan eritropiesis,

trombopoesis, dan granulopoesis. Sumsum tulang di dominasi oleh limfoblas.

18. Rontgen foto toraks AP dan lateral untuk melihat infiltrasi mediastinal.

19. Lumbal fungsi : untuk mengetahui ada infiltrasi ke cairan serebrospinal.

G. PENATALAKSANAAN

1. Pelaksanaan kemoterapi

2. Irradiasi cranial

3. Terdapat tiga fase pelaksanaan keoterapi:

a. Fase induksi

Dimulasi 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi

kortikostreroid (prednison), vincristin dan L-asparaginase. Fase induksi dinyatakan

behasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum

tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%.

b. Fase Profilaksis Sistem saraf pusat

Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine dan hydrocotison melaui

intrathecal untuk mencegah invsi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial

dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf

pusat.

c. Konsolidasi

Pada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan unutk mempertahankan remisis dan

mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala,

mingguan atau bulanan dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon

sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka

pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.

H. EPIDEMIOLOGI

Di Afrika, 10-20% penderita LMA memiliki kloroma di sekitar orbita mata

Di Kenya, Tiongkok, dan India, LMK mengenai penderita berumur 20-40 tahun

Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui LLK.

I. PROGNOSIS

Sampai saat ini leukimia masih merupakan penyakit yang fatal, tetapi dalam

kepustakaan dilaporkan pula beberapa kasus yang dianggap sembuh karena dapat hidup

lebih dari 10 tahun tanpa pengobatan. Biasanya bila serangan pertama dapat diatasi

dengan pengobatan induksi. Penderita akan berada dalam keadaan remisi untuk beberapa

bulan. Pada stadium remisi ini secara klinis penderita tidak sakit, sama seperti anak biasa.

Tetapi selanjutnya dapat timbuk serangan yang kedua (kambuh). Yang disusul lagi oleh

masa remisi yang biasanya lebih pendek dari masa remisi pertama. Demikian seterusnya

masa remisi akan lebih pendek lagi sampai akhirnya penyakit ini resistensi terhadap

pengobatan dan penderita akan meninggal. Kenatian biasanya disebabkan perdarahan

akibat trombositopenia, leukimia serebral atau infeksi (sepsis, infeksi jamur).

Sebelum ada prednison, penderita leukimia hanya dapat beberapa minggu sampai

2 bulan. dengan pengobatan prednison jangka waktu hidup penderita diperpanjang sampai

beberapa bulan. dengan ditambahkannya obat sitostatika (MTX,6-MP) hidup penderita

dapat diperpanjang 1-2 tahun lagi dan dengan digunakannya sitostatika yang lebih poten

lagi disertai cara pengobatan yang mutakhir, usia penderita dapat diperpanjang 3-4 tahun

lagi, bahkan ada yang lebih dari 10 tahun.

Leukimia monositik akut mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan

dengan leukimia limfosistik akut dan juga lebih sukar diobati. Demikian pula halnya

dengan mielosis eritremik.

J. ASUHAN KEPERAWATAN

a. PENGKAJIAN

Riwayat penyakit : pengobatan kanker sebelumnya

Riwayat keluarga : adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal

kembar monozigot)

Kaji adanya tanda-tanda anemia : kelemahan, kelelahan, pucat, sakit kepala,

anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat

Kaji adanya tanda-tanda leukopenia : demam, stomatitis, gejala infeksi pernafasan

atas, infeksi perkemihan; infeksi kulit dapat timbul kemerahan atau hiotam tanpa

pus

Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia : ptechiae, purpura, perdarahan membran

mukosa, pembentukan hematoma, purpura; kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra

medula: limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.

Kaji adanya pembesaran testis, hemAturia, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi di

sekitar rektal dan nyeri.

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

a) Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem pertahanan tubuh

sekunder gangguan pematangan SDP, peningkatan jumlah limfosit immatur,

imunosupresi, peneknan sumsum tulang.

