ASUHAN KEPERAWATAN PADA AMUK / PERILAKU KEKERASAN

Oleh: Anang Nurwiyono, SKp

Askep Perilaku Kekerasan :

• 1. Manajemen krisis : Askep saat terjadi kekerasan

2. Manajemen perilaku kekerasan : Askep yang bertujuan melatih klien

untuk mengontrol perilaku keke rasannya

3. Pendidikan kesehatan tentang Mana jemen PK

2

Kronologi terjadinya kekerasan:

• Emosi :“Kecenderungan untuk memiliki perasaan yang khas bila berhadapan dengan obyek tertentu dalam lingkungannya (William James)”“Suatu keadaan yang bergejolak pada diri individu yang berfungsi sebagai inner adjustment (penyesuaian dari dalam) terhadap lingkungan untuk mencapai kesejahteraan dan keselamatan (Crow & Crow)

3

Tingkah laku emosional, t.d:

• Marah : Orang bergerak menentang sumber frustrasi

• Takut: Orang bergerak meninggalkan sumber frustrasi

• Cinta : Orang bergerak menuju sumber kesenangan

• Depresi: Orang menghentikan respon-respon terbukanya & mengalihkan emosi ke dalam dirinya sendiri

4

MARAH

• Perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan/kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart & Sundeen)

• Normal bagi tiap individu• Manifestasi perilaku berfluktuasi sepanjang rentang

adaptif & maladaptif

5

Rentang Respon Marah

Adaptif Maladaptif

Asertif Frustrasi Pasif Agresif Kekerasan

7

ASERTIF

“Kemampuan dengan secara meyakinkan & nyaman mengekspresikan pikiran dan perasaan diri dengan tetap menghargai hak orang lain (Adler, et al)”

Kemampuan asertif antara lain:1. Berbicara jelas2. Mampu menghadapi manipulasi pihak lain tanpa menyakiti hatinya3. Membuka diri dari kritik

“Asertif berbeda dengan pasif & agresif”Komunikator yang pasif melepaskan haknya, dan agresif melanggar hak orang lain (Lindberg)

8

Kegagalan yang menimbulkan frustrasi dapat menimbulkan respon pasif dan melarikan diri/respon melawan dan

menantang

Respon melawan & menantang merupakan respon maladaftif:

agresif – kekerasan

9

AGRESIF

• Memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati orang lain dengan ancaman, memberi kata-kata ancaman tanpa niat melukai

• Umumnya klien masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak melukai orang lain

10

KEKERASAN

• Sering juga disebut gaduh-gelisah/amuk• Ditandai dengan menyentuh orang lain secara

menakutkan, memberi kata-kata ancaman disertai melukai pada tingkat ringan, dan yang paling berat adalah melukai/merusak secara serius

• Klien tidak mampu mengendalikan diri

PERBANDINGAN PERILAKU PASIF, ASERTIF, DAN AGRESIF

Perilaku Pasif Asertif Agresif Isi pembicaraan Negatif

Menghina Diri Positif Menghargai diri

Berlebihan Menghina

Tekanan Suara Tenang, lemah, merengek

Berirama Keras Menuntut

Postur Membungkuk, kepala tunduk

Tegak, relaks Tegang Condong ke depan

Jarak personil Membolehkan invasi

Mempertahankan jarak aman

Invasi ke orang lain

Penampilan Loyo Siap melaksanakan Mengancam

Kontak Mata Sedikit/tidak ada kontak mata

Mempertahankan sesuai hubungan

Melotot

Faktor Predisposisi:• Psikologis, kegagalan yang dialami dapat menimbulkan

frustrasi yang kemudian dapat timbul agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiaya atau saksi penganiayaan.

• Perilaku, reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan.

• Sosial budaya, budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap pelaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permisive).

• Bioneurologis, banyak pendapat bahwa kerusakan system limbic, lobus frontal, lobus temporal dan ketidakseimbangan neurotransmitter (dopamin) turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan.

Faktor Presipitasi:• Faktor presipitasi dapat bersumber dari klien,

lingkungan atau interaksi dengan orang lain. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik), keputusasaan, ketidak berdayaan, percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan merupakan faktor penyebab yang lain. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pula memicu perilaku kekerasan.

