BAB I

PENDAHULUAN

Asma bronkial (asma) merupakan penyakit respiratorik kronik yang

tersering dijumpai pada anak. Asma dapat muncul pada usia berapa saja, mulai

dari balita, prasekolah, sekolah, atau remaja. Prevalens di dunia berkisar antara 4-

30%, sedangkan di Indonesia sekitar 10% pada anak usia sekolah dasar dan 6,7%

pada anak usia sekolah menengah.1 Tata laksana asma yang tidak adekuat akan

mengakibatkan gangguan tumbuh kembang anak dan menurunnya kualitas hidup

anak, serta dapat mengakibatkan kematian.2

Penyakit asma mengenai semua umur meski kekerapannya lebih banyak

pada anak-anak dibanding dewasa. Asma lebih banyak diderita anak laki-laki.1,2

Pada usia dewasa lebih banyak pada perempuan. Resiko dan tanda alergi atau

asma dapat diketahui sejak anak dilahirkan bahkan sejak dalam kandunganpun

mungkin sudah dapat terdeteksi. Alergi dan asma dapat dicegah sejak dini dan

diharapkan dapat mengoptimalkan tumbuh dan kembang anak secara optimal.

Perbedaan prevalensi asma pada anak di kota biasanya lebih tinggi dibanding di

desa. Terlebih pada golongan sosioekonomi rendah dibanding sosioekonomi

tinggi. Pola hidup di kota besar meningkatkan risiko terjadinya asma baik

prevalensi, morbiditas (perawatan dan kunjungan ke instalasi gawat darurat),

maupun mortalitasnya. 1

Lingkungan dalam rumah golongan sosioekonomi rendah mendukung

pencetusan asma. Asma adalah penyakit yang mempunyai banyak faktor

penyebab. Yang paling sering karena faktor atopi atau alergi. Penyakit ini sangat

berkaitan dengan penyakit keturunan. Bila salah satu atau kedua orang tua, kakek

atau nenek anak menderita asma bisa diturunkan ke anak. Faktor-faktor penyebab

dan pemicu asma antara lain debu rumah dengan tungaunya, bulu binatang, asap

rokok, asap obat nyamuk, dan lain-lain. Beberapa makanan penyebab alergi

makanan seperti susu sapi, ikan laut, buah-buahan, kacang juga dianggap

berperananan penyebab asma. Polusi lingkungan berupa peningkatan penetrasi

ozon, sulfur dioksida (SO2), nitrogen oksid (NOX), partikel buangan diesel,

partikel asal polusi (PM10) dihasilkan oleh industri dan kendaraan bermotor juga

turut berpengaruh pada anak-anak yang menderita asma. Makanan produk industri

dengan pewarna buatan (misalnya tartazine), pengawet (metabisulfit), dan vetsin

(monosodium glutamat-MSG) juga bisa memicu asma. Kondisi lain yang dapat

memicu timbulnya asma adalah aktifitas, penyakit infeksi, emosi atau stres.1,2

Aktivitas sekolah maupun sehari-hari serta tidur anak akan terganggu. Dengan

pengobatan yang dini dan tepat, prognosis asma menjadi lebih baik.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Manifestasi Klinis Asma (1,3)

Asma adalah salah satu manifestasi gangguan alergi. Keluhan alergi sering

sangat misterius, sering berulang, berubah-ubah datang dan pergi tidak menentu.

Kadang minggu ini sakit tenggorokan, minggu berikutnya sakit kepala, pekan

depannya sesak selanjutrnya sulit makan hingga berminggu-minggu yang terjadi

pada anak-anak. Ahli alergi modern berpendapat serangan alergi atas dasar target

organ (organ sasaran) dimana reaksi alergi yang dapat menggganggu beberapa

sistem dan organ tubuh anak dapat menyertai penderita asma. Organ tubuh atau

sistem tubuh tertentu mengalami gangguan atau serangan lebih banyak dari organ

yang lain. Mengapa berbeda, hingga saat ini masih belum banyak terungkap.

Gejala tergantung dari organ atau sistem tubuh, bisa terpengaruh bisa melemah.

Penderita asma juga sering disertai gangguan alergi pada organ tubuh yang lain

seperti sering disertai hay fever, rinitis, sinusitis, dermatitis, conjungtivitis,

migrain dan gangguan hormonal. Pada gangguan saluran kencing didapatkan

gejala sering kencing, sistitis atau bedwetting. Gangguan saluran cerna yang

sering didapatkan adalah gastroesofageal refluk, Irritabel Bowel Syndrome, nyeri

perut berulang, konstipasi dan gangguan saluran cerna lainnya. Pada sistem otot

dan tulang didapatkan keluhan myalgia atau artralgia pada kaki, tangan, atau pada

leher dan nyeri dada ("pseudo heart attack"). Pada gangguan sistem vaskular

didapatkan gejala palpitasi, mudah pingsan, kolap dan hipotensi.

2.2 Permasalahan Dalam Periode Perinatal (1,2,3)

Faktor resiko yang dapat mengakibatkan asma dan beberapa faktor yang

terkait dengan maternal asma dapat diamati dan terjadi saat periode perinatal.

