Askep Seminar Dm

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYAJl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Rumah Sakit : Rumkital dr. Ramelan SurabayaRuangan : Paviliun 3 Tanggal Pengkajian : 18 September 2013 Jam: 07.00 WIB A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : Ny. “S” Nama : Ny. “K”Umur : 76 tahun Umur : 38 tahunJenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : PerempuanSuku : Jawa Suku : JawaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMA Pendidikan : S1No. Rekam Medik : 00-00-18-xx Hubungan : Anak kandungAlamat : Patemon Timur No.xx Alamat : Patemon Timur no.x

Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama :

Klien mengatakan kaki sebelah kanan bengkak dan terasa nyeri dan klien mengeluh sesak

nafas.

b. Riwayat Keluhan Utama :

klien mengatakan sekitar satu bulan yang lalu kaki sebelah kanan bengkak dan

mengeluarkan nanah setelah tergores pintu kamar mandi. Kemudian keluarganya

memberikan kompres air hangat di bagian yang bengkak karena klien mengalami sesak

nafas keluarga klien membawa ke RS dan MRS tanggal 21 Agustus 2013.

2. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan telah menderita diabet sejak tahun 1997 saat periksa ke dokter dan

diketahui GDA : 476 mg/dl sehingga klien rutin mengkonsumsi obat antidiabet. Pada

bulan April 2013 saat kontrol ke poli jantung berdasarkan hasil rontgen terdapat

kardiomegali. Pada tanggal 26 Agustus 2013 telah dilakukan debridement.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita DM, kedua orang

tuanya meninggal karena usia yang sudah lanjut. Pada tahun 2006 suaminya meninggal

dunia akibat sakit kanker kelenjar getah bening.

13

Genogram :

Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: meninggal

: klien

: tinggal serumah

Kanker KGB

6265 65 60

47 3840

76

14

C. PEMERIKSAAN FISIK

Kar

dio

vask

ule

r- Suara jantung- Nadi- Capilary refill time- JVP- Murmur- Gallop- Akral- Oedem

- CVP- Lain- lain

S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR 84x/menit < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat ….. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya, Indentasi:+2 lokasi : Pedis dekstra

Tidaknormaltekanan darah : 130/70 mmHg

Res

pir

ator

y

- Bentuk dada- Bunyi nafasSuara nafas tambahan- Whezing- Ronchi- Stridor- SnoringBatukPemakaian otot Bantu nafasRR- Pemakaian alat bantu nafas- Lain – lain

normochest Bronkial Bronkovesikular Vesikular

Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, Tidak Ya, Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret…… Tidak Ya

24x/menitTerpasang O2 nasal 3 lpmTerdapat pernafasan cuping hidung

Inte

gum

en

- Warna kulit- Kelembaban- Icterus- Turgor- Jejas- Luka- Luka bakar- Lain – lain

Terlihat pucat lembab berkeringat kering Tidak ya

Cukup, kembali dalam 2 detik tidak ada, - cm. lokasi - tidak ada ± 6 cm lokasi : pedis dekstra tidak ada - %,grade : - lokasi -

Terdapat luka gangren di pedis dekstra, pus +

Neu

rolo

gi

- Pupil Reflek cahayaDiameter

- GCS- Reflek patologis- Reflek fisiologis

- Meningeal Sign- Parestesia- Gangguan N I s/d N XII- Lain – lain

Isokor AnisokorReflek cahaya langsung ᴓ 3 mm / ᴓ 3 mm4-5-6 total : 15

babinski chadock regresi -bisep +2/+2 trisep+2/+2 achiles.+1/+2 patella+1/+2

kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada - cm. lokasi : -

N I s.d N XII dalam batas normalKesadaran klien composmentis

En

dok

rin

- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik

- Lain – lain

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa

Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dinginPolidipsi Poliphagi Poliuri

Jumlah urine tampung 1200 cc/24 jam, mendapat terapi insulin 10 unit

15

Mu

sku

losk

elet

al

- Kemampuan pergerakan sendi- Parese- Paralise- Hemiparese- Kontraktur- Lain- lain

Ekstremitas- Atas

- Bawah

- Tulang belakang

- Kekuatan otot

- Pemakaian alat Bantu gerak

Bebas Terbatas Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak

Klien mengalami kelemahan di bagian kaki kanan karena adanya luka gangren di pedis dekstra

Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi : pedis dekstra Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan

Lokasi…………………….5555 55554444 5555

Klien tidak menggunakan alat bantu gerak

Gas

troi

nte

stin

al

Abdomen- Kontur Abdomen- Jejas- Bising usus- Meteorismus- Nyeri tekan- Pembesaran Hepar- Pembesaran Limpa- Teraba Massa- Ascites- BAB frekwensi/ konsistensi- Mual/ muntah- Lain – lainNutrisiPola makan- Jenis Diet/ kalori- Mendapat makanan tambahan- Klien makan Makanan yang

disajikan- Kesulitan menelan- TB/BB- BMI- Terpasang Alat Bantu- Lain – lain

Normal distensi Tidak ya - cm, lokasi - Tidak ada, 16 x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi - Tidak ya, - cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi - Tidak ya

1x/2hari konsistensi padat Tidak ya

tidak ada kelainan

Diit TKTP rendah gula / 2100 kal Tidak Ya, Susu diabetasol

Habis 1 porsi Tidak ya

153 cm/45 kg19.23

Tidak ya Tidak ada kelaianan

Konsep Diri- Citra diri / body image

- Identitas

Tanggapan tentang tubuh : klien takut jika kakinya harus diamputasiBagian tubuh yang disukai : tanganBagian tubuh yang tidak disukai : kakinya yang ada lukanyaPersepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya : klien khawatir jika harus kehilangan kakinya

Status klien dalam keluarga anak istri suamikepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puaskepuasan klien terhadap jenis kelaminya

puas tidak puas

16

Psi

kos

osia

l- Peran

- Ideal diri / harapan

- Harga diri

- Sosial /interaksi

- Spiritual

tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang

kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggupkepuasan klien melaksanakan perannya

puas tidak puas

harapan klien terhadap tubuhnya : kakinya cepat sembuh, dan tidak sampai di amputasiposisi(dalam pekerjaan) klien sudah tidak bekerjastatus (dalam keluarga) klien merasa menjadi beban untuk anak-anaknyaHarapan klien terhadap penyakit yang dideritanyaKlien berharap cepat sembuh

tanggapan klien terhadap harga dirinyaklien merasa malu dengan bau yang keluar dari lukanya

Klien sering dikunjungi oleh keluarga : yaHubungan klien dengan keluarga : baikDukungan keluarga terhadap klien :Klien selalu dijaga oleh anaknya secara bergantian

Klien melaksankan ibadah di atas tempat tidur

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :1) Hasil laboratorium tgl. 16 September 2013

Glukosa puasa : 121 mg/dl (N : 76 – 110mg/dl) BUN : 14.9 mg/dl (N : 8 – 23 mg/dl) Creatinin : 1.3 mg/dl (N : 0.7 – 1.4 mg/dl) Albumin : 3.0 gr/dl (N : 3.8 – 5.1 gr/dl) Hemoglobin : 7.8 gr/dl (N : 11 – 16 gr/dl)

2) Hasil X-ray Hasil foto pedis kanan AP dan lateral tgl. 22 Agustus 2013 didapatkan :- Aligment baik- Trabeculasi tulang normal- Celah dan permukaan sendi normal- Tak tampak osteolitik dan osteoblastik- Tak tampak garis fracture- Tak tampak spur formation- Tak tampak gambaran radiluscent / gas formation pada soft tissue

Kesan :- Tulang pedis kanan tak tampak kelaianan

3) Hasil EKG Tgl.18 September 2013- Sinus Rhythm- Non spesific T wave abnormality (I) (II)- ST depression (V5) (V6)- Low voltage in limb leads

E. TERAPITerapi tgl. 18 September 2013- infus ciproloxacin 3 x 2 mg IV- injeksi insulin 2 x 10 unit SC

17

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. “S”

Umur : 76 tahun

N O DATA ( DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1. DS :

Klien mengatakan sesak nafas

DO :

- adanya pernafasan cuping

hidung

- RR : 24x/menit

- Terpasang O2 nasal 3 lpm

- Hb : 7.8 gr/dl (N : 11 – 16

gr/dl)

