ASMA  

29  de  Mayo  2014  versión  (1)  Para  fines  educa9vos  únicamente  

 Las  decisiones  de  tratamiento  se  basan                        en  el  estado  de  control  del  paciente  y  no  

en  la  severidad      El  ciclo  recomendado  de  tratamiento  es:      -­‐evaluar  el  control      -­‐  tratar  para  alcanzar  el  control      -­‐  monitorear  para  mantener  el  control  

Definición  de  Control:  GINA  2013  

•  “Las  manifestaciones  clínicas  del  asma  pueden  controlarse  con  tratamiento  apropiado”  

•  “Cuando  el  asma  esta  controlado  no  debe  haber  mas  que  síntomas  ocasionales  y  las  exacerbaciones  severas  deben  de  ser  raras”  

GINA  2013  

J  Allergy  Clin  Immunol  2007;  119:1454  

Can  Respir  J  2006;  13:253    

LaDn  America-­‐Asthma  Insight  &  Management  Survey:  2011  

Control  de  asma  percibido:  úlDmas  4  semanas  (completa  o  parcialmente  controlada)  

La  educación  sobre  la  enfermedad  cambia  las  expectaDvas  del  paciente  %  pacientes  sa

Dsfechos  con

 el  con

trol  

Antes   Después  0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

Se  les  muestran  las  Guías  GINA  

58%  saDsfechos  

↓25%  

33%  saDsfechos  

Haughney  et  al.  Prim  Care  Respir  J  2004  

Con  que  frecuencia  uDlizó  el  medicamento  en  el  úlDmo  año  

Definición  de  control  total:  Estudio  GOAL  

•  Síntomas  diurnos:  ninguno  

•  Despertares  nocturnos:  ninguno  

•  Exacerbaciones:  ninguna  

•  Uso  de  rescatador  (β2-­‐agonista):  ninguno  

•  Visitas  a  Urgencias:  ninguna  

•  FEP  matu9no:  ≥  80%  del  predecible  diario  

•  EA  del  tratamiento:    ninguno  que  requiera  modificación  

Todo  lo  siguiente:  

Bateman  et  al.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2004  

Impacto    sobre  mortalidad  y  hospitalizaciones  del  programa  de  asma  en  Finlandia  

Haahtela  et  al.  Thorax  2006  

450  

400  

350  

300  

250  

200  

150  

100  

50  

0  

               Asmá9cos                Costo  de  tratamiento                Muertes                Días  de  hospitalización  

Programa  de  Asma,  Finlandia  2005      

Haahtela  et  al.  Thorax  2006  

Reducción  en  la  tasa  de  hospitalización  por  asma,  Salvador,  Brasil  

Souza-­‐Machado  et  al.  ERJ  2010  

2002   2003   2004   2005   2006  

Año  

0  

1  

2  

3  

4  

5  

6  

7  

8  

9  

10  

Hospita

lizacione

s  por  asm

a  po

r  100,000  habita

ntes  

0  

500  

1000  

1500  

2000  

2500  

3000  

3500  

Pacien

tes  p

or  100,000  habita

ntes  

2002   2003   2004   2005   2006  Año  

Programa  para  control  de    

asma  en  Bahia  (ProAr)  

Pacientes  inscritos  en  el  ProAr    Unidades  de  disposi9vos  de  ICS  

0 10 20 30 40 50

Limitación  de  actividad

Disnea  ≥3

Trastornos  del  sueño

Hospitalización

Ausentismo

Limitación  en  el  trabajo

%  de  pacientes

ACT  ≥20

ACT  <20

Impacto  del  asma  no  controlada(ACT<20)  

Demoly  et  al.  Eur  Respir  Rev  2010  

p<0.001  para  todas  las  comparaciones    

ASMA  NO  CONTROLADA  

PROBLEMA:  

•  si  el  médico  no  puede  iden9ficar  a  los  pacientes  con  asma  no  

controlada,  es  poco  probable  que  prescriba  el  tratamiento  requerido  

SOLUCIÓN:  

•  u9lizar  un  sistema  prác9co  para  iden9ficar  aquellos  pacientes  con  

asma  no  controlada    

El  ACT  como  predictor  de  control  de  acuerdo  a  la  definición  de  GINA  

Thomas  et  al.  Prim  Care  Resp  J  2009  

n=2,949  5   10   15   20   25  

0  10  20  30  40  50  

Frecue

ncia  

GINA:  descontrolado  

Puntaje  ACT  

Frecue

ncia    

0  50  

100  

150  

5   10   15   20   25  

GINA:  parcialmente  controlado  

Puntaje  ACT    

0  100  

200  

300  

400  

5   10   15   20   25  

GINA  :  controlado  

Frecue

ncia  

Puntaje  ACT  

ACT  basal  y  riesgo  de  exacerbaciones                (1  año  de  seguimiento)  

Schatz  M  et  al.  J  Allergy  Clin  Immunol  2009  

Puntaje  basal  del  ACT  

RM  de  exacerbación

 

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

16  

18  

5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   20   21   22   23   24   25  

                     RM  de  exacerbación  

¿Como  debe  tratarse  el  asma  de  acuerdo  GINA  2013?  

