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Qualitaumltsbericht 2010
Fachklinikum Goumlttingen
Strukturierter Qualitaumltsbericht gemaumlszlig sect137 Abs 3 Satz 1 Nr 4 SGB V fuumlr das Berichtsjahr 2010 Stand Dezember 2011
2
Asklepios Kliniken
Strukturierter Qualitaumltsbericht gemaumlszlig sect 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 4 SGB V fuumlr das Berichtsjahr 2010
Mitwirkung am QualitaumltsberichtMitglieder der Qualitaumltskonferenz
KrankenhausleitungHr J Betker GeschaumlftsfuumlhrerHr Dr M Koller Aumlrztlicher DirektorHr J Heinecke Pflegedirektor
sowie die Mitglieder der Qualitaumlts- kommissionFr P Bode QualitaumltsmanagementFr N Marcinkiewicz BetriebsratFr C Luumldecke Chefaumlrztin Allgemeine Psychiatrie I Schwerpunkt SuchtFr A Riebel Funktionsbereich IV DiplSozPaumldSozArbHr D Lambach Pflegedienstleitung der Klinik fuumlr Forensische PsychiatrieHr H Quentin Controlling Fr Dr A Egloff Leitung Qualitaumlts- management Hr G Suumlszer Leiter der Gesundheits- und KrankenpflegeschuleFr E Wegener Pflegedienstleitung
sowie Fr A Schmitt Abteilungsleiterin PersonalabteilungFr H Kramer Abteilungsleiterin PatientenverwaltungFr B Dietrich Oumlffentlichkeitsarbeitund die aumlrztlichen und pflegerischen Funktionsbereichsleiter
Asklepios Fachklinikum GoumlttingenRosdorfer Weg 7037081 GoumlttingenTel (0551) 402-0Fax (0551) 402-2092goettingenasklepioscomwwwasklepioscomgoettingen
Gemeinsam fuumlr Gesundheit
Wir setzen Maszligstaumlbe in der QualitaumltWenn Sie krank sind moumlchten Sie den besten Arzt finden Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus Die besten Spezialisten und Fachabteilungen fuumlr Ihre Gesundheit zusammenzubringen erfordert ein ausgekluumlgeltes Quali-taumltsmanagement Asklepios hat es
Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitaumltsma-nagement damit das medizinische Leistungsangebot und die Ablaumlufe regel-maumlszligig optimiert werden koumlnnen Unsere Patienten sollen sicher sein dass bei uns uumlberdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden koumlnnen
Asklepios traumlgt Verantwortung fuumlr uumlber 100 Einrichtungen knapp 40 Tages-kliniken rund 22000 Betten und 36000 Mitarbeiter in Europa Jaumlhrlich vertrauen rund 15 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an Mit einer Umsatzverantwortung von rund 23 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die groumlszligte private Klinikkette Europas Und seit der Unternehmensgruumlndung vor mehr als 25 Jahren steht Qualitaumlt bei Asklepios an oberster Stelle
Moderne HochleistungsmedizinDiese fuumlhrende Position in Qualitaumlt und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung
Innovativ und erfolgreichMit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Moumlglichkeiten der Informationstechnologie fuumlr medizinische Belange zum Wohle des Patienten Zudem foumlrdert die Asklepios-Gruppe Forschung neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Haumlnden
wwwasklepioscom
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Vorwort
Jens BetkerGeschaumlftsfuumlhrer
Dr med Manfred Koller Aumlrztlicher Direktor
Joumlrn Heinecke Pflegedirektor
Sehr geehrte Damen und Herren das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wurde 1866 als Koumlnigliche Landesir-renanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Die Klinik fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie verfuumlgt heute uumlber folgende Fachabteilungen Akutpsychia-trie Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie Psychotherapie Sozialpsy- chiatrie Sucht Im stationaumlren Bereich sind insgesamt 345 Betten aufgestellt Waumlhrend im Jahr 2004 4747 Patienten pro Jahr stationaumlr behandelt wurden waren es 2010 schon 6453 Tendenz weiter steigend Rund 800 Mitarbeiter (828 Kopfzahl zum Jahresende) sind in der Klinik beschaumlftigt Das Fachklinikum Goumlttingen stellt die vollstationaumlre Versorgung fuumlr die Landkreise Goumlttingen Northeim Osterode (Harz) sowie die suumldwestlichen Teile des Landkreises Goslar sicher (rund 560000 Einwohner) 50 Plaumltze fuumlr die tagesklinische Behandlung (Allgemeine Tagesklinik Gerontopsychiatri-sche Tagesklinik und Sucht-Tagesklinik) werden zusaumltzlich vorgehalten Ergaumlnzende Abteilungen und Kompetenzen stellen die Asklepios Ambulan-ten Hilfen die Asklepios Ambulante Soziotherapie und die in 2010 neu ein-gerichtete Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege dar Aufgabe der Asklepios Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychothera-pie ist die psychiatrische Maszligregelbehandlung von psychisch kranken Straf-taumltern (63 Betten)Die Geschaumlftsfuumlhrung vertreten durch Herrn J Betker ist verantwortlich fuumlr die Vollstaumlndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitaumltsbericht
Inhalt
5
A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36
C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43
D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65
6
7
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standortnummer
A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie
A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 PersonaldesKrankenhauses
A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal
A-15 Apparative Ausstattung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
8
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt
In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat
2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen
Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot
Unser Behandlungsangebot umfasst
bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind
bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten
bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie
Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung
Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
9
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
2
Asklepios Kliniken
Strukturierter Qualitaumltsbericht gemaumlszlig sect 137 Absatz 3 Satz 1 Nr 4 SGB V fuumlr das Berichtsjahr 2010
Mitwirkung am QualitaumltsberichtMitglieder der Qualitaumltskonferenz
KrankenhausleitungHr J Betker GeschaumlftsfuumlhrerHr Dr M Koller Aumlrztlicher DirektorHr J Heinecke Pflegedirektor
sowie die Mitglieder der Qualitaumlts- kommissionFr P Bode QualitaumltsmanagementFr N Marcinkiewicz BetriebsratFr C Luumldecke Chefaumlrztin Allgemeine Psychiatrie I Schwerpunkt SuchtFr A Riebel Funktionsbereich IV DiplSozPaumldSozArbHr D Lambach Pflegedienstleitung der Klinik fuumlr Forensische PsychiatrieHr H Quentin Controlling Fr Dr A Egloff Leitung Qualitaumlts- management Hr G Suumlszer Leiter der Gesundheits- und KrankenpflegeschuleFr E Wegener Pflegedienstleitung
sowie Fr A Schmitt Abteilungsleiterin PersonalabteilungFr H Kramer Abteilungsleiterin PatientenverwaltungFr B Dietrich Oumlffentlichkeitsarbeitund die aumlrztlichen und pflegerischen Funktionsbereichsleiter
Asklepios Fachklinikum GoumlttingenRosdorfer Weg 7037081 GoumlttingenTel (0551) 402-0Fax (0551) 402-2092goettingenasklepioscomwwwasklepioscomgoettingen
Gemeinsam fuumlr Gesundheit
Wir setzen Maszligstaumlbe in der QualitaumltWenn Sie krank sind moumlchten Sie den besten Arzt finden Und oft reicht ein einzelner Arzt nicht aus Die besten Spezialisten und Fachabteilungen fuumlr Ihre Gesundheit zusammenzubringen erfordert ein ausgekluumlgeltes Quali-taumltsmanagement Asklepios hat es
Alle Asklepios Kliniken unterliegen einem gewissenhaften Qualitaumltsma-nagement damit das medizinische Leistungsangebot und die Ablaumlufe regel-maumlszligig optimiert werden koumlnnen Unsere Patienten sollen sicher sein dass bei uns uumlberdurchschnittliche Behandlungserfolge erzielt werden koumlnnen
Asklepios traumlgt Verantwortung fuumlr uumlber 100 Einrichtungen knapp 40 Tages-kliniken rund 22000 Betten und 36000 Mitarbeiter in Europa Jaumlhrlich vertrauen rund 15 Million Patienten ihre Gesundheit Asklepios an Mit einer Umsatzverantwortung von rund 23 Milliarden Euro ist das deutsche Familienunternehmen die groumlszligte private Klinikkette Europas Und seit der Unternehmensgruumlndung vor mehr als 25 Jahren steht Qualitaumlt bei Asklepios an oberster Stelle
Moderne HochleistungsmedizinDiese fuumlhrende Position in Qualitaumlt und Effizienz erreicht Asklepios durch die Entwicklung und Anwendung neuster Methoden der medizinischen Behandlung und Prozessoptimierung
Innovativ und erfolgreichMit dem Asklepios Future Hospital-Programm nutzt Asklepios innovative Moumlglichkeiten der Informationstechnologie fuumlr medizinische Belange zum Wohle des Patienten Zudem foumlrdert die Asklepios-Gruppe Forschung neue Formen der medizinischen Leistungen und der Arbeitsorganisation Bei Asklepios liegt medizinische Behandlung in den besten Haumlnden
wwwasklepioscom
3
Vorwort
Jens BetkerGeschaumlftsfuumlhrer
Dr med Manfred Koller Aumlrztlicher Direktor
Joumlrn Heinecke Pflegedirektor
Sehr geehrte Damen und Herren das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wurde 1866 als Koumlnigliche Landesir-renanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Die Klinik fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie verfuumlgt heute uumlber folgende Fachabteilungen Akutpsychia-trie Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie Psychotherapie Sozialpsy- chiatrie Sucht Im stationaumlren Bereich sind insgesamt 345 Betten aufgestellt Waumlhrend im Jahr 2004 4747 Patienten pro Jahr stationaumlr behandelt wurden waren es 2010 schon 6453 Tendenz weiter steigend Rund 800 Mitarbeiter (828 Kopfzahl zum Jahresende) sind in der Klinik beschaumlftigt Das Fachklinikum Goumlttingen stellt die vollstationaumlre Versorgung fuumlr die Landkreise Goumlttingen Northeim Osterode (Harz) sowie die suumldwestlichen Teile des Landkreises Goslar sicher (rund 560000 Einwohner) 50 Plaumltze fuumlr die tagesklinische Behandlung (Allgemeine Tagesklinik Gerontopsychiatri-sche Tagesklinik und Sucht-Tagesklinik) werden zusaumltzlich vorgehalten Ergaumlnzende Abteilungen und Kompetenzen stellen die Asklepios Ambulan-ten Hilfen die Asklepios Ambulante Soziotherapie und die in 2010 neu ein-gerichtete Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege dar Aufgabe der Asklepios Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychothera-pie ist die psychiatrische Maszligregelbehandlung von psychisch kranken Straf-taumltern (63 Betten)Die Geschaumlftsfuumlhrung vertreten durch Herrn J Betker ist verantwortlich fuumlr die Vollstaumlndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitaumltsbericht
Inhalt
5
A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36
C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43
D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65
6
7
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standortnummer
A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie
A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 PersonaldesKrankenhauses
A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal
A-15 Apparative Ausstattung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
8
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt
In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat
2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen
Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot
Unser Behandlungsangebot umfasst
bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind
bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten
bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie
Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung
Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
9
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
17
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
3
Vorwort
Jens BetkerGeschaumlftsfuumlhrer
Dr med Manfred Koller Aumlrztlicher Direktor
Joumlrn Heinecke Pflegedirektor
Sehr geehrte Damen und Herren das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wurde 1866 als Koumlnigliche Landesir-renanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Die Klinik fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie verfuumlgt heute uumlber folgende Fachabteilungen Akutpsychia-trie Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie Psychotherapie Sozialpsy- chiatrie Sucht Im stationaumlren Bereich sind insgesamt 345 Betten aufgestellt Waumlhrend im Jahr 2004 4747 Patienten pro Jahr stationaumlr behandelt wurden waren es 2010 schon 6453 Tendenz weiter steigend Rund 800 Mitarbeiter (828 Kopfzahl zum Jahresende) sind in der Klinik beschaumlftigt Das Fachklinikum Goumlttingen stellt die vollstationaumlre Versorgung fuumlr die Landkreise Goumlttingen Northeim Osterode (Harz) sowie die suumldwestlichen Teile des Landkreises Goslar sicher (rund 560000 Einwohner) 50 Plaumltze fuumlr die tagesklinische Behandlung (Allgemeine Tagesklinik Gerontopsychiatri-sche Tagesklinik und Sucht-Tagesklinik) werden zusaumltzlich vorgehalten Ergaumlnzende Abteilungen und Kompetenzen stellen die Asklepios Ambulan-ten Hilfen die Asklepios Ambulante Soziotherapie und die in 2010 neu ein-gerichtete Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege dar Aufgabe der Asklepios Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychothera-pie ist die psychiatrische Maszligregelbehandlung von psychisch kranken Straf-taumltern (63 Betten)Die Geschaumlftsfuumlhrung vertreten durch Herrn J Betker ist verantwortlich fuumlr die Vollstaumlndigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitaumltsbericht
Inhalt
5
A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36
C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43
D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65
6
7
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standortnummer
A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie
A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 PersonaldesKrankenhauses
A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal
A-15 Apparative Ausstattung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
8
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt
In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat
2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen
Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot
Unser Behandlungsangebot umfasst
bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind
bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten
bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie
Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung
Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
9
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
17
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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Freizeita
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
58
Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Inhalt
5
A Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesA-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses8A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses 9A-3 Standort(nummer)9A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers9A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus9A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses 9A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die Psychiatrie 9A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses9A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 10A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses14A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses 17A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus21A-13 Fallzahlen des Krankenhauses 21A-14 Personal des Krankenhauses 21A-15 Apparative Ausstattung 23
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten FachabteilungenB-1 Allgemeine Psychiatrie26B-2 Allgemeine Tagesklinik 36
C QualitaumltssicherungC-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht42C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) 42C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung42C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung42C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung (Strukturqualitaumltsvereinbarung)43C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus43
D QualitaumltsmanagementD-1 Qualitaumltspolitik 46D-2 Qualitaumltsziele49D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements 52D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements 54D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte63D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements 65
6
7
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standortnummer
A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie
A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 PersonaldesKrankenhauses
A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal
A-15 Apparative Ausstattung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
8
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt
In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat
2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen
Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot
Unser Behandlungsangebot umfasst
bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind
bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten
bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie
Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung
Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
9
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
17
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
6
7
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standortnummer
A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie
A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 PersonaldesKrankenhauses
A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal
