ASUHAN KEPERAWATAN OSTEOSARCOMA

D

I

S

U

S

U

N

OLEH:

NAMA : AHMAD PRIYANI

NIM : 1202126

KELAS : 3.4

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

MEDAN

2014

BAB IPENDAHULUAN

A.   LATAR BELAKANGSarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang

sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. (Price, 1962:1213)

Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun jumlah penderita kanker ± 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 anak yang menderita kanker per tahun. (www.mail-archive.com)

Menurut Errol untung hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut. (www.kompas.com)

Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemotherapy.

Kanker tulang ( osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 – 25 tahun ( pada usia pertumbuhan ). ( Smeltzer. 2001: 2347 ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai sekarang penyebab pasti belum diketahui. (www.medicastore.com)

Melihat jumlah kejadian diatas serta kondisi penyakit yang memerlukan pendeteksian dan penanganan sejak dini, penulis tertarik untuk menulis tentang Osteosarkoma.

B. RUMUSAN MASALAH1.            Apa pengertian dan  klasifikasi Osteosarkoma ?2.            Bagaimana Penyebab Osteosarkoma ?3.            Bagaiman Patofisiologi Osteosarkoma ?4.            Bagaimana cara Diagnostik dan Penanganan medic Osteosarkoma ?5.            Bagaimana Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Osteosarkoma ?

C. TUJUANa.     Tujuan Umum :

Untuk mengetahui bagaimana konsep anak yang menderita Osteosarkoma dan bagaimana menyusun Asuhan Keperawatan yang baik dan benar pada anak dengan Osteosarkoma.

b. Tujuan Khusus :1.      Menjelaskan pengertian dan  klasifikasi Osteosarkoma2.      Menjelaskan  penyebab Osteosarkoma3.      Menjelaskan  Patofisiologi dan Manifestasi klinis Osteosarkoma4.      Menjelaskan  cara Diagnostik dan Penanganan medic Osteosarkoma5.      Menjelaskan  Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Osteosarkoma

D.  MANFAATa.     Penulis :

 Untuk menambah wawasan pengetahuan serta dapat melatih untuk pembuatan skripsi.

b. Pembaca :Dapat digunakan sebagai referensi dalam pembuatan Asuhan Keperawatan

BAB IILANDASAN TEORITIS MEDIS

A. Definisi Sarkoma Osteogenik (Osteosarkoma)Sarkoma adalah tumor yang berasal dari jaringan penyambung (Danielle 1999).

Kanker adalah neoplasma yang tidak terkontrol dari sel anaplastik yang menginvasi jaringan dan cenderung bermetastase sampai ke sisi yang jauh dalam tubuh.( Wong 2003). Osteosarkoma (sarkoma osteogenik) adalah tumor yang muncul dari mesenkim pembentuk tulang.( Wong. 2003).

Menurut Chairuddin rasjad (2003), nama sarcoma osteogenik bukan karena tumor membentuk tulang tetapi tumor ini pembentukanya berasal dari seri osteoblastik dari sel-sel mesenkim primitive serta tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal. Tetapi kadang-kadang sarcoma osteogenik juga ditemukan di tulang tengkorak, rahang, atau pelvis (Cancer Center, Stanford Medicine2011).

B. Epidemologi

Osteosarkoma merupakan 20% dari seluruh kanker tulang ganas yang dapat terjadi di

mana-mana dari tulang, biasanya di luar batas yang paling dekat metaphyseal pertumbuhan

tulang piring. Yang paling sering terjadi adalah pada tulang paha (42%, 75% dari yang

terpencil di tulang paha), tulang kering (19%, 80% dari yang di proximal tulang kering), dan

humerus (10%, 90% dari yang di yang proximal humerus). Lokasi lain yang signifikan adalah

tengkorak dan rahang (8%) dan panggul (8%). Dan lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah

lutut.

C. Anatomi dan Fisiologi

Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk gerak pasif, proteksi alat-alat di dalam

tubuh, pemben Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik yang

membentuk berbagai sel darah dan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium

dan posfat. Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik yang

membentuk berbagai sel darah dan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium

dan posfat.

Sebagaimana jaringan pengikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel.

Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non-kolagen. Sedangkan sel tulang

terdiri dari osteoblas, oisteosit, dan osteoklas.

Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan

sebagai matriks tulang atau jaringan osteosid melalui suatu proses yang disebut osifikasi.

Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar

fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke

dalam matriks tulang.

Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka

kadar fosfatase alkali di dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat

pembentukan tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke

tulang.

 Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk

pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel berinti banyak yang

memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan

osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim proteolitik yang

memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulan90g sehingga kalsium

dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. (Setyohadi, 2007; Wilson. 2005; Guyton. 1997)

D. Etiologi OsteosarkomaEtiologi dari osteosarkoma masih belum diketahui tetapi radiasi dan virus onkogenik

yang telah terlibat dalam terjadinya keganasan serta faktor genetik.Etiologi lain yang disebutkan (Rahayu Arie, 2010) dari osteosarkoma adalah :

a)      Radiasi sinar radioaktif dosis tinggi.b)      Keturunan (genetik).c)      Beberapa kondisi tulang yang sebelumnya disebabkan oleh penyakit seperti penyakit paget

(akibat pejanan radiasi). (Smeltzer 2001).d)     Pertumbuhan tulang yang terlalu cepat.e)      Sering mengkonsumsi zat-zat toksik, seperti makanan dengan zat pengawet, merokok, dan

lain-lain.

E. PATOFISIOLOGIAdanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik

(destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang).Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, beberapa tidak

menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa.Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada

ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang.

Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

GENETIKA

KELAINAN GENETIK PADA LENGAN PANJANG

KROMOSOM 13

TERJADI DELESI PADA TULANG

PERTUMBUHAN TULANG ABNORMAL

OSTEOBLASTIK

TULANG RUSAK

MASUK KEDALAM TUBUH

TERPAPAR RADIASI

TUMBUH KEDALAM JARINGAN METAFIN

MENGEROSI KORTEKS OSTEOLITIK

JARINGAN LUNAK TERSERANG

TIMBUL LESI DESTRUKTIF

IREGULAR

VIRUS ONKOGENIK

OSTEOSARKOMA

TIMBUL BENJOLAN

KEMOTERAPI

TERAPI

PARU

METASTASIS PARU

TULANG HUMERUS

NYERI TULANG RAWAN

MK:GANGGUAN RASA NYAMAN

BEDAH

AMPUTASIBIOPSI

RADIASI X-RAY

MK:KELETIHAN

MUAL/MUNTAH

MK:PERUBAHAN

NUTRISI

ALOPESIA

BERAT BADAN TURUN

MK:GANGGUAN CITRA TUBUH

MK:KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

MK:KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

MK:KOMPLIKASI PENYAKIT

MK:INFEKSI

TUMOR

MK:GANGGUAN

RASA NYAMAN

MK:KERUSAKAN INTEGRITAS

KULIT

pathway

F. KLASIFIKASIKlasifikasi menurut kemampuan infiltrasinya Osteosarkoma dapat diklasifikasikan

sebagi berikut :1.    Local osteosarcoma

Kanker sel belum tersebar di luar tulang atau dekat jaringan di mana kanker berasal.2.    Metastatic osteosarcoma

Kanker sel telah menyebar dari tulang yang kanker berasal, ke bagian tubuh yang lain. Kanker yang paling sering menyebar ke paru-paru. Mungkin juga menyebar ke tulang lain. Tentang satu dari lima pasien dengan osteosarkoma dengan kanker yang telah metastasized pada saat itu dapat terdiagnosa. Dalam multifocal osteosarkoma, tumor muncul dalam 2 atau lebih tulang, tetapi belum menyebar ke paru-paru.

3.    BerulangPenyakit berulang berarti kanker telah datang kembali (recurred) setelah itu telah

dirawat. Hal itu dapat datang kembali dalam jaringan dimana pertama kali atau mungkin datang kembali di bagian lain dari tubuh. Osteosarkoma paling sering terjadi dalam paru-paru. Ketika osteosarkoma ditemukan, biasanya dalam waktu 2 sampai 3 tahun setelah perawatan selesai. Nanti kambuh lagi adalah mungkin terjadi, tetapi langka.

