61

Askeri Birlikte Kızamık Salgını

Measles Outbreak in Military Unit

ÖZET

Kızamık, akut, ateşli, döküntülü ve çok bulaşıcı bir infeksiyon hastalığıdır. Çocuklar için ciddi komplikasyonların ve ölümün önemli bir nedenidir. Aşılanmayan ve hastalığı geçirmeyen yetişkinlerde de salgınlar yapabilir. En sık görülen, en ciddi komplikasyonu pnömonidir. Deri döküntüleri olan kliniği uyumlu yetişkin hastalarda aşılı dahi olsa ayırıcı tanıda kızamık düşünülmelidir. İki vakamızında kızamık için tipik prodrom belirtileri, kataral belirtileri, ateşleri, enantemleri ve ekzantemleri vardı. Bu vakalar askeri birlikteki kızamık salgınından etkilendikleri, aşılanmalarına rağmen kızamık geçirdikleri için paylaşılmıştır.

Anahtar kelimeler: kızamık, koplik lekeleri, salgınEKMUD 2013 Bilimsel Platformunda poster olarak sergilenmiştir.

ABSTRACT

Measles is an acute, fever, rash, and very contagious infectious disease. For children is an important cause of severe complications and death. Measles could be outbreak without immunize people and not to passed before it. The most common, the most serious complication of pneumonia. The clinic is compatible with skin rashes of measles should be considered in the differential diagnosis of adult patients, even if vaccinated. İn two cases typical prodromal symptoms for measles, catarrhal symptoms, fever, rashes and had exanthemas. These cases are affected by an outbreak of measles military unit, in spite of vaccination of measles were shared to spend.

Keywords: measles, koplik’s spots, outbreakPresented as poster presentation in EKMUD 2013.

AUTHORS / YAZARLAR

Emine Parlakİnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum

Mehmet Parlakİnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum

CASE REPORT / OLGU SUNUMU 2014

Giriş

Kızamık virusu, Paramyxoviridiae ailesinin morbilivirus genusunun insanlarda hastalık yapan tek üyesidir (1-3). Kızamık, akut, ateşli, döküntülü ve çok bulaşıcı bir infeksiyon hastalığıdır. Etkin bir aşısı olmasına rağmen tüm dünya için önemli bir sağlık problemidir (2,5). Kızamık bilinen en infeksiyöz hastalıklardan biridir. Gelişmiş ülkelerde okula başlama yaşında, az gelişmiş ülkelerde ise daha erken yaşlarda görülmektedir. Son yıllarda ileri yaşlarda görülen vaka sayılarında artış vardır. Aşılanmamış ve hastalığı geçirmemiş adölesan ve genç yetişkinlerde de salgınlar yapabilmektedir (1,2). Tipik kızamık kendine özgü kliniği, özellikle kataral belirtilerin fazlalığı ile diğer ateşli ve döküntülü hastalıklardan ayrılır. Salgın dönemlerinde kızamık, prodrom belirtileri, döküntüleri, koplik lekeleri, ateşin yüksekliği ve solunum bulguları ile kolayca tanınır (1,2,4). Bu vakalar salgına dikkat çekmek ve aşılama programlarına dikkat çekmek için sunulmuştur.

Olgular Olgu 1: 23 yaşında erkek hasta, Amasya’da askerlik görevinde iken, kızamık

62

salgını çıkması üzerine diğer askerlerle birlikte kendisine de kızamık aşısı yapılmış. Aşıdan bir gün sonra, altı gün süresince eve istirahate gönderilmiş. İzin bitiminde Sarıkamış topçu taburuna teslim olmuş. Bir gün sonra üşüme, titreme, ateş yüksekliği ve kuru öksürük şikâ-yeti başlamış. 39-40ºC bulan ateşleri olmuş. Askeri hastanede bir gün yatırılarak izlenen hasta genel durumunun düzelmemesi ve ateşlerinin yüksek seyretmesi üzerine servisimize sevk edildi. Baş boyun bölgesinden başlayarak, sırta ve kollara yayılan üç günde tüm vücuda yayılan döküntüleri oldu. Yapılan fizik muayenesinde genel durum orta, bilinç açık, koopere, orofarenks, tonsiller ve konjuktivalar hiperemikdi. Hastaneye yatışının ilk günü gövdeye kadar uzanan basmakla solan makülopapüler döküntüsü, koplik lekesi ve akciğer bazallerinde ral- leri vardı (Resim 1,2). Ateş: 40ºC, tansiyon arteriyel: 150/90 mmHg, nabız: 126/dak bulundu. Serumda enzim immün yöntemi (ELISA) ile kızamık IgM ve IgG antikorları pozitif saptandı. Tablo 1’de labora- tuvar değerleri gösterilmiştir. İzleyen iki üç gün süresince ateşleri devam etti ve döküntüler ayaklarına kadar ulaştı. Konjuktivalarda ileri derecede sulanma ve hiperemi vardı. Görme bulanıklığı şikayeti oldu. Konjuktivit olarak değerlendirildi. İdrar renginde koyulaşma olduğunu belirten hastanın ürolojik muayenesinde bir patoloji bulunmadı. İzlemlerinde ürogramda azalan bir hematürisi oldu. Batın ultrasonografisi normaldi. Kültürlerinde üremesi olmadı. Hastanın takibinde ateşleri düştü ve döküntüleri deskuame oldu. On günde soldu. Herhangi bir sekel bırakmadan iyileşti.

