BAB I

PAGE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN AKIBAT VERTIGO DI RUANG PERAWATAN XIII

RS. DUSTIRA CIMAHI

A. TINJAUAN KASUS1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Biodata

Nama : Ny. SUmur:43 tahun

Jenis Kelamin:Perempuan

Agama:Islam

Pendidikan:SMA

Suku Bangsa:Sunda, IndonesiaAlamat:Jln. Warung Contong RT.05 RW.14 - CimahiTanggal Masuk:05 Desember 2005 Pkl. 09.15Tanggal Dikaji:6 Desember 2005 Pkl. 10.00No. Register:051125 0003

Diagnosa Medis:Susp. Stroke + Vertigo

2) Biodata Penanggung JawabNama : Tn. SUmur:50 tahun

Suku Bangsa:Jawa, IndonesiaAgama:Islam

Pendidikan:SMA

Alamat :Jln. Warung Contong RT.05 RW.14 - CimahiHubungan dengan klien: Suamib. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan Masuk Rumah sakit

3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri kepala dan pusing berdenyut, keluhan tidak disertai mual dan muntah, keluhan disertai telinga berdenging dan klien merasakan tubuhnya lemah sebelah kanan, kemudian keluarga langsung membawa klien ke poly neurologi RS. Dustira setelah diperiksa dokter akhirnya klien disarankan untuk dirawat di Ruang Perawatan VIII RS. Dustira.b) Keluhan UtamaKlien mengeluh pusing

c) Keluhan Saat DidataKlien Pada saat didata klien mengeluh pusing dan sakit kepala, keluhan dirasakan seperti berputar-putar, rasa pusing datang hilang timbul. Dan klien mengatakan susah tidur pada malam hari karena pusing, keluhan pusing bertambah apabila klien melakukan aktivitas seperti berjalan ke kamar mandi, keluhan pusing berkurang apabila klien beristirahat seperti tidur terlentang. Pusing dan nyeri kepala menyebar ke daerah pundak/leher. Jika diukur dengan skala nyeri 1-10 pusing dan nyeri kepala klien dikategorikan ke dalam skala 5 (nyeri sedang)2) Riwayat Kesehatan Masa LaluKlien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang dideritanya seperti sekarang ini. Klien juga tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes melitus klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan kurang darah. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti klien dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes melitus serta penyakit menular seperti TBC.4) Struktur Keluarga

Klien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara klien memiliki 2 orang anak dan tinggal bersama 2 orang anaknya dan suami klienGenogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Hubungan Keluarga

: Tinggal Serumah

Data Biologis

NOPOLA AKTIVITASDI RUMAHDI RUMAH SAKIT

1234

1Pola Nutrisia. Makanan Frekuensi

Jenis Porsi/jumlah Pantangan

b. Minum

Jumlah

Jenis

Pantangan Keluhan3x 1 sehari

Nasi, sayur, lauk pauk1 porsi habisTidak ada

1400-1600 cc

Air putih, air the manisTidak ada Tidak ada

3x 1 sehari

Nasi, sayur, lauk pauk, buah

1/2 porsi habisTinggi garam, pedas, merangsang1200-1400 cc

Air putih

Kopi, soda

Klien sering merasa mual

2Pola Eliminasi

a. BAB

Frekuensi

Kosistensi

Warna b. BAK

Frekuensi

Warna Keluhan1-2 x/hari

Lembek berbentukKuning tengguli3-4x/hari

Khas kuning jernih

Tidak ada

Baru 1x selama dirawatLembek Kuning tengguli+ 3x/hari

Kuning jernih

Tidak ada

3Pola Istirahat Tidur

a. Siangb. Malam

c. Keluhan

Kadang-kadang+ 6-7 jam/hari

Tidak ada+ 1 jam/hari+ 5-6 jam/hari

Tidak ada

4

Personal Hygiene

a. Mandi

b. Gosok gigi

c. Keramasd. Gunting kuku2x/hari

2x/hari

2x/seminggu1x/mingguBelum pernah selama dirawat1x sehariBelum pernah keramas Belum pernah selama dirawat

5Aktivitas Klien dapat beraktivitas secara mandiri setiap harinya.Aktifitas berat klien selama di RS dibantu oleh keluarga dan perawat klien tampak hati-hati saat melakukan aktivitas

c. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :

Antropometri :

