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8/7/2019 Asma Lezione 2011
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Definizione di asma (1)
una malattia infiammatoria cronica dellevie aeree, in cui svolgono un ruolo molte
cellule e componenti cellulari.Linfiammazione cronica determina unaumento della responsivit bronchiale
che, a sua volta, causa episodi ricorrentidi dispnea, respiro sibilante, senso dicostrizione toracica e tosse, specialmente
di notte e/o al mattino presto.
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La broncostruzione
parzialmente o totalmente reversibile,spontaneamente o con farmaci legata alla flogosi della mucosa
bronchiale persistente
Definizione di asma (2)
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Meccanismi patogenetici dellasmaMeccanismi patogenetici dellasma
Fattori di rischio (genetici ed ambientali)Fattori di rischio (genetici ed ambientali)(per lo sviluppo di asma)(per lo sviluppo di asma)
INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE
IperreattivitIperreattivit
bronchialebronchiale Ostruzione al flussoOstruzione al flusso
Fattori scatenantiFattori scatenanti(per le esacerbazioni)(per le esacerbazioni)
SintomiSintomi
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I sintomi sono la punta
delliceberg ASMA
Infiammazione vie aeree
Ostruzioneflusso
Iperreattivit
bronchiale
Sintomi
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EPIDEM
IOLOGIA Prevalenza nella popolazione pediatrica
in Italia del 5-10% Netto aumento negli ultimi 20 aa nei
paesi industrializzati Nel 30- 50% dei casi scompare in et
puberale ma pu ricomparire in etadulta
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Sibili nella
vita
Asma nella
vita
Sibili nella
vita
Asma nella
vita
Maschi
Femmine
Prevalenza di sibili e asma in bambinied adolescenti italiani
Studio SIDRIA-2 (2001-2002)
6 - 7 anni 13 - 14 anni
Indinnimeo L. e Gruppo Collaborativo SIDRIA-seconda fase. Epidemiologia & Prevenzione -2005
%
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FATTORI DI RISCHIO
GENETICI: familiarit (asma materno) implicate diverse regioni cromosomiche (produzione
di IgE, citochine Th2, recettori etc..)
sesso maschile atopia (allergia alluovo)AMBIENTALI fumo di sigaretta basso livello socioeconomico allattamento artificiale?? esposizione ad allergeni
Virosi (VRS)
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GENETICA DELLASMAGENETICA DELLASMAREGIONEREGIONE GENE CANDIDATOGENE CANDIDATO
1 p361 p362q212q21--23, q3323, q33
3q213q214q354q355q235q23--31, q3331, q33
6p21.3, 226p21.3, 22--2424
7p15, q337p15, q338p238p23--p21, q13p21, q139q229q2211q1311q13
12q1512q15--q24.1q24.1
13q1413q1414q11.2, q3214q11.2, q32
16p11.216p11.2--12.112.11717
19p1319p132121
NdNdCD80CD80-- CD86CD86
Recettore per endotelinaRecettore per endotelinaILIL--4, IL4, IL--13, MHC, Rec.13, MHC, Rec.glicocorticoidiglicocorticoidiRec.Rec. FF--2 adrenergici, CD142 adrenergici, CD14MHC Classe II e TNFMHC Classe II e TNFEE
T cell receptorT cell receptorSconosciutoSconosciutoSconosciutoSconosciutoFCFCIIR1R1gene Clara Cell 16gene Clara Cell 16IGF1, SCF, IFNIGF1, SCF, IFNKK, NOS1, NOS1
SconosciutoSconosciutoTCRTCR--alfa, Chimasialfa, ChimasimastocitariamastocitariaRecettore per la IL4 alfaRecettore per la IL4 alfaRantesRantes
SconosciutoSconosciutoSconosciutoSconosciuto
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PREVALENZA DELLATOPIAPREVALENZA DELLATOPIA
La prevalenza delle 3 maggiori patologie allergicheLa prevalenza delle 3 maggiori patologie allergiche(rinite, asma, DA) coinvolge circa il 25% della(rinite, asma, DA) coinvolge circa il 25% dellapopolazione generale con tendenza allincrementopopolazione generale con tendenza allincremento
enorme richiesta di accertamenti diagnosticienorme richiesta di accertamenti diagnostici
(spesso insoddisfacenti o discordanti)(spesso insoddisfacenti o discordanti)
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Le patologie allergiche possono essere:Le patologie allergiche possono essere:
-- organo organo correlate correlate con il coinvolgimento dicon il coinvolgimento di
diversi specialisti :allergologi, pneumologi ,diversi specialisti :allergologi, pneumologi ,ORL , dermatologi, oculisti (a volte con conflittiORL , dermatologi, oculisti (a volte con conflitti