A-15 Apparative Ausstattung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
8
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt
In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat
2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen
Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot
Unser Behandlungsangebot umfasst
bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind
bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten
bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie
Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung
Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
9
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
7
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
A-3 Standortnummer
A-4 Name und Art des Krankenhaustraumlgers
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
A-7 RegionaleVersorgungsverpflichtungfuumlrdiePsychiatrie
A-8 FachabteilungsuumlbergreifendeVersorgungsschwerpunktedesKrankenhauses
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifendemedizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte A-112 Akademische Lehre A-113 AusbildunginanderenHeilberufen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-13 Fallzahlen des Krankenhauses
A-14 PersonaldesKrankenhauses
A-141 Aumlrzte A-142 Pflegepersonal A-143 SpeziellesTherapeutischesPersonal
A-15 Apparative Ausstattung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
8
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt
In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat
2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen
Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot
Unser Behandlungsangebot umfasst
bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind
bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten
bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie
Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung
Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
9
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-1 Allgemeine Kontaktdaten des KrankenhausesName Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen blickt auf eine uumlber 140jaumlhrige in den letzten Jahrzehnten sehrerfolgreiche Geschichte zumWohle unserer Patientinnen und Patienten zuruumlck Im Fruumlhjahr 1866 wurde dasspeziell als Klinik fuumlr nervenkranke Patientinnen und Patienten errichtete Krankenhaus als KoumlniglicheLandesirrenanstalt zu Goumlttingen in Betrieb genommen Es diente zum einen zur Versorgung der Patientinnen undPatienten aus der Region wie auch zum anderen als Universitaumltsklinik 1954 wurden die Universitaumltsklinik unddas Landeskrankenhaus getrennt
In den letzten 30 Jahren wurde die personelle und bauliche Ausstattung weiter entwickelt Die Gebaumlude wurdennach modernsten Erkenntnissen konzipiert und groszligzuumlgig ausgestattet Dies ermoumlglichte uns spezifischeTherapiekonzepte fuumlr die Patientinnen und Patienten anzubieten - stationaumlr tagesklinisch und ambulant Heutekann sich das Krankenhaus als das psychiatrisch-psychotherapeutische Kompetenzzentrum fuumlr die RegionSuumldniedersachsen praumlsentieren welches bei hoher Behandlungsqualitaumlt und Akzeptanz jaumlhrlich steigendeFallzahlen zu verzeichnen hat
2007 wurde das Landeskrankenhaus Goumlttingen in die Traumlgerschaft der Asklepios Kliniken Verwaltungs-gesellschaft uumlbernommen
Als psychiatrisch-psychotherapeutisches Zentrum fuumlr die Region Suumldniedersachsen bieten wir in Goumlttingen eindifferenziertes Behandlungsangebot
Unser Behandlungsangebot umfasst
bull die stationaumlre Behandlung auf Stationen die auf spezielle Krankheitsbilder ausgerichtet sind
bull die tagesklinische Behandlung um dadurch eine optimale Einbindung in das private Umfeld zugewaumlhrleisten
bull und daruumlber hinaus die ambulante Behandlung im Rahmen der PsychiatrischenInstitutsambulanz Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische Pflege sowie Ambulante Hilfen undAmbulante Soziotherapie
Auf die jeweiligen Erfordernisse zugeschnittene Stationen ermoumlglichen es mit neuen Konzepten auch schwierigeKrankheitsbilder kuumlrzer effektiver und fuumlr die Betroffenen angenehmer zu behandeln Erwachsene in psychischenKrisen oder mit psychischen Erkrankungen profitieren von unserem umfassenden Angebot Es reicht von derKrisenintervention bis zur fundierten psychotherapeutischen oder sozialpsychiatrischen Behandlung Daruumlberhinaus kommen Menschen zu uns die unter Suchterkrankungen leiden und auf spezialisierten Stationenbehandelt werden Fuumlr aumlltere Menschen die beispielsweise an Depressionen oder Stoumlrungen des Gedaumlchtnissesleiden stehen bei uns geeignete diagnostische und therapeutische Moumlglichkeiten sowohl vollstationaumlrtagesklinisch als auch ambulant zur Verfuumlgung
Fuumlr die Behandlung forensisch Kranker ist eine eigenstaumlndige Klinik eingerichtet die mit einem Lehrstuhl an derUniversitaumlt Goumlttingen verbunden ist
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
9
A-2 Institutionskennzeichen des KrankenhausesInstitutionskennzeichen 260310425
A-3 Standort(nummer)Standortnummer 00
00 Dies ist der einzige Standort zu diesem Institutionskennzeichen
A-4 Name und Art des KrankenhaustraumlgersTraumlger Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Rosdorfer Weg 70 37081 Goumlttingen
Art privat
Internetadresse wwwasklepioscom
A-5 Akademisches LehrkrankenhausLehrkrankenhaus ja
Universitaumlt Georg-August-Universitaumlt zu Goumlttingen
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
GeschaumlftsfuumlhrerJens Betker Stephan Leonhard
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Aumlrztlicher Direktor GoumlttingenHr Dr Koller
Stellv Aumlrztl Direktor GoumlttingenHr Faure
PflegedirektorHr Heinecke
Stellv Pflegedirektorin GoumlttingenFr Wegener
Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn
VerwaltungLeitung Hr Betker
Wirtschaft Einkauf Fuhrpark Zentrallager ReinigungInformationszentralen Naumlhstube Hol- und Bringedienst Waumlscherei
Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH
Asklepios Klinik fuumlr Forens Psychiatrie u PsychotherapieChefarztHr Univ-Prof Dr Muumlller
Staumlndiger Vertreter d ChefarztesHr Benter
PflegedienstleiterHr Lambach
Stellv PflegedienstleiterHr Gloth
SicherheitsbeauftragterHr Gloth
Stellv SicherheitsbeauftragterHr LambachForens Institutsambulanz St 14 St 15St 16 St 17
PatientenverwaltungLeiterin Fr KramerStellv Leiterin Fr Klenner
EDVLeiter Hr GiereStellv Leiter Hr Spillner
PersonalabteilungLeiterin Fr SchmittStellv Leiter Hr Redemann
Finanz- und RechnungswesenLeiter Hr Ruumlngeling
TechnikLeiter Hr BurdackStellv Leiter Hr Schroumlder
GewerkeElektro Malerei Schlosserei RaumausstattungSanitaumlr Heizwerk Betriebsgaumlrtnerei-Tischlerei en GOuml u TB
Kuumlche GoumlttingenLeiter Hr BrunsStellv Leiter Hr Warnecke
Aumlrztlicher Direktor TiefenbrunnHr Prof Dr Streeck MA
Abt fuumlr Klin Psychotherapie von Kindern u JugendlichenChefaumlrztin Fr Prof Dr med Streeck-Fischer
FB IUumlbergreifender aumlrztl DienstAumlrztl FB-LeiterHr Dr KollerLabor Roumlntgen Hr Faure EEG- Doppler Fr Dr HahneEKG Ultraschall Hr Luther Ergo- u Arbeitstherapie Hr KandulskiPhysikalische Therapie Hr Dr Koller
FB IIKlin Psychotherapie ErwachsenerAumlrztl Leiter Hr DallyWiesenhausBirkenhaus A
FB IIIPsycho- und SoziotherapieAumlrztl LeiterHr Dr DuumlmpelmannSonnenhausBirkenhaus B
FB VDokumentation Supervision FortbildungLeiterHr JaegerTeichhaus
Abt fuumlr Psychosomatische MedizinChefarzt Hr Dr Fricke-NeefSchwidder-Haus
Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbHLeiter Hr Suumlszer
Gesundheits- und Krankenpflege-schuleLeiter Hr SuumlszerStellv Leiterin Fr Taubert
Innerbetriebl Fortbildung
WeiterbildungsstaumltteAumlrztl Leiter Hr KandulskiPfleg LeitungHr Schuumlllermann-Epmann
Qualitaumlts-management Ltg Fr Dr Egloff
BetriebsratFr Kruse (Vors)JAVFr Stamnitz
Organigramm
Controlling
Hr Quentin
Versicherungen
Oumlffentlichkeits-arbeitFr Dietrich
Veranstaltungen
Asklepios Ambulante HilfenLeitungHr Schum
Ambulante SoziotherapieChefarzt Hr Kandulski
FB IVPsych Institutsambulanz Erwachsener AufnahmeAumlrztl LeiterHr Bruumlnig
Kuumlche TiefenbrunnLeiter Hr Graumlsche
Zentrale Psychiatrische InstitutsambulanzAumlrztl LeitungFr Dr Bremer-FaureStellv Leitung (aumlrztliche Belange)Fr AugsteinStellvertreter (nichtaumlrztliche Belange)Hr Dipl Psych Shelliem
FB VIIStat Bereich Kinder- und Jugend-psychiatrieChefaumlrztin Fr Prof Dr medStreeck-FischerRosenvillaWaldhaus
FB VIIIPsych Institutsambulanz Kinder- und JugendpsychiatrieFr Dr Buumlnger
KastanienhausWissenschaftlicher BeraterHr Prof Dr Sachsse
Interkulturelle BehandlungHr Dipl Psych Oumlzkan
Konsiliar- und LiaisondiensteFr Dr Hahne
Abt fuumlr Klin Psychotherapie ErwachsenerHr Prof Dr Streeck MA
FB IKl Psychotherapie uumlbergreifende mediz therapeut diagn DiensteKurzzeittherapieAumlrztl LeiterHr Prof Dr Streeck MAVilla IVilla II
AGG-BeschwerdestelleHr Adamek
FrauenbeauftragteFr A Freter
BrandschutzbeauftragterHr Schroumlder
Fachkraft f Arbeitsschutz SicherheitHr Schroumlder
DatenschutzbeauftragteFr Dr Egloff
Hygienebeauftragter ArztHr Faure
HygienefachkraftHr HoumlhnFr A Freter
Sozialzentrum
ChefarztHr Kandulski
Leitung amp KoordinationHr Muumlller-Gerstmaier
FB II Allgem Psychiatrie I Schwerpunkt Sucht
Chefaumlrztin PflegedienstleiterFr Luumldecke Hr StieglerStellv aumlrztl FB-Leiter Stellv PflegedienstleiterinHr Dr Spiess Fr CabanusPIA Schwerpunkt Sucht St 10 St 111 St 112 St 122 Sucht-Tagesklinik
FB III Allgem Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Faure Hr Stiegler
Stellv PflegedienstleiterinFr Cabanus
St 11 St 12 St 51 St 52 St 53
FB IV Allgem Psychiatrie II Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Kandulski Fr Wegener
Stellv PflegedienstleiterinFr Riepenhausen
St 6 St 7 St 81 St 82 St 121
FB V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
Chefarzt PflegedienstleiterHr Dr Koller Hr SchumStellv aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Hahne Fr KaulbarschSt 21 St 22 St 31 St 32 Geronto-Tagesklinik
FB VI Allgem Psychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie
Chefarzt PflegedienstleiterinHr Dr Herbold-Schaar Fr WegenerStellv Aumlrztl FB-Leiterin Stellv PflegedienstleiterinFr Dr Friedrichs-Dachale Fr RiepenhausenSt 41 St 42 St 9 Allg Tagesklinik
Stellv Pflegedirektor TiefenbrunnHr Muumlller
Asklepios Ambulante Fachpsychiatrische PflegeLeitungFr Heise
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung fuumlr die PsychiatrieVerpflichtung besteht ja
A-8 Fachabteilungsuumlbergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
17
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
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AumlD T
Behan
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Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
10
A-9 Fachabteilungsuumlbergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote desKrankenhauses
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Physiotherapie
MP02 Akupunktur
u a Suchtpsychiatrie (Zertifikat)
MP03 Angehoumlrigenbetreuung -beratung -seminare
Themen- Demenz Sucht u a- Hilfsmittelversorgung Weiterfuumlhrung der Therapie durch Physiotherapie
MP53 Aromapflege -therapie
MP04 Atemgymnastik -therapie
Physiotherapie
MP06 Basale Stimulation
Gerontopsychiatrie sowie Bereich Physiotherapie u a Klangwiege Snoezelen-Raum
MP56 Belastungstraining -therapie Arbeitserprobung
Ergotherapie Arbeitstherapie
MP08 Berufsberatung Rehabilitationsberatung
Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP09 Besondere Formen Konzepte der Betreuung von Sterbenden
Bereich Gerontopsychiatrie Trauerbegleitung
MP10 Bewegungsbad Wassergymnastik
Physiotherapie
MP11 Bewegungstherapie
Physiotherapie
MP57 Biofeedback-Therapie
MP12 Bobath-Therapie (fuumlr Erwachsene und oder Kinder)
MP14 Diaumlt- und Ernaumlhrungsberatung
Arzt mit Zusatzbezeichnung ErnaumlhrungsmedizinDiaumltkoumlche in der Zentralkuumlche
MP15 Entlassungsmanagement Bruumlckenpflege Uumlberleitungspflege
Pflegeuumlberleitungsbrief insbesondere bei Entlassung ins HeimHausbesuche bei medizinischer Notwendigkeit zB uumlber psychiatrische Institutsambulanz
MP16 Ergotherapie Arbeitstherapie
Ergotherapie fuumlr alle Stationen
MP17 Fallmanagement Case Management Primary Nursing Bezugspflege
Bezugspersonenpflege u a Station 111
MP18 Fuszligreflexzonenmassage
Physiotherapie
MP59 Gedaumlchtnistraining Hirnleistungstraining Kognitives Training Konzentrationstraining
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
11
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
12
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
17
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
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D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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Team
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Freizeita
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP20 Hippotherapie Therapeutisches Reiten Reittherapie
Auf Honorarbasis z B Station 121
MP21 Kinaumlsthetik
Physiotherapie teilweise Pflegedienst
MP23 Kreativtherapie Kunsttherapie Theatertherapie Bibliotherapie
Im Rahmen der Psychotherapie insbesondere auf den Stationen 41 und 42Kunstwerkstatt mit externer Begleitung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
Physiotherapie
MP25 Massage
Physiotherapie
MP26 Medizinische Fuszligpflege
Honorarkraumlfte
MP27 Musiktherapie
im Rahmen der Ergotherapie und PhysiotherapieTanztherapie uumlber Honorarkraumlfte (Sozialpsychiatrie uumlber Lebensschule Gerontopsychiatrie)
MP28 Naturheilverfahren Homoumlopathie Phytotherapie
Aromatherapie insbesondere auf den Stationen 4 7 9 10 111
MP29 Osteopathie Chiropraktik Manualtherapie
Manuelle Therapie Physiotherapie
MP31 Physikalische Therapie Baumldertherapie
Physiotherapie zB medizinische Baumlder Kneippacutesche Anwendungen
MP32 Physiotherapie Krankengymnastik als Einzel- und oder Gruppentherapie
Physiotherapie
MP33 Praumlventive Leistungsangebote Praumlventionskurse
Sucht (insbesondere Stationen 10 und 21) RuumlckfallprophylaxeNikotinentwoumlhnung (Station 10)Physiotherapie Ruumlckenschule Sturzprophylaxe
MP60 Propriozeptive neuromuskulaumlre Fazilitation (PNF)
Physiotherapie
MP34 Psychologisches psychotherapeutisches Leistungsangebot Psychosozialdienst
Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
MP35 Ruumlckenschule Haltungsschulung Wirbelsaumlulengymnastik
Physiotherapie
MP37 Schmerztherapie -management
In Einzelfaumlllen sowie Fortfuumlhrung der indizierten Therapie im Rahmen des BehandlungsauftragesIm Rahmen der Physiotherapie Migraumlnetherapie
MP62 Snoezelen
Bereich Physiotherapie sowie Funktionsbereich Gerontopsychiatrie
MP63 Sozialdienst
alle Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
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SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
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D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
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Behan
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AumlD T
Behan
dlung
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Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP64 Spezielle Angebote fuumlr die Oumlffentlichkeit
z B Besichtigungen und Fuumlhrungen (Tag der offenen Tuumlr Sommerfest etc) VortraumlgeInformationsveranstaltungen
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehoumlrigen
u a Station 11Seminare fuumlr Angehoumlrige DemenzerkrankterFamiliensprechstunde uumlber Institutsambulanz
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
Physiotherapie u a QiGong Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen Klangwiege YogaKlangschale Hot Stone etc
MP65 Spezielles Leistungsangebot fuumlr Eltern und Familien
Familiensprechstunde
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
pflegetherapeutische Gruppen zB Psychotherapie Suchtpsychiatrie (Station 9 Skills-EinzeltrainingStationen 21+10 Jellinek-Gruppe)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie Logopaumldie
Auf Honorarbasis
MP46 Traditionelle Chinesische Medizin
Tai Chi Qi Gong Akupunktur durch Physiotherapie
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln Orthopaumldietechnik
Physiotherapie z B Pflegehilfsmittel
MP48 Waumlrme- und Kaumllteanwendungen
Physiotherapie
MP51 Wundmanagement
Dekubitusmanagement
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen Angebot ambulanter Pflege Kurzzeitpflege
Ambulante Pflege nach sectsect 5354 SBG XIIAmbulante Soziotherapie nach sect 37a SGB V
MP52 Zusammenarbeit mit Kontakt zu Selbsthilfegruppen
z B Suchtpsychiatrie Station 10 (Anonyme Alkoholiker) Gerontopsychiatrie (Alzheimer-Gesellschaft) Sozialpsychiatrie (Trialog eV)
MP00 Sozialdienst fuumlr alle Stationen
MP00 Psychiatrische Pharmakotherapie
MP00 Einzelpsychotherapie
MP00 Gruppenpsychotherapie
MP00 Psychoedukation
MP00 tiefenpsychologisch fundierte psychodynamische Psychotherapie
MP00 dialektisch-behaviourale Therapie
MP00 traumazentrierte Psychotherapie
EMDR
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
13
Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
14
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
15
Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP00 systemische und Familientherapie
Institutsambulanz
MP00 Verhaltenstherapie
MP00 Milieutherapie
MP00 uumlbende und soziotherapeutische Verfahren
MP00 Testpsychologie
Psychologen
MP00 standardisierte psychopathologische Befunderhebung
MP00 Training lebenspraktischer Faumlhigkeiten
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Soziotherapie im Rahmen des therapeutischen Stationsmilieus
Insbesondere Stationen 6 und 7 FB IV Sozialpsychiatrie
MP00 Sozialzentrum