TD:120/100 mmHg

BB :kg

N:78x/menit

TB :cm

R:20x/menit

S:36,50 C

2) Sistem Panca Indera

a) Penglihatan

Kedua mata simetris, kedua sudut mata sejajar dengan pinna, konjungtiva sedikit anemis, sklera an ikterik, terdapat arcus senilis di daerah limbus. Tidak ada nyeri tekan disekitar bola mata. Klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak + 25 cm. Pergerakan bola mata klien dapat mengikuti ke 8 arah tahapan mata. Lapang pandang klien baik terbukti dengan klien dapat melihat jari pemeriksa dengan pandangan perifer dengan sudut 900C klien dapat mengangkat alis kiri dan kanan secara simetris untuk membaca Al-Quran klien menggunakan kaca mata berlensa positif reflek pupil terhadap cahaya isokor.b) Pendengaran

Bentuk Telinga kanan dan kiri simetris, telinga tampak bersih, tidak ada nyeri tekan pada tragus. Pinna elastis, gendang telinga tampak mengkilat saat terkena cahaya. Tidak ada nodul, oedem dan tumor. Klien dapat mendengar gesekan rambut. Fungsi pendengaran baik, dibuktikan dengan tes garpu tala yaitu tes rinne : hantaran udara klien lebih panjang dari pada hantaran tulang. Tes webber : tidak ada lateralisasi bunyi pada telinga kiri dan kanan (kedua telinga mendengar bunyi garpu tala dengan seimbang) tes swabach : hantaran tulang dan hantaran udara klien dengan perawat sama.3) Sistem Pernapasan

Bentuk hidung dan kedua hgidung simetris, tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mucosa hidung lembab dan berwarna merah muda. Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung sinus frontalis dan sinus maxilaris, fungsi penciuman baik dibuktikan dengan klien bisa membedakan bau minyak kayu putih dengan bau kopi. Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. Trakea berada ditengah. Bentuk dada simetris tidak ada nyeri tekan pada setiap interkostalis pada perkusi interkotalis terdengar resonan di paru-paru, dulnes di daerah jantung. Saat auskultasi, di trakea terdengar suara bronkial, di bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus/paru-paru terdengar vesikuler. Frekuensi pernapasan 20x/menit vokal premitus meningkat pada jalan nafas utama dan menurun/melemah diperifer. Ekspansi dada sama pada paru-paru kanan dan kiri.4) Sistem Pencernaan

Bibir klien simetris, agak pucat. Klien dapat tersenyum dan memperlihatkan gigi, gigi klien bersih, terdapat caries gigi pada gigi geraham sebelah kanan. Gigi klien tidak lengkap (ada yang tanggal) berjumlah 29 buah, gusi berwarna merah muda, mukosa mulut lembab dan berwarna merah muda. Lidah berwarna merah muda, dapat digerakan ke kiri-kanan, atas dan bawah. Ketika lidah ditekan dengan tounge spatel terdapat tahanan pada lidah dengan mendorong tounge spatel ke atas. Uvula berada di tengah dan bergerak ke atas saat mengatakan ah palatum berwarna merah muda, tidak terdapat pembesaran tonsil palatina. Klien dapat membedakan rasa kopi dan gula, klien dapat menelan dengan baik. Bentuk abdomen datar, bising usus terdengar di 4 kuadran abdomen dengan frekuensi 10xx/menit. Tidak ada distensi abdomen perkusi pada hepar terdengar dulness, pada lambung timpani. Tidak ada nyeri tekan pada setiap kuadran, tidak teraba pembesaran hepar. Anus tidak dilakukan pemeriksaan namun menurut klien tidak ada kelainan dan keluhan saat BAB.5) Sistem Cardiovaskuler

Tidak ada peningkatan vena jugolaris, conjungtiva sedikit anemis, akral hangat, tidak ada pembesaran jantung, bunyi jantung S1 dan S2 reguler, tidak terdengar suara jantung tambahan. Tekanan darah 100/20 mmHg capilary revil lime kembali setelah 1 detik, denyut nadi 78x/menit.6) Sistem Perkemihan dan Genetalia

Tidak teraba distansi kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal dan nyeri tekan pada ginjal kiri dan kanan, klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK.7) Sistem Endokrin

Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.8) Sistem Integumen

Kulit klien berwarna sawo matang, teraba hangat, tekstur kulit halus, kuku jari tangan dan kiki tidak sianosis, sitribusi rambut merata dan terdapat uban. Turgor kulit baik, terbukti dengan dapat kembalinya lipatan kulit, setelah ditekan dalam waktu kurang dari 2 detik. Terdapat hematom di daerah mediara kubiti akibat suntikan, terdapat luka memar ringan di daerah lutut akibat klien terjatuh di kamar mandi sebelum masuk RS. tercium bau badan klien karena belum mandi selama di rawat di RS , kulit kepala klien kotor.9) Sistem Muskuloskeletal

a) Ekstremitas atas

Bentuk tangan kanan dan kiri simetris, klien dapat melakukan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi secara mandiri, reflek biceps positif, reflek triceps positif, reflek brachioradialis positif.