di competenza)di competenza)
-- et et correlate correlate pediatra o adultologopediatra o adultologo
tutti i pazienti comunque richiedonotutti i pazienti comunque richiedono
DIAGNOSI ALLERGOLOGICADIAGNOSI ALLERGOLOGICA
che non sempre una sempliceche non sempre una semplice
sensibilizzazione IgE mediatasensibilizzazione IgE mediata
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INDAGINI ALLERGOLOGICHEINDAGINI ALLERGOLOGICHE
ALLERGENI COMUNIALLERGENI COMUNI
acari della polvereacari della polverepollinipollini
derivati animaliderivati animali
ALLERGENI RARIALLERGENI RARI
alimentialimentimicofitimicofiti
blattellablattella
latticelattice
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INDAGINIINDAGINI ALLERGOLOGICHEALLERGOLOGICHE
AEROALLERGENIAEROALLERGENIet n +prick test polvere polliniet n +prick test polvere pollini
55mmmm--44aaaa 181 29.8181 29.8%% 84.584.5%% 42.642.6%%44--77aaaa 201 55.2201 55.2%% 87.487.4%% 42.342.3%%
77--1010aaaa 96 68.896 68.8%% 89.489.4%% 60.660.6%%
1010--1717aaaa 86 84.986 84.9%% 78.178.1%% 79.579.5%%
Silvestri M et al.Silvestri M et al.
Ann Asthma Immunol,1996Ann Asthma Immunol,1996
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INDAGINI ALLERGOLOGICHEINDAGINI ALLERGOLOGICHE
TROFOALLERGENITROFOALLERGENIprevalenza del 3% nei primi due anni diprevalenza del 3% nei primi due anni di
vitavita
incidenza del 5incidenza del 5--10% si riduce con let10% si riduce con let
guarigione del 90guarigione del 90--95% a 595% a 5--10 aa di vita10 aa di vita
Brunetti L. e al. ,Riv Immunol Allerg Ped, 1999Brunetti L. e al. ,Riv Immunol Allerg Ped, 1999
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INDAGINI ALLERGOLOGICHEINDAGINI ALLERGOLOGICHE
AEROALLERGENIAEROALLERGENI
Clima temperatoClima temperato--umido:umido: acaro della polvereacaro della polvere eeforfora diforfora di animali domesticianimali domestici
Regioni aride degli USA (Arizona):Regioni aride degli USA (Arizona): AlternariaAlternaria
Comunit urbane ( innerComunit urbane ( inner--city ):city ): blattellablattella
PlattsPlatts--Mills TAE, J Allergy Clin Immunol,1997Mills TAE, J Allergy Clin Immunol,1997
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SINT
OMAT
OLO
GIASI
NTOMA
TO
LO
GIA
Tosse secca ed insistente cronicaTosse secca ed insistente cronicanotturna (equivalente asmatico)notturna (equivalente asmatico)
Respiro sibilante in ed espiratorioRespiro sibilante in ed espiratorio Sensazione di costrizione toracicaSensazione di costrizione toracica Mancanza di respiroMancanza di respiro--dispneadispnea
Scarsa e difficoltosa espettorazioneScarsa e difficoltosa espettorazione Crisi scatenate da esposizione a fumo,Crisi scatenate da esposizione a fumo,gas, polveri o dallesercizio fisicogas, polveri o dallesercizio fisico
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DIAGNOSI (1)DIAGNOSI (1)
AnamnesiAnamnesi Esame obiettivoEsame obiettivo
Prove di funzionalita respiratoriaProve di funzionalita respiratoria(spirometria, test di broncodilatazione,(spirometria, test di broncodilatazione,test di provocazione con metacolina,test di provocazione con metacolina,
test da sforzo)test da sforzo)
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familiarit per asma e atopiafamiliarit per asma e atopia
atopia del bambinoatopia del bambino sintomi caratteristicisintomi caratteristici fattori scatenantifattori scatenanti
frequenza e gravit delle crisifrequenza e gravit delle crisi
DIAGNOSI (2)DIAGNOSI (2)AnamnesiAnamnesi
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DIAGNOSI (3)DIAGNOSI (3)E
same obiettivoE
same obiettivoISPEZIONE: impegno respiratorioISPEZIONE: impegno respiratorio(dispnea espiratoria) con rientramenti(dispnea espiratoria) con rientramentiintercostali ed al giugulo, alitamentointercostali ed al giugulo, alitamentodelle pinne nasalidelle pinne nasali
PERCUSSIONE: iperfonesi, timpanismo ePERCUSSIONE: iperfonesi, timpanismo e
a volte ottusit (atelettasie o zoniti daa volte ottusit (atelettasie o zoniti daipoventilazione)ipoventilazione)
AUSCULTAZIONE: prolungamento dellaAUSCULTAZIONE: prolungamento dellafase espiratoria e rumori bronchialifase espiratoria e rumori bronchialisecchi (ronchi, gemiti, fischi e sibili)secchi (ronchi, gemiti, fischi e sibili)soprattutto nella parte anteriore delsoprattutto nella parte anteriore deltoracetorace