Sozialpsychiatrische Angebote fuumlr Patienten waumlhrend und nach der stationaumlren Behandlung zBAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)u a Angebot fuumlr sozial-integrativen Gruppensport (Volleyball)
MP00 Lebensschule
Fuumlr den Bereich SozialpsychiatrieAngebot von lebenspraktisch orientierten Programmen zur Entwicklung und Foumlrderung gesunderAnteile (zur Foumlrderung des Selbstwertes und der Selbststaumlndigkeit der Kontaktfaumlhigkeit desSozialverhaltens von Umweltfragen)
MP00 Lichttherapie
z B Station 22
MP00 Neurophysiologische Therapie
Physiotherapie
MP00 Medizinische Trainingstherapie
Physiotherapie
MP00 Psychoedukative Sportpaumldagogik
Physiotherapie kognitiv-motorische Erziehung
MP00 Elektrotherapie
Physiotherapie zB Reizstrom Stangerbad Iontophorese
MP00 Nordic Walking
Physiotherapie
MP00 Wirbelsaumlulengymnastik
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
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Behan
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Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
58
Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr Serviceangebot
SA01 Raumlumlichkeiten Aufenthaltsraumlume
Alle Stationen
SA43 Raumlumlichkeiten Abschiedsraum
in 2009 eingerichtet
SA59 Raumlumlichkeiten Barrierefreie Behandlungsraumlume
SA02 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer
65
SA03 Raumlumlichkeiten Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
SA04 Raumlumlichkeiten Fernsehraum
alle Stationen
SA06 Raumlumlichkeiten Rollstuhlgerechte Nasszellen
Aufnahmestationen Bereich Gerontopsychiatrie
SA08 Raumlumlichkeiten Teekuumlche fuumlr Patienten und Patientinnen
Patientenkuumlchen auf StationenLernkuumlche Gerontopsychiatrische Tagesklinik
SA10 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer
145
SA11 Raumlumlichkeiten Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
z T im Hauptgebaumlude
SA12 Ausstattung der Patientenzimmer Balkon Terrasse
Nahezu alle Stationen ausgedehnte Parkanlage sowie geschuumltzter Garten fuumlr Aufnahmestationenund gerontopsychiatrischer Garten
SA61 Ausstattung der Patientenzimmer Betten und Matratzen in Uumlbergroumlszlige
SA13 Ausstattung der Patientenzimmer Elektrisch verstellbare Betten
Teilweise auf den Stationen Pflegebetten fuumlr Gerontopsychiatrie und Station 121
SA14 Ausstattung der Patientenzimmer Fernsehgeraumlt am Bett im Zimmer
im KHG-Bereich Fernsehzimmer(im Bereich Forensische Psychiatrie moumlglich)
SA16 Ausstattung der Patientenzimmer Kuumlhlschrank
In den Stationskuumlchen
SA17 Ausstattung der Patientenzimmer Rundfunkempfang am Bett
Alle Stationen
SA18 Ausstattung der Patientenzimmer Telefon
Alle Stationen
SA19 Ausstattung der Patientenzimmer Wertfach Tresor am Bett im Zimmer
abschlieszligbare Schrankfaumlcher Wertfaumlcher auf Station 9ansonsten Eigengeldverwaltung in der Kasse
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
dlung
AumlD T
Behan
dlung
PD
Probleme H
ilfe
Tagesa
blauf
Einrich
tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA20 Verpflegung Frei waumlhlbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl)
z T Fruumlhstuumlcks- und AbendbrotbuffetMittagessen-Menuumls zur Auswahl (Vollkost-Menuuml 1 und 2 vegetarische Kost Diaumlt-Kostcholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost jeweils Dessert)
SA21 Verpflegung Kostenlose Getraumlnkebereitstellung
Mineralwasser Saft Tee Kaffee
SA44 Verpflegung Diaumlt-Ernaumlhrungsangebot
Diaumltkostformen cholesterinarm - Reduktionskost Diabetes-Kost sowie Diaumltkost auf aumlrztlicheAnordnung
SA45 Verpflegung Fruumlhstuumlcks-Abendbuffet
auf ausgewaumlhlten Stationen bzw im Esskasino
SA46 Verpflegung Getraumlnkeautomat
seit 2008 auf ausgewaumlhlten Stationen WasserautomatKaffeeautomat in der Eingangshalle und vor dem Esskasino
SA47 Verpflegung Nachmittagstee -kaffee
SA22 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Bibliothek
Im Sozialzentrum
SA23 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Cafeteria
Uumlber Menschen im Schatten eV
SA24 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Faxempfang fuumlr Patienten undPatientinnen
Uumlber Station bzw Registratur
SA25 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fitnessraum
im Bereich Physiotherapie
SA27 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Internetzugang
Im Sozialzentrum uumlber externen Anbieter
SA28 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kiosk Einkaufsmoumlglichkeiten
Uumlber Menschen im Schatten eV im Sozialzentrum
SA29 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kirchlich-religioumlse Einrichtungen
Kirche der Lukas-Gemeinde auf dem Gelaumlnde
SA30 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Klinikeigene Parkplaumltze fuumlr Besucherund Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
kostenfrei
SA31 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Kulturelle Angebote
Im Sozialzentrum ua Vortraumlge Filme Tanz und Musikwechselnde Bilderausstellungen im Hauptgebaumlude
SA33 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Parkanlage
Groszligzuumlgig Minigolfanlage Fuumlhlpfad geschuumltzter Garten
SA34 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Rauchfreies Krankenhaus
Rauchverbot in Gebaumluden ausgewiesene Raucherbereiche im Auszligenbereichausgewiesene Raucherraumlume auf geschuumltzten Stationen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Beruumlck
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sange
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Freizeita
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
58
Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
16
Nr Serviceangebot
SA36 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schwimmbad Bewegungsbad
SA37 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Spielplatz Spielecke
Spielgeraumlte in der Parkanlage
SA38 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Waumlscheservice
Waschmaschinen Trockner auf vielen Stationen sowieExternes Angebot moumlglich
SA49 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Fortbildungsangebote Informationsveranstaltungen
jaumlhrlich verschiedene Angebote der Funktionsbereiche
SA51 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Orientierungshilfen
Lageplan und Flyer Beschilderung auf dem GelaumlndeModell des Krankenhauses unter Landestraumlgerschaft in der Eingangshalle
SA52 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Postdienst
uumlber Registratur
SA53 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Schuldienst
in ausgewaumlhlten Bereichen im Rahmen der Therapieangebote
SA54 Ausstattung Besondere Serviceangebote des Krankenhauses Tageszeitungsangebot
SA60 Persoumlnliche Betreuung Beratung durch Selbsthilfeorganisationen
SA55 Persoumlnliche Betreuung Beschwerdemanagement
uumlber Qualitaumltsmanagement z B Formular fuumlr Ideen und Beschwerden Kontaktformular uumlberHomepage
SA39 Persoumlnliche Betreuung Besuchsdienst bdquoGruumlne Damenldquo
Uumlber Verein Menschen im Schatten eV
SA41 Persoumlnliche Betreuung Dolmetscherdienste
Extern sowie Mitarbeiter im Hause
SA40 Persoumlnliche Betreuung Empfangs- und Begleitdienst fuumlr Patienten und Patientinnen sowie Besucherund Besucherinnen
Durch Mitarbeiter der Stationen
SA56 Persoumlnliche Betreuung Patientenfuumlrsprache
SA42 Persoumlnliche Betreuung Seelsorge
evangelische und katholische Seelsorge
SA58 Persoumlnliche Betreuung Wohnberatung
uumlber Sozialdienst
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
17
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
17
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-111 Forschungsschwerpunkte
Es bestehen folgende Lehrauftraumlge
Universitaumltsprofessor Herr Prof Dr J L Muumlller ist Inhaber der Schwerpunktprofessur fuumlr Forensische Psychiatrieam Bereich Humanmedizin der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen und gleichzeitig Chefarzt derverselbstaumlndigten Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen Das rdquoLudwig-Meyer-Institut fuumlr Forensische Psychiatrierdquo befindet sich auf dem Gelaumlnde des Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Der Aumlrztliche Direktor Herr Dr Koller sowie die Chefaumlrzte Herr Faure und Herr Kandulski sowie Herr Dipl-Psych Oumlzkan sind per Einzel-Lehrauftrag an der Lehre bei der Georg-August-Universitaumlt Goumlttingen beteiligt
Herr Prof Dr Sachsse ist Honorarprofessor der Universitaumlt Gesamthochschule Kassel Herr Dipl-Soz-Ther Arndtist ebenfalls dort Lehrbeauftragter am Fachbereich bdquoSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapieldquo
Weiterbildungsermaumlchtigte im Hause sind Herr Dr Koller (Psychiatrie) Herr Prof Dr Sachsse (Psychotherapie)und Herr Dr Herbold-Schaar (Psychotherapie) Gemeinsam besteht die volle Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlrden Anteil Psychiatrie in der Weiterbildung im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie (48 Monate) Frau DrHahne hat die Weiterbildungsermaumlchtigung fuumlr die fakultative Weiterbildung bdquoKlinische Geriatrieldquo (18 Monate)im Fachbereich Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie
Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV Allgemeinpsychiatrie III Schwerpunkt Psychotherapie und Tagesklinik
bull Beteiligung an einer Vergleichsstudie (Valkyser Hagen) bei der die Wirksamkeit der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) verglichen wird mit der Psychoanalytisch-Interaktionellen Methode(PIM)
bull bdquoFunktionelle Amnesienldquo bei komplexen Posttraumatischen Belastungsstoumlrungen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen
o Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Eva Irle Dr Claudia Lange
o Privatdozent Dr Godehard Weniger Prof Dr med Ulrich Sachsse
o Kooperationspartner Neuropsychologie und Psychopathologie derPsychiatrischen Universitaumltsklinik Goumlttingen Klinik fuumlr Soziale Psychiatrie undAllgemeinpsychiatrie der Universitaumlt Zuumlrich und Asklepios FachklinikumGoumlttingen
bdquoAffektive Informationsverarbeitung und Erfolgspraumldiktoren bei der Behandlung von Patientinnen mitPosttraumatischer Belastungsstoumlrungldquo
bull Beteiligte Forscherinnen und Forscher Prof Dr Rainer Krause Dr Anke Kirsch Jochen SpangProf Dr Ulrich Sachsse
bull Kooperationspartner Fachrichtung Psychologie der Universitaumlt des Saarlandes und AsklepiosFachklinikum Goumlttingen
bull Foumlrderung durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (KR 84321-1 KR 84321-2)Finanzverwaltung Universitaumlt Saarbruumlcken
bull Indikation Komplexe Posttraumatische Belastungsstoumlrung Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungenund dissoziative Stoumlrungen
bull Dokumentation des Therapiefortschrittes uumlber Affektforschung
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
18
bdquoZu den Diagnosen Borderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrung und komplexe Posttraumatische BelastungsstoumlrungAbgrenzung und Uumlberschneidungldquo
bull Forscherinnen und Forscher Privatdozent Dr Martin Sack Dr Birger Dulz Agnes Schuumltz ProfDr Ulrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Psychosomatik der Universitaumlt Muumlnchen Asklepios KlinikumHamburg-Nord Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bdquoProspektive Verlaufsbeobachtung von Patientinnen mit komplexen Posttraumatischen BelastungsstoumlrungenBorderline-Persoumlnlichkeitsstoumlrungen und dissoziativen Stoumlrungen nach stationaumlrer traumazentrierterPsychotherapieldquo
bull Forscherinnen und Forscher Prof Dr Heidi Moumlller Dipl Psych Stephanie Muumlller Prof DrUlrich Sachsse
bull Kooperierende Institutionen Universitaumlt Kassel und Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Ergaumlnzung fuumlr die Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie
bull Universitaumlre Lehre fuumlr die Fachbereiche Humanmedizin Psychologie Jura
bull Weiterbildungscurriculum Forensische Psychiatrie
bull Forschungsprojekte zu Neurobiologie forensisch relevanter Stoumlrungen TranssexualitaumltParaphilie etc
bull Advisory Board einer multizentrischen klinischen Studie
bull Weiterbildungsermaumlchtigung forensische Psychiatrie fuumlr Prof Dr JL Muumlller (und C BenterLandesbediensteter im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen)
bull diverse Publikationen
A-112 Akademische Lehre
Nr Akademische Lehre und weitere ausgewaumlhlte wissenschaftliche Taumltigkeiten
FL01 Dozenturen Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitaumlten
Psychiatrie Herr Dr M Koller Herr H Faure Herr F Kandulski Herr Dipl-Psych I OumlzkanPsychotherapie Herr Prof Dr U SachsseSozialwesen Aufbaustudiengang Soziale Therapie Herr Dipl-Soz-Ther P ArndtForensische Psychiatrie Herr Prof Dr J L Muumlller (Schwerpunktprofessur)
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitaumlten
z B Bereich Psychotherapie
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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Freizeita
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
19
In der Arztweiterbildung koumlnnen in verschiedenen Bereichen Zusatzbezeichnungen erworben werden
Geriatrie in derPsychiatriePsychotherapie
Dr B Hahne 18 Monate Geriatrie i dPsychiatriePsychotherapie
PsychiatriePsychotherapie Dr M Koller Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
PsychiatriePsychotherapie Chr Benter Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Prof Dr J L Muumlller Schwerpunkt Forensische Psychiatrie 36Monate
PsychiatriePsychotherapie Dr W Herbold-Schaar Schwerpunkt PsychiatriePsychotherapie48 Monate
Themenbezogene Fachfortbildungen
bull Pflege bdquoPflege in der Psychosomatik und Psychiatrie mit Schwerpunkt Psychotherapieldquo
o ldquoGerontopsychiatrierdquo und ldquoForensische Psychiatrierdquo Weiterbildung zurFachkraft fuumlr psychiatrische Pflege an der staatlich anerkanntenWeiterbildungsstaumltte fuumlr Psychiatrische Pflege
o Unterstuumltzung und Foumlrderung externer Studiengaumlnge zum BeispielPflegemanagement Gesundheitsbetriebswirtschaft etc
bull Psychologen koumlnnen im Rahmen ihrer Ausbildung in den Haumlusern das klinische Jahr(Psychologen in Ausbildung Psychologen im Praktikum PiAPiP) absolvieren eine Akademienimmt 2011 ihren Betrieb auf
bull Physio- und Ergotherapeuten in der Ausbildung koumlnnen bei uns das Anerkennungsjahrabsolvieren Arbeit und Leben Teilnehmer koumlnnen ihre Ausbildung zum Gaumlrtner absolvierenInternationaler Bund (IB) Absolvieren des freiwilligen sozialen Jahrs
bull Der berufsbegleitende Masterstudiengang ldquoInterdisziplinaumlre Therapie in der psychosozialenVersorgungrdquo wird ab Wintersemester 201011 in Kooperation mit der HochschuleMagdeburgStendal angeboten Der Studiengang ist anwendungsorientiert und richtet sich anAngehoumlrige aller Berufsgruppen die im Praxisfeld der Psychiatrie taumltig sind die einepsychodynamisch ausgerichtete Fundierung ihrer Arbeit anstreben und die deninterdisziplinaumlren Diskurs vertiefen moumlchten
A-113 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Bildungszentrum am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Bildungsarbeit am Asklepios Fachklinikum Goumlttingen hat einen hohen Stellenwert insbesondere im Bereich derPersonalgewinnung Personalentwicklung und Oumlffentlichkeitsarbeit Unter dem Dach des Bildungszentrums(Koordinierende Leitung des Bildungszentrums Herr Gustav Suumlszer) sind drei Bildungsbereichezusammengefasst die Krankenpflegeschule die Innerbetriebliche Fortbildung und die Weiterbildungsstaumltte Diestaatlich anerkannte Gesundheits- und Krankenpflegeschulemit ihren 75 Ausbildungsplaumltzen (Stand 2010)bildet seit Mitte der 50er Jahre zur Gesundheits- und Krankenpflege aus Seit 1976 wird eine ebenso staatlichanerkannteWeiterbildungsstaumltte fuumlr die Weiterbildung zur Fachkraft fuumlr psychiatrische Pflege betrieben ImVerbund mit externen Kooperationspartnern werden uumlber eine zweijaumlhrige berufsbegleitende staatlich anerkannte
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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Team
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
20
Weiterbildung Pflegekraumlfte fuumlr die besonderen Aufgaben und Anforderungen in der psychiatrischen Versorgungqualifiziert Seit 2004 ist der Bildungsbereich der Innerbetrieblichen Fortbildung konsequent auf einberufsgruppenuumlbergreifendes Angebot ausgerichtet Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus dem Pflegedienstlernen gemeinsam mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aus dem aumlrztlich-therapeutischen Dienst oder demVerwaltungs- und Wirtschaftsdienst
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH ist Kooperationspartner der OstfaliaHochschule fuumlr angewandte Wissenschaften Junge Menschen bestmoumlglich auf das Berufsleben vorzubereitensowie motivierten und engagierten Auszubildenden eine berufliche Perspektive im eigenen Unternehmen zubieten ist das Ziel der Bildungsarbeit in der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH Ab 2011 erhaltenAuszubildende die Moumlglichkeit ein ausbildungsbegleitendes Studium an der Ostfalia Hochschule in Wolfsburgzu absolvieren Studienschwerpunkt ist die Pflege im Praxisverbund mit dem Abschluss Bachelor of Science DieOstfalia Hochschule zaumlhlt mit uumlber 8000 Studierenden zu den groumlszligten Hochschulen in Niedersachsen DieKooperation mit der Ostfalia ist ein weiterer Schritt die Qualitaumlt pflegerischer Leistungen mittel- und langfristigdurch kompetente Mitarbeiter zu steigern
Durch die Zertifizierung der Einrichtung Bildungszentrum nach Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnungbesteht nunmehr die Berechtigung Bildungsmaszlignahmen durchzufuumlhren die von der Bundesagentur fuumlr Arbeitgefoumlrdert werden