•  Si  el  asma  no  está  controlada  con  el  régimen  actual  de  tratamiento,  debe  escalarse  el  tratamiento  hasta  que  se  logre  el  control  total  

•  Cuando  el  control  se  mantenga,  el  tratamiento  puede  disminuirse  con  el  fin  de  encontrar  el  escalón  y  dosis  más  bajos  de  tratamiento  que  mantengan  el  control  total  

 

GINA  2013  

¿Cual  es  la  primera  línea  de  tratamiento?  

Arch  Dis  Child  2010;  95:365  

•  Todas  las  guías  internacionales  recomiendan  el  uso  de  esteroides  inhalados  como  terapia  controladora  de  elección  ,  con  los  an9leucotrienos  como  alterna9va  en  asma  persistente  en  niños  y  adolescentes  

¿Y  si  no  se  controla?  

•  ¿Que  opciones  tenemos?  a.  agregar  un  LABA  b.  incrementar  la  dosis  de  EI  c.  agregar  un  an9leucotrieno  

GINA  2013  

GINA  2013  

•  La    adición  de  una  dosis  diaria  de  LABA  al  EI  redujo  la  tasa  de  exacerbaciones  que  requirieron  EO  en  23%  

•  La  adición  de  LABA’s  se  asoció  a  una  reducción  significa9va  en  el  uso  de  rescatadores  agonistas  β2,  menos    abandonos  por  pobre  control  del  asma  y  menos  abandonos  por  cualquier  razón  

EI  +  LABA’s  para  control  

2010  The  Cochrane  Collabora9on  

LABAS’s  vs.  incremento  de  la  dosis  de  EI  

GINA  2013  

Lancet  1994;  344:219    

Agregar  salmeterol  vs.  ↑  en  la  dosis  de  los  EI  

↑ PEF  PM  ↓ uso  de  rescatador  ↓ síntomas  AM/PM  

0

10

20

30

40

Cambios  en  PEF  AM  (L/min)  

1   5   9   13   17   21  

Semanas  de  tratamiento  

DPB  500  µg  BID  

DPB  200µg  BID  +  Salmeterol  50µg  BID  

*  

*   *  *  

*   *  

*p<0.05  

GINA  2013  

PEF  matuDno  

PEF  vesperDno  

En  conclusion…  

GINA  2013  

50/100   50/250   50/500  GINA  2013  

¿Y  en  los  niños  qué?  

•  Los  cor9coides  inhalados  han  demostrado  ser  el  controlador  mas  efec9vo  en  el  tratamiento  del  asma,  y  por  lo  tanto  se  encuentran  recomendados  en  niños  de  cualquier  edad  

•  Los  LABA’s  no  han  sido  suficientemente  estudiados  en  niños  <5  años.  La  terapia  combinada  (LABA/CI)  ha  demostrado  ser  efec9va  y  segura  

GINA  2013  

RELVARE    

Vilanterol    

El  trifenatato  de  vilanterol  es  un  nuevo  LABA  con  ac9vidad  de  24  horas  para  administrarse  por  inhalación  en  combinación  con  CI  o  

un  LAMA  

J  Pharmacol  Exp  Ther  2013;  344:218  

El  furoato  de  flu9casona  es  un  nuevo  esteroide  para  inhalación  con  ac9vidad  de  24  horas.  La  mayor  

afinidad  por  el  receptor  glucocor9coide  explica  su  mayor  y  más  prolongado  efecto  an9-­‐inflamatorio  que  

permite  su  uso  una  vez  al  día    

Furoato  de  flu9casona  

J  Pharmacol  Exp  Ther  2013;  344:218  

BMC  PulmMed  2013,  13:72  

•  Relvare  (100/25  μg,  n=  403)  vs.  Sere9de  (250/50  μg,  n=  403)    •  No  diferencias:  

§  función  pulmonar  §  calidad  de  vida  §  exacerbaciones  §  efectos  adversos  

   Chest  2013;  144:1222  

   Chest  2013;  144:1222  

Thorax  2013;  68:  513  

Clin  Transla9onal  Allergy  2012;  2:11  

•  Estudio  doble  ciego,  controlado  con  placebo  (N:622)  •  Seis  grupos:  

§  FF  (100,  200,  300,  or  400  μg)  §  PF  250  μg  BID  §  placebo  

•  Meta  primaria:  Δ  en  el  VEF-­‐1  a  las  8  semanas  

Ann  Allergy  Asthma  Immunol    2012;  109:353  

ABANDONOS  

CAMBIO  EN  VEF-­‐1  A  LAS  8  SEMANAS  

Thorax  2014;69  

Probabilidad  de  exacerbación  

Thorax  2014;69  

Cambio  en  el  VEF-­‐1  con  respecto  al  basal  

*p<0.001  

Eur  Respir  J  2014;  43:  773  

Abandonos  por    falta  de  eficacia  

CONCLUSIONES  

•  La  meta  en  asma  es  lograr  el  control  del  padecimiento  para  que  el  paciente  pueda  tener  una  vida  normal  

•  Los  esteroides  inhalados  son  el  medicamento  an9-­‐inflamatorio  de  elección  en  asma  

•  Si  el  control  no  es  excelente  se  debe  agregar  un  LABA  

CONCLUSIONES  

•  Ahora  el  médico  cuenta  con  alterna9vas  para  un  excelente  control  del  asma    §  Sere9de  50/100  μg,  50/250  μg  y  50/500  μg  §  Sere9de  Evohaler  25/50  μg  ,  25/125  μg,  25/250  μg    §  Relvare  25/100  μg  y  25/200  μg  

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