ASMA Dr. Braulio Solano Estrada R1MI Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto:Dr. Federico Rodríguez Weber Revisor:Dr. Mayolo Hernández

ASMA

Dr. Braulio Solano Estrada R1MI

Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberRevisor: Dr. Mayolo Hernández R3MI

Caso Viñeta 1ª parte

Caso viñeta Mujer de 30 años de edad, administradora, con

antecedente de asma de larga evolución. Durante la infancia acudió a urgencias en repetidas ocasiones pero nunca requirió hospitalización. Después de la pubertad no presentó exacerbaciones hasta hace cinco años con disnea postesfuerzo. En ese entonces, era despertada una vez al mes debido al asma, pero nunca requirió acudir a urgencias. su médico le prescribió beclometasona, dos disparos (80 mcg por disparo) dos veces al día y albuterol como rescate.

Kraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007

Caso viñeta Estable los últimos 4 años con éste tratamiento Espirometría:

VEF1 82% del valor predicho CVF 82% del valor predicho Relación VEF1/CVF 0.82

Sólo utiliza el albuterol 2 o 3 veces a la semana como premedicación para el ejercicio

No tiene síntomas nocturnos No ha acudido a visitas médicas no programadas


Caso viñeta La paciente acude a su

consulta preguntándose si es posible recibir menos tratamiento para el asma

Está dispuesta a tolerar algunos síntomas si con ello puede prevenir efectos secundarios


1. Cambiar el tratamiento a beclometasona y albuterol sólo cuando la paciente presente síntomas

2. Cambiar el tratamiento a un antagonista de receptores de leucotrienos más rescates con albuterol

3. Cambiar el tratamiento a un corticosteroide y un β2 agonista de larga duración en un inhalador único por las mañanas, más rescates con albuterol

Caso viñetaKraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007

Revisión Bibliográfica

Asma Definición

No existe una definición universalmente aceptada Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas Puede llevar a obstrucción de la vía aérea e

hiperreactividad Síntomas:

Tos Sibilancias Falta de aire

Mathur et al Asthma: Diagnosis and Management Med Clin N Am 90 (2006) 39–60

Definición

Es un diagnóstico clínico basado en un complejo sintomático de disnea episódica típicamente asociada con sibilancias, opresión torácica y tos además de evidencia fisiológica objetiva de obstrucción del flujo aéreo, misma que es variable y reversible relacionada con hiperreactividad bronquial.

AsmaBalkinson Asthma Overview Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 41–60

Epidemiología

Asma

Asma Epidemiología

Problema global 300 millones de individuos afectados Aumento en la prevalencia tanto en adultos como

en niños Asociación con otros trastornos de atopia (rinitis

alérgica, dermatitis alérgica) Relación con el estilo de vida occidental (urbano) 400 millones afectados en 2025

Masoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004, www.ginasthma.com

Prevalencia de AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,

www.ginasthma.com

Prevalencia de AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,

www.ginasthma.com

Mortalidad por AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,

www.ginasthma.com

Mortalidad por AsmaMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,

www.ginasthma.com

Acceso a medicamentosMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,

www.ginasthma.com

Acceso a medicamentosMasoli et al (editores) Global Burden of Asthma GINA 2004,

www.ginasthma.com

Asma Epidemiología

México pertenece a la región de estudio 14

Centroamérica Belice Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá


Asma

En México

Mortalidad por asma

5.6 por cada 100,000

habitantes >4,000 muertes al año


Asma En México

En 1997 se documentaron 120,000 casos nuevos Muchos asmáticos tienen a la sala de urgencias

como su sitio primordial de manejo Elevados costos por hospitalización

El número de hospitalizaciones ha crecido 10 veces en 40 años

Nivel socioeconómico bajo y acceso limitado a los sistemas de salud son los problemas principales


Fisiopatología

Asma

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N E

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Vol.

344

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2001

AsmaMcKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001

McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001

McKay et al Asthma N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 · February 1, 2001

AsmaDiagnósticoDiagnóstico diferencialPruebas de función pulmonarMonitoreo

Diagnóstico diferencial

No todo lo que silba es asma Diagnósticos frecuentes

EPOC Disfunción de cuerdas vocales

AsmaTilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76

Diagnóstico diferencial

Causas menos comunes Asma Cardiaco TEP Obstrucción intratorácica de la vía aérea Obstrucción extratorácica de la vía aérea Fibrosis quística Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante ERGE / Broncoaspiración Neumonitis por hipersensibilidad Aspergilosis broncopulmonar alérgica

AsmaTilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76

Asma

Diagnóstico

Sindromático Mediciones de la función pulmonar

Tilles Differential Diagnosis of Adult Asthma Med Clin N Am 90 (2006) 61–76

Pruebas de función pulmonar

Su utilidad reside en su objetividad Tienen utilidad diagnóstica y para el

monitoreo Se busca un patrón obstructivo reversible Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo

(VEF1) Capacidad vital forzada (CVF)

AsmaGINA Complete Report 2008 http://www.ginasthma.org

Flujo espiratorio máximo

Medición más práctica Establece la reversibilidad Establece la variabilidad Le confiere responsabilidad al paciente Ayuda en la toma de decisiones clínicas Su uso adecuado depende de un buen

entrenamiento


Flujo espiratorio máximo

Consideraciones: Valor previsto Valor máximo


Preguntas clave de monitoreo

¿Se ha despertado debido a problemas con el asma? ¿Ha necesitado más medicación de lo usual? ¿Ha requerido asistir a un servicio de urgencias? ¿Su PEF ha estado por debajo de tu mejor marca? ¿Participa en sus actividades físicas cotidianas?


Clasificación de la severidad

Asma

Intermitente

Síntomas menos de una vez por semana Exacerbaciones leves y breves Síntomas nocturnos no más de dos veces al

mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad <20%


Leve Persistente

Síntomas más de una vez por semana pero no diario

Exacerbaciones que afectan el sueño o la actividad

Síntomas nocturnos más de dos veces al mes FEV1 o PEF ≥80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad 20-30%


Moderado Persistente

Síntomas diario Exacerbaciones que afectan el sueño o la

actividad Síntomas nocturnos más de una vez a la

semana FEV1 o PEF 60-80% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%


Severo Persistente

Síntomas diario Exacerbaciones frecuentes Síntomas nocturnos frecuentes Limitación de las actividades diarias FEV1 o PEF ≤60% de lo predicho FEV1 o PEF con una variabilidad >30%


Manejo farmacológico

Asma

Medicamentos de control

Tomas diarias A largo plazo Control clínico Efectos antiinflamatorios

Medicamentos de rescate

Toma de acuerdo con los requerimientos Acción rápida Alivio de la sintomatología Reversión de la vasoconstricción


AsmaFanta Asthma: Drug therapy N Engl J Med 2009;360:1002-14


Inmunoterapia Anti-IgE

Omalizumab Se une a la zona de alta afinidad en la

superficie de los basófilos Reduce los niveles circulantes de IgE en 95% Regula a la baja la concentración de receptores

de alta afinidad para IgE en basófilos, monocitos y células dendríticas


Omalizumab

Administración subcutánea c/2 a 4 semanas

Dosis ponderal Puede ocasionar anafilaxia Indicado como la última línea de acción

farmacológica Aprobado por la FDA para adultos y niños

mayores de 12 años



Metas del manejo

Disminuir la frecuencia de los síntomas a dos al mes o menos

Disminuir la frecuencia del uso de medicamenots de rescate a no más de dos veces por semana

Mantener función pulmonar normal Reducir la frecuencia de las exacerbaciones a menos de

una por año Cumplir las expectativas del paciente Minimizar los efectos secundarios de los medicamentos

AsmaKraft, Monica Treatment of Mild Persistent Asthma N Engl J Med 356;20 Mayo 2007

Caso viñeta 2ª parte

Asma

Diagnóstico

Asma Leve persistente

VEF1 82% Sin síntomas nocturnos Necesidad de medicación de rescate 2 – 3

veces por semana No ha acudido a urgencias


Opción 1: beclometasona y albuterol sólo cuando la paciente presente síntomas

Consideraciones Paciente con adecuado control bajo todos los parámetros Enfoque terapéutico considerado en el algoritmo de control Pertenece a un grupo de pacientes propensos a mal apego

al tratamiento De acuerdo a las demandas de la paciente, utilizar sólo β2

agonistas de rescate puede ser una opción viable


Opción dos: Antagonista de receptores de leucotrienos más rescates con albuterol

Consideraciones Debemos tener en cuenta las metas del manejo La paciente recibe aproximadamente 100 mg de

beclometasona al mes (riesgo de fracturas patológicas significativo después de 25 años – doble –)

Los antagonistas de leucotrienos reducen el broncoespasmo por ejercicio sin taquifilaxia

Los antagonistas de leucotrienes pueden ser una opción apropiada


Opción 3: Corticosteroide y β2 agonista de larga duración en un inhalador único por las mañanas, más rescates con albuterol

Consideraciones Por éste método se reduce la dosis de esteroide a menos de la

mitad Hay por lo menos un estudio que apoya ésta terapia como superior

al uso de antagonistas de leucotrienos Existe el temor de que la utilización de β2 agonistas de larga

duración inhalados pueden aumentar el riesgo de muerte, aunque no existen datos que apoyen éste supuesto

Basados en la evidencia existente, puede ser una opción viable


Gracias por su atención

Christopher Reeve

Superman

Padeció asma

durante toda su infancia

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ASMA Dr. Braulio Solano Estrada R1MI Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto:Dr. Federico Rodríguez Weber Revisor:Dr. Mayolo Hernández