Sedangkan klasifikasi menurut sifatnya Osteosarkoma dapat diklasifikasikan sebagi berikut :

1.    OsteokondromaOsteokondroma (eksostosis Osteokartilagionous) merupakan tumor tulang jinak yang

paling sering ditemukan. Biasanya menyerang usia 10 – 20 tahun. Tumor ini tumbuh pada permukaan tulang sebgai benjolan yang keras. Penderita dapat memiliki satu atau beberapa benjolan. 10% dari penderita yang memiliki beberapa osteokondroma, tetapi penderita yang hanya memiliki satu osteokondroma, tidak akan menderita kondrosarkoma.

2.    Kondroma JinakKondroma jinak biasanya terjadi pada usia 10 – 30 tahun, timbul di bagian tengah

tulang. Beberapa jenis kondroma menyebabkan nyeri. Jika tdak menimbulkan nyeri, tidak perlu diangkat atau diobati. Untuk memantau perkembangannya, dilakukan foto rontgen. Jika tumor tidak dapat di diagnosis melalui foto rontren atau jika menyebabkan nyeri, mungkin perlu dilakukan biopsy untuk menentukan apakah tumor tersebut bias berkembang menjadi kanker atau tidak.

3.    KondroblastomaKondroblastoma merupakan tumor yang jarang terjadi, yang tumbuh pada ujung

tulang.biasanya timbul pada usia 10 -20 tahun. Tumor ini dapat menimbulkan nyeri, yang merupakan petunjuk adanya penyakit ini. Pengobatan terdiri dari pengangkatan melalui pembedahan ; kadang setelah dilakukan pembedahan, tumor bisa tumbuh kembali.

4.    Fibroma KondromiksoidFibroma kondromiksoid merupakan tumor yang sangat jarang, yang terjadi pada usia

kurang dari 30 tahun. Nyeri merupakan gejala yang biasa dikeluhkan. Tumor ini akan memberikan gambaran yang khas pada foto rontgen. Pengobatannya adalah pengangkatan melalui pembedahan.

5.    Osteoid OsteomaOsteoid Osteoma adalah tumor yang sangat kecil, yang biasanya tumbuh di lengan

atau tungkai, tetapi dapat terjadi pada semua tulang. Biasanya akan menimbulkan nyeri yang memburuk pada malam hari dan berkurang dengan pemberian aspirin dosis rendah. Kadang otot disekitar tumor akan mengecil ( atrofi) dan keadaan ini akan membaik setelah tumor diangkat. Scaning tulang menggunakan pelacak radioaktif bias membantu menentukan lokasi yang tepatdari tumor tersebut. Kadang-kadang tumor sulit ditentukan lokasinya dan perlu dilakukan pemeriksaan tambahan seperti CT-scan dan foto rontgen dengan tehnik yang khusus. Pengangkatan tumor melalui pembedahan merupakan satu-satunya cara untuk mengurangi nyeri secara permanen. Bila penderita enggan menjalani pembedahan, untuk mengurangi nyri bias diberikan aspirin.

6.    Tumor sel raksasaTumor sel raksasa biasanya terjadi pada usia 20 dan 30 tahun. Tumor ini umumnya

tumbuh di ujung tulang dan dapat meluas ke jaringan disekitarnya. Biasanya menimbulkan nyeri. Pengobatan tergantung dari ukuran tumor. Tumor dapat diangkat melalui pembedahan dan lubang yang terbentuk bisa diisi dengan cangkokan tulang atau semen tulang buatan agar struktur tulang tetap terjaga. Pada tumor yang sangat luas kadang perlu dilakukan pengangkatan satu segmentulang yang terkena. Sekitar 10% tumor akan muncul kembali setelah pembedahan. Walaupun jarang, tumor ini biasa tumbuh menjadi kanker.

G. Manifestasi klinis OsteosarkomaMenurut Chairuddin rasjad (2003), nyeri merupakan gejala utama yang pertama

muncul yang bersifat constant dan bertambah hebat pada malam hari. Gejala-gejala umum lain yang dapat ditemukan adalah anemia, penurunan berat badan, serta nafsu makan.

