Upload
niadije
View
84
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
stroke
Citation preview
Nursing management of stroke patient
Disusun oleh:Ns. Enny Mulyatsih, M.Kep, Sp.KMB, Cert NeurologyManager Keperawatan Gedung ARSUPN Dr Cipto MangunkusumoJakarta
STROKE is
A BRAIN ATTACK!!!
PENGERTIAN
Suatu keadaan terputusnya atau terhentinya
aliran darah ke otak secara tiba-tiba, yang
mengakibatkan terjadinya kerusakan atau
gg fs pergerakan, perasaan, memori,
perabaan, dan bicara yg bersifat sementara
atau menetap ( Hickey, 2003 )
Insiden stroke di USA
700.000 orang terserang stroke/ th 28.000 pasien stroke meninggal/ th Setiap 53 dtk terjadi serangan stroke baru Setiap 3,3 mnt pasien meninggal krn stroke
Sistem Pembuluh Darah Vaskuler
Potongan tengah otak
KLASIFIKASI
Patologi: perdarahan, penyumbatan/ iskemik
Perjalanan penyakit: TIA, stroke involusi, stroke
komplit
Lokasi: hemisfer, batang otak
Bamford: TACS, PACS, LACS, POCS
PEMBENTUKAN TROMBUS
Sumbatan Berasal dari Jantung
Emboli
Infark
Potensial Pulih
Patologi Infark
Ischemic Penumbra
Ahmed SH,et al. In: Fisher M,ed. Stroke Therapy. 2nd ed. Butterworth Heinmann;2001
Patofisiologi Stroke Perdarahan1. Perdarahan intra serebral: terjadi ruptur
pembuluh darah kecil atau berry aneurysm
gangguan aliran darah dan menyebabkan sel otak mengalami iskemik atau infark ada sisi lain bekuan darah menekan parenkhim otak bila perdarahan luas dapat menyebabkan peningkatan TIK herniasi otak.
Patofisiologi Stroke Perdarahan2. Perdarahan subarakhnoid: terjadi ruptur
pembuluh darah darah masuk ke ruang sub arakhnoid, gejala: nyeri kepala hebat, kejang, gelisah, penurunan tingkat kesadaran aliran likuor intra ventrikuler tersumbat hidrosefalus.
Penyulit: reaksi vasospasme, rebleeding, sindrom hiponatremi, hidrosefalus.
MANIFESTASI KLINIS: tergantung lokasi dan luas lesi
Penurunan tingkat kesadaran Gangguan penglihatan Gangguan memori Gangguan lapang pandang Gangguan menelan Gangguaan sensori persepsi
MANIFESTASI KLINIS
Gangguan bicara dan bahasa Gangguan sensibilitas Gangguan fungsi kandung kemih Gangguan keseimbangan
Faster Access to Stroke Therapy
Penatalaksanaan pasien stroke
Fase hiperakut Fase akut Fase subakut (pemulihan) Fase kronis Fase adaptasi
SAH
Adalah perdarahan spontan ke ruang subarakhnoid, yang diakibatkan oleh ruptur Aneurisma atau ruptur AVM
Patofisiologi
Ruptur aneurisma atau AVM…darah terdorong masuk ke ruang subarakhnoid…menyebar ke basal cisterna…ke permukaan otak.
Bekuan darah dpt menghambat sirkulasi & menghambat proses reabsorbsi CSF...obstructive hydrocephalus & peningkatan TIK.
Insiden…
Sekitar 25.000-30.000 orang/ th mengalami SAH di USA.
50-80% disebabkan rupturnya aneurisma
Letak ruptur aneurismaKompleks Arteri Komunikan Anterior
(41%)Arteri Karotis Interna ( 31% )Arteri Cerebri Media ( 18% )Sirkulasi Posterior ( 10% )
Faktor Risiko Ruptur Aneurisma
Beberapa bersifat kongenitalHypertensi yg tak terkontrol Infeksi bakteri/ jamurMerokokAlkohol
Tanda & gejala
Nyeri kepala hebatPenurunan tk kesadaranKaku kudukPhotophobiaMual & muntahTekanan darah tinggi
Tanda & gejala….