Olgu 2: Daha önce bilinen herhangi bir hastalığı olmayan 24 yaşında erkek hasta, Amasya acemi birliğinde salgın döneminde kızamık vakaları ile aynı ortamda bulunmuş. Kızamık aşısı yapılmış. Aşıdan iki gün sonra dört gün izinli olarak evine gönderilmiş. Boğaz ağrısı, yüksek ateşi ve öksürüğü başlamış. Hastaya antibiyotik ve ağrı kesici verilmiş. Bu tedavileri kullanırken Sarıkamış’daki birliğine teslim olmuş. Mevcut rahatsızlığına başta, kollarda başlayan iki üç günde tüm vücuduna yayılan döküntüler eklenmiş. Genel durumu düzelmeyen ve ateşleri 40ºC düzeylerinde seyreden hasta kliniğimize sevk edildi. Fizik muayenesinde bilinç açık, oriyente, koopere genel durumu orta idi. Özellikle sağ akciğer bazal- lerinde kaba ralleri ve ronküsleri mevcut idi. Ağız içinde koplik lekeleri tespit edildi. Konjuktivalar hiperemikti. Ateş düştükten sonra görme bulanıklığı gelişti. Bir iki gün sonra normale döndü. Ateş: 37,7ºC, tansiyon arteriyel: 130/80 mmHg, nabız: 92/dak idi. ELİSA’da IgM pozitif olarak bulundu. Tablo 1’de laboratuvar değerleri gösterilmiştir.

Tartışma

Kızamıkta 10-14 günlük inkübasyon döneminden sonra prodrom bulguları, üç-dört gün sonrada döküntüler ortaya çıkar. Prodrom bulguları ateş, myalji, halsizlik, baş ağrısı, kuru öksürük, gözde yanma, kızarma, sulanma gibi konjonktivit belirti- leridir. Solunum yolları kataral inflamasyonuna bağlı burun tıkanıklığı, öksürük, hapşırık, nezle hali eklenir. Nadir olarak boğuk ses ve afoni duyulabilir (1,2).

Parlak E ve ark. Askeri Birlikte Kızamık Salgını

!Resim 1. Koplik lekeleri Resim 2. El ve ayaklarda makülopapüler döküntü

63

Tablo 1. Olguların laboratuvar değerleri

Hemogram 1. Olgu 2. OlguBeyaz küre 4000/µL 5000/µLHemoglobin 14.6 g/dL 14.1 g/dLTrombosit 81000/µL 105000/µLSedimantasyon 28/h 36/hBiyokimyaKan üre nitrojeni 9.4 mg/dL 5.6 mg/dLKreatinin 0.7 mg/dL 0.7 mg/dLAlbumin 3.7 g/dL 3.7 g/dLSodyum 132 mEq/L 135 mEq/LPotasyum 3.83 mEq/L 3.21 mEq/LAlanin aminotransferaz 88 U/L 65 U/LAspartat aminotransferaz 65 U/L 86 U/LGama gulutamil transpeptidaz 42 U/L 107 U/lAlkalen fosfataz 44 U/l 51 U/lLaktat dehidrogenaz 522 U/l 609 U/lAmilaz 168 U/L 91 U/LGlukoz 98 mg/dL 84 mg/dLCRP 11.9 mg/l 10.4 mg/lTotal bilirubin 0.86 mg/dl 0.45 mg/dlTotal protein 6.6 g/dl 6.8 g/dlAlbumin 3.7 g/dl 3.9 g/dlKreatin kinaz 188 U/l 1158 U/lİdrarKan +++ ++Protein +(30 mg/dl) -Keton + -