13

Model Ekspresi MarahSelf Devaluasi

Rasa BersalahAnsietas

Bermusuhan

Ekspresi Eksternal Ekspresi Internal

Perilaku tdkKonstruktif

Perilaku Agresif

TidakAsertif

Merusak Diri

Teori Perilaku Kekerasan

1. Teori psikoanalisa– 2 dorongan pd manusia: eros (hidup), tanatos

(mati)– Agresif akibat tanatos > eros– Manusia memiliki insting agresi

2. Teori psikologi– Agresi akibat frustrasi– Ada faktor perkembangan ~ kekerasan:

disabilitas belajar, kerusakan otak, gg emosional berat, penolakan, ortu protektif, paparan pada kekerasan.

TEORI GENETIK

• Faktor genetik banyak berpengaruh pada masalah pemusatan perhatian dan agresif pada anak-anak (Hudziak, Rudiger, Neale, Health, &Tood, 2000),

• Lesch & Mersdorf (2000) menyebutkan bahwa perilaku agresif dipengaruhi oleh gen serotonergik

TEORI-TEORI PSIKOSOSIAL(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

• TEORI PSIKOANALITIK– Freud (1961): agresif adalah salah satu

dari dorongan (drive) yang bersifat bawaan yang mempunyai prinsip kesenangan

• TEORI PSIKOLOGIKAL– Agresif kemungkinan terjadi karena

kebutuhan dan kekurangan• TEORI SOSIOKULTURAL– Disfungsional keluarga– Budaya

TEORI PERILAKU(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

• Perilaku agresif dipelajari dari menjadi saksi tindak kekerasan??

• Perdebatan tentang dampak menonton perilaku kekerasan pada anak-anak dari media, seperti: TV, film, musik, video games

• The American Academy of Pediatrics (2001) paparan media yang menampilkan kekerasan mempunyai pengaruh bermakna pada kesehatan anak-anak & remaja. Media kekerasan berkontribusi pada perilaku agresif dan desensitisasi untuk kekerasan

• Menjadi saksi tindak kekerasan dapat berakibat pada perkembangan anak-anak

TEORI HUMANISTIK

• Jika seseorang merasa tidak dihargai, tidak dibutuhkan maka harga diri akan terancam yang dimanifestasikan dengan respons agresif

• Jika seseorang tidak adekuat, mereka mulai merasa tidak punya harapan untuk diri sendiri dan masa depan

Perilaku kekerasan pada diri sendiri/orang lain

3. Teori perilaku PK dipelajari Peran role model, imitasi perilaku

4. Sosial budaya Budaya tdk tolerir kekerasan Marah tdk boleh, ekspresi maladaptif Faktor sosial ~ PK:

Kemiskinan Gg perkawinan Ortu tunggal Pengangguran Sulit mempertahankan hubungan

5. Teori biologi: agresif dipengaruhi neurotransmiter: GABA, Norepinefrin, serotonin, dopamin, acetilcholin

Risiko Perilaku Kekerasan

• Dx medis:– Psikotik akut– Penyalahguna zat

• Gejala Klinis:– Riwayat PK– Tdk cemas saat masuk rumah sakit– Aktivitas motorik meningkat– Kurang pengendalian impuls– Dorongan agresif tinggi

– Bicara keras– Tegang– Bermusuhan– Curiga– Tidak Patuh– Halusinasi– Gangguan isi pikir– Mudah terangsang / tersinggung– Disorientasi

• Kondisi Lingkungan berisiko timbulkan PK:– Dalam kelompok– Bising– Hilangnya privasi– Inaktif– Staf tidak berpengalaman– Persinggungan fisik– Batasan tidak konsisten– Adanya norma kekerasan

PENGKAJIAN1. Motorik:

Agitasi / Pacing (mondar-mandir) Tidak bisa diam Menggertakkan rahang Nafas cepat Tiba-tiba diam (katatonia)

2. Respon Verbal: Mengancam obyek yg nyata atau imajinasi Minta perhatian secara berlebihan Bicara keras Isi pembicaraan: waham curiga

