ASMA BRONKIAL

MARIA C.H. WINURTI

DEFINISI

• Inflamasi kronik yang melibatkan banyak sel dan elemennya

• Peningkatan hiperesponsif jalan napas• Menimbulkan gejala eposodik berulang:

mengi, sesak napas, batuk terutama malam dan atau dini hari

• Obstruksi jalan napas yang luas, bervariasi dan reversibel dg atau tanpa pengobatan

PATOGENESIS

• Inflamasi kronik sel inflamasi berperan: sel mast, eosinofil, sel limfosit T, makrofag, neutrofil dan sel epitel.

• Faktor lingkungan dan faktor lain penyebab atau pencetus inflamasi

• Inflamasi berbagai derajatInflamasi asma alergi, asma non alergi, asma kerja dan asma yang dicetuskan aspirin

PATOGENESIS

INFLAMASI AKUT • Pencetus serangan alergen, virus, iritan menginduksi

respon inflamasi akut reaksi asma tipe cepat

reaksi asma tipe lambat

• Reaksi asma tipe cepat: alergen terikat IgE (menempel sel mast) degranulasi mengeluarkan : perform mediator (histamin, protease) newly generated mediator (leuktrn, prostatglndn, PAF)

kontraksi otot polos bronkus, sekresi mukus, vasodilatasi

PATOGENESIS . .

• Reaksi fase lambat :

timbul 6 – 9 jam setelah provokasi alergen

melibatkan aktivasi eosinofil, sel T CD4+, netrofil dan makrofag

INFLAMASI KRONIKBerbagai sel terlibat dan teraktivasi

limfosit T, eosinofil, makrofag, sel mast, sel epitel, fibroblast, sel otot polos

Limfosit TLimfosit T-CD4+ (subtipe Th2)Sitokin IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 dan GM-CSF Interleukin-4 menginduksi Th0 ke arah Th2Th2 bersama IL-13 menginduksi limfosit B mensistesis

Ig E. IL-3, IL-5 dan GM-CSF berperan pada maturasi, aktivasi

serta memperpanjang ketahanan hidup eosinofil

EosinofilBerperan sebagai efektor dan mensistesis sejumlah

sitokin IL-3, IL-5, IL-6, GM-CSF, TNF-alfa, mediator lipid ITC4 danPAF

Mengandung granul protein ECP, MBP EPO EDN yang toksik terhadap epitel saluran napas

Sel mastMempunyai reseptor IgE, cross-link reseptor dengan

“factor” pada sel mast, mengaktifkan sel mastDegranulasi sel mast mengeluarkan:

- preformed mediator histamin dan protease

- newly generated mediators: prostatglandin D2, leukotrin

- sitokin TNF-alfa, IL-3, IL-5, GM-CSF

MakrofagMenghasilkan leukotrin, PAF dan sejumlah sitokinBerperan dalam proses inflamasi dan regulasi airway

remodeling.

Development of Th1 and Th2 lymphocytes. Antigens enter through the endobronchial tree, cross the epithelial surface, and interact with naive Th cells and DCs. As a result of signals from the surrounding microenvironment, they differentiate into Th1 cells, which produce IFN-γ, IL-2, and lymphotoxin (LT), or Th2 cells, which produce IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, and IL-10. Polarization into Th1 cells occurs via a STAT-1– and T-bet–dependent pathway under the influence of CD8α+ DCs and macrophage-derived cytokines such as IFN-γ, IL-12, and IL-18. Differentiation into Th2 cells occurs via a pathway that involves STAT-6, GATA-3, nuclear factor of activated T cells-c (NFATc), and c-maf under the influence of CD8α– DCs and IL-4, which may come from mast cells.

0

20

40

60

80

100

120

SEL MAST

MEDIATOR:

SRSA(LTs)

PGD2

Histamin

Bronko obstruksi

Edema

H1 antagonis

Spasmogenik vasoaktif

RAS RAL

Leucotrien

IL-3,4,5,8

GM-CSF

ECP

LTs

PGD2

Lipoxygenase

IL-3,4,5,6,13

RANTES

IgE

TXA2

Histamin

LTC4

Il-4,13

MPH

Chemotactic factor, sitokin, TNF-ά

GM-CSF, Pafaceter, LTB4

IL-5

EOSINOFIL NEUTROFIL

MAKROFAG

LIMFOSIT

(CD4)BASOFIL

ά1, β2agonist

Cholinergic

antagonist

AXON REFLEX

Frigilitas

epitel

RANTES

BOTAXIN

GM-CSF

PAF

Mucus secretion

PERMIABILITY DESQUAMASI

HBR

ANTI LEUKOTRIEN

Eo Eo Eo Eo Eo Eo Eo

EoENDOTHEL

VCAM-1

INFLAMASI

CORTICOSTEROID

FAKTOR RESIKOINTERAKSI FAKTOR PEJAMU DAN LINGKUNGAN

Faktor pejamu: predisposisi genetik yang mempengaruhi untuk berkembang asma

Faktor lingkungan: mempengaruhi individu dg kecenderungan asma untuk berkembang menjadi asma, menyebabkan terjadi eksaserbasi dan atau gejala gejala asma menetap

Interaksi melalui:

- pajanan lingkungan meningkatkan resiko asma pd individu dg genetik asma

- genetik maupun lingkungan meningkatkan resiko asma

Faktor pejamu: predisposisi genetik, atopi, hiperesponsif jalan napas, jenis kelamin, ras/etnik

Faktor lingkungan- mempengaruhi berkembangnya asma pd individu dg predisposisi asma:

alergen dalam rumah alergen di luar rumah Bahan di lingkungan kerja Asap rokok, polusi udara, infeksi pernapasan Status sosio ekonomi, besar keluarga, diit dan obat, obesiti

- Mencetuskan eksaserbasi dan atau menyebabkan gejala asma menetap:

Alergen dalam dan di luar ruangan polusi di dalam dan di luar ruangan Exercise dan hiperventilasi Ekspresi emosi yang berlebihan, dll.

DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI• DIAGNOSIS

Riwayat penyakit / gejala:episodik, reversibel dg atau tanpa pengobatanbatuk, sesak napas, rasa berat di dadagejala timbul / memburuk malam / dini harigejala diawali faktor pencetus individuilrespon terhadap bronkodilator

Hal lain yg perlu dipertimbangkan:riwayat keluarga (atopi)riwayat alergi / atopipenyakit lain yg memberatkanperkembangan penyakit dan pengobatan

• DIAGNOSIS . . . .

Pemeriksaan jasmani:

Bervariasi sepanjang hari, dapat normal

Saat serangan tergantung berat ringan serangan

paling sering mengi

Faal paru

- Pemeriksaan obyektif untuk menyamakan persepsi dokter dan penderita

- Merupakan parameter obyektif menilai berat asma

spirometri

Arus puncak ekspirasi (APE)

SPIROMETRI

volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1)

Kapasiti vital paksa (KVP)

Manfaat pemeriksaan Obstruksi VEP1 / KVP < 75%

VEP1 < 80% prediksi

Reversibiliti Perbaikan VEP1 ≥ 15% secara:

spontan atau dg inhalasi bronkodilator

setelah bronkodilator oral 10-14 hari

kortikosteroid inhalasi/oral 2 minggu

Menilai derajat berat asma

ARUS PUNCAK EKSPIRASI (APE)Alat: spirometri

peak expiratory flow meter (PEF meter)

Reversibiliti Perbaikan VEP1 ≥ 15% secara:

spontan atau dg inhalasi bronkodilator

setelah bronkodilator oral 10-14 hari

kortikosteroid inhalasi/oral 2 minggu

Variabiliti APE harian variasi diurnal APE > 20%

Variabiliti harian =

APE malam – APE pagi

½ (APE malam + APE pagi)

X 100%

DIAGNOSIS . . .

Peran pemeriksaan lain:

- Uji provokasi bronkus:

Bila gejala dan faal paru normal

sensitiviti tinggi, spesifitisi rendah

- Pengukuran status alergi:

Uji kulit mendiagnosis status alergi/ atopi

dg prick test

Pengukuran Ig E spesifik

DIAGNOSIS BANDING

Dewasa: Anak:

PPOK Benda asing di saluran napas

Bronkitis kronik Laringtrakheomalasia

Gagal jantung kongestif Pembesaran kelenjar limfe

Batuk kronik akibat lain-lain Tumor

Disfungsi laring Stenosis trakea

Obstruksi mekanis Bronkiolitis

Emboli paru

KLASIFIKASI

Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru

I. Intermiten Bulanan - APE ≥ 80%

- Gejala< 1x/mg- Tanpa gejala diluar

serangan- Serangan singkat

- ≤ 2x sebulan - VEP1 ≥ 80% pred- APE ≥ 80% nilai terbaik- Variabiliti APE

< 20%

II. Persisten

ringan

Mingguan APE > 80%

- Gejala > 1x/mg- tetapi < 1x/hr- Serangan dapat

mengganggu aktivitas dan tidur

- > 2x sebulan - VEP1 ≥ 80% pred- APE ≥ 80% nilai terbaik- Variabiliti APE

< 20 – 30 %

Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis

KLASIFIKASI . . .

Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru

III. Persiten sedang

Harian APE 60 – 80 %

- Gejala setiap hari- Serangan

mengganggu aktiviti dan tidur

- Membutuhkan bronkodilator setiap hari

> 1x/seminggu - VEP1 60-80% nilai prediksi

- Variabiliti APE > 30%

IV. Persisten berat

Kontinyu APE ≤ 60%

- Gejala terus menerus- Sering kambuh- Aktiviti terbatas

Sering - VEP1 ≤ 60% nilai pred

- APE ≤ 60% nilai terbaik- Variabiliti APE > 30%

PROGRAM PENATALAKSANAAN ASMA

Tujuan penatalaksanaan asma:

1. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

2. Mencegah eksaserbasi akut

3. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

4. Mengupayakan aktivitas normal seoptimal mungkin

5. Menghindari efek samping obat

6. Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (airflow limitation)

7. Mencegah kematian karena asma

Program penatalaksanaan asma

meliputi 7 komponen:

1. Edukasi

2. Menilai monitor berat asma secara berkala

3. Identifikasi dan menghindari faktor pencetus

4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang

5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut

6. Kontrol secara teratur

7. Pola hidup sehat

MEDIKASI ASMA

Ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan napas, terdiri dari pengontrol dan pelega.

Pengontrol (controllers):Medikasi jangka panjang untuk mengontrol asmaDiberikan tiap hari untuk mencapai dan

mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten

Sering disebut pencegahTermasuk:

Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemikSodium kromoglikat Nedokromil sodiumMetilsantin Agonis ß2 kerja lamaLeukotrin modifiers Antihistamin generasi ke 2

PelegaPrinsip: dilatasi saluran napas melalui relaksasi otot

polos, memperbaiki dan menghambat bronkonstriksiTidak memperbaiki inflamasi atau hiperesponsif jalan

napasTermasuk:

Agonis ß2 kerja singkat

kortikosteroid sistemik

Antikolinergik

Aminofillin

Adrenalin