Kekuatan otot klien : + 5 +5b) Ektremitas bawah

Bentuk kedua kaki simetris, klien dapat melakukan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi secara mandiri, reflek patella positif (ekstensi), reflek achiles positif (ekstensi), refleks babinski negatif, reflek chadok negatif, kekuatan otot10) Sistem Persyarafan

a) Fungsi cerebral/kortikal

Tingkat kesadaran menurut GCS

E:4( Klien dapat spontan membuka mata

M:6( Klien dapat bergerak menurut perintah

V:5( Klien dapat berbicara dengan baik, tidak ada disorientasi tempat, waktu dan orang. GCS: 15

Kesadaran penuh/compos mentis

Orientasi terhadap orang, tempat dan waktuKlien merespon ketika dipanggil namanya, klien bisa menyebutkan nama masing-masing anaknya. Klien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di RS. Dustira di Ruang Perawatan XIII, klien mengetahui kapan dia dibawa ke RS. Dustira untuk berobat oleh keluarganya.

Daya ingat/memori

Klien dapat mengingat tadi pagi pukul 08.50 WIB klien dibawa ke UGD untuk diperiksa.

Klien dapat mengingat sebelum dilakukan pemeriksaan fisik oleh perawat klien dibantu keluarga berjalan ke WC untuk buang air kecil.

Bicara

Klien dapat berbicara dengan baik dan berkomunikasi dengan perawat dan keluarganya dengan bahasa Indonesia dan bahasa Sunda. Klien dapat mengulang kata-kata yang diucapkan perawat dan mengerti apa yang diucapkan perawat.b) Sistem saraf Kranial

N.I:Klien mampu membedakan bau tidak enak dari kopi dan kayu putih. N. II:Klien dapat membaca papan nama perawat dengan benar pada jarak + 25 cm, lapang pandang klien baik, klien dapat melihat jari tangan perawat dengan pandangan perifer pada sudut 900C. N. III:Reaksi pupil terhadap cahaya miosis, bola mata dapat digerakan ke dalam dan ke atas, klien dapat mengangkat alis dengan simetris. N. IV :Bola mata dapat bergerak ke bawah dan ke luar N. V:Otot messeter dapat diraba saat mengunyah, terasa pergerakan tangan pada kulit kepala, klien dapat merasakan rangsangan halus dari tissue pada kulit wajah. N. VI :Bola mata klien dapat digerakan ke arah lateral N. VII :Klien dapat merasakan rasa kopi dan gula, klien bisa tersenyum dan mengerutkan dahi. N.VIII:Klien mampu mendengarkan gesekan rambut, dari hasil tes rinne, webber dan swabach tidak ada kelainan. N. IX:Klien dapat menelan dengan baik N. X:Klien dapat berbicara dengan baik, uvula terangkat ke atas saat klien mengatan ah. N. XI :Pergerakan rotasi kepala klien baik dapat menahan tekanan pada kepala, klien dapat menahan tekanan pada bahu dan dapat mengangkat bahu ke atas dengan baik. N. XII:Klien dapat menggerakan lidah ke kiri, kanan, atas dan bawah.c) Sistem sensorik

Klien dapat merasakan gerakan dari pemeriksa di kakinya, dan dapat mengatakan dengan benar apa yang pemeriksa tulis dikulit kakinya.d) Fungsi RefleksReflek Fisiologis :

Replek Biceps:(+) FleksiReplek Triceps:(+) Ekstensi

Replek Brachioradialis: (+) FleksiReplek Patela:(+) EkstensiReplek Achiles:(+) Ekstensi

Reflek Patologis :

Replek Hoffman-tromner : (-) Tidak ada gerakan

Reflek Jaw : (-) Mulut tidak tertutup

Replek Babynsky : (-) Dorsofleksi ibu jari dan adduksi jari-jari lainnya.

e) Tes Rangsang Meningeal

Kaku kuduk:Klien tidak merasa nyeri saat fleksi leher Tes kerdig:Tidak terasa tahanan dan nyeri saat kaki diekstensikan 1350C

Tes bruddzinksi I:Tidak terjadi fleksi pada kausa lutut saat leher difleksikan.

