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Asma de trabajo
Antecedentes históricos
• De Morbis Artificum, Bernardino Ramazzini, médico del siglo XVIII
• No debemos subestimar las enfermedades que atacan a los cortadores de piedras, de cantera o escultores… cuando labran o cortan el marmol para hacer estatuas y otras cosas, respiran su polvo y frecuentemente tienen tos y contraen enfermedades asmáticas que los consumen
Asma de trabajo (ocupacional)
• Se caracteriza por limitación variable del flujo aéreo y/o hiperreactividad de las vías aéreas, debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo
Asthma in the workplace. 2nd ed. New York, NY: Marcel Dekker, 1999;1-2
Asma de trabajo: epidemiología
• Prevalencia en adultos asmáticos: 10-15%• Es poco reconocida• Está subdiagnosticada y tratada
inadecuadamente• Injustamente compensada• Abandono del trabajo por la gravedad del asma• Prevalencia en México: ?
– Prevalencia de asma 10%= 10 millones– Asma de trabajo en 10% de asmáticos= 1 millón– Asma de trabajo en el IMSS: ≈500 000 casos?
Chest 1993;104:816-20
Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(2):122-133
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1995 1996 1997 1998 1999
NO
DE
CA
SO
S
Evolución de la frecuencia de asma como enfermedad de trabajo en México
1995 - 1999
Delegación
Afecciones respiratorias debidas a inhalación de gases, humos,
vapores y sustancias químicas
Total H M
Total Nacional 231 217 14
Hidalgo 55 53 2
Michoacán 25 25 0
México Oriente 20 19 1
D.F. Norte 20 18 2
Aguascalientes 19 19 0
México Poniente 18 15 3
Puebla 15 13 2
Veracruz Norte 14 14 0
Jalisco 10 8 2
Tlaxcala 9 9 0
Enfermedades de trabajo por naturaleza de la lesión y sexo IMSS, 2006
Fuente: División Técnica de Información Estadística en Salud. ST-5.
Países industrializados Países en desarrollo
1a. Enfermedad pulmonar laboral 2da. Enfermedad pulmonar laboral
Prevalencia 13-15 % Prevalencia 6 %
Incidencia Anual: 18/100,000(Finlandia)
Incidencia Anual: 2/100,000(Brasil 1.8)
Isocianatos Agentes de limpieza
Harinas de cereales y granos de polvo Productos de degradación térmica (plásticos, caucho)
Humos de soldadura Proteínas de látex
Polvo de madera Isocianatos
Epitelios de animales, pelos, secreciones Harinas de cereales y granos de polvo
Aldehídos Productos agrícolas
Proteínas de látex Productos metálicos (por ejemplo, platino)
Sales de persulfato Disolventes derivados del petróleo
Mariscos Polvo de madera
Asma de trabajo según el desarrollo industrial
• Asma agravada por el trabajo– Asma preexistente o coincidente de inicio en adultos – Empeora por factores inespecíficos en el lugar de
trabajo
• Asma de trabajo– Asma de adultos causada por exposiciones en el
lugar de trabajo y no por factores fuera del trabajo
Tipos de asma relacionada al trabajo
British Occupational Health Research Foundation UK 2007
Tipos de asma de trabajo
• Asma de trabajo alérgica– Mediada inmunológicamente, IgE– Sensibilización con tiempo de latencia variable
(semanas a años)– Concentraciones bajas exacerban los síntomas– Presente en 90% de casos de asma de trabajo
• Asma de trabajo inducida por irritantes – Inicia <24 horas tras exposición intensa accidental
(vapores, humos)– Agentes de bajo peso molecular– Síntomas >3 meses: síndrome de disfunción reactiva
de las vías aéreas
British Occupational Health Research Foundation UK 2007
Asma de trabajo: factores de riesgo
• Atopia: asociada a asma de trabajo por sensibilizantes de alto peso molecular
• Polimorfismos para HLA-II• Rinitis ocupacional durante el año previo• Tabaquismo factor de riesgo en la exposición a
sales de platino • Isocianatos, enzimas, sales de platino y cedro
rojo y desarrollo de asma en los primeros 2 años
British Occupational Health Research Foundation UK 2007
Ocupación / campo laboral
Agente
Proteínas animales o vegetales
Panaderos, pasteleros Harina, amilasa
Trabajadores lecheros Ácaros, epitelio animales
Manufactura de detergentes
Enzimas de Bacillus subtilis
Soldadura eléctrica Colofonia (resina de pino)
Granjeros Polvo de soya