Tujuan : pasien bebas dari infeksi

Kriteria hasil :

a. Normotermia

b. Hasil kultur negatif

c. Peningkatan penyembuhan

Intervensi :

a. Tempatkan pada ruangan yang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi.

b. Cuci tangan untuk semua petugas dan pengunjung.

c. Awsi suhu, perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan

kemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan takikardia, hipotensi,

perubahan mental samar.

d. Cegah menggigil : tingkatkan cairan, berikan mandi kompres

e. Dorong sering mengubah posisi, napas dalam dan batuk.

f. Auskultsi bunyi nafas, perhatikan gemericik, ronkhi; inspeksi sekresi terhadap

perubahan karakteristik, contoh peningktatan sputum atau sputum kental, urine

bau busuk dengan berkemih tiba-tiba atau rasa terbakar.

g. Inspeksi kulit unutk nyeri tekan, area eritematosus; luka terbuka. Besihkan kulit

dengan larutan antibakterial.

h. Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan sikat gigi halus.

i. Tingkatkan kebersihan perianal. Berikan rendam duduk menggunakan betadine

atau Hibiclens bila diindiksikan.

j. Berikan periode istirahat tanpa gangguan

k. Dorong peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan.

l. Hindari prosedur invasif (tusukan jarum dan injeksi) bila mungkin.

m. Kolaborasi :

o Awasi pemeriksaan laboratorium misal : hitung darah lerngkap, apakah

SDP turun atau tiba-tiba terjadi perubahan pada neutrofil; kultur

gram/sensitivitas.

o Kaji ulang seri foto dada.

o Berikan obat sesuai indikasi contoh antibiotik.

o Hindari antipiretik yang mengandung aspirin.

o Berikan diet rendah bakteri misal makanan dimasak, diproses

b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

berlebihan : muntah, perdarahan,diare ; penurunan pemasukan cairan :

mual,anoreksia ; peningkatan kebutuhan cairan : demam, hipermetabolik

Tujuan : volume cairan terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Volume cairan adekuat

b. Mukosa lembab

c. Tanda vital stabil : TD 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 20 x/mnt

d. Nadi teraba

e. Haluaran urin 30 ml/jam

f. Kapileri refill < 2 detik

Intervensi :

a. Awasi masukan/haluaran. Hitung kehilangan cairan dan keseimbangna

cairan. Perhatikan penurunan urin, ukur berat jenis dan pH urin.

b. Timbang berat badan tiap hari

c. Awasi TD dan frekuensi jantung

d. Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi membran mukosa.

e. Beri masukan cairan 3-4 L/hari

f. Inspeksi kulit/membran mukosa untuk petekie, area ekimosis;

perhatikan perdarahan gusi, darah warna karat atau samar pada feses

dan urin; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invsif.

g. Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera

jaringan/perdarahan.

h. Batasi perawatan oral untuk mencuci mulut bila diindikasikan

i. Berikan diet halus.

j. Kolaborasi :

Berikan cairan IV sesuai indikasi

Awasi pemeriksaan laboratorium : trombosit, Hb/Ht, pembekuan.

Berikan SDM, trombosit, faktor pembekuan.

Pertahankan alat akses vaskuler sentral eksternal (kateter arteri

subklavikula, tunneld, port implan)

Berikan obat sesuai indikasi : Ondansetron, allopurinol, kalium asetat

atau asetat, natrium biukarbonat, pelunak feses.

c) Nyeri berhubungan dengan agen fisikal seperti pembesaran organ/nodus limfe,

sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemia; agen kimia pengobatan

antileukemik

Tujuan : nyeri teratasi

Kriteria hasil :

a. Pasien menyatakan nyeri hilang atau terkontrol

b. Menunjukkan perilaku penanganan nyeri

c. Tampak rileks dan mampu istirahat

Intervensi :

a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan perubahan pada derajat dan sisi (gunakan skala

0-10)

b. Awasi tanda vital, perhatikan petunjuk non-verbal misal tegangan otot, gelisah.

c. Berikan lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stres.

d. Tempatkan pada posis nyaman dan sokong sendi, ekstremitas dengan bantal.

e. Ubah posisi secara periodik dan bantu latihan rentang gerak lembut.

f. Berikan tindakan kenyamanan ( pijatan, kompres dingin dan dukungan

psikologis)

g. Kaji ulang/tingkatkan intervensi kenyamanan pasien sendiri

h. Evaluasi dan dukung mekanisme koping pasien.