Adapun secara umum manifestasi klinis sarkoma osteogenik adalah :a)      Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena (biasanya menjadi semakin parah

pada malam hari dan meningkat sesuai dengan progresivitas penyakit).b)      Fraktur patologik.c)      Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang

terbatas ( Gale,1999 ).d)     Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena.e)      Gejala-gejala yang muncul jika terjadi metastasis di paru-paru meliputi nyeri dada, batuk,

demam, berat badan menurun dan malaise ( Smeltzer, 2001)

H. Pemeriksaan Penunjang

1. LaboratoriumKebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan

penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk :a.    LDHb.    ALP (kepentingan prognostik)

c.    Hitung darah lengkapd.   Hitung trombosite.    Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT),

bilirubin, dan albumin.f.     Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus.g.    Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine.h.    Urinalisis

2. RadiografiPemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi.

Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone scan.a.     X-ray

Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman triangles dan multilaminated,spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan proses yang agresif. Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran litik, dengan reaksi periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas tegas, dapat menyerupai gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-cell terlihat sama dengan gambaran osteosarkoma konvensional, yang mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik. Osteosarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik, sklerotik atau campuran; seringkali mempunyai gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan massa jaringan lunak. Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering terjadi destruksi tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak. osteosarkoma intracortical dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen dangeographic, dan mengandung mineralisasi internal dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan tulang. Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang muncul dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma parosteal tidak melibatkan kavitas medulla tulang.

b. CT ScanCT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan, terutama

pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan. CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru. CT sangat berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

c.     MRIMRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena

kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan. Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain dari tulang dinamakan transarticular skipmetastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular dan kartilago.

d.     UltrasoundUltrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari lesi.

Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal, karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen intermedula dari lesi.

e.     Nuclear MedicineOsteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada

bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karena osteosarkoma menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak spesifik.

I. Penatalaksanaan1.      Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan tergantung pada tipe dan fase dari tumor tersebut saat didiagnosis. Tujuan penatalaksanaan secara umum meliputi pengangkatan tumor, pencegahan amputasi jika memungkinkan dan pemeliharaan fungsi secara maksimal dari anggota tubuh atau ekstremitas yang sakit. Penatalaksanaan meliputi pembedahan, kemoterapi, radioterapi, atau terapi kombinasi.

Osteosarkoma biasanya ditangani dengan pembedahan atau radiasi dan kemoterapi. Protokol kemoterapi yang digunakan biasanya meliputi adriamycin (doksorubisin) cytoksan dosis tinggi (siklofosfamid) atau metrotexate dosis tinggi (MTX) dengan leukovorin. Agen ini mungkin digunakan secara tersendiri atau dalam kombinasi.

Bila terdapat hiperkalsemia, penanganan meliputi hidrasi dengan pemberian cairan normal intravena, diurelika, mobilisasi dan obat-obatan seperti fosfat, mitramisin, kalsitonin atau kortikosteroid. ( Gale. 1999: 245 ).

Belakangan ini Osteosarkoma mempunyai prognosis yang lebih baik, disebabkan oleh prosedur penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih baik, begitu juga dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam penanganan osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian yaitu dengan kemoterapi dan dengan operasi. 

      1 .      Kemoterapi    Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun           belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakukan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif(preoperative chemotherapy) yang disebut juga denganinduction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.        

      2.      Operasi     Saat ini prosedur Limb Salvage (penyelamatan ekstremitas) merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma.

      3.      Follow-up Post-operasi    Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelum operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara lokal maupun adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses

rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis, infeksi, kegagalan mekanik

2.      Tindakan keperawatana.     Manajemen nyeriTeknik manajemen nyeri secara psikologik (teknik relaksasi napas dalam, visualisasi,dan bimbingan imajinasi) dan farmakologi (pemberian analgetika).b.    Mengajarkan mekanisme koping yang efektifMotivasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan mereka, dan berikan dukungan secara moril serta anjurkan keluarga untuk berkonsultasi ke ahli psikologi atau rohaniawan.

c.    Memberikan nutrisi yang adekuatBerkurangnya nafsu makan, mual, muntah sering terjadi sebagai efek samping kemoterapi dan radiasi, sehingga perlu diberikan nutrisi yang adekuat. Antiemetika dan teknik relaksasi dapat mengurangi reaksi gastrointestinal. Pemberian nutrisi parenteral dapat dilakukan sesuai dengan indikasi dokter.