Manufactura pesquera Mosquitos, parásitos
Procesado de alimentos Polvo de grano de café, ablandadores de carne, té, mariscos, amilasa, proteínas de huevo, enzimas pancreáticas, papaína
Trabajadores de graneros
Ácaros, Aspergillus, ambrosía de interiores, pasto
Trabajadores de la salud Psyllium, látex
Manufactura de laxantes Ispágula, psyllium
Criadores de aves de corral
Ácaros de aves, excrementos, plumas
Investigadores, veterinarios
Langostas, escamas, proteínas de orina
Trabajadores de aserraderos, carpinteros
Polvo de madera (cedro canadiense, roble, caoba, zebrano, secoya, cedro de Líbano, arce africano, cedro blanco del este)
Trabajadores de embarque
Polvo de granos (mohos, insectos, granos)
Trabajadores de la seda Larva y polilla del gusano de seda
Ocupación / campo laboral
Agente
Sustancias químicas inorgánicas
Cosmetólogos Persulfato
Chapado de metales Sales de níquel
Sustancias químicas orgánicas
Pintado de automóviles Etanolamina, diisocianatos
Trabajadores hospitalarios
Desinfectantes (sulfatiazol, cloraminas, formaldehído, glutaraldehído), látex
Manufactura Antibióticos, piperazina, metildopa, salbutamol, cimetidina
Procesamiento de hule Formaldehído, etilendiamina, anhídrido ftálico
Industria del plástico Diisocianato de tolueno, diisocianato de hexametilo, anhídrido ftálico, trietilen tetraminas, anhídrido trimetílico, hexametil tetramina, acrilatos
Agentes causales de asma de trabajo
Temporalidad de los síntomas
• Trabajos previos• Tiempo de laborar en ese lugar• Actividad específica que desempeña• Presentación de los síntomas
– Al inicio del trabajo– Al finalizar el día, la semana– Durante las vacaciones
• Cambios en el proceso de trabajo, el producto, las tareas
Envío al Servicio de Salud en el Trabajo
Médico de Salud en el Trabajo Realiza estudio integral del caso (incluyendo ambiente de trabajo) Establece relación clínico-diagnóstica y emite diagnósticos Califica con fundamento en la legislación vigente la relación causa-efecto, trabajo-daño
Control por Médico Familiar o Médico No Familiar
Alta
Manejo médico-laboral de probable asma de trabajo
Médico de 1er, 2do o 3er nivel de atención hacediagnóstico de
probable asma de trabajo
Asma de trabajo
Si No
Amerita tratamiento médico
No amerita tratamiento médico
Guía de Práctica Clínica de Asma IMSS 2008
Agentes relacionados con el centro de trabajo
• Agentes sensibilizantes reconocidos (isocianatos, productos de origen vegetal o animal , etc.)
• Agentes irritantes o estímulos físicos (frío/calor, polvo, humedad)
• Compañeros de trabajo con síntomas similares
Patrón de síntomas relacionado con la exposición laboral
• Mejoría en vacaciones o días de descanso
• Síntomas pueden ser inmediatos, tardíos o nocturnos
• Puede haber síntomas iniciales después de una exposición intensa (p.e. • derrame de una sustancia química)
Evaluación de probable asma de trabajo
Guía de Práctica Clínica de Asma IMSS 2008
Documentación de la limitación al flujo aéreo en el trabajo
• Registrar PEF seriados por 2-3 semanas (2 en el trabajo y 1 fuera de él). • Registrar cuando los síntomas y las exposiciones ocurren• Registrar cuando se usa broncodilatador• Medir y registrar el PEF cada 2 horas mientras se esté despierto
• Valorar la hipersensibilidad mediante pruebas cutáneas alergológicas
• Referir al paciente a Medicina del Trabajo para una evaluación confirmatoria (p.e. retos bronquiales)
Evaluación de probable asma de trabajo
Guía de Práctica Clínica de Asma IMSS 2008
Evaluación de la función pulmonar
• Mediciones fisiológicas– Pruebas de función pulmonar para
obstrucción de las vías aéreas• Espirometría (FEV1, FVC), PEF: sencillez,
estandarización, reproducibilidad
– Hiperreactividad de las vías aéreas• Reto con histamina y metacolina, PC 20• Metacolina: estable, menos efectos adversos
locales y sistémicos que la histamina
Reto bronquial alergeno-especifico
• Hospital Sacre Coeur, Montreal, Canadá• Evaluar PC 20 en pbe. asma de trabajo• Pruebas de función pulmonar: antes y entre
exposiciones a agentes– Espirometría (FEV1), PEF, óxido nítrico
