Upload
mavila
View
1.060
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
ASMA
Dr. OSCAR MAVILANEUMOLOGÍA
UNMSM
DEFINICIÓN
Inflamación crónica de las vías aéreas que se
manifiesta clínica mente por episodios de
sibilancia, dificultad respiratoria, opresión
en el pecho y tos
Los síntomas se presentan o empeoran
ene la noche y temprano en la
mañana
La obstrucción mejora (reversible)
espontáneamente o con fármacos
La inflamación es llevada a cabo
principalmente por eosinofilos y LT, esta lleva a un periodo de hiperreactividad
bronquial
Les estímulos que causan el cuadro
suelen ser del ambiente y en la
población general no causan ningún síntoma
Remodelación: fibrosos de la
membrana bronquial, si esto llega a ocurrir la
situación puede tornarse irreversible
DEFINICIÓN
Fenotipos del asma: Patrones distinguibles de la enfermedad basados en: • la clínica• los fenómenos
fisiopatológicos• al evolución• el pronostico
Esto nos permite tener un enfoque
terapéutico.
La ausencia de algo patognomónico en el
asma nos ha permitido plantear la posibilidad de verla como un síndrome
Epidemiología
Prevalencia:
La mayoría de estudios usados fueron encuestas
Definición epidemiológica: presencia de sibilancias en
el ultimo año
Es la enfermedad crónica mas frecuente en edades
pediátricas
causas El aumento de la contaminación domestica y
extradomiciliaria, estrechamente relacionada
con la urbanización, industrialización y
hacinamiento son los principales causales
Mortalidad:
No es frecuentemente fatal
En Colombia ha venido disminuyendo desde 1986
Causas: consulta tardía, fracaso del tratamiento,
diagnostico erróneos, efectos iatrogénicos de los
medicamentos (broncodilatadores
adrenérgicos)
Morbilidad:
2da cauda de ausencia escolar
Factores de riesgo
Condiciones genéticas o ambientales que favorecen el desarrollo de la enfermedad, su expresión fenotípica o su empeoramiento episódico
Dependient
e de
huésped
• Predisposición genética
• Sexo• Edad• Hiperreactividad
bronquial
Ambientales
•En personas predispuestas•Alérgenos•Contaminante•Cigarrillo• Infecciones respiratorias y parasitarias•Estado socio económico•Dieta y medicamentos
•Crisis•Alérgenos•Contaminantes• Infecciones respiratorias•Ejercicio o hiperventilación•Alimentos – medicamentos•Cigarrillo•Excitación emocional
Factores de riesgo del huésped
• Son barios genes que se presume que actúan en la génesis de la enfermedad
• ADAM33 en el cromosoma 20• IL3, IL13, CD14 en cromosoma 5• IL4R cromosoma 16• NOS1 cromosoma 12• RANTES cromosoma 17• FCREIB cromosoma 11
Genéticos:
Factores de riesgo del huésped
Atopia:
Factores de riesgo del huésped
Sexo• < 5 años mas en niños
que en niñas• >5 años se iguala• Adultos mas en
mujeres que en hombres
Raza• No tiene
nada que ver
Hiperreactividad bronquial• Condición practicante
constante de los asmáticos
• Se relaciona con los niveles de IgE e inflamación
• Aumenta el riesgo de asma, y EPOC
Factores de riesgo Ambientales
Varían según la región geográfica, y de
individuo a individuo
Ácaros el polvoCucarachasHongos: AlternariaDerivados de animales: perros, gatos, pájaros, roedoresContaminantes ambientales y ocupacionales: acetaldehído, acroleína, formaldehido etc.infecciones respiratorias: en edad temprana y causas virales (adenovirus, ronovirus etc.)Humo de Cigarrillos: Pólenes: células sexuales masculinas de las flores de las plantasAspirina y otras drogas: ainesDieta: se investiga la vitamina CEjercicio e hiperventilación: espasmo bronquial debido a la hiperventilaciónEmociones: -