d.   Pendidikan kesehatanPasien dan keluarga diberikan pendidikan kesehatan tentang kemungkinan terjadinya komplikasi, program terapi, dan teknik perawatan luka di rumah.( Smeltzer. 2001: 2350 )

e.    Program terapiBerbagai jenis perawatan tersedia untuk pasien dengan osteosarkoma. Beberapa

perawatan yang standar (yang saat ini digunakan terapi), dan beberapa sedang di uji dalam uji klinis. Perawatan klinis dalam percobaan adalah penelitian studi yang dimaksudkan untuk membantu meningkatkan perawatan saat ini atau memperoleh informasi tentang perawatan baru untuk pasien dengan kangker.Ketika uji klinis menunjukkan bahwa perlakuan yang lebih baik dari standar perawatan, pengobatan baru yang dapat menjadi standar perawatan. Jika di duga bahwa masalah adalah esteosarkoma, sebelum pertama bicpsi, penderita dapat merekomendasikan dokter spesialis yang disebut pembedahan tulang ahli onkologi.

J. KomplikasiKomplikasi yang dapat timbul,antara lain gangguan produksi anti-bodi,infeksi yang

biasa disebabkan oleh kerusakan sumsum tulang yang luas dan merupakan juga efek dari kemoterapi,radioterapi,dan steroid yang dapat menyokong terjadinya leucopenia dan fraktur patologis,gangguan ginjal dan system hematologis,serta hilangnya anggota ekstremitas.Komplikasi lebih lanjut adalah adanya tanda – tanda apatis dan kelemahan.

BAB IIITINJAUN KASUS

This 15 year old boy has a painful tumor in his tibia, near the knee. A biopsy showed “giant cells” in the lesion. It continued to grow, and he has pain, a mass, and substantial leg atropy.• Radiological findings :

A sclerotic and granular appearing lesion in the posterior and lateral tibia plateau, just under the joint surface, with some enlargement of the bone. There is a healed incision, without any sign of infection, but the area is very tender to the touch.• Laboratory result :

None available• Differential Diagnosis :

chondroblastoma, osteosarcoma• Treatment option :

Based on a presumptive diagnosis, a thorough curettage of the lesion was performed

A. PENGKAJIAN1. Anamnesis, meliputi :§  Identitas. meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, bahasa yang digunakan, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, diagnosa medis, dll.

§  Keluhan Utama. Pada umumnya keluhan utama pada kasus tumor dan keganasan adalah nyeri pada daerah yang mengalami masalah. Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang nyeri klien, perawat dapat menggunakan PQRST.

§  Riwayat Penyakit Sekarang. Pengumpulan data dilakukan sejak keluhan muncul dan secara umum mencakup awitan gejala dan bagaimana gejala tersebut berkembang. Kadang-kadang klien mengeluhkan adanya suatu pembengkakan atau benjolan. Pembengkakakn atau benjolan ini dapat timbul secara perlahan-lahan dalam jangka waktu yang lama dan dapat juga secara tiba-tiba.

§  Riwayat penyakit dahulu. Pada pengkajian ini, ditemukan kemungkinan penyebab yang mendukung terjadinya tumor dan keganasan. Adanya riwayat fraktur terbuka yang meninggalkan bekas sikatriks dapat mendukung terjadinya suatu lesi pada jaringan lunak. Faktor kebiasaan kurang baik seperti merokok akan mendukung terjadinya keganasanpada sistem pernapasan yang dapat bermetastasis ke sistem muskuloskeletal. Berapa lama klien pernah terpapar radiasi dan bahan kimia yang memungkinkan terjadinya proliferasi sel-sel baru dan peningkatan pertumbuhan osteoklas akan memungkinkan tumbuhnya suatu tumor dan keganasan pada sistem muskuloskeletal.

§  Riwayat penyakit keluarga. Kaji tentang adakah keluarga dari generasi terdahulu yang mengalami keluhan yang sama dengan klien.

§  Riwayat psikososial. Kaji respon emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon tau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

2. Pemeriksaan fisik Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena

Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas

Nyeri tekan / nyeri lokal pada sisi yang sakit

mungkin hebat atau dangkal

sering hilang dengan posisi flexi

anak berjalan pincang, keterbatasan dalam melakukan aktifitas, tidak mampu menahan objek berat

Kaji status fungsional pada area yang sakit, tanda-tanda inflamasi, nodus limfe regional

·         AKTIFITAS / ISTIRAHAT :Gejala : Kelemahan dan atau keletihan.Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur misalnya, nyeri, ansietas, berkeringat malam.Keterbatasan partisipasi dalam hobi, latihan.