3. Afek / Emosi : Marah Bermusuhan Ansietas berat Mudah tersinggung Euforia aneh Afek labil

4. Kesadaran: Bingung Status mental berubah tiba-tiba Disorientasi Gangguan memori Tidak mampu diarahkan

Pohon Masalah

Risiko mencederai: orang lain/lingkungan…(Efect)

Perilaku kekerasan …………(Core Problem)

Gangguan harga diri: harga diri rendah.. (Causa)

26

DX KEPERAWATAN

1. Risiko perilaku kekerasan2. Perilaku kekerasan3. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain,

dan merusak lingkungan

TUJUANKlien tidak mencederai diri sendiri, orang lain, dan

merusak lingkunganKlien dapat mengekspresikan marah secara adaptif:

1. Dpt mengidentifikasi penyebab PK2. Dpt mengidentifikasi tanda dan gejala Pk3. Dpt mengidentifikasi PK yang telah /biasa dilakukan4. Dpt mengidentifikasi Akibat PK5. Dpt mengekspresikan marah secara fisik6. Dpt mengekspresikan marah secara verbal/sosial7. Dpt mengekspresikan marah secara spiritual8. Dpt patuh minum obat9. Mendapatkan dukungan keluarga10. Mendapatkan perlindungan / keamanan saat PK

Tindakan Keperawatan• 1.1 Bina hubungan saling percaya Salam terapeutik dan empati

Perkenalan Jelaskan tujuan interaksiCiptakan lingkungan yang tenangBuat kontrak yang jelas

1.2 Beri kesempatan bagi klien untuk mengungkapkan perasaannya

• 2. Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab (orang lain, situasi, diri sendiri) perasaan jengkel/kesal.

• 3. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel / kesal: tanda tanda agresif, kekerasan.

3.1 Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien3.2 Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien

• 4. Anjurkan klien mngungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien

4.1 Bantu klien mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan (yang tidak membahayakan).

4.2 Bicarakan dengan klien: “Apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya bisa teratasi

Tindakan Keperawatan• 5. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang digunakan klien

5.1 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien

• 6. Tanyakan pada klien: “Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat”

6.1 Tanyakan pada klien: “ Apakah ia mengetahui cara lain yang sehat?”

6.2 Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang sehat6.3 Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat: Secara fisik: tarik nafas dalam jika sedang kesal, atau memukul bantal/kasur,

atau olahraga, atau pekerjaan yang memerlukan tenagaSecara verbal: katakana bahwa anda sedang kesal / tersinggung / jengkel:

”Saya kesal anda berkata seperti itu: ”Saya marah karena mama tidak memenuhi keinginan saya”.

Secara sosial: latihan dalam kelompok cara-cara marah yang sehat: latihan asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan (MPK)

Secara spiritual: sembahyang, berdo’a atau ibadah lain: meminta pada Tuhan untuk diberi kesabaran, mengadu pada Tuhan kekesalan / kejengkelan

(Diskusi ini dapat dilakukan dalam beberapa kali pertemuan)

Tindakan Keperawatan• 7. Bantu klien memilih & melatih cara yang disukai/cocok untuk klien 7.1 Anjurkan klien menggunakan cara yang telah dipelajari pada saat klien jengkel/kesal

7.2 Diskusikan dengan klien manfaat cara yang telah digunakan7.3 Beri pujian atas keberhasilan klien

• 8. Buat kotrak dengan keluarga pada saat membawa klien dirawat di rumah sakit:8.1 Pertemuan rutin dengan perawat - Keluarga8.2 Bantu keluarga mengidentifikasi kemampuan yang dimliki8.3 Siapa yang dapat merawat klien8.4 Fasilitas yang dimiliki keluarga di rumah8.5 Jelaskan cara-cara merawat klien pada keluarga 8.6 Latih keluarga cara-cara merawat klien di rumah termasuk obat