PyrexiaDefisit sensorik & motorikPupil dilatasiKejangdeserebrasi
Hunt & Hess classificationGrade 0: tdk ada ruptur aneurysmGrade I: tdk ada gejala/ nyeri kep ringan/
leher agak kakuGrade II: nyeri kep sedang sp berat, kaku
kuduk, tdk ada defisit neurologi lain kecuali parese CN III.
Hunt & Hess classificationGrade III: keasadaran menurun, bingung,
defisit focal ringanGrade IV: stupor, hemiparese sedang sp
berat, deserebrasi awalGrade V: coma dalam, deserebrasi kaku
Defisit neurologik fokalHemiparesis…Arteri Cerebri MediaParaparesis…Arteri Komunikan AnteriorAtaxia…..Arteri vertebralParese CN III…Arteri Karotis Interna,
Arteri Komunikan Postrerior, arteri Cerebellar Superior
Parese CN IX-XII….Arteri Vertebralis
Pemeriksaan diagnostik
CT ScanMRIMRATCDCerebral Angiography
Nursing DiagnosisNyeri ( kep, leher, punggung ) b.d iritasi
meningealPerb perfusi serebral b.d vasospasmGgn elektrolit b.d salt wasting, SIADHRisiko injury: kejang b.d iritasi meningealRisiko injury: jatuh b.d kejangCemas b.d aneurysm precaution
Electrolyte imbalance
More common in SAH, head injury than in ischemic stroke
Hyponatremia (CSWS ; SIADH) Hypokalemia
Hyponatremia
SIADH CSWS
Volume replacementwith saline
Fluid restriction
•more common in SAH & head injury•mortality rate 15%
SIADH vs CSWS
SIADH Hematocrit N or low Well hydrated Avg day of
appearance 8th day Heart rate slow/N Urea or creatinine
N/low GFR increased
CSWS N or high Dehydrated 4-5th day Tachycardia or N Urea or creatinine N
or high GFR decreased
James Springate. Cerebral Salt-Wasting Syndrome eMedicine Journal, November 1 2001, Volume 2, Number 11
Keperawatan pasien dg Ruptur Aneurisma
1. Sebelum pembedahan
2. Selama terjadi komplikasi
3. Setelah pembedahan
2. Perawatan selama terjadi komplikasi
2.1. Cerebral Vasospasm
2.2. Re-bleeding
2.3. Hydrocephalus
2.1.Komplikasi: cerebral vasospasmTerjadi pada 30% pasienVasospasm terjadi pada hari ke 4-14 ( 5-12 )
setelah rupture aneurysm dan puncaknya pada hari ke 7
Akibat vasospasm: menurunnya perfusi cerebral…. iskemi/ infark cerebral
Tanda & gejala vasospasm
onset gradualNyeri kepala, disorientasi, lemah….defisit
neurologi: hemiparese, gangguan bicaraPenurunan tingkat kesadaran
Pemeriksaan diagnostik
CT ScanTCD: bedside & a daily basisLab: DPL, elektrolit, AGD
Insiden terjadinya vasospasmTergantung besarnya perdarahan
yang terlihat pada CT Scan.Semakin besar & diffuse perdarahan
semakin tinggi risiko terjadi vasospasm
Prevention of vasospasm Surgery:
Clipping the aneurysmEarly surgical clot removal
Treatment vasospasm Calcium Channel Blockers: Nimodipine
( nimotop ) Triple H ( HHH ) therapy
Triple H therapy
Hypertension:has been clipped… systolic 200 mm Hg
has not been clipped… systolic 120-150
Triple H therapyHypervolemia:
Pertahankan CVP 10 mmHg
Hemodilution: Pertahankan Hematokrit: 33-35% ......berikan
volume expander: albumin/ RBC Pertahankan HR > 70/mt
Implikasi keperawatan Monitor tingkat kesadaran & defisit neurologik Monitor tanda vital Monitor intake & output Monitor kadar elektrolit Monitor kadar sat Oxygen & AGD Berikan Oxygen sesuai order …pertahankan PO2 >
70 mm Hg
2.2. Komplikasi: re-bleeding
Insiden terjadi rebleeding: 30% Insiden tertinggi: terjadi pada 2 minggu
pertamaPuncak terjadi rebleeding 24 jam I & hari ke
7-10.