·         SIRKULASI :Gejala        : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja.

·         INTEGRITAS EGO :Gejala : Faktor stres ( keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara mengatasi stres ( mis: Merokok, menunda mencari pengobatan, keyakinan religius). Masalah tentang perubahan dalam penampila mis: pembedahan. Menyangkal diagnosis, perasan tidak berdaya, putus asa, tidak mampu, tidak bermakna, kehilangan kontrol, depresi.Tanda : Menyangkal, menarik diri, marah.

·         ELIMINASI :Gejala : Perubahan pada pola devekasi mis: darah pada feses, nyeri pada devekasi.Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.

·         MAKANAN / CAIRAN :Gejala : Kebiasaan diet buruk ( mis: rendah serat, tinggi lemak adiktif).  Anoreksia, mual/muntah.  Perubahan pada berat badan, berkurangnya massa ototTanda : perubahan pada turgor kulit/kelembaban; edema.

·         NEUROSENSORI :Gejala : pusing, sinkope.

·         NYERI ATAU KENYAMANAN :Gejala : Tidak ada nyeri atau derajat bervariasi misalnya ketidaknyamanan ringan sampai nyeri berat.

·         PERNAFASAN :Gejala : Merokok ( tembakau, mariyuana, hidup dengan seseorang yang    merokok). Pemajanan abses.

·         INTERAKSI SOSIAL :Gejala : Ketidak adekuatan / kelemahan sistem pendukung. Riwayat perkawinan ( berkenan dengan kepuasan dirumah, dukungan atau bantuan). Masalah tentang fungs/ tanggung jawab peran.

·         PENYULUHAN ATAU PEMBELAJARAN :Gejala : Riwayat kanker pada keluarga misalnya ibu atau bibi dengan kanker. Sisi primer: Penyakit primer, tangga ditemukan/ didiagnosis.Riwayat pengobatan : pengobatan sebelumnya untuk tempat kanker dan pengobatan yang diberikan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1.      Nyeri akut berhubungan dengan proses patologik dan pembedahan (amputasi).2.      Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, nyeri dan

amputasi.3.      Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan atau jaringan berhubungan dengan

penekanan pada daerah tertentu dalam waktu yang lama.4.      Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka kerusakan jaringan lunak.5.      Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik

berkenaan dengan kanker.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan proses patologik dan pembedahan (amputasi).

·         Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah nyeri akut teratasi seluruhnya.

·         Kriteria Hasil :Ø  Klien mengatakan nyeri hilang dan terkontrol.Ø  Klien tampak rileks, tidak meringis, dan mampu istiraht / tidur dengan cepat.Ø  Tampak memahami nyeri akut dan metode untuk menghilangkannya.Ø  Skala nyeri 0-2.

Intervensi :1.      Kaji skala nyeri dengan pendekatan PQRST

R / : Untuk mengetahui skala nyeri klien dan untuk mempermudah menentukan intervensi selanjutnya.

2.      Observasi tanda – tanda vitalR / : Mengetahui keadaan umum klien

3.      Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksiR / : Teknik relaksasi dan distraksi yang diajarkan kepada klien, dapat membantu dalam mengurangi persepsi klien terhadap nyeri yang dideritanya

4.      Berikan sokongan pada ekstremitas yang lukaR / : Menurunkan edema dan mengurangi nyeri

5.      Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetikR / : Dapat mengurangi dan menghilangkan nyeri

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal, nyeri dan amputasi.

·         Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah hambatan mobillitas fisik teratasi seluruhnya.

·         Kriteria Hasil :Ø Pasien menyatakan pemahaman situasi individual, program pengobatan, dan tindakan

keamanan.Ø Pasien tampak ikut serta dalam program latihan / menunjukan keinginan berpartisipasi dalam

aktivitas.Ø Pasien menunjukan teknik / perilaku yang memampukan tindakan beraktivitas.Ø Pasien tampak mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimal.

Intervensi :1.       Kaji tingkat immobilisasi yang disebabkan oleh edema dan persepsi pasien tentang

immobilisasi tersebut.R / : Pasien akan membatasi gerak karena salah persepsi (persepsi tidak proporsional).