Die Zahl der Berufe ist in den letzten drei Jahren von vier auf 12 gestiegen die Zahl der Auszubildenden von 60auf 90 Weitere Berufe werden folgen
Eine betriebliche Ausbildung wird in folgenden Berufen durchgefuumlhrt
bull Pflegerische Berufe
o Gesundheits- und Krankenpflegerin
bull Kaufmaumlnnische Berufe
o Kauffrau Kaufmann fuumlr Buumlrokommunikation
o Kauffrau Kaufmann im Gesundheitswesen
o Fachinformatikerin Fachrichtung Systemintegration
o Fachkraft fuumlr Lagerlogistik (wm) Handwerkliche Berufe
o Tischlerin
o Malerin
bull Fachrichtung Gestaltung und Instandhaltung
o Raumaustatterin
o Elektronikerin
bull Fachrichtung Energie und Gebaumludetechnik
bull Fachrichtung Garten und Landschaftsbau
o Gaumlrtnerin
bull Fachrichtung Zierpflanzenbau
bull Sonstige Berufe
o Koch (wm)
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
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C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
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C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
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D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
21
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Bettenzahl 345
bull Es wurde 2009 ein weiterer Funktionsbereich (II) geschaffen Allgemeine Psychiatrie ISchwerpunkt Sucht um die Differenzierung der Leistungsangebote zu optimieren
bull Zwei weitere spezialisierte Stationen wurden eingerichtet Station 112 fuumlr jugendliche Patientenmit Substanzabusus sowie Station 53 fuumlr die Behandlung von Patienten mit schwerer depressiverEpisode
bull Es wurden weitere Betten im Krankenhausplan beantragt (Umsetzung in 2009) 345 vollstationaumlreund 50 teilstationaumlre Betten
bull 2010 wurde als weitere Station im Bereich Gerontopsychiatrie die gerontopsychiatrischeAufnahmestation eingerichtet
A-13 Fallzahlen des KrankenhausesGesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Faumllle
Vollstationaumlre Faumllle 5963
Teilstationaumlre Faumllle 491
Ambulante Faumllle
- Fallzaumlhlweise 6479
A-14 Personal des Krankenhauses
A-141 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Aumlrzte und Aumlrztinnen Anzahl
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 435 Vollkraumlfte
- davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 2030 Vollkraumlfte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Personen
Aumlrztinnen Aumlrzte die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 17 Vollkraumlfte
Fuumlr den aumlrztlichen Dienst (Koumlpfe) stehen insgesamt 49 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zur Verfuumlgung davonbefinden sich 22 in der Weiterbildung und 27 haben eine Weiterbildung absolviert
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
22
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
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C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
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C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
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C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden folgende u a Zusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Zusatzqualifikation
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Rettungsmedizin
bull Qualitaumltsmanagement
bull Master of Public Health
A-142 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2278 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 104 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
A-143 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
183 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 192 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 156 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
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A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
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Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
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AumlD T
Behan
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Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten des KrankenhausesStruktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
23
A-15 Apparative Ausstattung
Nr Vorhandene Geraumlte 24h
AA03 Belastungs-EKG Ergometrie
AA40 Defibrillator
AA65 Echokardiographiegeraumlt
AA10 Elektroenzephalographiegeraumlt (EEG) uml
AA27 Roumlntgengeraumlt Durchleuchtungsgeraumlt uml
AA29 Sonographiegeraumlt Dopplersonographiegeraumlt Duplexsonographiegeraumlt uml
AA58 24h-Blutdruck-Messung
cent Notfallverfuumlgbarkeit 24 Stunden am Tag sichergestellt
uml Notfallverfuumlgbarkeit nicht 24 Stunden am Tag sichergestellt
24h-Notfallverfuumlgbarkeit muss bei diesem Geraumlt nicht angegeben werden
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
25
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-2 Allgemeine Tagesklinik
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
26
B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
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C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-1 Allgemeine Psychiatrie
B-11 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Psychiatrie
Schluumlssel Allgemeine Psychiatrie (2900)
Art Hauptabteilung
Geschaumlftsfuumlhrer Jens Betker
Aumlrztlicher Direktor Dr med Manfred Koller
Pflegedirektor Joumlrn Heinecke
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
B-12 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Neben der Hauptabteilung besteht die Moumlglichkeit der teilstationaumlren Behandlung in der Psychiatrie undPsychotherapie (entsprechend Schluumlssel 2960) mit insgesamt 50 Plaumltzen
Kontaktdaten
Allgemeine Tagesklinik
Friedlaumlnder Weg 55
37085 Goumlttingen
Tel 0551 521 399-0
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
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AumlD T
Behan
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Probleme H
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tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
58
Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
27
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP12 Spezialsprechstunde
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V Persoumlnliche Ermaumlchtigungsambulanzen(Methadonsubstitution Botulinustoxinbehandlung)
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP00 Spezialisierte Stationen
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiertsind auf die Behandlung vonbull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdungbull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungenbull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patientenbull Patienten mit houmlherem Lebensalterbull Patienten mit Alkoholerkrankungenbull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzenbull traumatisierten Patientinnen und Patientenbull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungensowiebull psychiatrischen NotfaumlllenWie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierungist nicht erfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
Die Klinik verfuumlgt neben der Sicherstellung der Regelversorgung uumlber Stationen die spezialisiert sind auf dieBehandlung von
bull Patienten mit psychotischen oder psychosenahen Zustaumlnden mit oder ohne Selbst-Fremdgefaumlhrdung
bull Patienten mit langdauernden psychischen Erkrankungen
bull Patienten mit hohem Rehabilitationsbedarf schwerst- und mehrfach behinderte Patienten
bull Patienten mit houmlherem Lebensalter
bull Patienten mit Alkoholerkrankungen
bull Patienten mit Missbrauch anderer suchterzeugender Substanzen
bull traumatisierten Patientinnen und Patienten
bull Patienten mit vorwiegend aus intrapsychischen Konflikten abgeleiteten Symptomen bzw mitPersoumlnlichkeitsstoumlrungen sowie
bull psychiatrischen Notfaumlllen
Wie hier aufgezeigt ist der Schwerpunkt auf die Spezialisierung gelegt worden eine Sektorisierung ist nichterfolgt Die Stationen mit spezialisiertem Angebot finden uumlberregional groszlige Anerkennung
B-13 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-9
B-14 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
vgl A-10
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
28
B-15 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 5963
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 395
B-16 Diagnosen nach ICD
B-161 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 1191
2 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
792
3 F20 Schizophrenie 790
4 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 635
5 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
568
6 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
424
7 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 378
8 F05 Verwirrtheitszustand nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsveraumlnderndeSubstanzen bedingt
329
9 ndash 1 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
137
9 ndash 2 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
137
B-162 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Alkohol Abhaumlngigkeitssyndrom Behandlungauf Station 21 Qualifizierte Entgiftung im houmlheren Lebensalter Station 10 QualifizierteEntgiftung
997
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzmissbrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Behandlung auf Station 111 und 122
277
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung Behandlung auf Station 9 Angebot fuumlr Patientinnen 271
F200 F70-F79 Intelligenzminderung als Zweitdiagnose in Verbindung mit Erstdiagnose F200Schizophrenie Behandlung auf Station 121 Behandlung von Mehrfachbehinderten
58
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
dlung
AumlD T
Behan
dlung
PD
Probleme H
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blauf
Einrich
tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
29
Kompetenzdiagnosen fuumlr die Funktionsbereiche vollstationaumlr
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
410
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch undKonsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
277
F331 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig mittelgradige Episode 93F113 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch Opioide Entzugssyndrom 76F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 62
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
468
F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 240F432 Anpassungsstoumlrungen 209F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 197F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und
Konsum anderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom163
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
F200 Paranoide Schizophrenie 511F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 111F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom103
F432 Anpassungsstoumlrungen 93F250 Schizoaffektive Stoumlrungen gegenwaumlrtig manisch 58
Funktionsbereich V Gerotopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
F051 Delir bei Demenz 318F322 Depressive Episode Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 246F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Abhaumlngigkeitssyndrom119
F200 Paranoide Schizophrenie 94F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome94
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
30
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Beruumlck
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Behan
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sange
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Freizeita
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schweerpunkt Psychotherapie
F431 Posttraumatische Belastungsstoumlrung 271F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 43F6031 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Borderline Typ 39F332 Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episode ohne
psychotische Symptome36
F6030 Emotional instabile Persoumlnlichkeitsstoumlrung Impulsiver Typ 34
B-17 Prozeduren nach OPS
B-171 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-172 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-18 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Art der Ambulanz Psychiatrische Institutsambulanz nach sect 118 SGB V
Angebotene Leistung
Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
Spezialsprechstunde
Psychoonkologie
Psychiatrische Tagesklinik
In Ergaumlnzung zur stationaumlren Versorgung psychisch Kranker gibt es im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen eineAmbulanz Die Therapie in der Ambulanz kann im Anschluss an einen stationaumlren Aufenthalt erfolgen um eineBehandlungskontinuitaumlt zu gewaumlhrleisten Eine vorherige Behandlung auf einer Station ist jedoch keineBedingung Durch eine Vielzahl von spezialisierten Mitarbeitern die in den verschiedenen Bereichen des Hausesauch ambulant taumltig sind kann ein groszliges Spektrum psychiatrischpsychotherapeutischer Versorgung vorgehaltenwerden
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
31
Zum Leistungsspektrum der Psychiatrischen Institutsambulanz gehoumlren
bull die fachaumlrztlich-psychiatrische Versorgung von Patienten mit den o g Merkmalen
bull psychologische Diagnostik und Therapie
bull Sicherstellung der Patienten-Compliance bei medikamentoumlser und auch nicht-medikamentoumlserBehandlung
bull behandlungssichernde Maszlignahmen im haumluslichen Umfeld oder in der Einrichtung in die derPatient entlassen wurde
bull behandlungsflankierende Beratung und Betreuung
bull Hilfen bei der Beseitigung der sozialen Folgen der psychischen Stoumlrung
bull Maszlignahmen der Prophylaxe gegen Wiedererkrankung und zur Vermeidung stationaumlrerAufnahmen
bull Sicherstellung von Behandlungskontinuitaumlt und Durchfuumlhrung des Behandlungsplanes im Sinneeiner multiprofessionellen Komplexleistung
bull soziotherapeutische Leistungen
Unsere Schwerpunkte und Krankheitsbilder
bull Psychotherapie bei Traumafolgestoumlrungen
bull Konsiliartaumltigkeit z B Psychoonkologie
bull Spezifische Gruppenangebote (zB Vermittlung von Skills nach DBT Psychoedukation etc)
bull Gedaumlchtnissprechstunde
bull Gespraumlchsgruppe fuumlr Angehoumlrige von Demenzkranken
bull Beratungssprechstunde fuumlr Kinder psychisch Erkrankter
bull Arbeit mit Dolmetschern
bull Therapie unter kultursensitiven Aspekten
bull Mitbenutzung von Strukturen des Hauses (z B ArbeitstherapieArbeitsdiagnostik Lichttherapie)
bull Suchtbehandlung
B-19 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-110 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
dlung
AumlD T
Behan
dlung
PD
Probleme H
ilfe
Tagesa
blauf
Einrich
tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
32
B-111 Personelle Ausstattung
B-1111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 366 VK4 WeiterbildungsbefugnisseZusaumltzlich 25 in Fachaumlrzte in der Institutsambulanz
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 187 VKIn den PIAs sind insgesamt 57 VK Aumlrzte
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Neurologie
Psychiatrie und Psychotherapie
Psychiatrie und Psychotherapie SP Forensische Psychiatrie
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Zusatz-Weiterbildungen
Zusatz-Weiterbildung
ZF01 Aumlrztliches Qualitaumltsmanagement
ZF02 Akupunktur
Zertifikat
ZF47 Ernaumlhrungsmedizin
ZF09 Geriatrie
ZF28 Notfallmedizin
Rettungsmedizin
ZF35 Psychoanalyse
ZF36 Psychotherapie
ZF37 Rehabilitationswesen
ZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
ZF00 Verkehrsmedizinische Begutachtung
ZF00 EMDR
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
dlung
AumlD T
Behan
dlung
PD
Probleme H
ilfe
Tagesa
blauf
Einrich
tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
33
Neben den Facharztqualifikationen fuumlr Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie Neurologie Psychotherapieund Psychosomatik Allgemeinmedizin Innere Medizin und Schwerpunkte Forensische Psychiatrie sowieGeriatrie werden zusaumltzlich zu den Angaben in der tabellarischen Aufstellung folgende u aZusatzqualifikationen vorgehalten
bull Suchtmedizinische Begutachtung
bull Rehabilitationsmedizin
bull Verkehrsmedizinische Begutachtung
bull EMDR
bull DBT
bull Rettungsmedizin
bull Ernaumlhrungsmedizin
bull Master of Public Health
bull Qualitaumltsmanagement
B-1112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger -innen 3 Jahre 2214 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger -innen 3 Jahre 06 Vollkraumlfte
Altenpfleger -innen 3 Jahre 94 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer -innen 1 Jahr 64 Vollkraumlfte
Pflegehelfer -innen ab 200 Std Basiskurs 313 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Pflegerische Fachexpertisen - anerkannte Fachweiterbildungen
Nr Anerkannte Fachweiterbildungen zusaumltzliche akademische Abschluumlsse
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ09 Paumldiatrische Intensivpflege
Pflegerische Fachexpertisen - Zusatzqualifikationen
Nr Zusatzqualifikationen
ZP08 Kinaumlsthetik
ZP10 Mentor und Mentorin
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Therap
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Beruumlck
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Behan
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sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
34
B-1113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 20 Vollkraumlfte
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
179 Vollkraumlfte
SP15 Masseur Medizinischer Bademeister und Masseurin MedizinischeBademeisterin
10 Vollkraumlfte
SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische Assistentin Funktionspersonal
20 Vollkraumlfte
SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 62 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 158 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 142 Vollkraumlfte
SP00 Med-tech Radiologieassistenten 05 Vollkraumlfte
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
36
B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
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B-2 Allgemeine Tagesklinik
B-21 Name Organisationseinheit FachabteilungName Allgemeine Tagesklinik
Schluumlssel Allgemeine PsychiatrieTagesklinik (fuumlr teilstationaumlre Pflegesaumltze) (2960)
ChefarztFunktionsbereichPsychotherapie undTagesklinik
Herr Dr Herbold-Schaar
Oberaumlrztin derTagesklinik
Frau Dr Friedrichs-Dachale
Straszlige Rosdorfer Weg 70
PLZ Ort 37081 Goumlttingen
Telefon 0551 402 - 0
Telefax 0551 402 - 2092
E-Mail goettingenasklepioscom
Internet wwwasklepioscomgoettingen
Die Tagesklinik ist eine teilstationaumlre psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungseinrichtung des AsklepiosFachklinikums Goumlttingen die in einem schoumlnen Jugendstilgebaumlude im unteren Ostviertel Goumlttingens liegt(Friedlaumlnder Weg 55) Sie ist als Modell zeitgemaumlszliger psychiatrischer Behandlung zwischen Ambulanz und Klinikangesiedelt
In der Tagesklinik werden Patientinnen und Patienten mit Belastungsreaktionen PersoumlnlichkeitsstoumlrungenAngststoumlrungen Depressionen Affektiven Stoumlrungen psychosomatischen Erkrankungen psychotischenErkrankungen behandelt
Ebenso behandelt werden psychische Folgeprobleme von organischen Erkrankungen Geboten werden aumlrztlichepsychologische ergotherapeutische sozialarbeiterische und pflegerische Leistungen sowie Physiotherapie imHaupthaus
Zu den Therapiebausteinen zaumlhlen zB
bull Psychodynamische Einzelndash und Gruppentherapie
bull Kognitive Verhaltenstherapie
bull Interaktionelle Gruppentherapie
bull Katathym Imaginative Psychotherapie
bull Stresstoleranz Gruppe nach DBT
bull Ergotherapie Hirnleistungstraining
bull Soziotherapeutische und lebenspraktische Trainings
bull Freizeitgestaltung
bull Sport und Bewegungsangebote
bull Entspannungstraining
bull Arbeitsdiagnostik und Rehabilitative Planung
bull Sozialarbeit
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
37
Neben der Allgemeinen Tagesklinik im Funktionsbereich Psychotherapie stehen zur Verfuumlgung
bull Gerontopsychiatrische Tagesklinik im Funktionsbereich Gerontopsychiatrie (Chefarzt Hr DrKoller Aumlrztlicher Leiter Hr Luther)
bull Sucht-Tagesklinik in den Funktionsbereichen Suchtpsychiatrie und Akutpsychiatrie (ChefaumlrztinFr Dr Luumldecke und Chefarzt Hr Faure)
bull sowie die Tageskliniken der dezentralen Bereiche fuumlr teilstationaumlre Behandlungsangebote
B-22 Versorgungsschwerpunkte Organisationseinheit Fachabteilung
Nr Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Psychosomatik
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie schizotypen und wahnhaften Stoumlrungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Stoumlrungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen Belastungs- und somatoformen Stoumlrungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffaumllligkeiten mit koumlrperlichen Stoumlrungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persoumlnlichkeits- und Verhaltensstoumlrungen
VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstoumlrungen
VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstoumlrungen
VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Stoumlrungen mit Beginn in der Kindheitund Jugend
VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Stoumlrungen
VP11 Diagnostik Behandlung Praumlvention und Rehabilitation psychischer psychosomatischer undentwicklungsbedingter Stoumlrungen im Saumluglings- Kindes- und Jugendalter
VP12 Spezialsprechstunde
VP13 Psychosomatische Komplexbehandlung
VP14 Psychoonkologie
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
VP16 Psychosomatische Tagesklinik
B-23 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-24 Nicht-medizinische Serviceangebote Organisationseinheit Fachabteilung
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-25 Fallzahlen Organisationseinheit Fachabteilung
Vollstationaumlre Fallzahl 0
Teilstationaumlre Fallzahl 491
Anzahl Betten 50
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
38
B-26 Diagnosen nach ICD
B-261 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD Bezeichnung Fallzahl
1 F32 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 146
2 F10 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Alkohol 101
3 F33 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 82
4 F19 Psychische bzw Verhaltensstoumlrung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oderKonsum anderer bewusstseinsveraumlndernder Substanzen
55
5 F20 Schizophrenie 45
6 F43 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw besondere Veraumlnderungen imLeben
38
7 F60 Schwere beeintraumlchtigende Stoumlrung der Persoumlnlichkeit und des Verhaltens zBparanoide zwanghafte oder aumlngstliche Persoumlnlichkeitsstoumlrung
31
8 F31 Psychische Stoumlrung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und uumlbermaumlszligigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
24
9 F25 Psychische Stoumlrung die mit Realitaumltsverslust Wahn Depression bzw krankhafterHochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Stoumlrung
10
10 F40 Unbegruumlndete Angst (Phobie) vor bestimmten Situationen le 5
B-262 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD Bezeichnung Anzahl
F102 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch psychotrope SubstanzenAbhaumlngigkeitssyndrom
98
F322 Depressive Episode schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 69
F321 Depressive Episode mittelgradige depressive Episode 65
F192 Psychische und Verhaltensstoumlrungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsumanderer psychotroper Substanzen Abhaumlngigkeitssyndrom
55
F332 Depressive Episode Rezidivierende Depressive Episode gegenwaumlrtig schwere Episodeohne psychotische Symptome
45
B-27 Prozeduren nach OPS
B-271 Durchgefuumlhrte Prozeduren nach OPS
Die Ermittlung von OPS wurde unterjaumlhrig ab 010710 fuumlr psychiatrische Kliniken eingefuumlhrt Die Erhebung istdaher nicht vollstaumlndig und somit nicht aussagefaumlhig auf die Darstellung wird verzichtet
B-272 Weitere Kompetenzprozeduren
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-28 Ambulante Behandlungsmoumlglichkeiten
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Struktur- und Leistungsdaten der FachabteilungenStruktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
39
B-29 Ambulante Operationen nach sect 115b SGB V
Trifft nicht zu bzw entfaumlllt
B-210 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
uml Arzt oder Aumlrztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
uml stationaumlre BG-Zulassung
cent nicht vorhanden
B-211 Personelle Ausstattung
B-2111 Aumlrzte und Aumlrztinnen
Anzahlsup1
Aumlrztinnen Aumlrzte insgesamt (auszliger Belegaumlrzte) 4 VK
Davon Fachaumlrztinnen -aumlrzte 16 VK
Belegaumlrztinnen -aumlrzte (nach sect 121 SGB V) 0 Pers
sup1 Bei den Belegaumlrztinnen -aumlrzten ist die Anzahl der Personen sonst die Anzahl der Vollkraumlfte angegeben
Aumlrztliche Fachexpertise der Abteilung - Facharztbezeichnungen
Facharztbezeichnung
Psychiatrie und Psychotherapie
B-2112 Pflegepersonal
Pflegekraumlfte Ausbildungsdauer Anzahl
Gesundheits- und Krankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 64 Vollkraumlfte
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger ndashinnen 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
Altenpfleger ndashinnen 3 Jahre 10 Vollkraumlfte
Pflegeassistenten -assistentinnen 2 Jahre 0 Vollkraumlfte
Krankenpflegehelfer ndashinnen 1 Jahr 0 Vollkraumlfte
Pflegehelfer ndashinnen ab 200 Std Basiskurs 0 Vollkraumlfte
Hebammen Entbindungspfleger 3 Jahre 0 Personen
Operationstechnische Assistenz 3 Jahre 0 Vollkraumlfte
B-2113 Spezielles therapeutisches Personal
Nr Spezielles therapeutisches Personal Anzahl
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutund Arbeits- und Beschaumlftigungstherapeutin
05 Vollkraumlfte
SP23 Psychologe und Psychologin 34 Vollkraumlfte
SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 14 Vollkraumlfte
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Beruumlck
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Behan
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sange
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltssicherung
41
C Qualitaumltssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach sect 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V (bdquoStrukturqualitaumltsvereinbarungldquo)
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Qualitaumltssicherung
42
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
45
D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
46
D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
47
Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
dlung
AumlD T
Behan
dlung
PD
Probleme H
ilfe
Tagesa
blauf
Einrich
tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltssicherung
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C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V
Die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche enthaumllt die Dokumentationsrate sowie die Ergebnisse undBewertung der einzelnen Qualitaumltsindikatoren Wir empfehlen Ihnen diese Ergebnisse in der Originalfassung beiAsklepios unter
bull Publikationen - Qualitaumlt - GQB 2010 wwwasklepioscomgqb2010
oder in Kliniksportalen wie zB
bull Deutsches Krankenhausverzeichnis
bull Krankenhausde
bull Weisse Liste
uumlber die direkte Suche nach dem Krankenhausnamen abzurufen
C-2 Externe Qualitaumltssicherung nach Landesrecht gemaumlszlig sect 112 SGB V
Uumlber sect 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitaumltssicherung vereinbart
C-3 Qualitaumltssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach sect 137f SGB V
Das Krankenhaus nimmt nicht an Disease-Management-Programmen teil
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitaumltssicherung
Uumlber die Basisdokumentation Psychiatrie (BaDo) fuumlr Aufnahme und Entlassung ist u a die statistischeAuswertung des Einweisungsverhaltens der niedergelassenen Aumlrzte Krankenhaumluser und Heime moumlglich EineAnalyse der Daten wird vom aumlrztlichen Direktor vorgenommen und die Ergebnisse werden auf derFuumlhrungsebene diskutiert Die Krankenhausstatistik erfasst neben Grunddaten Daten der Einzugsgebiete-StatistikDiagnosen sowie der Kostennachweise Weitere Betriebsdaten erfassen die Patientenzugaumlnge und -abgaumlnge
Zusaumltzlich werden in den verschiedenen Funktionsbereichen spezifische Daten erhoben welche Aussagen uumlberdie Qualitaumlt von Therapie und Pflege ermoumlglichen Hierzu zaumlhlen beispielsweise
bull Infektionsraten
bull Hygiene-relevante Daten
bull Rate der Sturzereignisse (insbesondere im Bereich Gerontopsychiatrie aber auch in allen anderenBereichen)
bull Rate der Fixierungs- und Isolierungsmaszlignahmen
bull Rate der Selbst- und Fremdaggressionen
bull Rate der Dekubitalgeschwuumlre (Rate bei Aufnahme waumlhrend des stationaumlren Aufenthaltes beiEntlassung)
bull im Bereich Psychotherapie wird mit einem geeigneten Messinstrument untersucht wie diePatienten das Behandlungsangebot selbst erleben
bull im Suchtbereich bezieht sich dieses Monitoring z B auf die Ermittlung von Beikonsum alsaumlrztlich nicht verordnete Wirkstoffe Sucht- oder Genussmittel neben der Substitution vonSuchtmitteln
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach sect 137 SGB V
Das Krankenhaus hat in den Bereichen fuumlr die Mindestmengen festgelegt sind keine Leistungen erbracht
Qualitaumltssicherung
43
C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
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D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
dlung
AumlD T
Behan
dlung
PD
Probleme H
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blauf
Einrich
tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltssicherung
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C-6 Umsetzung von Beschluumlssen zur Qualitaumltssicherung nach sect 137 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V(Strukturqualitaumltsvereinbarung)
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Fachkrankenhaus fuumlr Psychiatrie und Psychotherapie
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach sect 137 SGB V
Anzahlsup3
1 Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte psychologische Psychotherapeutinnen undPsychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten die der Fortbildungspflichtsup1 unterliegen
31
2 Anzahl derjenigen Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte aus Nr 1 die einen Fuumlnfjahreszeitraumder Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
22
3 Anzahl derjenigen Personen aus Nr 2 die den Fortbildungsnachweis gemaumlszlig sect 3 der G-BA-Regelungen erbracht habensup2
20
sup1 nach den bdquoRegelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachaumlrztinnen und Fachaumlrzte der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhausldquo in der Fassung vom 19032009 (siehe wwwg-bade)
sup2 Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des fuumlr sie maszliggeblichen Fuumlnfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht
vorgelegt kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von houmlchstens zwei Jahren nachholen
sup3 Anzahl der Personen
Qualitaumltsmanagement
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D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
48
Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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D Qualitaumltsmanagement
D-1 Qualitaumltspolitik
D-2 Qualitaumltsziele
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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D-1 Qualitaumltspolitik
Das Prinzip Asklepios
Die Asklepios Kliniken haben ihr Handeln unter eine klare Maxime gestellt bdquoGemeinsam fuumlr Gesundheitldquo DennGesundheit geht uns alle an und kann nur gemeinschaftlich erzeugt erhalten oder wiederhergestellt werden
Unser unternehmerisches Handeln zielt dabei auf eine zukunftsorientierte und an houmlchsten Qualitaumltsstandardsausgerichtete Medizin fuumlr alle uns anvertrauten Patienten Medizinische Versorgung in der Flaumlche wie an derSpitze der Krankenhauslandschaft zaumlhlen dazu genauso wie die Praumlsenz entlang der gesamten BehandlungsketteUnterstuumltzt wird die stetige Weiterentwicklung unserer medizinischen Leistungen auch durch eigene klinischeForschung Mittels modernster Instrumente des Wissensmanagements sorgen wir zudem fuumlr die Verbreitung derneuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in unseren Kliniken
Im Mittelpunkt der Asklepios-Philosophie steht der Mensch Auch in der Spitzenmedizin ist die persoumlnlicheZuwendung entscheidend damit Sie wieder gesund werden Jeder Patient soll diese im bestmoumlglichen Maszligeerhalten Dieses Prinzip gilt auch fuumlr unsere Mitarbeiter Deren Identifikation und Zufriedenheit mit ihrer Arbeitsteht in unserem Fokus Wir erreichen sie durch Transparenz und Respekt sowie die individuelle Forderung undFoumlrderung Hohe Eigenverantwortung durch Dezentralitaumlt kurze Entscheidungswege und das Prinzip derbdquooffenen Tuumlrldquo tragen ebenso wie umfassende Angebote zur Aus- Fort- und Weiterbildung dazu bei
Wir bekennen uns zu unserer Rolle als ein Unternehmen mit einer besonderen gesellschaftlichen Bedeutung Mitden unseren Krankenhaumlusern uumlbertragenen oumlffentlichen Versorgungsauftraumlgen nehmen diese eine wichtige undverantwortungsvolle Aufgabe wahr Asklepios hat deshalb das Prinzip houmlchster Integritaumlt zum Maszligstab fuumlr alleHandlungen nach innen und auszligen erhoben Als Familienunternehmen verfolgt Asklepios langfristigeunternehmerische Ziele Der Gesellschafter nimmt keine Ausschuumlttungen vor sondern reinvestiert saumlmtlicheerwirtschafteten Gewinne in das Unternehmen Unser Engagement fuumlr die Praumlvention bei Schulkindern anmoumlglichst allen unseren Standorten rundet unser Bekenntnis zur Uumlbernahme gesellschaftlicher Verantwortung ab
Integritaumlt
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein fester Bestandteil des oumlffentlichen Lebens in der RegionSuumldniedersachsen Dies verpflichtet uns nicht nur unseren Versorgungsauftrag wahr zu nehmen sondern uumlberunser Leistungsangebot umfassend und regelmaumlszligig zu informieren und jederzeit auf die Belange und Fragen derOumlffentlichkeit einzugehen
Wir sind ein zuverlaumlssiger Partner in der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Aumlrzten sowie anderenEinrichtungen des Gesundheitswesens und des oumlffentlichen Lebens Vor diesem Hintergrund sind sich alleBeschaumlftigten ihrer Verantwortung als Repraumlsentanten unseres Hauses bewusst und tragen positiv zumErscheinungsbild in der Oumlffentlichkeit bei
Ziele des Qualitaumltsmanagements im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
bull Implementierung und kontinuierliche Weiterentwicklung eines klinikinternenQualitaumltsmanagement-Systems
bull Ausrichtung aller Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen auf gemeinsame Ziele
bull systematische Identifizierung von Verbesserungspotenzialen
bull nachhaltige Umsetzung von Verbesserungsmaszlignahmen
bull Motivation aller Mitarbeiter fuumlr das Qualitaumltsmanagement
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
50
bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
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AumlD T
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Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
58
Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsmanagement ist in der Unternehmensstrategie der Asklepios-Gruppe verankert und hat damit einenhohen Stellenwert in unserer Klinik Wir betreiben in unserer Klinik ein Qualitaumltsmanagement welches dieInteressen und das Wohl der Kunden in den Vordergrund stellt
Die Sicherstellung einer hochwertigen medizinischen pflegerischen und therapeutischen Patientenversorgung istunsere erste und wichtigste Aufgabe Die Qualitaumlt unserer Leistung uumlberpruumlfen wir staumlndig um sie auf einemhohen Niveau zu halten und bei Bedarf zu verbessern
Das Qualitaumltsmanagement der Klinik integriert die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt Hierbei erfolgt einesystematische Beschreibung und Uumlberpruumlfung aller Ablaumlufe und Strukturen der Ausbau von Staumlrken die Arbeitan Verbesserungspotenzialen sowie die kontinuierliche Messung und Uumlberwachung der Qualitaumlt
Die Qualitaumltspolitik des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen erlaumlutert die Umsetzung unseresQualitaumltsmanagement-Ansatzes und stellt die Ausrichtung des Qualitaumltsmanagements auf eine gemeinsame undallgemeinverbindliche Richtung aller Beteiligten sicher Sie ist in Form von Leitsaumltzen definiert
Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement
In Zeiten in denen immer houmlhere Anspruumlche an unsere Leistungen gestellt werden und der Wettbewerb waumlchstnimmt die Bedeutung der Qualitaumlt als Wettbewerbsfaktor weiter zu Qualitaumlt ergibt sich nicht von selbst sie musserarbeitet werden jeden Tag von jedem Mitarbeiter aufs Neue
Daher bekennt sich das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zu folgenden Leitsaumltzen
bull Wir wollen zufriedene Patienten Deshalb ist hohe Qualitaumlt unserer Dienstleistungen eines derobersten Unternehmensziele Dies gilt auch fuumlr Leistungen die nicht unmittelbar am Patientenerbracht werden
bull Den Maszligstab fuumlr unsere Qualitaumlt setzt der Kunde Unter Kunde verstehen wir neben denPatienten den einweisenden bzw niedergelassenen Aumlrzten und den Krankenkassen auch dieMitarbeiter des Krankenhauses Das Urteil dieser externen und internen Kunden uumlbermedizinische pflegerische und sonstige Dienstleistungen ist ausschlaggebend
bull Jeder Mitarbeiter des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen traumlgt an seinem Platz zurVerwirklichung unserer Qualitaumltsleitlinien bei Es ist deshalb die Aufgabe eines jedenMitarbeiters vom Auszubildenden bis zum Chefarzt oder Geschaumlftsfuumlhrer einwandfreie Arbeitzu leisten Wer ein Qualitaumltsrisiko erkennt und dies im Rahmen seiner Befugnisse nicht abstellenkann ist verpflichtet seinen Vorgesetzten unverzuumlglich zu unterrichten
bull Die Patientensicherheit steht in unseren Kliniken immer an erster Stelle Unsere Patienten koumlnnendarauf vertrauen dass bei ihrer Behandlung die houmlchsten Qualitaumlts- und Sicherheitsstandardsgelten
bull Wir unterstuumltzen und foumlrdern aktiv die Entwicklung einer Fehlerkultur Fehler duumlrfen nichtbestraft oder tabuisiert werden Stattdessen muumlssen sie systematisch erfasst und deren Ursacheanalysiert werden um aus den Fehlern zu lernen und sie damit zukuumlnftig zu vermeiden Daherfuumlhren wir systematisch anonyme Fehlermeldesysteme (CIRS) in allen Kliniken ein
bull Mit einem umfassenden Konzept zum Klinischen Risikomanagement werden Fehler und Risikensystematisch erfasst und analysiert um sie durch nachhaltige Methoden und Instrumente zuverhindern oder ihre Folgen zu begrenzen
bull Die Qualitaumlt unserer Leistungen haumlngt auch von der eingesetzten Medizintechnik und vonzugekauften Produkten Materialien sowie Dienstleistungen ab Wir fordern deshalb von unserenLieferanten houmlchste Qualitaumlt
Qualitaumltsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Beruumlck
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Das Leitbild und die Leitsaumltze zum Qualitaumltsmanagement werden uumlber folgende Wege an unsere PatientenMitarbeiter und die Oumlffentlichkeit kommuniziert
bull Krankenhaus-Informations-Broschuumlre
bull Aushaumlnge in der Klinik
bull Internet-Homepage der Klinik
bull Hausinternes Intranet
Qualitaumlt transparent zu machen ist ein Konzernziel der Asklepios Kliniken Deshalb nimmt unsere Klinikzukuumlnftig an dem Klinikportal Qualitaumltsklinikende teil In vier Qualitaumltsdimensionen kann von einem PatientenAngehoumlrigen Einweiser oder interessiertem Internetnutzer eine indikationsbezogene und beduumlrfnisgerechteKlinik gefunden werden Die Dimensionen sind die Patientensicherheit die Patientenzufriedenheit dieEinweiserzufriedenheit und die medizinische Ergebnisqualitaumlt
Als Kooperationspartner im Pflicht-Aufnahmegebiet befinden sich folgende Einrichtungen
(Stand August 2000)
bull Alten- und Pflegeheime 151
bull Wohnheime nach sect53f SGB XII46
bull Tagespflegehaumluser 10
bull Werkstaumltten10
bull Stat Entwoumlhnungseinrichtungen18
bull SozialstationenAmb Pflegedienste 76
bull Sozialpsychiatrische Dienste (in den 4 Landkreisen des Versorgungsgebietes) 17
bull Kliniken f Alkohol-uMedikamentenabhaumlngige 28
bull Weit Hilfs- Unterstuumltz-u Betreuungsangebote 9
bull Beratungs-u Behandlungsstellen f Suchtkranke 8
bull Selbsthilfegruppen fuumlr Suchtkranke 5
bull Tages- und Begegnungsstaumltten 23
bull Sonstige Beratungs- und Anlaufstellen 18
bull Sonstige uumlberregionale Beratungs-u Anlaufstellen
Weiterhin werden folgende Institutionen von den Mitarbeitern des Asklepios Fachklinikums Goumlttingenunterstuumltzt
bull Foumlrderverein bdquoMenschen im Schatten eVldquo
bull Nervensache geV
bull Alzheimer Gesellschaft Goumlttingen eV
bull Come together geV
Qualitaumltsmanagement
49
D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
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Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
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Stimmun
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Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
61
Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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D-2 Qualitaumltsziele
Die Qualitaumltsziele dienen der Konkretisierung der Qualitaumltspolitik Als Teil der Gesamtzielplanung der Klinikwird jaumlhrlich ein Qualitaumltsmanagement-Zielplan aufgestellt Dieser beinhaltet die Evaluation der Ziele desVorjahres sowie definierte Qualitaumltsziele auf Klinik- und Abteilungsebene fuumlr das kommende Jahr ZurErreichung der Ziele sind im Qualitaumltsmanagement-Zielplan konkrete Umsetzungsmaszlignahmen festgelegt
Die Qualitaumltsziele orientieren sich an den Erwartungen unserer Kunden (zB Patienten Zuweiser MitarbeiterKooperationspartner) am Klinikleitbild der Qualitaumltspolitik den Unternehmenszielen sowie an aumluszligerenBedingungen (gesetzliche Auflagen etc)
Folgende strategischen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt
bull Zertifizierung nach dem KTQreg-Zertifizierungsverfahren fuumlr Krankenhaumluser (KTQ-Zertifikat =Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesen)
bull Zertifizierung des Bildungszentrums (AZWV-Zertifikat = Aus- undWeiterbildungszulassungsverordnung)
bull Zertifizierung der Informationszentrale nach AQR Asklepios Qualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen(AQR Zertifikat - Asklepios Standard Rezeptionen)
bull Zertifizierung der Gaumlrtnerei nach dem AGRECO-Verfahren ( AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr beide Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
bull LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung (Pruumlf-Check Hygiene undService durch LSG-Hygiene Institute GmbH - TUumlV-SUumlD)
Folgende operativen Qualitaumltsziele wurden fuumlr das Jahr 2010 festgelegt (Gesamtklinik)
bull Weiterentwicklung der Spezialisierung (z B neue Stationen 112 53 neuer FB II Sucht) soweiterreicht
bull Erweiterung der Bettenzahl im vollstationaumlren Bereich mit Aufnahme in den Bettenplan desLandes
bull Ausbau eines geschuumltzten Angebotes fuumlr Jugendliche im Versorgungsgebiet in Zusammenarbeitmit dem Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn sowie Angebote KJP in der Institutsambulanz
bull Ausbau des Tagesklinischen Angebotes im Versorgungsgebiet
bull Ausbau des Netzes der Versorgung im Rahmen der psychiatrischen Versorgung durchPsychiatrische Institutsambulanzen (z B Angebote fuumlr Migranten Angebote fuumlr Kinderpsychisch Kranker Angebote fuumlr Angehoumlrige psychisch Kranker Asklepios ambulante HilfenEinstieg in ambulante psychiatrische Pflege)
bull Weiterentwicklung der Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie (z B Konzept fuumlr gesicherteAufnahmestation Ausweitung forensische Institutsambulanz Ausbau der universitaumlrenForschung und Anschaffung eines fMRT)
bull Ausbau sozialpsychiatrischer Projekte (z B Schulprojekt Familiensprechstunde)
bull Ausbau der medizinischen Kooperation mit Asklepios Klinken in der Region (z B Rotation vonWeiterbildungsassistenten Kooperation mit Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn)
bull Ausbau der Kooperation mit anderen medizinischen Anbietern in der Region (Konsiliar- undLiaisonpsychiatrie mit Ev Krankenhaus Weende Innere Medizin und Geriatrie Neu-Bethlehempsychoonkologische Beratung in der Gynaumlkologie radiologische Praxis)
bull Verbesserung der Aus- Fort- und Weiterbildung (z B Ausbau BIZ GAP) KVP
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
51
Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
ation
Therap
ie
Beruumlck
sichtig
ung W
uumlnsc
he
Behan
dlung
AumlD T
Behan
dlung
PD
Probleme H
ilfe
Tagesa
blauf
Einrich
tungEss
en
Stimmun
g
Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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bull In Zusammenarbeit mit dem Geschaumlftsbereich Pflegedienst Ausbau der Angebote z BAktualisierung der Wochenplaumlne Erweiterung der Angebote fuumlr Patienten EinsatzPflegeassistenten
bull Einfuumlhrung EKT-Behandlung (Kooperation mit Krankenhaus Neu-Bethlehem) erfolgt
bull Erweiterung der Diagnostik ggf Anschaffung fMRT Ausbau neurophysiologische Diagnostik
bull Zertifizierung nach dem KTQ-Verfahren
bull Einfuumlhrung Instrument SATEP zur Therapieevaluation
bull Aktualisierung der Dienst-Betriebsanweisungen sowie Stellenbeschreibungen
bull Einfuumlhrung Krankenhausinformationssystem Elektronische Patientenakte (ab 2011) Projekt zurVorbereitung ab 122009
bull Vorbereitung zur Einfuumlhrung des neuen Entgeltsystems Psychiatrie (DRG Psychiatrie) ethLeistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
bull Einfuumlhrung neues Dienstplanprogramm Clinic Planner
bull Einfuumlhrung Dokumentationshandbuch und Dokumentationsstandards Uumlberpruumlfung derDokumentationsqualitaumlt in MDK (Medizinischer Dienst) - Pruumlfakten
bull Evaluation der Hygiene-Audits (LSG-Check Kuumlche Hausreinigung) sowie
bull Rezeption-Audits der Telefonzentrale Pforte
bull Optimierung der internen Kommunikation eth Besprechungswesen DokumentenlenkungFormularwesen Intranet Homepage Flyer Poster
Folgende qualitaumltsverbessernde Maszlignahmen wurden fuumlr die einzelnen Bereiche der Klinik festgelegt
Funktionsbereich II Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sucht
bull DBT-orientiertes Therapie-Angebot bei Alkohol- und Medikamentenabhaumlngigkeit
bull DBT-Schulung fuumlr Stationsteams 111 und 112
Funktionsbereich III Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Akutpsychiatrie
bull Station 12 Renovierung Erweiterung auf 16 Betten Einsatz von studentischen Hilfskraumlften
bull Station 11 weitere psychoedukative Gruppen DBT-Schulung fuumlr Team Einsatz vonstudentischen Hilfskraumlften
bull Station 51 Modul zur Krisenintervention bei Suizidalitaumlt
bull Station 52 Einfuumlhrung eines umfangreichen psychologischen Behandlungsprogramms mit IPTVerhaltenstherapie etc Einsatz eines Geraumltes zur repetetiven transkraniellen Magnetstimulation
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Funktionsbereich IV Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Sozialpsychiatrie
bull Station 81 Renovierung
bull Station 82 zusaumltzliche Gruppenangebote z B Alltagspraktische Hilfen
bull Station 121 Ergaumlnzung des Behandlungsteams durch paumldagogische Mitarbeiter aus dem BereichHeil- und Erziehungspflege
bull Station 7 Umzug Aktualisierung der Behandlungskonzepte z B Gruppenangebote fuumlrPatienten mit psychotischen Stoumlrungen
bull Station 6 Umsetzung tagesklinischer Angebote ambulante Soziotherapie ambulantepsychiatrische Fachpflege
bull Einfuumlhrung Elektrokrampftherapie
Funktionsbereich V Gerontopsychiatrie mit Neuropsychiatrie
bull Erfuumlllung der Kriterien eines gerontopsychiatrischen Zentrums
bull Etablierung einer Gedaumlchtnisambulanz
bull Anpassung der Stationskonzepte kontinuierlich
bull Einrichtung einer Akutaufnahme und Kriseninterventionsstation soll dieses Jahr erfolgenverbunden mit Umzug GTK ins bdquoWeiszlige Hausldquo
bull Ausbau der Konsilvereinbarungen Kooperation mit dem Ev Krankenhaus Weende Geriatrie
bull Erweiterung der Funktionsdiagnostik EMG ENG
bull Implementierung gerontopsychiatrischer Konzepte in die vom Gesamthaus geplanten neueinzurichtenden externen Tageskliniken und PIAs (zZt Einfuumlhrung IPT in 22 spaumlter GTK)
bull Verbesserung der Kooperation mit den Einweisern und anderen regionalenKooperationspartnern
bull Weiterbildungsangebot zum Zusatztitel bdquoGeriatrie im Fachgebiet der Psychiatrie Psychotherapieldquo
bull Erprobung neuer Methoden zur Ergebnismessung in der Gerontopsychiatrie (z BNeuropsychiatrisches Inventar Barthel-Index)
bull Entwicklung eines Behandlungspfades bdquoDelir bei Demenzldquo
Funktionsbereich VI Allgemeine Psychiatrie Schwerpunkt Psychotherapie
bull Mitwirkung an Forschungsvorhaben zur Uumlberpruumlfung der Wirksamkeit der angebotenenTherapieelemente (z B DBT psychodynamische Psychotherapie Trauma- zentriertePsychotherapie)
Funktionsbereich VII Klinik fuumlr Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
bull Verbesserung der Behandlungsbedingungen auf der Aufnahmestation 15
bull Ausweitung der Oumlffentlichkeitsarbeit (z B Fachtagungen)
bull Einrichtung eines Kernspintomographen mit fMRT-Option
Qualitaumltsmanagement
52
Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
53
Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
54
Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
55
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Behan
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Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Aktualisierung der Pflegestandards
bull Aktualisierung der Informationssammlung Pflege (Pflegeanamnese)
bull Einsatz Pflegeassistenten Evaluation
bull Einsatz medizinische Hilfskraumlfte
bull Einfuumlhrung neue Arbeitszeiten im Pflegedienst Evaluation
Um Qualitaumlt messen zu koumlnnen sind in den Bereichen Qualitaumltsziele in Form von Kennzahlen festgelegt DieKennzahlen werden kontinuierlich erfasst und in festgelegten Zeitintervallen ausgewertet und analysiert(Kennzahlensystem) Die Kommunikation der Qualitaumltsziele erfolgt uumlber die Abteilungsleitungen sowie denQualitaumltsmanagement-Zielplan der im klinikinternen Intranet fuumlr alle Mitarbeiter einsehbar ist Die Evaluationder Zielerreichung erfolgt jaumlhrlich im Rahmen der Qualitaumltskonferenz sowie im Rahmen der Evaluation derGesamtzielplanung der Klinik
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitaumltsmanagements
Zur Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Erreichung der gesetzten Qualitaumltsziele sind imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen die im Folgenden beschriebenen Strukturen implementiert Die Aufgaben undVerantwortlichkeiten der einzelnen Organe sind in einer Geschaumlftsordnung zum Qualitaumltsmanagement festgelegt
Geschaumlftsfuumlhrung
Die Gesamtverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Geschaumlftsfuumlhrung
Aufgaben im Qualitaumltsmanagement
bull Sicherstellung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und der Qualitaumltsziele
bull Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen
Lenkungsgruppe Qualitaumltsmanagement Qualitaumltskonferenz
Die Hauptverantwortung fuumlr das Qualitaumltsmanagement liegt bei der Qualitaumltskonferenz In dieser sind dieGeschaumlftsfuumlhrung Chefaumlrzte Pflegedienstleitung Qualitaumltsbeauftragte sowie Betriebsrat vertreten Inregelmaumlszligigem Turnus tagt die Qualitaumltskonferenz mit dem Ziel die laufenden Aktivitaumlten in der Klinikdarzustellen und zu diskutieren sowie neue Projekte zu initiieren und zu begleiten
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Uumlberwachung aller qualitaumltsbezogenen Aktivitaumlten innerhalb derKlinik
bull Vorschlaumlge und Vorbereitung von Entscheidungen fuumlr die Geschaumlftsfuumlhrung
bull Festlegung von Verbesserungsmaszlignahmen
Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen
Die Funktionsbereichs- und Abteilungsleitungen sind fuumlr die Sicherstellung der Umsetzung desQualitaumltsmanagements in ihren Abteilungen verantwortlich Die Weitergabe der Informationen und die Kontrolleder Erreichung und Einhaltung der Qualitaumltsziele stehen dabei im Vordergrund
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Behan
dlung
sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Qualitaumltsbeauftragte
Von der Geschaumlftsfuumlhrung ist eine Qualitaumltsbeauftragte benannt Sie ist fuumlr die Initiierung Begleitung undKoordinierung der Maszlignahmen des Qualitaumltsmanagements in Absprache mit der Geschaumlftsfuumlhrungverantwortlich
Aufgaben
bull Initiierung Koordinierung und Begleitung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen
bull Beratung der Geschaumlftsfuumlhrung in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Regelmaumlszligige Berichterstattung an die Geschaumlftsfuumlhrung zu aktuellem Stand Ergebnissen und zuEntwicklungsmoumlglichkeiten des Qualitaumltsmanagements