Tanda & gejala re-bleedingOnset tiba-tibaNyeri kepala hebatMual & muntahPenurunan tingkat kesadaranDefisit neurologik baru yang sebelumnya
tidak terjadi.
treatmentPertahankan tek syst 150 mm HgObat antifibrinolitik ( kontroversial )
Untk cegah rebleeding:
clipping of the aneurysm
2.3. Komplikasi: hydrocephalus
Ggn absorbsi cairan serebrospinalAkibat darah menyumbat villi arakhnoidKlasifikasi: akut, subakut, dan lambatDiagnosis ditegakkan dengan CT Scan
akutTerjadi 24 jam I set rupture aneurysmDicirikan: tiba-tiba stupor/ comaTreatment: secepatnya ventriculostomy
SubakutTerjadi bleeding pada awal sampai hari ke
7.Dicirikan adanya penurunan tingkat
kesadaran, onset bertahapTreatment: ventriculostomy/ serial LP
Lambat…Terjadi pd hari ke 10 atau lebihCiri: onset bertahap, terjadi pada saat
pemulihan setelah pembedahanTreatment: pemasangan VP shunt
treatmentBila terpasang ventriculostomy …
pertahankan TIK 15-25 mm HgPertahankan tek systolik 150Obat antifibrinolitikKontraindikasi antifibrinolitik: vasospasm
3. Perawatan setelah pembedahan
Jenis pembedahan:Craniotomy…. Evakuasi bekuan/ aneurysm
clippingEndovascular balloon therapyExternal Ventricular DrainageVP Shunting
Waktu pembedahan:Pasien dg grade I, II, & sebagian grade
III………early surgery
( hr I-III setelah perdarahan )
Grade III, IV, V….later surgery
Perawatan pasca craniotomy/ aneurysm clipping
Balutan: “ turban style” Balutan diganti setelah 24 jam Monitor adanya darah atau CSF Monitor adanya tanda infeksi pada luka insisi Benang jahitan biasanya diangkat pada hari ke 7-
10
Posisi kep tempat tidurFlat pada 24 jam pertamaDinaikkan 150 24 jam berikutnyaDinaikkan 300 24 jam berikutnyaDinaikkan 450 24 jam berikutnyaDinaikan 900 24 jam berikutnya
Pasca craniotomiTempatkan bantal dibawah kepala & bahu
pasienPertahankan leher dalam posisi neutralTdk ada larangan untuk rubah posisiHindari flexi panggul ekstrem pada saat
merubah posisi pasien
Ambulasi
Dianjurkan pasien mobilisasi turun dari tempat tidur sedini mungkin sesuai kondisi umum pasien serta keputusan dokter dan perawat.