• 9. Jelaskan dan tunjukkan obat yang harus diminum klien pada klien dan keluarga 9.1 Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti obat tanpa izin dokter9.2 Jelaskan prinsip benar minum obat: baca nama yang tertera pada botol obat, baca

dosisnya, baca waktu memakannya, baca caranya (minum)9.3 Anjurkan klien minta obat dan minum obat tepat waktu9.4 Anjurkan klien melapor pada perawat/dokter jika merasakan efek yang tidak

menyenangkan9.5 Beri pujian jika klien minum obat dengan benar

Tindakan Keperawatan• 10. Perlindungan pada saat terjadi kekerasan

10.1 Bicara tenang, gerakan tidak terburu-buru10.2 Jika harus dilakukan pembatasan gerakan:

Jangan lakukan sendiri, minimal ada 3-4 orang. Satu orang jadi leaderLakukan pengekangan pada klien sesuai protocol pengekangan /

pembatasan gerak (SOP FIKSASI)

32

Hasil yang diharapkan• Pada klien:

– Klien mampu menggunakan cara yang sehat jika kesal/jengkel (fisik, verbal, sosial, spiritual)

– Klien tidak melakukan perilaku kekerasan– Klien menggunakan obat dengan benar– Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari (boleh dibuat jadual)

• Pada keluarga:– Keluarga mampu merawat klien– Keluarga mengetahui kegiatan yang perlu klien lakukan di rumah

(boleh dibuat jadual)– Keluarga mengetahui cara pemberian obat dengan benar dan waktu

follow-up

33

STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN

Strategi Preventif Strategi Antisipasi Strategi Pengekangan

Kesadaran diriPenyuluhan klien

Latihan asertif

KomunikasiPerubahan LingkTerapi perilakuPsikofarmaka

Manajemen KrisisPengasingan

Pengekangan

Kesadaran Diri• Perawat meningkatkan kesadaran diri• Selesaikan stress pribadi sebelum

mengintervensi klien• Dapat memisahkan problema pribadi

Penyuluhan Klien• Bantu klien mengidentifikasi marah• Berikan kesempatan untuk marah• Praktekkan ekspresi marah• Terapkan ekspresi marah• Terapkan ekspresi marah dalam situasi nyata• Identifikasi alternatif cara mengekspresikan

marah

Latihan Asertif Tujuan:

Mampu berkomunikasi langsungMampu mengatakan tidakMampu mengeluhMengungkapkan apresiasi secara jujur

Tahap latihan:Diskusikan cara ekspresi marah selama iniTanyakan dampaknya terhadap penyelesaian

masalahJelaskan cara asertifAnjurkan klien memperagakanAnjurkan menerapkan asertif dalam situasi nyata

Komunikasi dg Klien PK

• Sikap tenang, jangan gugup• Bicara lembut• Jangan provokatif atau menghakimi• Bicara netral dan konkrit• Jaga jarak: 1,5 meter• Hargai klien• Hindari kontak mata terlalu intens

• Peragakan bahwa perawat dapat mengendalikan situasi

• Fasilitasi ungkapan perasaan klien• Dengarkan pembicaraan klien• Hindari interpretasi prematur• Jangan janji bila tdk dapat memenuhi

Strategi Lingkungan• Turunkan rangsangan lingkungan• Buat lingkungan tenang, aman, nyaman.

Strategi Perilaku• Buat batasan yang konsisten

• Buat kontrak perilaku:– Perilaku yg tidak bisa diterima– Perilaku yg bisa diterima– Konsekuensi pelanggaran– Kontribusi perawat dalam asuhan

Psikofarmaka• Anti ansietas dan hipnotik sedatif: Diazepan

(valium)• Anti depresan: Amitriptilin• Mood stabilizer: Lithium, Carbamazepine• Anti psikotik: Chlorpromazine, haloperidol,

Stelazine

Manajemen Krisis

• Identifikasi pimpinan krisis• Bentuk Tim Krisis• Minta bantuan Satpam jika perlu• Pindahkan klien lain dari area • Siapkan alat pengikatan jika perlu• Buat rencana penanganan dan jelaskan pada

semua anggota tim.