Tes brudzinski II:Tidak ada fleksi lutut yang diekstensikan saat leher difleksikan.

d. Pola Psikologis

1) Status Emosi:Saat berinteraksi dengan perawat, emosi klien stabil, wajah klien ramah saat ditanya perawat.

2) Konsep diri:

Body image Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya, klien juga tahu bahwa sakit yang dialaminya sekarang dapat menyebabkan kelemahan pada tubuhnya.

Harga diriKlien tidak merasa malu dengan keadaan sakitnya sekarang

Ideal diri

Klien berharap dirinya lekas sembuh dan berkumpul dengan keluarganya di rumah.

Peran

Sejak dirawat di RS, klien tidak dapat melakukan peran dan kegatan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga. Idenititas diri Klien mempunyai suami dan 2 orang anak3) Gaya Komunikasi :Klien menggunakan komunikasi verbal saat berhubungan dengan perawat, klien fasih berbahasa Indonesia walaupun sehari-harinya klien menggunakan bahasa Sunda.e. Data Sosial

1) Pendidikan:Klien pendidikan terakhir SMA2) Hubungan Sosial:Klien dapat bersosialisasi dengan baik didalam keluarga, kepada klien lainnya dan dengan perawat ruangan.

3) Gaya Hidup:gaya hidup klien terlihat sederhana, hal ini terlihat dari cara berpakaian.4) Pola Interaksi:Klien dapat berinteraksi dengan baik termasuk dengan keluarga, perawat, dokter dan pasien lainnya.f. Data spiritual

Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan klieng. Therapy Aspirin3x1 sehari Piracetam3x1 sehari

Befasere1x1 sehari

ISDN2x1 sehari

Captopril2x1 sehari

Vergilon2x1 sehariAnalisa Data

Nama : Ny. SUmur : 43 tahun

No. Reg: 051125-0003NODATAETIOLOGIMASALAH

1234

DS : - Klien mengeluh pusing dan lemas. Klien mengeluh seperti berputar-putar ketika berjalan.DO : - Klien tampak dibantu keluarga saat melakukan aktivitas- Klien tampak hati-hati saat melakukan aktivitas- Kekuatan otot +5 +5

-4 +5- TD : 120/100

Manifestasi dari vertigo akibat kurang darah(Menurunnya aliran darah ke cerebrum dan cerebellum(Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke neuron di otak(Merangsang pusat reseptor keseimbangan dan koordinasi gerak di cerebellum(Sensasi pusing berkunang-kunang(Ketidakseimbangan dalam pergerakan(Ketidakmampuan beraktifitas secara mandiri

Perubahan pola aktivitas

2DS : - Klien mengeluh pusing dan nyeri kepalaDO : - Klien tampak lemah

Nyeri yang dirasakan klien seperti berputar dengan skala 3 (nyeri sedang) TD : 100/80 mmHg

Manifestasi dari vertigo akibat kurang darah(Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke otak(Proses metabolisme di otak terganggu(Merangsang reseptor nyeri disusunan saraf pusat(Nyeri dipersepsikan(Gangguan rasa nyaman nyeriGangguan rasa nyaman : Nyeri kepala

2. Daftar Diagnosa Keperawatan

Daftar Diagnosa Keperawatan

Nama : Ny. SUmur : 43 tahun

No. Reg: 051125-0003

NODIAGNOSA KEPERAWATANTGL DITEMUKANTGL DIATASIPARAF

12345

1

2

Perubahan pola aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo

Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan penurunan suplai darah ke otak05 -12 - 200505 -12 - 2005

06 -12 - 200506 -12 - 2005

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas1. Perubahan pola aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo.2. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan penurunan suplai darah ke otak.3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Nama : Ny. SUmur : 43 tahun

No. Reg: 051125-0003

NODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONALPARAF

123456

1Gangguan rasa nyaman : Nyeri sehubungan dengan penurunan suplai darah ke otak ditandai dengan :

DS : - Klien mengeluh pusing dan nyeri kepalaDO : - Klien tampak lemah

Nyeri yang dirasakan klien seperti berputar dengan skala 3 (nyeri sedang)

TD : 100/80 mmHgRasa nyaman terpenuhi dengan kriteria : Jangka Pendek

2x24 jam nyeri berkurang dari skala 3 ke 2. Jangka Panjang

5x24 jam Nyeri hilang, klien segar, klien tampak bersemangat

Kaji tingkat nyeri klien Anjurkan untuk istirahat adequat.