nutrisiNBM selama 24 jam pertamaBila tdak ada mual atau muntah dimulai re-
elementasiDiet ditingkatkan sesuai kemampuan
toleransi pasien
Keperawatan pasca craniotomiBila indwelling cath terpasang…. Lepaskan
sedini mungkinMonitor prosedur bowelMonitor intake & outputMonitor kadar elektrolitKaji CN II, III, IV, VI
Protokol perawatan dasar lain:Berikan perawatan kebersihan dasarBerikan prwtan kulit setiap 4 jamKenakan elastic verbanRubah posisi setiap 2 jamPasif ROM 4 kali sehariPasang penghalang tt & jacket restraint bila
perlu
Perawatan umum
Hindari pengelompokan intervensi kep pada saat yg bersamaan
Monitor tanda vitalPertahankan temperatur tubur normalKaji status neurologik secara periodik
Pertahankan suhu tubuh normal 36-370C
Peningkatan suhu tubuh ↑ metabolic rate & konsumsi O2 pada otak sehingga berkontribusi perburukan pada sel otak yang hipoxia
Terapi antipiretik, kompres hangat, cooling blanket
NORMOTHERMIA
Perawatan pasca endovascular balloon therapy
Monitor tanda vital & status neurologisMonitor adanya perdarahan, hematoma &
tanda-tanda infeksiKaji pulsasi arteri dorsalis pedis ( buat tanda
dg pen pd saat pre op ) Immobil ekstremitas bawah 6-8 jam
Perawatan pasca ventriculostomy
Monitor aliran CSF ke chamberCatat volume CSF yang keluar per jamAmbil CSF setiap pagi dan kirim ke labGanti “drainage bag” bila penuhGanti set EVD setiap 2 hari sekali, gunakan
tehnik aseptic.
Perawatan setelah pemasangan VP shunting
Berikan posisi supin 12-24 jam, tinggikan kepala tt gradual 15-300
Hindari miring ke posisi luka op Kaji & monitor adanya tanda-tanda peningkatan
TIK Monitor intake & out put Kaji & monitor status neurologik secara periodik
Prwtn pasca VP shuntingObservasi adanya tanda infeksi, hematoma,
perdarahan, dan meningitisMonitor adanya sumbatan pd cathMonitor adanya nyeri kepala dan berikan
analgetik sesuai orderMonitor adanya kejang & berikan
anticonvulsant sesuai order
CEREBROSPINAL FLUID INTERPRETATIONValue Normal Range
Appearance Clear & colourless
White Cells 0 - 5 x 106 per litre (all lymphocytes with no neutrophils)
Red Cells 0 - 10 x 106 per litre
Protein 0.2 - 0.4 grammes per litre (or less than 1% of the serum protein concentration)
Glucose 3.3 - 4.4 mmol per litre (or ≥ 60% of a simultaneously derived plasma glucose concentration)
CEREBROSPINAL FLUID INTERPRETATION
Condition Appearance White cells Red cells Protein Glucose
Bacterial Meningitis
Cloudy & Turbid
Raised neutrophils
N H or VH VL
Viral Meningitis N
Raised lymphocytes N N or H N or L
Tuberculous Meningitis
N or slightly cloudy
Raised lymphocytes
N H or VH VL
INTRAVENTRICULAR ANTIBIOTIC
Antibiotics:Vancomycin/Gentamycin/
Polymycin (according to sensitivity) Sterile procedure Clamp injection port for 1 hour after giving Unclamp after 1 hour
WEANING OFF EVD
Increase height accordingly Clamp EVD Monitor GCS / Pupillary changes Repeat CT Brain Inform abnormalities Neuro observation & vital sign stable Off EVD Documentation
cont… H2 Antagonist / Proton pump inhibitors –
to prevent stress ulcer
(e.g.: Zantac; Omeprazole)
Inotropes may be used if MAP / CPP not achieved
If BP persistently high / uncontrolled – antihypertensive will be commenced
Sedation / analgesia – IV Midazolam & Morphine (ensure adequate sedation , avoid Valsalva’s maneuver, plan nursing care)
Mannitol 20% (0.5 – 1 gm/kg bw) – indicated for ↑ICP (osmotic diuretic)
monitor: BP/CVP/urine output – closely Renal profile / Sr. + urine Osmolarity
DRUG THERAPY
cont…
Seizure Prophylaxis Compression of brain tissue impairs
function, which might result in seizures Seizure activity ↑ cerebral metabolic rate
and tissue hypoxia leading to cellular death.
Anticonvulsant commonly used : Phenytoin Sodium – 100mg TDS
Nursing is our heart…