Geri kalmış bölgelerde, izole ve kalabalık yaşam alanlarında, kötü çevre koşulları, yetersiz tıbbi bakım, sekonder bakteriyel infeksiyonlar ve malnütrisyon nedeniyle mortalite oranı çok yüksektir (2,5). Yetişkinlerde çocuklara göre şiddetli seyreder. Vaka ölüm oranları sosyoekonomik gelişmeler ve aşı ile azalmıştır ancak gelişmekte olan ülkeler de yüksek kalmıştır (4). Ülkemizde vakalar daha çok Mart- Haziran ayları arasında görülmektedir (2). Amasya’ daki salgın Aralık ayı sonunda gerçekleşirken, vakalarımız Ocak ayında bize sevk edildiler. Kışlalar, toplu yaşanılan yerler olmasıyla açıklanabilir.

Aşı yapıldıktan bir gün sonra acemi birliğinden ayrılıp evlerine gitmişler. İlk vakanın bu dönemde herhangi bir rahatsızlığı olmazken, ikinci vaka aşı yapıldığı dönemden on gün önce başlayan halsizlik, yorgunluk, ateşlenme ve terlemeden şikâyet ediyor. İlk hastamızda, yedi günlük prodrom döneminden sonra ateşlenmesi ve kuru öksürüğü başlamış. İkinci vakamızda prodrom dönemi on gün kadar sürmüş. Hastalar izole edilerek ayrı bir odada izlendi. Bulaşma temasdan sonraki 5. günden, döküntülerden sonraki 5. güne devam ettiği için karantina etkisiz olmakta ve immun globülin profilaksisi salgınlarda uygulanmamaktadır (2). Bakanlığın genelgesinde de

belirtildiği gibi aşı uygulanmış. Döküntüden bir iki gün önce tipik vakalarda

prodrom döneminin sonunda patognomonik lezyon olan koplik lekeleri ortaya çıkar. Üst molar dişler düzeyinde, yanak mukozasında tuz serpilmiş görünümünde 1-2 mm’lik lezyonlardır. Genellikle 1-3 günde kaybolurlar (2,6). İki vakamızda da koplik lekelerini gördük (Resim 1).

Kızamıkta basmakla kaybolan döküntüler, makülopapüler tarzda ve kulak arkası saç çizgisi üzerinde başlar. İlk gün tüm boyuna, yüze, kolların ve göğüsün üst kısımlarına, ikinci gün kolların tamamına, sırta, karına ve uyluğa yayılır. Üçüncü günde ayaklara ulaştığında ise başlangıç sırası ile solmaya başlar. Altı-yedi günde döküntüler kahve- rengileşir ve pullanarak soyulur (1-3,6,7). İlk vaka bize sevk edildiğinde döküntülerin ikinci günü idi. İzleyen iki günde döküntüler tüm vücuda yayıldı, ateşi artarak (39.9ºC) devam etti. İkinci vaka Sarıkamış’a başvurduğu gün ateşleri 40ºC civarında ve döküntüler başlamış. Bize geldiğinde ateşleri 37.5ºC-38º C civarında seyretti. Döküntünün üçüncü gününde tüm vücuda yayılmıştı. İki vakada da bir hafta içinde yukarıdan aşağıya doğru solma, kahverengileşme ve soyulma görüldü.

Tipik kızamıkta, klinik belirtiler genellikle tanıda yeterlidir. Spesifik tanıda hücre kültürü, serolojik testler kullanılır. ELISA duyarlı bir testtir. Günümüz- de RT-PCR ile viral RNA’nın gösterilebilmektedir (3, 4). Hastalarımızda IgM pozitif, IgG negatif olarak tespit edildi. Hastanemizde yapılamadığı için RNA tespiti yapılamadı. Lökopeni prodrom dönemde görü- lebilir. Lökositoz bakteriyel süperinfeksiyonu göste- rir. Birinci vakamızda lökopeni ve trombositopeni varken ikinci vakanın hematolojik değerleri normaldi.

Virusun solunum mukozasında üremesi sırasında lökositler içinde retikülo endothelial system (RES) yayılımı primer viremiyi, infekte RES hücrelerinin nekrozu sonucu çok sayıda virusun lökositleri invazyonu sekonder viremiyi oluşturur (1,2). Viremi ile vücuda yayılarak dalak, konjunktiva, solunum yolları, kapiller kanal, lenfatik sistem, santral sinir sistemi, üriner ve gastrointestinal kanala yerleşir (2). RES’de çok nükleuslu dev hücreler oluşturur (Warthin Finkeldey dev hücreleri). Hastalardaki konjunktivit, viral pnömoni, görme bulanıklılığı, hematüriyi bu mekanizma ile açıklanmaktadır. İlk

Euras J Fam Med 2014; 3(1):61-64

64

vakamızın idrarında eritrosit ve lökosit vardı. Hematürisi azalarak bir hafta devam etti. Ürolojik başka bir patoloji ve idrar kültüründe üremesi olmadı.