Ajarkan teknik relaksasi : nafas dalam.

Kolaborasi pemberian obat, penurunan pusing dan analgetik. Mengetahui sejauh mana nyeri mengganggu aktivitas klien. Memberi perasaan nyaman pada klien

Menenangkan pasien, salah satu teknik mengurangi rasa nyeri.

Obat analgetik dapat mengurangi nyeri yang diharapkan mempercepat penyembuhan klien.

123456

2Perubahan pola aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan pergerakan akibat vertigo ditandai dengan :

DS : - Klien mengeluh pusing dan nyeri kepalaDO : - Klien tampak lemah

Nyeri yang dirasakan klien seperti berputar dengan skala 3 (nyeri sedang)

TD : 100/80 mmHg Pola aktifitas klien kembali ke semula dengan kriteria:

Jangka Pendek

2x24 jam pusing berkurang, klien tidak lemas. Jangka Panjang

1 minggu

pusing hilang

Kaji kebutuhan dan aktivitas klien Anjurkan keluarga membantu aktivitas klien

Anjurkan klien untuk tidak langsung turun dari tempat tidur melainkan secara perlahan yaitu duduk dulu baru berdiri Mengidentifikasi sejauh mana klien bisa melakukan aktivitas secara mandiri. Mengurangi resiko cidera

Mengurangi rasa pusing yang mengakibatkan ketidakseimbangan dalam pergerakan

4. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Ny. SUmur : 43 tahun

No. Reg: 051125-0003

DXWAKTUTINDAKANEVALUASIPARAF

12345

1Jam 05.15

mengukur tanda-tanda vital Melakukan dan membantu klien memenuhi kebutuhan personal hygiene keramas.

Menganjurkan untuk istirahat yang adekuat

S : - Klien mengatakan lebih segar dan nyaman

O : - Kulit kepala klien bersih

Klien tampak lebih segar

T : 100/80 mmHg

N : 78x/menit

R : 20x/menit

S : 36.80C

A : Masalah teratasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

2Jam 10.00 Mengkaji tingkat nyeri klien

Mengajarkan teknik napas dalam

Menganjurkan keluarga membantu aktivitas klien

Mengajarkan posisi yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri/pusing.

S : - Klien mengatakan nyeri sudah berkurangO : - Klien melakukan teknik nafas dalam

Posisi tidur klien sesuai dengan yang diajarkan. Klien tampak lebih tenang

Nyeri berkurang dari skala 3 ke skala 2A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3Jam 12.00 Menyajikan makan dalam keadaan hangat dan tertutup.

Menganjurkan kepada klien agar makan dalam porsi sedikit tapi sering, menyelingi makan dengan minum.

S : - Klien mengatakan porsi makannya dudah bertambah

O : - Porsi makan klien bertambah dari porsi habis menjadi porsi habis.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

4Jam 12.30

Memberikan obat kepada klien per oral :Aspirin3x1 sehari

Piracetam 3x1 sehari

Befasere1x1 sehari

ISDN2x1 sehari

Captopril 2x1 sehari

Vergilon2x1 sehari

5. Catatan Perkembangan

Catatan Perkembangan

Nama : Ny. SUmur : 43 tahun

No. Reg: 051125-0003

NO DXWAKTUCATATAN PERKEMBANGANPARAF

1234

113.00

S : - Klien mengatakan lebih segar dan nyaman

O : - Kulit kepala klien bersih

- T : 100/80 mmHg

N : 78x/menit

R : 20x/menit

S : 36.80C

Nyeri berkurang dari skala 3 ke skala 2

Porsi makan klien bertambah dari porsi habis menjadi porsi habis

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I : - Membantu klien memenuhi personal hygiene

Mengajarkan posisi yang sesuai untuk menurunkan rasa nyeri

Menyajikan makan dalam keadaan hangat, tertutup, porsi sedikit tapi sering

E : - Personal Hygiene terpenuhi

Rasa nyeri masih dirasakan klien

Nafsu makan klien telah meningkat

R : - Masalah teratasi sebagian

Intervensi dilanjutkan

+4 +5

PAGE 1