Sekresi eritopoitin

turun

Produksi Hb turun

Oksihemoglobin turun

Suplai O2 turun

Ketidakefektifan

pola nafas

2. DS :

Klien mengatakan kakinya

bengkak dan terasa nyeri

DO :

- Adanya luka gangren grade I

dibagian pedis dekstra

- Terdapat tanda kemerahan dan

kehitaman di daerah luka

- Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tensi : 130/70 mmHg

Suhu : 37C

Nadi : 84x/menit

RR : 24x/menit

- Kekuatan tonus otot

5555 5555

4444 5555

Dekstra sinistra

Hiperglikemia

Penyumbatan

pembuluh darah perifer

Angiopati diabetik

Aliran darah terganggu

Luka gangren

Adanya luka terbuka

pada ekstremitas

Gangguan integritas

jaringan kulit

18

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun, ditandai

dengan :

- adanya pernafasan cuping hidung

- RR : 24x/menit

- Terpasang O2 nasal 3 lpm

- Hb : 7.8 gr/dl (N : 11 – 16 gr/dl)

Gangguan integritas jaringan kulit berhubungan dengan Adanya luka terbuka pada

ekstremitas, ditandai dengan :

- Adanya luka gangren grade I dibagian pedis dekstra

- Terdapat tanda kemerahan dan kehitaman di daerah luka

- Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tensi : 130/70 mmHg

Suhu : 37C

Nadi : 84x/menit

RR : 24x/menit

- Kekuatan tonus otot

5555 5555

4444 5555

Dekstra sinistra

19

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Umur : 76 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x24 jam klien menunjukkan pola

nafas efektif, dengan kriteria hasil :

1. Tidak ada pernafasan cuping hidung

2. Suara nafas vesikular

3. Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tensi : 120/80 mmHg

RR : 16 – 20x/menit

Nadi : 80 – 100x/menit

Suhu : 36.5C – 37.5C

4. Klien mengatakan secara verbal sudah

tidak sesak nafas

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Pantau pola pernafasan klien

3. Berikan posisi yang nyaman dengan posisi semi fowler

4. Lakukan tindakan kolaborasi dengan tim medis lain dalam

pemberian obat-obatan

5. Berikan terapi O2 nasal sesuai dengan advis dokter

1) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk

mengetahui keadaan umum klien

2) Membantu mengetahui adanya hiperventilasi

pada klien saat respirasi

3) Posisi semi fowler dapat memberikan

kenyamanan untuk klien dengan sesak nafas

4) Pemberian terapi obat-obatan dapat

mengurangi etiologi dari sesak nafas

5) Terapi O2 nasal membantu pemenuhan

kebutuhan klien

20

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Umur : 76 tahun

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan integritas jaringan kulit berhubungan dengan Adanya luka terbuka pada ekstremitas

No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam klien menunjukkan

penyembuhan jaringan yang progresif,

dengan kriteria hasil :

1. Tidak terdapat gangguan jaringan

epidermis-dermis pada bagian kulit

lain

2. Tidak terjadi ulkus atau lesi berulang

3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi atau

peradangan

4. Pus dari jaringan berkurang dan

adanya jaringan granulasi

1. Inspeksi seluruh area luka, catat apabila ada tanda-tanda

infeksi atau peradangan

2. Rawat luka gangren dengan baik dan benar, bersihkan

luka dengan teknik aseptik, gunakan larutan yang tidak

iritatif, angkat sisa balutan yang menempel, dan nekrotomi

jaringan yang mati

3. Observasi kadar gula darah klien

4. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian nutrisi tinggi

kalori tinggi protein rendah gula

5. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat-

obatan (antibiotik dan insulin)

1) Pengkajian yang tepat akan membantu dalam

menentukan tindakan lanjut

2) Teknik aseptik menjaga kontaminasi luka,

sisa balutan dan jaringan nekrosis

menghambat proses granulasi

3) Kadar gula darah dalam jumlah tinggi

menghambat proses penyembuhan luka

4) Nutrisi tinggi protein membantu

penyembuhan luka

5) Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi

sekunder dan pemberian insulin untuk

mengontrol gula darah

21

TINDAKAN KEPERAWATAN


Umur : 76 tahun

Tanggal/

Jam

No. Dx. Tindakan Keperawatan

18-09-2013

08.00 WIB

08.15 WIB

08.25 WIB

12.00 WIB

1.