fisiopatología
•Inflamación de la pared: eosinofilos, L ye hiperplasia e hipertrofia muscular y de gandulas mucosas •Otra forma: predominan los neutrófilos, muy poco inflamación•Casos mas graves: hipertrofia e hiperplasia bronquial, aumento de células caliciformes, crecimiento de las glándulas submucosas, fibrosis de membrana basal y región subepiteliar•Remodelación es el cambio de epitelio respiratorio a fibrosis
Las biopsias bronquiales confirman:
•Inflamación de la vía aérea•Hiperreactividad bronquial•Obstrucción del flujo de aire•Sensibilización•Remodelación: no es constante y no necesariamente hay inflamación
Se reconocen 5 eventos en
la fisiopatología
Fisiopatología del asma alérgica
fisiopatología
Células inflamatorias
• LT: • LTCD4+: coordinan y participan en las formas atópicas y tópicas
• Th1: IL2, IFY, FNT• Th2: IL2, IL4, IL5, IL6 y IL10. se sensibilizan, es la célula central de la modulación de la respuesta inflamatoria crónica
• Eosinofilos: • Su numero se relaciona con el grado de severidad del asma• libera: PBM, proteína catiónica, FAP, peroxidasa, superóxido, lecutrienos
• Mastocitos:• Incrementados en la via aerea• Se degranulan por IgE• Liberan: H, Leucotrienos
Células no inflamatorias
• Fibroblastos: inductores de la remodelación y fibrosis epitelial
fisiopatología
Mediadores inflamatorios
Histamina: • producida por Mastocitos y
eosinofilos. Broncoconstricción y vasodilatación. Llevando a edema y aumento de secreción de moco
IgE: • producida por LB• Aumentada en
individuos atópicosLeucotrienos• Producida del acido araquidónico por
acción de la lipooxigenasa• Vasodilatadores, aumentan la
permeabilidad vascular, espasmo de musculo liso y daño de la mucosa bronquial
• Efecto mas potente y agresivo que la histamina y su efecto es mas prolongado
fisiopatología
Mediadores inflamatorios
PAF
Factor muy quimitactico para eosinofilos
Moléculas de adhesión: ICAM, VCAM-1, selectina E
Radicales libres de O
Segundos mensajeros: AMPc, GMPc
fisiopatología
Hiperreactividad de las vías aéreas
Respuesta broncoconstrictora exagerada a una serie de
estímulos
Espasmo bronquial, hipersecreción mucosa =
obstrucción del flujo del aire
Historia natural
Niños Características
Sibiladores transitorios tempranos
Vía aérea mas pequeña de lo normal (prematuros, madres fumadoras)Mejoran hacia los 3 a 4 años
Sibiladores, no atópicos, transitorios tardíos
Infecciones viralesMejoran hacia la adolescencia
Sibiladores atópicos, persistentes o verdaderos asmaticos
Persisten hasta la edad adultaCriterios Dx: • asma en padres• Pruebas cutáneas + para
alérgenos• Eosinofilia > 4%• Sibilancias no relacionadas con
virus
Fenotipos del asma
Historia natural
Adultos Características
Inicio temprano• Eosinofílicos (asma atópica)• No Eosinofílicos (asma no
atópica)
Antes de 15 añosAtópicos tienen peor pronostico
Inicio tardío• Eosinofílicos (asma atópica)• No Eosinofílicos (asma no
atópica)
Despues de los 15 años
Asma relacionada con la aspirina
Asma relacionada con esteroides
Asma ocupacional
Fenotipos del asma
Cuadro clínico
Síntomas
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial con EPOC
Clasificación clínico funcional de la severidad del asma
Nivel de control del asma
EDUCACION CLÍNICA DEL ASMA
“ El paciente que mejor conoce su enfermedad es quien logra fácilmente el control de esta”.