bull Koordinierung und Uumlberwachung der Aktivitaumlten von Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen
bull Leitung Moderation von Qualitaumltszirkeln Arbeitsgruppen
bull Information und Schulung der Klinikmitarbeiter zum Qualitaumltsmanagement
bull Organisation und Ansprechpartner im Rahmen des Beschwerdemanagements
bull Durchfuumlhrung von Maszlignahmen der internen Qualitaumltssicherung zB interne Audits Messungen
bull Erstellung des jaumlhrlichen Qualitaumltsmanagement-Zielplans
bull Erstellung des strukturierten Qualitaumltsberichtes nach sect 137 SGB
bull Aufbau und Betrieb des Dokumentenmanagements
bull Erstellung und Entwicklung von Vorlagen und Formularen fuumlr das Qualitaumltsmanagement
bull Projekte und konzeptionelle Aufgaben im Auftrag der Geschaumlftsfuumlhrung
bull Konzeption Implementierung und Evaluierung klinischer Behandlungspfade
bull Unterstuumltzung bei Zertifizierung Re- Zertifizierung einzelner Bereiche
bull Verantwortung fuumlr die Module der Externen Qualitaumltssicherung nach sect 137 SGB V und dieWahrnehmung von Aufgaben aus dem strukturierten Dialog
bull Erhebung und Auswertung von Daten des Qualitaumltskennzahlensystems
bull Moderation der Qualitaumltskonferenz
Qualitaumltsverantwortliche der Abteilungen
In allen Abteilungen sind Mitarbeiter als Qualitaumltsverantwortliche benannt die als Multiplikatoren fungieren undqualitaumltsverbessernde Maszlignahmen in den Bereichen initiieren und begleiten
Qualitaumltszirkel und Projektgruppen
In Qualitaumltszirkeln und Projektgruppen arbeiten Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenenzusammen Vorrangige Aufgabe ist die Erarbeitung von Loumlsungsvorschlaumlgen zu Themen die in der Regel durchdie Lenkungsgruppe vergeben werden mit dem Ziel bereichsuumlbergreifende Verbesserungspotenziale zuerkennen und umzusetzen Positive Nebeneffekte dabei sind die kontinuierliche Verbesserung derZusammenarbeit aller Berufsgruppen und die Foumlrderung der Kommunikation
Die Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltsaktivitaumlten erfolgt uumlber einen Qualitaumlts-Maszlignahmenplan in demfuumlr alle Maszlignahmen Verantwortliche und Zieltermine definiert sind die durch den Qualitaumltsbeauftragtenuumlberwacht werden
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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Behan
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bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Kommissionen und Gremien
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen arbeiten folgende Kommissionen und Gremien an der Sicherstellung einerkontinuierlichen Einhaltung und Verbesserung der Qualitaumlt
bull Qualitaumltskommission
bull Hygienekommission
bull Arzneimittelkommission
bull Arbeitssicherheitsausschuss
Die Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maszlignahmen innerhalb ihrerZustaumlndigkeitsbereiche
Konzernbereich Qualitaumlt
Externe Unterstuumltzung im Qualitaumltsmanagement erfaumlhrt das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen durch denKonzernbereich Qualitaumlt der Asklepios Kliniken Verwaltungsgesellschaft mbH Hierfuumlr stehen qualifizierteMitarbeiter mit speziellem Wissen in Belangen des Qualitaumlts- Projekt- Prozess- und Risikomanagements zurVerfuumlgung
Aufgaben
bull Beratung der Kliniken der Asklepios Gruppe in Belangen des Qualitaumltsmanagements
bull Unterstuumltzung der Qualitaumltsbeauftragten bei der Ausuumlbung ihrer Taumltigkeiten imQualitaumltsmanagement
bull Projektmanagement und Projektcontrolling z B Erstellung von Projektzeitplaumlnen gemeinsammit den Kliniken Uumlberwachung der Einhaltung der Projektzeitplaumlne
bull Durchfuumlhrung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitaumltsmanagement
bull Uumlberpruumlfung der Umsetzung von Qualitaumltsmanagement-Maszlignahmen in den Kliniken z BDurchfuumlhrung von Audits und Fremdbewertungen
bull Unterstuumltzung bei der Einfuumlhrung eines Risikomanagements
Die Information der Klinikmitarbeiter uumlber Maszlignahmen im Qualitaumltsmanagement erfolgt sowohl uumlber dieMitglieder der Qualitaumltskonferenz als auch uumlber etablierte Informationswege wie zB Email-VerteilerMitarbeiterzeitung Intranet etc
D-4 Instrumente des Qualitaumltsmanagements
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik und Qualitaumltsziele und der kontinuierlichen Verbesserungder medizinischen therapeutischen und pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingenfolgende Instrumente angewandt
1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
2 Beschwerdemanagement
3 Interne und externe Qualitaumltsaudits
4 Dokumentationsanalysen
5 Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
7 Klinisches Risikomanagement
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Beruumlck
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Behan
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sange
bot
Freizeita
ngebo
t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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1 Patienten- Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen
Einen wesentlichen Anhaltspunkt fuumlr die Initiierung von qualitaumltsverbessernden Maszlignahmen stellt dieRuumlckmeldung unserer Kunden zu deren Zufriedenheit mit den Leistungen unserer Klinik dar Zu diesem Zweckwerden Asklepios-weit einheitliche Befragungen von Patienten Mitarbeitern und einweisenden Aumlrztenregelmaumlszligig im Abstand von drei Jahren durchgefuumlhrt Dabei wird auf validierte und standardisierte Frageboumlgenund eine unabhaumlngige externe Auswertung durch ein beauftragtes Institut zuruumlckgegriffen Die Ergebnissedienen der internen und externen Vergleichsmessung und werden transparent auf dem KlinikportalQualitaumltsklinikende nach auszligen kommuniziert
Befragung Kunden zuletzt durchgefuumlhrtPatienten 2010 2011Mitarbeiter 2009 2011Einweisende Aumlrzte 2009
Patientenbefragung in 1 2011
Fragebogen-Auszug
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellungfuumlr die Auswertung
Ich weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndigist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich undverstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheitenberuumlcksichtigt
BeruumlcksichtigungWuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut Behandlung AumlD TDie Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut Behandlung PDBei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mirwesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (zB Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zBPsychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B VeranstaltungenSport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Qualitaumltsmanagement
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Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
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ngebo
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ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
56
Gesetzlicher Qualitaumltsbericht
nach sect 137 SGB V Version 01 F-QM-100
Konzernbereich DRG- Medizin- und
Qualitaumltsmanagement
Muster Teil D - Qualitaumltsmanagement
Stand 160409 Seite 1524
Patientenbefragung in 1 2011 Fragebogen-Auszug Inwieweit treffen diese Aussagen zu Gekuumlrzte Darstellung
fuumlr die AuswertungIch weiszlig wer von den Aumlrzten Therapeuten und Pflegekraumlften fuumlr mich zustaumlndig ist
Zustaumlndigkeit Team
Uumlber den Verlauf der Therapie und Behandlung werde ich ausfuumlhrlich und verstaumlndlich informiert
Informationen Therapie
Bei der Versorgung und Behandlung werden meine Wuumlnsche und Gewohnheiten beruumlcksichtigt
Beruumlcksichtigung Wuumlnsche
Die Behandlung durch die Aumlrzte und Therapeuten auf dieser Station ist gut
Behandlung AumlD T
Die Betreuung und Behandlung durch die Pflegekraumlfte auf dieser Station ist gut
Behandlung PD
Bei den Problemen die mich ins Krankenhaus gefuumlhrt haben konnte mir wesentlich weitergeholfen werden
Probleme Hilfe
Zu Beginn des Aufenthaltes wurde mir der Tagesablauf auf der Station erklaumlrt (z B Essenszeiten Visitenzeiten Therapie- und Freizeitangebote)
Tagesablauf
Die Station ist freundlich eingerichtet (z B Farben Bilder) EinrichtungDas Essen ist abwechslungsreich EssenDie Stimmung auf der Station ist angenehm StimmungDas Behandlungsangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (zB Psychotherapie Ergotherapie Bewegungstherapie etc)
Behandlungsangebot
Das Freizeitangebot des Krankenhauses ist insgesamt gut (z B Veranstaltungen Sport Sozialzentrum)
Freizeitangebot
Bewertungsmatrix Inwieweit treffen diese Aussagen zu
Ja genau
Eherja
Teilsteils
Ehernein
Nein gar nicht
Alle Stationen und TKs
020406080
100120140160180200
Zustaumlnd
igkeit
Team
Inform
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Beruumlck
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Freizeita
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t
ja genaueher jateils teilseher neinnein gar nichtkeine Angabe
Bewertungsmatrix
Inwieweit treffen diese Aussagen zu Ja genau Eher ja Teils teils Eher nein Nein gar nicht
Aufgrund der Ergebnisse der Patientenbefragungen wurden bis Anfang 2011 u a folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Umbau- und Renovierungsmaszlignahmen (u a Einzelzimmer Nasszellen)
bull Aktualisierung der Stationskonzepte
bull Aktualisierung der Stationsflyer
bull Erweiterung der ambulanten Angebote Ambulante Hilfen Ambulante SoziotherapieFachpsychiatrische ambulante Pflege
bull Einfuumlhrung von Praumlventionsprojekten (Kindergartenprojekt nicht-stoffgebundene SuumlchtePostnatal-Depression)
bull Einfuumlhrung Pflegeassistenten
bull Erweiterung von Therapieangeboten EKT und rTMS
Qualitaumltsmanagement
57
Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
58
Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
59
5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
60
Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Einweiserbefragung
Aufgrund der Ergebnisse der Einweiserbefragung wurden nachfolgende Verbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Strukturierung der Informationsweitergabe fuumlr niedergelassene Aumlrzte (VeranstaltungenInformationsmaterial persoumlnliche Kontakte)
bull Optimierung von Terminabsprachen
bull Verbesserung der Erreichbarkeit der Aumlrzte und Optimierung des fachlichen Austausches
bull Schnellere Zusendung des ausfuumlhrlichen Arztbriefes
Mitarbeiterbefragung
Die Mitarbeiterbefragung wird ebenfalls alle drei Jahre durchgefuumlhrt Genau wie bei der Patienten- undEinweiserbefragung wird nunmehr ein Asklepios-weit einheitliches Befragungsinstrument verwendet und dieAuswertung durch ein externes Institut durchgefuumlhrt Die Mitarbeiter konnten diverse Fragen der fuumlnfKategorien Glaubwuumlrdigkeit Respekt Fairness Stolz und Teamgeist sowohl auf Abteilungsebene als auch aufHausebene beantworten
Die Beteiligung bei der Mitarbeiterbefragung lag
bull 2009 bei 55 75 der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aumluszligerten Zufriedenheit mit demArbeitsplatz und dem direkten Vorgesetzten
bull 2011 bei 45 (Asklepios Mitarbeiterbefragung Auswertung steht aus)
Von pictura-Armin KunzAn kaybeissertThema GoumlttingenDatum Montag 4 Juli 2011 114118Anlagen Bild 10png
Hallo Kayzwei Dingea) - S 17 Ergaumlnzungen fuumlr Funktionsbereich IV bitte am Zeilenende vom ersten Spielpunkt Komma loumlschen (nach Lange)
b) S 57 da fehlt die Grafik Mitarbeiterbefragung Wuumlrde das in die Mitte der Seite zwischen die zwei Punkte und die Quellenangabe setzen (Grafik ist leider nicht schoumlner)Danke - dann sollte es passen Also schon mal schicken und gleich QBX auf den Sharepointpictura Werbung GmbH Schlossgasse 6d 35423 LichTel 06404668720 Fax 668721 wwwpictura-gmbhdeSitz der Gesellschaft Lich Handelsregister Amtsgericht Gieszligen HRB 3497 Geschaumlftsfuumlhrer Armin Kunz
(Quelle Auswertung der Mitarbeiterbefragung GreatPlaceToWork-Institut Deutschland)
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Aufgrund der Ergebnisse der Mitarbeiterbefragung wurden bis Anfang 2011 folgendeVerbesserungsmaszlignahmen umgesetzt
bull Verbesserung der Informationsweitergabe an Email-Verteiler und durch Mitarbeiterzeitung
bull Aktualisierung der Besprechungsmatrix sowie klinikumfassender Organigramme
bull Optimierung der Arbeitszeitmodelle im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
bull Information zum Betrieblichen Vorschlagswesen fuumlr Mitarbeiter
bull Optimierung der Angebote fuumlr Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ua Angebote ArzneimittelNaumlhservice Druckereierzeugnisse Tischlerei Polsterei Fahrradparkplatz und - werkstatt
bull Mitarbeiterfeste
bull Duxchfuumlhrung von Informationsveranstaltungen zur Einfuumlhrung des neuen EntgeltsystemsPsychiatrie z B zu Leistungserfassung Terminplanung OPS-Codierung
bull Einfuumlhrung Software Timebase zur Leistungserfassung und Terminplanung
2 Beschwerdemanagement
Die Asklepios Kliniken haben einen Mindeststandard fuumlr das Beschwerdemanagement entwickelt DieserMindeststandard regelt die Struktur- Prozess- und Ergebnisqualitaumlt des Beschwerdemanagement Daraufaufbauend ist in unserer Klinik ein Beschwerdemanagement fuumlr Patienten Angehoumlrige und sonstigeKontaktpersonen etabliert In monatlichen Abstaumlnden wird eine Auswertung der eingegangenen Ruumlckmeldungenund Beschwerden vorgenommen
2010 wurden insgesamt 17 Ideen und Beschwerden von Mitarbeitern erfasst und bearbeitet
3 Interne Qualitaumltsaudits
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung qualitaumltsverbessernder Maszlignahmen und zur Identifizierung vonVerbesserungspotenzialen werden in der Klinik Begehungen sowie interne und externe Audits durchgefuumlhrt
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenRisikoaudit 1 x jaumlhrlichHygienebegehungen 1 x jaumlhrlich in allen BereichenBegehungen zu Arbeitssicherheit und Brandschutz 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDatenschutzaudit 1 x jaumlhrlichDokumentations- Audits Regelmaumlszligig durch Arbeitsgruppe Verbesserung der
Dokumentationsqualitaumlt in MDK-Pruumlfakten
4 Dokumentationsanalysen
Die Durchfuumlhrung von Dokumentationsanalysen dient dazu die Qualitaumlt der Dokumentation von Patientendatenund den Informationsfluss hinsichtlich der Versorgung von Patienten zu verbessern Hierbei wird die aumlrztlicheund pflegerische Dokumentation durch die Qualitaumltsbeauftragten anhand standardisierter Checklisten uumlberpruumlftund ausgewertet
Ein Standard und ein Handbuch zur Verbesserung der Dokumentationsqualitaumlt von Behandlungs-relevantenInformationen wurden erstellt
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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5 Fallbesprechungen
Die Durchfuumlhrung von Fallbesprechungen dient der Verbesserung der Versorgungsqualitaumlt durch berufsgruppen-und fachabteilungsuumlbergreifende Betrachtung der Erkrankung Hierbei werden schwierige und komplexeKrankheitsverlaumlufe von Patienten vorgestellt und gemeinsam mit allen beteiligten Aumlrzten Therapiemoumlglichkeitenbesprochen Weiterhin gibt es Besprechungen in den Geschaumlftsbereichen
Bezeichnung IntervallHaumlufigkeit Beteiligte BereicheAumlrztekonferenzAufnahmekonferenz ZweimalWoche Aumlrztlichtherapeutischer DienstDienstagskonferenz woumlchentlich Klinische BerufsgruppenFallkonferenz woumlchentlich Aumlrztlich therapeutischer
DienstZusaumltzlich multiprofessionelleFunktionsbereichs- undStationsbesprechungen
Woumlchentlich bis 14taumlgig Multiprofessionelle Teams
Pflegekonferenz woumlchentlich Geschaumlftsbereich PflegedienstZusaumltzlich Abteilungsleiterkonferenz monatlich Abteilungsleiter der
VerwaltungZusaumltzliche Teambesprechungen woumlchentlich Teams der Verwaltung
6 Erhebung und Auswertung von Qualitaumlts-Kennzahlen
Beginnend in 2001 wurden qualitaumltsrelevante Daten identifiziert Erhebungsmethoden eingefuumlhrt bzw verfeinertsowie schrittweise ein Kennzahlensystem fuumlr die interne Qualitaumltssicherung aufgebaut Hausintern kommenkontinuierlich erfasste leistungs- und qualitaumltsbezogene Kennzahlen zum Einsatz deren Auswertung in denmonatlichen Sitzungen der Berufsgruppen erfolgt
Insbesondere die Erhebung und Auswertung von Kennzahlen bietet die Moumlglichkeit die vielfaumlltigen Prozesse derKlinik zu uumlberwachen und zu steuern und damit eine qualitativ hochwertige Versorgung der Patientensicherzustellen sowie eine hohe Qualitaumlt in Aufbau- und Ablauforganisation zu gewaumlhrleisten
Beispiele fuumlr erhobene Kennzahlen
Thema IntervallHaumlufigkeitInterne Audits 1 x jaumlhrlich in allen BereichenDokumentationsanalyse Stichproben in allen Bereichen bzw anlassbezogenAuswertung Sturzrate jaumlhrlich in den BereichenAuswertung Dekubitusrate jaumlhrlich in den Bereichen
Im Bereich Pflegedienst wird ein Dekubitusmanagement entsprechend dem Expertenstandard umgesetztprophylaktische Maszlignahmen werden betrieben Alle Faumllle mit vorhandenem o erworbenem Dekubitalgeschwuumlrwerden erfasst u im Verlauf kontrolliert Die Inzidenz ist im Verlauf der Jahre gering und abnehmend (2010 einFall)
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Thema IntervallHaumlufigkeitAuswertung Zwangs- und Fixierungsmaszlignahmen jaumlhrlich in den Bereichen