2.      Dorong partisipasi dalam aktivitas rekreasi (menonton TV, membaca koran dll ).R /: Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memusatkan perhatian, meningkatkan perasaan mengontrol diri pasien dan membantu dalam mengurangi isolasi sosial.

3.      Anjurkan pasien untuk melakukan latihan pasif dan aktif pada yang cedera maupun yang tidak.R /: Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot, mempertahankan mobilitas sendi, mencegah kontraktur / atropi dan reabsorbsi Ca yang tidak digunakan.

4.      Bantu pasien dalam perawatan diri.R /:Meningkatkan kekuatan dan sirkulasi otot, meningkatkan pasien dalam mengontrol situasi, meningkatkan kemauan pasien untuk sembuh.

5.       Berikan diet TKTP, vitamin, dan mineral.R / : Mempercepat proses penyembuhan, mencegah penurunan BB, karena pada immobilisasi biasanya terjadi penurunan BB.

6.      Kolaborasi dengan bagian fisioterapi.R / : Untuk menentukan program latihan.

3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan atau jaringan berhubungan dengan penekanan pada daerah tertentu dalam waktu yang lama.

·         Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam risiko kerusakan integritas kulit / jaringan taratasi seluruhnya.

·         Kriteria Hasil : Klien Menunjukkan prilaku / tehnik untuk mencegah kerusakan kulit tidak berlanjut.Intervensi :

1.      Kaji adanya perubahan warna kulit.R / : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit.

2.      Pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan.R / : Untuk menurunkan tekanan pada area yang peka resiko kerusakan kulit lebih lanjut.

3.      Ubah posisi dengan sesering mungkin.R / : Untuk mengurangi tekanan konstan pada area yang sama dan meminimalkan  resiko kerusakan kulit.

4.      Beri posisi yang nyaman kepada pasien.R / : Posisi yang tidak tepat dapat menyebabkan  cedera kulit / kerusakan kulit.

5.      Kolaborasi dengan tim kesehatan dan pemberian antibiotic.R / : Untuk mengurangi terjadinya kerusakan integritas kulit.

4. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan fraktur terbuka kerusakan jaringan lunak.·         Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah resiko infeksi

tidak terjadi.·         Kriteria Hasil :Ø  Tidak ada tanda-tanda Infeksi.Ø  Leukosit dalam batas normal.Ø  Tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :1.      Kaji keadaan luka (kontinuitas dari kulit) terhadap adanya: edema, rubor, kalor, dolor,

fungtiolaesa.R / : Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi.

2.       Anjurkan pasien untuk tidak memegang bagian yang luka.R / : Meminimalkan terjadinya kontaminasi.

3.      Rawat  luka dengan menggunakan tehnik aseptikR / : Mencegah kontaminasi dan kemungkinan infeksi silang.

4.      Mewaspadai adanya keluhan nyeri mendadak, keterbatasan gerak, edema  lokal, eritema pada daerah luka.R / : Merupakan indikasi adanya osteomilitis.

5.      Kolaborasi pemeriksaan darah : LeukositR / : Leukosit yang meningkat artinya sudah terjadi proses infeksi.

5. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik berkenaan dengan kanker.

·         Tujuan : mengalami peningkatan asupan nutrisi yang adekuat·         Kriteria Hasil :

Ø  penambahan berat badanØ  bebas tanda malnutrisiØ  nilai albumin dalam batas normal ( 3,5 – 5,5 g% )

Intervensi :1.      Catat asupan makanan setiap hari

R / : mengidentifikasi kekuatan atau defisiensi nutrisi2.      Ukur tinggi, berat badan, ketebalan kulit trisep setiap hari

R / : mengidentifikasi keadaan malnutrisi protein kalori khususnya bila berat badan kurang dari normal

3.      Berikan diet TKTP dan asupan cairan kuatR / : memenuhi kebutuhan metabolik jaringan. Asupan cairan adekuat untuk menghilangkan produk sisa

4.      Pantau hasil pemeriksaan laboraturium sesuai indikasiR / : membantu mengidentifikasi derajat malnutrisi

BAB IVPENUTUP

4.1 Simpulan

Sarkoma osteogenik atau osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang

sangat ganas. Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang. Tempat yang paling sering

terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut. Kasus sarkoma

osteogenik paling banyak menyerang anak remaja dan mereka yang baru menginjak masa

dewasa, tetapi dapat juga menyerang penderita penyakit Paget yang berusia lebih dari 50

tahun.