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DIAGNOSI (4)DIAGNOSI (4)PROVE DI FUNZIONALITAPROVE DI FUNZIONALITA
RESPIRATORIARESPIRATORIA
SPIROMETRIA:SPIROMETRIA:
in b.ni di et >5in b.ni di et >5--6 aa6 aa identifica e quantifica lostruzioneidentifica e quantifica lostruzione
bronchiale (FEV1, FEF 25bronchiale (FEV1, FEF 25--75, PEF)75, PEF)
test di reversibilitr dellatest di reversibilitr della
broncostruzione e test dibroncostruzione e test diprovocazione con metacolinaprovocazione con metacolinadiagnostici per asmadiagnostici per asma
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SPIROMETRIASPIROMETRIATRACCIATO VOLUMETRACCIATO VOLUME--TEMPOTEMPO
FEV1 o VEMS: volumeFEV1 o VEMS: volumeespiratorio forzato in unespiratorio forzato in unsecondo (vn >80%)secondo (vn >80%)
FEF25FEF25--75: flusso espiratorio75: flusso espiratorioforzato tra il 25 e il 75%forzato tra il 25 e il 75%della capacita vitale forzatadella capacita vitale forzata(vn >65%)(vn >65%)
FVC: capacita vitale forzataFVC: capacita vitale forzata(vn >80%)(vn >80%)
CURVA FLUSSOCURVA FLUSSO--VOLUMEVOLUME
PEF: picco di flussoPEF: picco di flussoespiratorio (vn >80%)espiratorio (vn >80%)
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Riduzione di
FE
V1 eFEF
25Riduzione diFE
V1 eFEF
25--7575 Nella norma FVC (tranne che nelleNella norma FVC (tranne che nelleforme gravi)forme gravi)
Curva flussoCurva flusso--volume concavavolume concava
SPIROMETRIA NELLASMA (1)SPIROMETRIA NELLASMA (1)
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Test diTest di broncodilatazionebroncodilatazione: positivo: positivose dopo 2 short acting FEV1se dopo 2 short acting FEV1
migliora del 10migliora del 10--15% e FEF2515% e FEF25--7575del 45%del 45%
Test allaTest alla metacolinametacolina: dose minima: dose minimache determina caduta del FEV1 delche determina caduta del FEV1 del20%20%
Test daTest da sforzosforzo:positivo se caduta:positivo se cadutadel FEV1 > del 10del FEV1 > del 10--15%15%
SPIROMET
RIANELL
ASMA (2)SPIROMET
RIANELL
ASMA (2)
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DIAGN
OSI DIFFE
RENZ
IALE
DIAGN
OSI DIFFE
RENZ
IALE
SinusiteSinusite PertossePertosse
BroncopolmoniteBroncopolmonite Inalazione di corpo estraneoInalazione di corpo estraneo Tosse psicogenaTosse psicogena S. di KartagenerS. di Kartagener Fibrosi cisticaFibrosi cistica Malformazioni (anello vascolare, cisti ecc)Malformazioni (anello vascolare, cisti ecc)
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CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTECONTROLLATO
NON CONTROLLATO
Sintomi giornalieri Nessuno(2/settimana
Limitazione delleattivit
Nessuna Qualche
Sintomi notturni /risvegli
Nessuno Qualche
Necessit di farmacoal bisogno
Nessuna(2/settimana
Funzione polmonare(PEF o FEV1)
Normale
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CLASSIFICAZIONE DELLASMACLASSIFICAZIONE DELLASMA
Sintomi Asma notturno Funzionalit polmonareSTEP 1
Lieve intermittente
y Sintomi e1 volte a settimana
y Asintomaticit e PEF normale trale esacerbazioni
y Esacerbazioni brevi; lintensitpu variare
e2 volte al mese y FEV1 o PEF u80% delvalore teorico
y Variabilit del PEF 2 volte al mesey
FEV1 o PEFu80%
delvalore teorico
y Variabilit del PEF 20-30%
STEP 3
Moderata persistente
y Sintomi giornalieri
y Esacerbazione dopo attivit fisica
yPi di 2 esacerbazioni a settimana;possono durare giorni
>1 volta a settimana y FEV1 o PEF >60%- 30%
STEP 4
Grave persistente
y Sintomi continui
y Attivit fisica limitata
y Frequenti esacerbazioni
Frequente y FEV1 o PEF e60% delvalore teorico
y Variabilit del PEF >30%
FEV1: volume espiratorio forzato in 1 secondo;
PEF: picco di flusso espiratorio;
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Obiettivi del trattamentoObiettivi del trattamentoa lungo terminea lungo termine
Raggiungere e mantenere il controllo deiRaggiungere e mantenere il controllo deisintomisintomi
Prevenire gli episodi asmatici e lePrevenire gli episodi asmatici e leriacutizzazioniriacutizzazioni
Mantenere la funzionalit respiratoria il piMantenere la funzionalit respiratoria il pipossibile a livelli normalipossibile a livelli normali Mantenere i normali livelli di attivit, incluse leMantenere i normali livelli di attivit, incluse le