i. Dorong menggunakan teknik menajemen nyeri contoh latihan relaksasi/nafas

dalam, sentuhan.

j. Bantu aktivitas terapeutik, teknik relaksasi.

k. Kolaborasi :

o Awasi kadar asam urat

o Berikan obat sesuai indikasi : analgesik (asetaminofen), narkotik

(kodein, meperidin, morfin, hidromorfon)

o Agen antiansietas (diazepam, lorazepam)

d) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, peningkatan laju

metabolik

Tujuan : pasien mampu mentoleransi aktivitas

Kriteria hasil :

a. Peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur

b. Berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan

c. Menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran misal nadi, pernafasan

dan TD dalam batas normal

Intervensi :

o Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk

berpartisipasi dalam aktivitas.berikan lingkungan tenang dan periode

istirahat tanpa gangguan

o Implementasikan teknik penghematan energi, contoh lebih baik duduk

daripada berdiri, pengunaan kursi untuk mandi

o Jadwalkan makan sekitar kemoterapi. Berikan kebersihan mulut

sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi

o Kolaborasi : berikan oksigen tambahan

e) Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

Tujuan : pasien bebas dari gejala perdarahan

Kriteria hasil :

a. TD 90/60mmHg

b. Nadi 100 x/mnt

c. Ekskresi dan sekresi negtif terhadap darah

d. Ht 40-54% (laki-laki), 37-47% ( permpuan)

e. Hb 14-18 gr%

Intervensi :

a. Pantau hitung trombosit dengan jumlah 50.000/ ml, resiko terjadi

perdarahan. Pantau Ht dan Hb terhadap tanda perdarahan

b. Minta pasien untuk mengingatkan perawat bila ada rembesan darah dari gusi

c. inspeksi kulit, mulut, hidung urin, feses, muntahan dan tempat tusukan IV

terhadap perdarahan

d. Pantau TV interval sering dan waspadai tanda perdarahan.

e. Gunakan jarum ukuran kecil

f. Jika terjadi perdarahan, tinggikan bagian yang sakit dan berikan kompres

dingin dan tekan perlahan.

g. Beri bantalan tempat tidur untuk cegh trauma

h. Anjurkan pada pasien untuk menggunakan sikat gigi halus atau pencukur

listrik.

f) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan terhentinya aliran darah

sekunder adanya destruksi SDM

Tujuan : perfusi adekuat

Kriteria hasil :

a. Masukan dan haluaran seimbang

b. Haluaran urin 30 ml/jam

c. Kapileri refill < 2 detik

d. Tanda vital stabil

e. Nadi perifer kuat terpalpasi

f. Kulit hangat dan tidak ada sianosis

Intervensi :

a. Awasi tanda vital

b. Kaji kulit untuk rasa dingin, pucat, kelambatan pengisian kapiler

c. Catat perubahan tingkat kesadaran

d. Pertahankan masukan cairan adekuat

e. Evaluasi terjadinya edema

f. Kolaborasi :

Awasi pemeriksaan laboratorium ; GDA, AST/ALT, CPK, BUN

Elektrolit serum, berikan pengganti sesuai indikasi

K. Legal Etik Keperawatan

1. Respect (Hak untuk dihormati)

Perawat harus menghargai hak-hak pasien/klien

2. Autonomy (hak pasien memilih)

Hak pasien untuk memilih treatment terbaik untuk dirinya

3. Beneficence (Bertindak untuk keuntungan orang lain/pasien)

Kewajiban untuk melakukan hal tidak membahayakan pasien/ orang lain dan secara

aktif berkontribusi bagi kesehatan dan kesejahteraan pasiennya

4. Non-Maleficence (utamakan-tidak mencederai orang lain)

Kewajiban perawat untuk tidak dengan sengaja menimbulkan kerugian atau cidera

Prinsip :Jangan membunuh, menghilangkan nyawa orang lain, jangan menyebabkab

nyeri atau penderitaan pada orang lain, jangan membuat orang lain berdaya dan

melukai perasaaan orang lain.

5. Confidentiality (hak kerahasiaan)

Menghargai kerahasiaan terhadap semua informasi tentang pasien/klien yang

dipercayakan pasien kepada perawat.