Penyebab utama masih misteri, tetapi faktor genetik, virus onkologi, dan terpapar

radiasi disinyalir sebagai asal muasal timbul sarkoma osteogenik ini. Nyeri yang menyertai

destruksi tulang dan erosi adalah gejala umum dari penyakit ini.

Beberapa jenis tumor primer seperti sarkoma osteogenik dapat dirawat paling baik

dengan jalan amputasi atau melakukan pembedahan ablative secara menyeluruh. Meskipun

kemoterapi dan imunoterapi agaknya juga mempunyai kemampuan untuk menyembuhkan,

tetapi sering kali perlu dilakukan pembedahan untuk membuang tumor dan semua jaringan di

sekitarnya. Selain itu, juga dikembangkan terapi x-ray sinar tingkat tinggi.

4.2 Saran

Setelah penulis menjabarkan mengenai kasus osteosarkoma, diharapkan memberi

suatu pencerahan dan tambahan ilmu pengetahuan mengenai kasus ini. Namun, dalam

uraiannya, penulis sadar bahwa masih banyak hal yang dirasa kurang dan oleh karenanya

penulis mengharapkan suatu masukan dan saran untuk kebaikan mendatang dalam segala

bidang, terutama kasus osteosarkoma ini. Penelusuran lebih jauh dan dalam lagi mengenai

perkembangan kasus osteosarkoma ini merupakan jalan terbaik untuk mendapat informasi

yang lebih relevan disamping makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Linda Jual. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 8. Jakarta :

EGC

Kusnanto, S.Kp., M.Kes. 2004. Pengantar Profesi dan Praktik Keperawatan

Profesional. Jakarta : EGC

Robbin dan Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi II edisi 4. Jakarta : EGC

Chandrasoma, Parakrama; Taylor, Clive R. 2005. Ringkasan Patologi Anatomi.

Jakarta : EGC

Price, Sylvia A., dkk. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,

edisi 4. Jakarta : EGC

Otto, Shirley E. 2003. Pocket Guide to Oncology Nursing 2nd edition. Kansas :

Mosby-Year Book, Inc

Gale, RN, MS, Danielle; Charatte, RN, BSN, OCN, Jane. 1995. Oncology Nursing

Care Plans. Texas : Skidmore-Roth Publishing

Meyer WH; Malawer MM. 1991. Osteosarcoma : Clinical features and Evolving

Surgical and Chemotheraputic Strategies, Pediatr Clin North Am 38:317

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik, edisi

2. Jakarta : Salemba Medika

LAMPIRAN

Picture 1. Osteosarcoma (Tumor of the bone)

Picture 2. Clinical appearance of a teenager who presented with osteosarcoma of the proximal humerus. Note the impressive swelling throughout the deltoid region, as well as the disuse atrophy of the pectoral musculature.

Picture 3. Sarcoma Osteogenic or Osteosarcoma

Picture 4. Chest radiograph of patient with osteosarcoma who

died from pulmonary metastatic disease. Note the presence of

a pneumothorax as well as radiodense (bone-forming)

metastatic lesions.

Picture 5. Radiographic appearance (plain radiograph) of a proximal

humeral osteosarcoma Note the radiodense matrix of the intramedullary

portion of the lesion, as well as the soft-tissue extension and aggressive

periosteal reaction.

Picture 6. Magnetic resonance image appearance (T1-Weighted Image) of

Osteosarcoma of the proximal humerus. Note the dramatic tumor

extension into adjacent soft-tissue regions.

Picture 7. Core needle biopsy instruments commonly used for bony

specimens. Craig needle set.

Picture 8. Resected specimen of a proximal tibia osteosarcoma. The

primary lesion was such that the knee joint was resected with the primary

lesion. Note that the previous longitudinal biopsy tract was completely

excised with the specimen performed.

Picture 9. Intraoperative photograph of Van Ness rotationplasty procedure

osteosynthesis of the tibia to the residual femur is being performed.