Die Anwendung von Zwangsmaszlignahmen in psychiatrischen Einrichtungen gehoumlrt zu den massivsten Eingriffenin die persoumlnliche Freiheit u tangiert die Wuumlrde des Einzelnen Zwangsmaszlignahmen koumlnnen als letztes Mittel inder Behandlung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen zur Vermeidung von Selbst- undFremdgefaumlhrdung eingesetzt werden wenn andere Maszlignahmen ausgeschoumlpft sind Fuumlr jeden Patienten wird beiAufnahme die Rechtsgrundlage erfasst u im Verlauf der Behandlung uumlberpruumlft Ziel ist die Freiwilligkeit derBehandlung bei konstant steigenden Aufnahmezahlen seit mehr als 10 Jahren betraumlgt die Rate der unfreiwilligenAufnahmen weniger als 10 Die Praumlvention von Zwangsmaszlignahmen (Deeskalationsmaszlignahmen Motivationzur freiwilligen Behandlung etc) ist primaumlres Gebot In 2006 wurde daher ein Konzept zur Eigensicherung undGewaltpraumlvention erarbeitet Auf den entsprechenden Stationen werden alle Zwangsmaszlignahmen auf einemstandardisierten Bogen angeordnet u dokumentiert Die Analyse erfolgt monatlich bis jaumlhrlich und ermoumlglicht dieReflektion der Anordnungs- und Durchfuumlhrungspraxis (Art und Weise der Fixierungsmaszlignahmen Risiken undKomplikationen Dauer Aufsicht)
Thema IntervallHaumlufigkeitMitarbeiterbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Patientenbefragung zur Qualitaumlt derSpeisenversorgung
2 x jaumlhrlich (LSG-Check)
Wartezeitenmessungen
Wartezeiten gibt es waumlhrend der fachpsychiatrischen vollstationaumlren Versorgung quasi nicht Diagnostik erfolgtnach Termin Kurzkontakte wenn indiziert werden sofort ermoumlglicht Jeder Patient wird am Aufnahmetagfachaumlrztlich untersucht u von der zustaumlndigen Pflegekraft pflegerisch aufgenommen Die Aufnahme erfolgtzumeist auf spezialisierten Aufnahmestationen im Hause bereits bekannte Patienten koumlnnen auch direkt auf denspezialisierten Stationen einen festen Aufnahmetermin erhalten Die funktions-diagnostischen Bereiche wie EEGEKG Ultraschall und Roumlntgen rufen die Patienten ab Die Therapieangebote erfolgen entsprechend demPatienten-individuellen bzw stationsuumlbergreifenden Wochenplan
Die Wartezeiten im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen koumlnnen insgesamt kurz gehalten werden Es wurdenselektiv die Wartezeiten unserer Patienten waumlhrend ihres Klinikaufenthaltes gemessen Beruumlcksichtigt wurden dieWartezeiten von der administrativen Aufnahme bis zur Erhebung der aumlrztlichen und pflegerischen Anamnese
Sturzstatistik
Zur Verbesserung der Patientensicherheit wird strukturiert eine Sturzstatistik gefuumlhrt Daraus resultierendwerden umgehend Maszlignahmen ergriffen um die Sicherheit unserer Patienten zu erhoumlhen und um Situationen zuminimieren die zu Stuumlrzen fuumlhren koumlnnen
Insbesondere auf den relevanten Stationen (Gerontopsychiatrie sowie Behandlung von mehrfach Behinderten)werden mit Hilfe eines standardisierten Formulars alle Sturzereignisse erfasst u in Hinblick auf vermuteteUrsache Sturzort und -zeit sowie Sturzfolgen jaumlhrlich ausgewertet Die Raten werden intern u extern verglichenu sind auch in 2008 nicht auszligerhalb der Norm Nach Einfuumlhrung von Huumlftprotektoren konnte der Anteil schwererSturzfolgen reduziert werden Die Erkenntnisse flieszligen ein in therapeutische Maszlignahmen(Remobilisierungstraining) pflegerische Maszlignahmen (Betreuung u Unterbringung) sowie bauliche Maszlignahmen(zB Farbgestaltung Fuszligboumlden Beleuchtung) bei Aufnahme werden Patienten u Angehoumlrige zu Maszlignahmen derSturzprophylaxe informiert (zB Verhalten festes Schuhwerk etc)
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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Arztbrieflaufzeiten
Als Resultat der regelmaumlszligig durchgefuumlhrten Befragungen der Einweiser wurden auf ausgewaumlhlten Stationen dieZeiten von der Entlassung eines Patienten bis zum Versenden des Arztbriefes ausgewertet Ziel ist esMaszlignahmen zur Reduzierung dieser Laufzeiten zu ergreifen um den behandelnden niedergelassenen Aumlrztenmoumlglichst schnell die benoumltigten Informationen zukommen zu lassen
7 Klinisches Risikomanagement
Patienten sind besonders zu schuumltzen Deshalb liegt uns das Thema Patientensicherheit besonders am HerzenBeginnend in 2009 wurde ein klinisches Risikomanagementsystem mit CIRS in unserer Klinik aufgebautRisikomanagementaudits werden durchgefuumlhrt
Zur Uumlberpruumlfung der Umsetzung der Qualitaumltspolitik u Qualitaumltsziele u der kontinuierlichen Verbesserung dermedizinischen therapeutischen u pflegerischen Qualitaumlt werden im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen zusaumltzlichfolgende Instrumente angewandt
Expertenstandards
Uumlber die Bado werden fuumlr jeden Fall relevante Daten zur Aufnahme Therapie und Entlassung erhoben uausgewertet Auf Grundlage dieser Daten werden der Therapieerfolg erfasst u Behandlungskonzepte aktualisiert
Besprechungen
Der aumlrztliche Dienst thematisiert zweimal woumlchentlich in der Aumlrztekonferenz alle Aufnahmen u besonderenEreignisse bei der Behandlung woumlchentlich finden eine Fallbesprechung u die Roumlntgenkonferenz statt DieMortalitaumltsrate ist im psychiatrischen Krankenhaus konstant gering u auf Einzelfaumllle die jeweils analysiertwerden beschraumlnkt Bei unklaren Todesfaumlllen wird nach Moumlglichkeit eine Obduktion durchgefuumlhrt die an derBehandlung beteiligten Aumlrzte nehmen daran teil die kritische Reflektion erfolgt im Rahmen der Aumlrztekonferenz
Suizidpraumlvention
Das Suizidrisiko eines Patienten wird bei gegebenem Anlass in einer mindestens taumlglich stattfindendenberufsgruppenuumlbergreifenden Fallbesprechung durch den aumlrztlichen Dienst eingeschaumltzt Der Einschaumltzungentsprechend wird gegebenenfalls eine Einzelbetreuung durch den Pflegedienst durchgefuumlhrt
Maszlignahmen zur Patienten- Information und - Aufklaumlrung
Die spezialisierten Stationen stellen u a Flyer Wochenplaumlne u Stationsregeln zur Information der Patientinnenund Patienten zur Verfuumlgung Jeder Patient hat taumlglich mehrfach Kontakt mit dem multiprofessionell besetztentherapeutischen Team sowohl als Einzel- als auch als Gruppenangebot Im Bereich Pflegedienst ist dasBezugspflegesystem eingefuumlhrt Jeder Station sind Stations- u Oberaumlrzte sowie Co-Therapeuten (PsychologenErgo- Physio- und Soziotherapie) zugeordnet Die Visiten erfolgen gemeinsam mit dem Patienten u dem Teambei Bedarf u nach Einwilligung des Patienten werden Angehoumlrige bzw weitere Bezugspersonen (zB Betreuer)mit einbezogen Die Aufklaumlrung erfolgt regelmaumlszligig u abgestimmt auf die kognitiven Faumlhigkeiten des PatientenAufgrund der z T langfristigen Nebenwirkungen einiger Psychopharmaka ist Aufklaumlrung regelmaumlszligiges Elementder Folgebehandlungen
Hygienemanagement
Durch die Planungen zur Organisation der Hygiene soll gewaumlhrleistet werden dass alle vorgeschriebenenHygienemaszlignahmen sicher gestellt die Mitarbeiterschaft suffizient informiert u geschult Patienten mit hohemInfektionsrisiko u Mitarbeiter bestmoumlglich geschuumltzt u Patienten mit bereits vorhandenen oder erworbenen
Qualitaumltsmanagement
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Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
62
Infektionen effektiv behandelt werden Die Hygienekommission ist besetzt mit der Krankenhausleitung demstellvertretenden Aumlrztlichen Direktor als Hygiene-Beauftragten sowie einer Pflegekraft als Hygiene-Fachkraft Fuumlrspezielle Fragestellungen werden Experten hinzugezogen zB Fachkraft fuumlr Arbeitssicherheit Abteilungsleiterder Kuumlche externe Betriebsaumlrztin Reinigungsdienst Die Hygienekommission tagt regelmaumlszligig zweimal im Jahrsowie anlassbezogen mit Protokollierung Die Planungen zur Hygiene basieren auf den Vorgaben des Robert-Koch-Instituts und weiteren gesetzlichen Vorgaben Durch die Erfassung u Nutzung hygienerelevanter Daten solldie Effektivitaumlt der hygienesichernden Maszlignahmen sichergestellt werden Das Infektionsrisiko im Krankenhaussoll minimiert werden Patienten u Mitarbeiter sollen optimal versorgt u geschuumltzt werden Aktuelle ErgebnisseDie Diskussion zur Gefahr der Legionellen-Keimbesiedlung des Trinkwassers fuumlhrte dazu dass im Hause seitJahren regelmaumlszligig das Wasserleitungssystem punktuell erhitzt wird Die uumlber Jahre durchgefuumlhrte Erhebung zurDekubitusinzidenz zeigt dass die Anzahl im Verlauf nicht ansteigt die Anzahl im Hause erworbener Dekubiti istbleibend gering Aufgrund der zunehmenden Morbiditaumlt des gerontopsychiatrischen Klientels haben Aufnahmenvon gefaumlhrdeten bzw betroffenen Patienten zugenommen Im Bereich der Groszligkuumlche sind keineGefaumlhrdungsschwerpunkte nachweisbar in der letzten Zeit konnten keine typischen Endemien im Hausenachgewiesen werden
Maszlignahmen zur im psychiatrischen Krankenhaus relevanteren Psychohygiene bestehen bspw in konstantenSchulungen u Supervisionen des Personals sowie Angebote von Balintgruppen
Wissensmanagement
Der Erfolg medizinischer Behandlung und Pflege u die Zufriedenheit der Patienten stehen in einem engenVerhaumlltnis zum Faktor Wissen Dabei gilt es die Wissensbasis des Krankenhauses systematisch zu steuern uweiter zu entwickeln um die raschen Veraumlnderungen in den therapeutischen und pflegerischen Arbeitsfelderndynamisch zu bewaumlltigen Die Foumlrderung von fachlichen u sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter hat imAsklepios Fachklinikum Goumlttingen daher einen besonders hohen Stellenwert u spiegelt sich in einemmultiprofessionellen Bildungskonzept wider Die drei Bildungsbereiche Aus- Fort- und Weiterbildung bildenhierfuumlr die Grundlage fuumlr gemeinsame berufsgruppenuumlbergreifende Lernprozesse und Synergien u sorgen miteinem hohen Maszlig an Theorie u Praxisvernetzung fuumlr einen konstruktiven beruflichen Austausch u damit fuumlrwertvolle Impulse im konkreten Arbeitsalltag Das Bildungskonzept ist somit konsequent auf die therapeutischenu pflegerischen Kernleistungen eines psychiatrischen Fachkrankenhauses abgestimmt Regelmaumlszligige Angebotesind die Dienstagskonferenz als Fortbildungsangebot im Rahmen der aumlrztlichen Weiterbildung dieRoumlntgenkonferenz mittwochs die Fallkonferenz freitags sowie regelmaumlszligige Angebote der Goumlttinger Akademie fuumlrPsychotherapie (GAP) im Rahmen der Weiterbildung Psychotherapie (EntwicklungspsychologieGruppentherapie Narzissmus etc) Verschiedene Themen werden blockweise angeboten zB EDV-Schulung(Dienstplan-Programm Windows-Anwendungen) Herz-Lungen-Wiederbelebungs-Training BrandschutzDeeskalationstraining Fachseminare zu medizinischen u pflegerischen Themenbereichen sowie praxisorientierteSeminare zum Thema Basiswissen Psychiatrie
Qualitaumltsmanagement
63
D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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D-5 Qualitaumltsmanagement-Projekte
Im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen ist ein Projektmanagement etabliert in dessen Rahmen die strukturierteInitiierung Durchfuumlhrung und Evaluation von Projekten zur Qualitaumltsverbesserung erfolgt
Folgende Projekte des Qualitaumltsmanagements wurden in 2010 durchgefuumlhrt
Projekt Einfuumlhrung eines Krankenhausinformationssystems und einerelektronischen Patientenakte
Projektziel Verbesserung der Kommunikation und der DokumentationBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher GeschaumlftsfuumlhrerProjektteam Fuumlhrungskraumlfte aller GeschaumlftsbereicheProjektergebnis Erstellung eines Anforderungsprofils fuumlr KIS und EPA
Visitation verschiedener KISEPA Software-Angebote
Projekt Umgestaltung des Empfangsbereichs (AQR)Projektziel Verbesserung der Angebote und der Arbeitsbedingungen in der
InformationszentraleBereich InformationszentraleProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Mitarbeiter der Informationszentrale Qualitaumltsbeauftragte
Sicherheitsfachkraft weitere ExpertenProjektergebnis Aktualisierung der bereitgestellten Informationen
Gewaumlhrleistung des DatenschutzesUmbau und Renovierung im Bereich
Projekt Fahrdienst fuumlr PatientenProjektziel Optimierung des Fahrdienstes fuumlr PatientenBereich Bereiche der VerwaltungProjektverantwortlicher VerwaltungsleiterProjektteam Bereiche der VerwaltungProjektergebnis Einfuumlhrung einer Software Fuhrpark
Bereitstellung von Fahrzeugen und Fahrern
Projekt Verbesserung der DokumentationsqualitaumltProjektziel Verbesserung der Kommunikation Behandlungs-relevanter
InformationenBereich Klinische BereicheProjektverantwortlicher Qualitaumltsbeauftragte Leiterin der PatientendatenverwaltungProjektteam Vertreter der multiprofessionellen TeamsProjektergebnis Standard Dokumentationsqualitaumlt
Handbuch Dokumentation
Qualitaumltsmanagement
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Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
64
Projekt Verbesserung der Informationssammlung PflegeProjektziel Verbesserung der Pflegeinformationssammlung und
PflegebedarfseinschaumltzungBereich Geschaumlftsbereich PflegedienstProjektverantwortlicher Geschaumlftsbereich Pflegedienst PflegedienstleitungProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche im Geschaumlftsbereich Pflegedienst
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Neue Formulare zur Pflegeinformationsplanung und
PflegebedarfseinschaumltzungLeitfaden dazuOrganisation von Kollegialer Beratung
Projekt NotfallmanagementProjektziel Optimierung des NotfallmanagementsBereich Gesamtes KrankenhausProjektverantwortlicher QualitaumltsbeauftragteProjektteam Vertreter der Funktionsbereiche Sicherheitsfachkraft
QualitaumltsbeauftragteProjektergebnis Standardisierte Ausruumlstung in allen Bereichen
Einfuumlhrung einer Personennotrufanlage (PNA)Meldeboumlgen zum Notfallmanagement (Medizinische Notfaumllle PNA-Notrufe Feueralarm Technische Notfaumllle)Strukturierte Evaluation
Qualitaumltsmanagement
65
D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
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D-6 Bewertung des Qualitaumltsmanagements
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen geht bei der Bewertung des Qualitaumltsmanagements weit uumlber diegesetzlichen Anforderungen hinaus und laumlsst ihr Qualitaumltsmanagement-System von externen unabhaumlngigenGutachtern uumlberpruumlfen Die Klinik liefert damit einen Nachweis uumlber die geleistete Qualitaumlt und das erreichteQualitaumltsniveau anhand definierter Qualitaumltsstandards und anerkannter Zertifizierungsverfahren Mit derAufrechterhaltung der Zertifizierung bzw der Rezertifizierung erfolgt eine kontinuierliche Weiterentwicklungdes Qualitaumltsmanagements der Klinik
Das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen unterzog sich folgender externer Bewertungen desQualitaumltsmanagements
Zertifizierung nach KTQreg
2010 wurde das Asklepios Fachklinikum Goumlttingen nach dem Zertifizierungsverfahren der bdquoKooperation fuumlrTransparenz und Qualitaumlt im Gesundheitswesenldquo (KTQreg = Kooperation fuumlr Transparenz und Qualitaumlt imGesundheitswesen)zertifiziert Bei diesem speziell fuumlr das Gesundheitswesen entwickelten Verfahren werdenStrukturen und Ablaumlufe der gesamten Klinik in folgenden Kategorien uumlberpruumlft
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
3 Sicherheit im Krankenhaus
4 Informationswesen
5 Krankenhausfuumlhrung
6 Qualitaumltsmanagement
Das KTQreg -Zertifikat ist drei Jahre guumlltig
Drei unabhaumlngige Gutachter bestaumltigten der Klinik eine hohe Patienten- und Mitarbeiterorientierung sowie einweit entwickeltes Qualitaumltsmanagement-System
Eine Re-Zertifizierung ist im Jahr 2013 geplant
LSG-Check zur Qualitaumlt der Reinigung und der Speiseversorgung
(Pruumlf-Check Hygiene und Service durch LSG-Hygiene Institut GmbH - TUumlV-SUumlD)
Externe Qualitaumltspruumlfung Speisenversorgung
Die Qualitaumlt der Speisenversorgung im Asklepios Fachklinikum Goumlttingen wird kontinuierlich uumlberpruumlft Zudiesem Zweck werden regelmaumlszligig Zufriedenheitsaudits durch das LSG Hygiene Institute durchgefuumlhrt in der alleMitarbeiter und Patienten zu ihrer Zufriedenheit mit der Speisenversorgung befragt werden
Die Auswertung dieser Befragungen bestaumltigte eine Zufriedenheit mit den in unserer Klinik angebotenen SpeisenDaruumlber hinaus motiviert uns die Bewertung die Qualitaumlt und das Angebot unserer Speisenversorgungkontinuierlich zu steigern und zu verbessern
Externe Qualitaumltspruumlfung Reinigung
Der Reinigungsdienst unserer Klinik unterliegt unangemeldeten Qualitaumltspruumlfungen Dabei werden die
Qualitaumltsmanagement
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Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
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Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
66
Organisation der Reinigung die Reinigungsleistung und die Einhaltung von Hygienekriterien stichprobenartiguumlberpruumlft bewertet und dokumentiert
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
goettingenasklepioscom middot wwwasklepioscomgoettingen
Qualitaumltsmanagement
67
Zertifizierung des Bildungszentrums
Das Bildungszentrum der Asklepios Psychiatrie Niedersachsen GmbH hat das AZWV-Zertifikat erlangt (AZWV-Zertifikat = Aus- und Weiterbildungszulassungsverordnung)
Zertifizierung der Informationszentrale
Die Informationszentrale des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen hat das AQR-Zertifikat nach AQR AsklepiosQualitaumltsstandards fuumlr Rezeptionen erworben (AQR Zertifikat = Asklepios Qualitaumltsstandard Rezeptionen)
Zertifizierung der Gaumlrtnerei
Zertifizierung der Zentralkuumlche
Die Gaumlrtnerei und die Zentralkuumlche des Asklepios Fachklinikums Goumlttingen wurden nach dem AGRECO-Verfahren zertifiziert (AGRECO = EG-OumlkoVO-Zertifizierung fuumlr Kuumlchen und Gaumlrtnerei)
Qualitaumltsmanagement
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
Asklepios Fachklinikum Goumlttingen
Rosdorfer Weg 70 middot 37081 Goumlttingen middot Tel (0551) 402-0 middot Fax (0551) 402-2092
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Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
Adresse
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