attivit fisicheattivit fisiche
Evitare gli effetti collaterali del trattamentoEvitare gli effetti collaterali del trattamentofarmacologico dellasmafarmacologico dellasma
Prevenire lo sviluppo di una limitazionePrevenire lo sviluppo di una limitazioneirreversibile al flusso aereoirreversibile al flusso aereo
Prevenire la mortalit per asmaPrevenire la mortalit per asma
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Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
. Educare il paziente alla collaborazione al trattamentodellasma
. Valutare e controllare il pi possibile la gravitdellasma tramite registrazione dei sintomi e misuredella funzionalit respiratoria
. Evitare lesposizione a fattori scatenanti
. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli adulti5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
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Elaborare piani di trattamento farmacologico aElaborare piani di trattamento farmacologico a
lungo termine per lasmalungo termine per lasmaFarmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria
Glucocorticoidi per via sistemica Antileucotrieni Beta2- agonisti per via inalatoria a lunga
durata dazione antileucotrieni
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Elaborare piani trattamento a lungo termine per
lasma
Attualmente, i glucocorticoidi per via
inalatoria sono i farmaci di fondo pi efficaci e
sono raccomandati per lasma persistente adogni livello di gravit
Il trattamento a lungo termine con
glucocorticoidi per via inalatoria riduce
considerevolmente la frequenza e la gravit
delle riacutizzazioni
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Nebulizzatori pneumatici compressorecompressore tubo in plasticatubo in plastica
ampollaampolla
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Inalatori predosati (M
DI) bombolettebombolette
pressurizzatepressurizzate
farmacofarmaco gas propellentegas propellente problema deiproblema dei
clorofluorocarburiclorofluorocarburi tecnica ditecnica diesecuzioneesecuzione
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Distanziatori (spacers)
facilitano la
coordinazione
trattengono leparticelle pi grandi
si possono utilizzare
anche tra i 2 e 6 anni
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Camere di espansione disponibili in Italia
nome volume forma lunghezza
maschera valvole
Aereochamberstand.(Markos)
*
145 cilindrica 11 No 1 (I)
Aereochamber(Markos)*
145 cilindrica 11 2 tipi(lattante
(Pediatrica)
2(I-E)
Fluspacer(Menarini)**
305 cilindrica 20 1 tipo(pediatrica)
1(I)
Babyhaler(Glaxo) 350 Cilindrica 32 1 tipo(lattante) 2(I-E)
Volumatic(Glaxo)
750 Diamante 23 no 1(I)
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Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino
*MDI: aerosol in bombolette pressurizzate
Prescrivere I dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato
bambini e genitori e verificare la tecnica di inalazione con regolarit
Nebulizzatore con
boccaglio
MDI* con camera di
espansione con
boccaglio o erogatoredi polvere
> 6 anni
Nebulizzatore con
maschera
MDI* con camera di
espansione conboccaglio o maschera
facciale
4-6 anni
Nebulizzatore con
maschera
MDI* con camera di
espansione e
maschera facciale
Sotto i 4 anni
Dispositivo
alternativo
Dispositivo da
preferire
Et
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Educazione sanitaria dei bambini con asma
Leducazione sanitaria un processo formativonecessario per ottimizzare la collaborazione medico-
paziente e permettere al paziente di intraprendereinterventi terapeutici autonomi, concordati con ilcurante
Leducazione sanitaria contempla la conoscenza pratica
dei problemi di salute e deifattori che in
fluenzano lamalattia e lassunzione di comportamenti idonei per
controllare i sintomi
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Educazione sanitaria dei bambini
con asma
Coinvolgere la famiglia
Fornire informazioni sullasma
Aumentare le capacit di autogestione
Sottolineare limportanza dellacollaborazione tra gli operatori sanitari, il
bambino e la sua famiglia: una chiaracomunicazione la chiave per aumentareladesione al trattamento