• Amankan anggota badan pasien• Jelaskan kepada klien tentang alasan prosedur

tersebut. Minta kerja sama klien• Lakukan pengikatan• Berikan medikasi jika perlu• Pertahankan pendekatan tenang, konsisten• Review penanganan krisis yg telah dilakukan• Asuhan kepada klien lain seperti biasanya• Buat lingkungan kondusif

Pengasingan• 3 prinsip terapeutik pengasingan:– Containment (penahanan)– Isolation– Menurunkan input sensori

• Prosedur pengasingan:– Minta advis dokter – Bagi tugas perawat: tunjuk satu perawat yg

berkomunikasi dg klien

– Pastikan bentuk perilaku sebagai alasan pengekangan– Jelaskan kepada klien dan keluarga ttg prosedur

pengekangan– Buat kontrak dg klien untuk mengendalikan

perilakunya– Anjurkan metode kontrol diri yang cocok– Bantu memakai pakaian yang aman, lepas perhiasan,

hal-hal yg membahayakan– Simpan barang-barang yang bisa membahayakan klien– Penuhi kebutuhan dasar klien– Beri makanan dengan peralatan yang tidak mudah

pecah– Lakukan monitoring secara rutin

• Nyatakan keberadaan perawat secara periodik• Berikan obat jika pasien cemas atau agitasi• Beri suasana psikologis yang nyaman• Monitor ruang pengasingan secara periodik• Evaluasi secara periodik kebutuhan pengekangan klien• Libatkan klien untuk memutuskan waktu bebas dari

pengekangan• Tentukan kebutuhan untuk melanjutkan pengekangan

• Dokumentasikan:– Alasan pengekangan– Respon klien– Kondisi fisik klien– Askep yg diberikan– Alasan pengekangan

• Akhiri pengekangan jika klien telah dpt mengendalikan perilakunya

• Jika tidak mampu dikendalikan dengan pengasingan, pertimbangkan untuk melakukan pengikatan

Pengikatan• Kriteria pengikatan (APA):– Mencegah bahaya terhadap diri dan org lain– Menghindarkan gangguan serius dan kerusakan

lingkungan– Mempertahankan penanganan sbg bag terapi

perilaku– Menurunkan stimulus– Menuruti pesanan klien sendiri

Indikasi pengikatan• Mengendalikan perilaku kekerasan• Yg membahayakan diri sendiri maupun orang

lain• Tidak dapat dikendalikan dengan obat atau

terapi psikososial lain

Tindakan keperawatan pada pengikatan:

• Minta advis dokter• Pertahankan privasi klien• Pastikan jumlah staf cukup• Buat rancangan untuk melakukan pengikatan• Gunakan cara yang tepat untuk

mengendalikan pasien

• Identifikasi perilaku klien yg menjadi alasan melakukan pengikatan

• Jelaskan prosedur, tujuan, dan lama pengikatan• Jelaskan kepada klien dan keluarga kapan

pengikatan dilepaskan• Monitor respon klien terhadap pengikatan• Hindari mengikat di side rail tempat tidur klien• Jauhkan simpul ikatan dari jangkauan klien• Lakukan supervisi dan monitoring sesuai

kebutuhan

• Beri rasa nyaman secara psikologis• Beri aktivitas diversional (menonton tv, membaca

cerita untuk klien)• Beri obat jika perlu• Monitor kondisi kulit daerah ikatan• Monitor warna, temperatur, dan sensasi di daerah

ikatan• Berikan batasan pergerakan sesuai dengan

kemampuan kontrol klien• Beri posisi yang nyaman dan aman, hindarkan

aspirasi dan kerusakan kulit

• Lakukan pergerakan ekstremitas jika mungkin. Pertimbangkan kemanannya

• Lakukan perubahan posisi secara secara periodik• Sediakan alat panggil perawat, misal bell.• Bantu pemenuhan kebutuhan dasar klien• Evaluasi secara periodik kelanjutan pengikatan• Libatkan klien dalam membuat keputusan melepas

pengikatan• Lepaskan pengikatan secara bertahap• Monitor respon klien setelah pengikatan

• Lakukan diskusi tentang terapi pengikatan yang telah dilakukan

• Dokumentasikan:– Alasan pengikatan– Respon klien– Kondisi fisik klien– Askep selama pengikatan– Alasan pelepasan ikatan

Bagan Penanganan PK

Klien PK

Anjurkan tenang Tenang 1. BHSP2. Diskusi penyebab3. Diskusi PK4. Diskusi Akibat5. Belajar cara fisik6. Belajar cara verbal7. Belajar cara spiritual8. Obat9. Keluarga

Tdk tenang Bahaya diri

IkatObat

Tdk Bahaya diri

IsolasiObat

Tenang

TERIMA KASIH