CONTROL AMBIENTAL E INMUNOTERAPIA
• Polvo casero• Humo• Polen• Hongos• Mascotas • Cobijas • Evitar cambios de temperatura
Evitar polución interna, externa u ocupacional
• Aspirina• Beta bloqueadores • Aines
Evitar fármacos como:
• H. influenzae• S. pneumoniae
Administrar vacunas principalmente:
FARMACOTERAPIA
Los medicamentos para el asma se clasifican en dos:
ALIVIADORES CONTROLADORES
β-2 agonistas de acción corta Corticoesteroides sistémicos Anticolinérgicos Teofilina de acción corta
Corticoesteroides inhaladosCorticoesteroides sistémicosCromoglicato de sodioNedocromil sódicoTeofilina de acción prolongadaβ-2 agonistas de acción prolongadaAntagonistas de leucotrienos
INHALOTERAPIA
Inhaladores presurizados de dosis medida
Inhaladores con polvo seco
Nebulizadores
Dispositivos que por medio de un gas liberan el principio activo
No requiere un gas propelente, solo se requiere de una inspiración sencilla
Aparatos que producen aerosoles generados por un compresor de aire
B2 AGONISTAS
Relajan el músculo liso
Disminuyen la permeabilidad vascular
Modulan la liberación de los moduladores de mastocitos
INHALADOS DE ACCIÓN CORTA
INHALADOS DE ACCIÓN LARGA
INHALADOS ACCIÓN CORTA
1ª Línea para crisis asmática
Inicio rápido
Duración 4 – 6 hrs
Salbutamol
Fenoterol
INALADOS DE ACCIÓN LARGA
I
n
h
i
b
e
n
l
a
r
e
s
p
u
e
s
t
a
t
e
m
p
r
a
n
a
y
t
a
r
d
í
a
i
n
d
u
c
i
d
a
p
o
r
a
l
e
r
g
e
n
o
s
Duración 12 hrs
Salmeterol
Formoterol
ORALES DE ACCIÓN CORTA Y ACCIÓN LARGA
Los de acción corta producen mayor efectos colaterales
Los de acción larga se usan para pacientes con síntomas nocturnos de asma que no se controla con otra medicación
METILXANTINAS
Mejoran la función pulmonar
Mantener un riguroso monitoreo serico (10 – 20 ug/ml)
Uso por vía oral Tto de mantenimiento
Teofilina
Aminofilina bajo costo
ANTICOLINERGICOS
Inhiben la vía eferente vagal postganglionar dism. de la broncoconstriccion
B
l
o
q
u
e
a
l
a
b
r
o
n
c
o
c
o
n
s
tri
c
c
i
o
n
r
e
fl
e
j
a
p
r
o
d
u
c
i
d
a
p
o
r
irrit
a
n
t
e
s
Bromuro de ipratropio
CORTICOSTEROIDES
Interfiere en el metabolismo del acido araquidonico y la síntesis de LT y PGs
Inhiben la producción de citoquinas
Prev. De la activación de las células inflamatorias
SISTEMICOS
INHALADOS
C. SISTEMICOS Ptes que experimentan exacerbaciones que no responden al broncodilatador
Ptes a largo plazo que no controlan el asma
Corto plazo: prednisolona 40 – 60 mg/día 7 – 14 días (disminuir progresivamente)
Hospitalización: hidrocortisona: bolo 2 mg/kg luego infusión continua 0.5 mg/kg
Crisis severa: 125 mg/6h metilprednisolona
C. INHALADOS
1ª elección luego del diagnostico
Mejoran la función pulmonar
Disminuye la frecuencia de las exacerbaciones
Dipripionato de beclometasona
Budesonide
Triamcinolona
fluticasone
CROMOGLICATO DE SODIO Y NEDOCROMIL
Estabilizadores de membran
a del mastocito
Uso cuando se reconoce un irritante especifico (asma por ejercicio)
ANTIHISTAMINICOS
Bloquean receptores H1
Producen Broncodilatación
Uso para cuadros alérgicos concomitantes
Terfenadina
Astemizol
INMUNOSUPRESORESSe administra
cuando el paciente maneja
altas dosis de corticosteroides
Metotrexate
Ciclosporina
Hidrocloroquina
Omalizumab
INHIBIDORES DE LAS SÍNTESIS DE LEUCOTRIENOS
Inhibe la 5 lipooxigenasa y esta impide el paso de acido
araquidonico a leucotrieno
Zilueton por vía oral 4 veces al día
ABTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS
Inhibe la respuesta temprana
de los alergenos inhalados
Protege contra la
broncoconstriccion
mediada por el ejercicio
Zarfilukast
Pranlukast
Montelukast