6. Justice (keadilan)

Kewajiban untuk berlaku adil kepada semua orang. Perkataan adil sendiri berarti tidak

memihak atau tidak berat sebelah.

7. Fidelity (loyalty/ketaatan)

Kewajiban untuk setia terhadap kesepakatan dan bertanggungjawab terhadap

kesepakatan yang telah diambil

Era modern , pelayanan kesehatan : Upaya Tim (tanggungjawab tidak hanya pada

satu profesi). 80% kebutuhan pt dipenuhi perawat

Masing-masing profesi memiliki aturan tersendiri yang berlaku

Memiliki keterbatasan peran dan berpraktik dengan menurut aturan yang disepakati.

8. Veracity (Truthfullness & honesty)

Kewajiban untuk mengatakan kebenaran.

Terkait erat dengan prinsip otonomi, khususnya terkait informed-consent

Prinsip veracity mengikat pasien dan perawat untuk selalu mengutarakan kebenaran.

L. Advokasi

1. Perawat melayani pasien sesuai prosedur keperawatan

2. Perawat menghargai keputusan pasien

3. Perawat membela pasien untuk mendapatkan informed consent

4. Perawat menjelaskan informasi tentang penyakit atau prosedur yang akan dilakukan

sejelas-jelasnya

M. SAP

SATUAN ACARA PENYULUHAN

(S.A.P)

Tema : LEUKIMIA

Sub Tema : Pencegahan penyakit Leukimia

Sasaran : Pasien B

Penyuluh : Perawat D

Tempat : Ruang Anggrek

Hari / tanggal : Rabu, 23 Maret 2012

Waktu : 30 menit

Setting tempat : Klien dan keluarga duduk berhadapan dengan perawat.

A. Tujuan Intrusional Umum :

Setelah mengikuti penyuluhan selama 30 menit diharapkan pasien dan keluarga dapat

mengetahui tentang penyakit Leukimia

B. Tujuan Intruksional khusus :

Setelah mengikuti penyuluhan selama 30 menit diharapkan pasien dan keluarga dan keluarga

diharapkan mampu :

1. Menjelaskan pengertian penyakit Leukimia

2. Menyebutkan faktor-faktor penyebab Leukimia

3. Menyebutkan tanda-tanda atau gejala yang timbul dari penyakit Leukimia

4. Menyebutkan pencegahan penatalaksanaan Leukimia

C. Materi

1. Pengertian Penyakit Leukimia

2. Faktor-faktor penyebab Leukimia

3. Tanda-tanda atau gejala yang timbul dari penyakit Leukimia

4. Pencegahan penyakit Leukimia

D. Metode

1. Ceramah

2. Tanya jawab

E. Kegiatan

No. Perawat Pasiendankeluarga Waktu

1 Pembukaan:   5menit

  Salam Membalas salam  

  Perkenalan

Pasien menyebutkan nama

panggilannya  

  Menerangkantujuan Mengerti dan memahami  

  Kontrakwaktu Pasien menyetujui waktu kontrak  

2

Isi :

Penyampaian materi Memperhatikan dan memahami 20menit

  Membukasesidiskusi mengajukanpertanyaan

  Melakukan evaluasi Menjawab pertanyaan  

3 Penutup :   5menit

  Memberi nasehat Menerima nasehat  

  Salam penutup Membalas salam penutup  

F. Alatperaga

Leaflet : Leukima

G. SumberPustaka

G.Evaluasi

Formati :

Klien mampu memahami definsi penyakit Leukimia

Klien mampumemahami penyebab penyakit Leukimia

Klien memahami tanda dan gejala penyakit Leukimia

Klien memahami pencegahan penyakit Leukimia

Sumatif : Klien memahami tentang penyakit Leukimia

Mengetahui, Yogyakarta, 12 April 2012

Pembingbing Mahasiswa

Ttd ttd

(.............................) (...........................)

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih

bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001

Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And

Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998

Doenges, Marilynn E. Nursing Care Plans: Guidelines For Planning And Documenting

Patient Care. Alih Bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC; 1999

Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih

Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994

Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I.

Jakarta : Salemba Medika; 2001

http://askep-akper.blogsppot.com

http://akperppnisolojateng.blogspot.com

http://askep-u.blogspot.com