• Exposición con agentes causales (4 días)– 1er día: 5, 15, 40 seg, 1, 2 min (3 min)– 2º día: 2, 4, 8, 18 min (32 min)– 3er día: 30, 45, 45 min (120 min)– 4º día: 5, 15, 40 seg, 1, 2, 4, 7, 15, 30, 60 min
Laboratorio Agente
Laboratorio de Radioinmunoanalisis y Quimioluminiscencia SA.CV Polvo Hollister-Stier
Látex
Tabaco
ImmunoCAP α-amylase
Abachi wood dust
Bromelin
Castor bean
Chloramin T
Cotton seed
Ethylene oxide
Ficus
Formaldehyde/ Formalin
Green coffee bean
Isocyanate HDI (Hexamethylene diisocyanate)
Isocyanate MDI (Diphenylmethane diisocyanate)
Isocyanate TDI (Toluene diisocyanate)
Ispaghula
Látex Hevea brasiliensis
Lista de IgE específica de alergenos ocupacionales en México
Laboratorio Agente
ImmunoCAP Papain
Phospholipase A2
Phthalic anhydride
Silk
Silk waste
Sunflower seed
Trimellitic anhydride TMA
Akalase
Bougainvillea
Hexahydrophtalic anhydrid
Lysozyme
Maleic anhydrid
Maxatase
Methyltetrahydrophtalic anhydrid
Pepsin
Savinase
Alergenos recombinantes rHev (b1-b11)
Laboratorio AgenteIMMULITE Lana
Seda
Isocianato TDI
Isocianato MDI
Isocianato HDI
Látex
Girasol
Alfa-amilasa
Lista de IgE específica de alergenos ocupacionales en México
Asma de trabajo: pruebas diagnósticas
Tipo de prueba Sensibilidad (% IC) Especificidad (% IC)
Reto bronquial inespecífico
83 (66-92) 48 (25-71)
Pruebas cutáneas 63 (41-80) 59 (45-71)
IgE específica 85 (40-98) 61 (7-97)
Pruebas de función pulmonar
63 (43-79) 77 (66-85)
Diagnóstico clínico 95 (86-98) 47 (26-69)
El reto bronquial específico se considera el estándar de referencia diagnóstica
Chest 2007;131:569-578
Referencia para valoración alergológica
• Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, CMN La Raza
• Valoración clínica• Función pulmonar
(espirometría, PEF)• Pruebas cutáneas de
punción – Aeroalergenos
(disponible)– Sensibilizantes
ocupacionales
Agente Intervención Industria
Prevención Primaria
Fuente
Eliminación Látex natural Cambiar a guantes sin látex Sector Salud
Sustitución Látex natural Cambiar a guantes de látex bajos en proteínas, y sin talco
Sector Salud
Proceso
Envoltura Enzimas de detergente Encapsulación Fábricas de detergentes
Diisocianatos Robots en áreas cerradas Fábricas de espuma
Trabajador
Equipo de
protección personal
Alergenos de granja Usar mascarilla con filtro Granjas lecheras
Diisocianatos Usar mascarilla con filtro Pintores (aerosol)
Prevención Secundaria
Vigilancia médica Sales de platino Pruebas cutáneas punción, cuestionario, espirometría
Trabajadores de platino
Diisocianatos Cuestionario, espirometría Fábricas de espumas y uso de diisocianatos
Enzimas Pruebas cutáneas punción, cuestionario, espirometría
Fábricas de detergentes
Prevención del asma de trabajo
Occupational Med 2005;55:588-594
Agente Intervención Industria
Prevención Terciaria
Evitar exposición continuada Aquellos con asma de trabajo alérgica
Reubicar en áreas de trabajo sin sensibilizantes
Cualquier trabajo con agentes específicos
Reducir la exposición Látex Evitar el contacto personal, y uso de guantes de látex bajos en proteínas y talco por compañeros de trabajo
Sector salud
Alergenos de granja Usar mascarilla con filtro Granjas lecheras, bioterios
Control médico Aquellos con asma de trabajo alérgica y posible re-exposición
Síntomas, necesidad de medicamentos, FEM, espirometría e hiperreactividad de las vías aéreas
Cualquier trabajo con agentes específicos
Manejo del asma Aquellos con asma de trabajo
Control ambiental, manejo farmacológico
Inmunoterapia Asma de trabajo (látex) Inmunoterapia específica Trabajadores alérgicos al látex
Prevención del asma de trabajo
Occupational Med 2005;55:588-594
Pronóstico e impacto en los trabajadores
• El diagnóstico temprano y el manejo adecuado favorecen el pronóstico
• Los síntomas y daño respiratorio funcional pueden persistir por años aún al evitar más exposiciones
• Quedan desempleados 1/3 de los enfermos a los 6 años del diagnóstico
• Es bajo el número de demandas que tienen compensaciones económicas (19%)
British Occupational Health Research Foundation UK 2007. Chest 1999;116:1780-1785