Kızamıkta geçici hücresel immun yetmezlik nedeniyle anerji gelişir. Anerji, viremi sırasında aktive T lenfositlerinin infekte olmasıyla açıklan-maktadır (2,5). Bu dönemde ve sonrasında herhangi bir infeksiyon gözlenmedi. İnterstisyel pnömoni, bakteriyel pnömoni, ensefalomyelit, laringotrakeo- bronşit, larenjit, solunum yetmezliği, akut korneal ülserasyon, hepatit, glomerulonefrit, otitis media ve subakut sklerozan panensefalit gibi komplikasyonlar görülebilir. Menenjit ve ensefalit gibi komplikasyon- lar 15 yaşından sonra daha fazla görülürken, 14 yaşından küçüklerde otitis media ve pnömoni daha fazla gözlenmektedir (5,8). Bizim vakalarımızda muskuloskletal tutulum, konjunktivit, görme bulanık-lığı, hematüri ve belirtisiz hepatit gelişti.

Kızamık aşısı canlı aşıların kontrendike olduğu

grupta ve yumurta alerjisi olanlarda yapılmamalıdır. Kızamık çok bulaşıcı bir infeksiyon hastalığıdır. İnfeksiyon zincirini kırmak için aşılama oranlarını arttırmalıyız. Son yıllarda vaka sayılarının artması rapel aşılamayı ve aşının 15-18. aya kaymasını gündeme getirmiştir. İlk vakanın ailesinden çocukluk çağında kızamık aşısı yaptırdıkları öğrenildi. Vakanın aşılamasının uygun yapılmaması, soğuk zincire uyulmaması, 9. ayda aşılanma durumu tekrar geçirmesinde etkili olabilir. Askeri birlikte salgın döneminde vakaların aşılandıkları bilinmektedir. Vakalarımızda kızamık tanısı, klinik, döküntülerin karakteri, hasta serumunda kızamık IgM antikorla-rının pozitif bulunmasıyla konulmuştur.

Sonuç olarak, ileri yaşlarda kızamık vaka sayılarımız yıllar içinde artmaktadır. Aşılama oranlarımızı artırmalı ve aşılamayı kurallarına uygun yapmalıyız. Kalabalık yaşamın söz konusu olduğu kışla gibi yerlerde aşılamayı gündeme almalıyız.

Parlak E ve ark. Askeri Birlikte Kızamık Salgını

Kaynaklar

1. Gershon AA. Measles virüs. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds.) Principles and Practice of Infectious Diseases 6th. ed. New York: Churchill Livingstone; 2005:2031-8.

2. Balık İ. Kızamık. In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (Eds.) İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2002:865.

3. Ray CG. Measles. In: Isselbacher KJ, Martin JB, Braunwald E, Wilson JD, Fauci AS, Kasper D (Eds.)

Harrison’s Principles of Internal Medicine 13th. ed. Volume I, New York: Mc Graw Hill Inc; 1994:825-7.

4. Perry RT, Halsey NA. The Clinical Significance of Measles: A Review. JID 2004;189(Suppl 1):4-16.

5. Türkoğlu S. Kızamık virusu. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (Editörler). İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi’nde. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2002:1292-6.

6. Öztoprak N, Çelebi G, Temiz E. Şiddetli Boyun Spazmıyla

Seyreden Atipik Kızamık Olgusu. Mikrobiyol Bul 2006;40:401–5.

7. Bernstein DL, Schiff GM. Measles. In: Gorbach SL, Barlett JG, Blacklow NR (eds.). Infectious Diseases. 3rd. ed. Philadelphia: WB Saunder Co; 1992:1088-92.

8. Tepebasılı İ, Çaksen H, Odabas D, Köse D. Kızamık, Doğu Anadolu Bölgesinde Hala Ciddi Bir Problem!. Van Tıp Dergisi 2003;10(3):69-71.

Corresponding Author / İletişim içinYard. Doç. Dr. Emine PARLAK

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Erzurum, TürkiyeE-posta: eparlak1@yahoo.com