1.

1.

1.

2.

1) Mengobservasi tanda-tanda vital

R/ T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37C/84/24

2) Memantau pola pernafasan

R/ klien mengalami sesak nafas

3) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi

fowler

R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa

nyaman

4) Memberikan terapi O2 nasal sesuai dengan advis dokter

R/ terpasang O2 nasal 3 lpm

5) Melakukan advis dokter dalam pemberian antibiotik

R/ terpasang infus ciprofloxacin 2 mg

19-09-2013

15.00 WIB

16.00 WIB

16.10 WIB

17.00 WIB

17.30 WIB

1.

2.

2.

2.

2.

2.


R/ T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37.2C/80/20

2) Mengobservasi kadar gula darah klien

R/ GDA : 284 mg/dl

3) Menginspeksi seluruh area luka adanya tanda-tanda

peradangan

R/ Rubor + dolor + functio lease +

Kalor + tumor +

4) Merawat luka gangren dengan baik

R/ jaringan nekrosis + dilakukan nekrotomi +

Pus/bau +/+

5) Melakukan advis dalam pemberian terapi insulin

R/ injeksi insulin 10 unit SC

6) Memberikan nutrisi TKTP rendah gula

R/ klien menghabiskan 1 porsi menu makanan 2100 kal

20-09-2013

05.00 WIB

09.00 WIB

1.

2.


R/ T : 120/80 mmHg S/N/RR : 36.5C/84/20

2) Mengantar klien ke kamar operasi untuk dilakukan

debridement

R/ klien sudah siap melakukan operasi debridement. Puasa

sejak pukul 22.00 dan pukul 09.00 sudah tiba dikamar

22

operasi

CATATAN PERKEMBANGAN


Umur : 76 tahun

Tanggal/Jam

No. Dx. Per Catatan Perkembangan

18-09-2013

13.00 WIB

1.

2.

S : klien mengatakan sesaknya berkurang

O : - T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37C/84/24

- Tidak ada pernafasan cuping hidung

- Terpasang O2 nasal

A : tujuan tercapai sebagian no. 1, 2, 3

P : lanjutkan intervensi no. 1

S : klien mengatakan kakinya bengkak dan terasa nyeri

O : - adanya luka gangren pedis dekstra

- Pus + bau +

- Adanya tanda peradangan pada luka

A : tujuan belum tercapai no. 1 s.d 4

P : lanjutkan intervensi no. 1 s.d 5

Rencana operasi debridement konsul dokter bedah dan

anestesi

19-09-2013

20.00 WIB

1.

2.

S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas

O : - T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37.2C/80/20



- Suara nafas vesikuler

A : tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan

S : klien mengatakan kakinya bengkak dan terasa nyeri

O : - adanya luka gangren pedis dekstra

- Pus + bau +

- Adanya tanda peradangan pada luka

A : tujuan belum tercapai no. 1 s.d 4

P : lanjutkan intervensi no. 1 s.d 5

Acc dari dokter bedah dan anestesi untuk operasi

debridement tgl. 20 September 2013

23

20-09-2013

20.00 WIB

2. S : klien mengatakan kakinya terasa nyeri setelah operasi

O : - adanya luka gangren pedis dekstra post op debridement

- Kondisi luka bagus, tanda infeksi tidak ada

A : tujuan tercapai sebagian no. 3 dan 4

P : lanjutkan intervensi, rawat luka 1x/hari

24

E V A L U A S I


Umur : 76 tahun

Tanggal/Jam

No. Dx. Per E v a l u a s i

19-09-2013

20.00 WIB

1. S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas

O : - T : 130/70 mmHg S/N/RR : 37.2C/80/20



- Suara nafas vesikuler

A : tujuan tercapai

P : intervensi dihentikan

21-09-2013

06.00 WIB

2. S : klien mengatakan kakinya terasa nyeri setelah operasi

O : - adanya luka gangren pedis dekstra post op debridement

- Kondisi luka bagus, tanda infeksi tidak ada

- Pus berkurang dan adanya jaringan granulasi

A : tujuan tercapai sebagian no. 3 dan 4

P : lanjutkan intervensi, rawat luka 1x/hari

25

Documents

Askep Seminar Dm