Bayi dengan berat lahir sangat rendah merupakan faktor resiko terjadinya asma

dan kejadian wheezing pada usia anak. Kesimpulan lain didapatkan riwayat

keluarga asma juga sering dikaitkan dengan kelahiran premature, bayi lahir sangat

rendah dan kejadian bronchopulmonary displasia dan penyakit paru kronik pada

bayi prematur.

Transient tachypnea of the newborn atau transient respiratory distress of

the newborn tampaknya juga sering dikaitkan dengan kejadian asma. Kasus sesak

bayi baru lahir ini tampaknya akhir-akhir ini juga semakin meningkat pesat.

Dahulu teori yang dikaitkan dengan kelainan ini adalah akibat tidak terjadinya

squeezing atau pemerasan paru saat kelahiran sectio caesaria. Tetapi banyak

penelitian terakhir mengungkapkan hal ini terjadi karena produksi cairan paru

janin yang ternyata lebih banyak. Faktor resiko kelainan ini adalah maternal asma

dan paparan rokok saat kehamilan. Penelitian lain menyebutkan penderita

transient tachypnea of the newborn beresiko lebih mudah terjadi asma saat usia

prasekolah. Fenomena tersebut juga yang menimbulkan suatu penemuan ilmiah

bahwa dengan pemberian injeksi betametason pada ibu hamil menjelang

persalinan ternyata dapat mengurangi resiko terjadi transient tachpnea of the

newborn secara drastis.

Didapatkan penelitian yang mengejutkan yang dilakukan Croen. Maternal

asma atau asma saat kehamilan ternyata bisa meningkatkan resiko terjadinya autis

pada anak yang dilahirkan. Penelitian ini dilakukan terhadap 88.000 anak pada

tahun 1995 – 1999 di North California.

Gangguan tumbuh kembang yang sering dikaitkan pada anak-anak yang

menderita asma antara lain adalah seperti :

1. Gangguan tidur

Anak merasa gelisah/bolak-balik ujung ke ujung, bila tidur berbicara,

tertawa, berteriak dalam tidur, sulit tidur, malam sering terbangun, duduk,

gelisah saat memulai tidur, brushing (gigi gemeretak, beradu gigi), tidur

ngorok dan mimpi buruk.

2. Gangguan konsentrasi

Cepat bosan terhadap sesuatu aktifitas (kecuali menonton televisi, baca

komik atau main game), tidak bisa belajar lama, terburu-buru, tidak mau

antri, tidak teliti, sering kehilangan barang atau sering lupa, nilai pelajaran

naik turun drastis. Nilai pelajaran tertentu baik, tapi pelajaran lain buruk.

Sulit menyelesaikan pelajaran sekolah dengan baik.Sering mengobrol dan

mengganggu teman saat pelajaran. Biasanya anak tampak cerdas dan

pintar.

3. Emosi tinggi

Mudah marah, sering berteriak ,mengamuk, keras kepala, suka membantah

dan sulit diatur,cengeng atau mudah menangis.

4. Gangguan perkembangan motorik kaki dan mulut

Tidak bisa bolak-balik, duduk, merangkak sesuai usia. Berjalan sering

terjatuh dan terburu-buru, sering menabrak, jalan jinjit, duduk seperti

huruf W (kaki ke belakang) Terlambat mengayuh sepeda, keterlambatan

dan gangguan proses mengunyah makanan.

5. Impulsif

Anak banyak bicara atau tertawa berlebihan, sering memotong

pembicaraan orang lain.

6. Gangguan neurologi dan gangguan perilaku

Tak terkecuali ternyata otak ataupun susunan saraf pusat ternyata dapat

terganggu oleh asma pada anak-anak. Reaksi asma dengan berbagai

manifestasi klinik ke sistem susunan saraf pusat dapat mengganggu

neuroanatomi dan neurofungsional menimbulkan beberapa manifestasi

klinis seperti sakit kepala, migrain dan vertigo.Selanjutnya akan

mengganggu perkembangan dan perilaku pada anak.

2.3 Permasalahan Anak Dengan Asma (1,3)

Sering kambuh dan berulangnya keluhan asma, sehingga orang tua frustasi

akhirnya berpindah-pindah dari satu dokter ke dokter lainnya. Hal ini dilakukan

karena sering kali keluhan alergi pada anak tersebut sering kambuh meskipun

diberi obat yang terbaik. Bila penatalaksanaan tidak dilakukan secara baik dan

benar maka keluhan asma akan berulang dan ada kecenderungan membandel.

Berulangnya kekekambuhan tersebut akan menyebabkan meningkatnya

pengeluaran biaya kesehatan .

Penderita asma lebih beresiko mengalami terjadi reaksi anafilaksis fatal

akibat alergi makanan yang dapat mengancam jiwa. Makanan yang terutama

sering mengakibatkan reaksi yang fatal tersebut adalah kacang, ikan laut dan telor.

Manifestasi klinis reaksi makanan yang fatal adalah timbulnya gangguan

pernapasan (sesak, wheezing) dan gangguan vaskular (pingsan, gangguan

kesadaran, hipotensi hingga syok). Di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 150

anak meninggal karena reaksi alergi makanan yang fatal ini.

Asma yang tidak ditangani dengan baik dapat mengganggu kualitas hidup

anak berupa hambatan aktivitas 30 persen, dibanding 5 persen pada anak non-

asma. Asma menyebabkan kehilangan 16 persen hari sekolah pada anak-anak di

Asia, 34 persen di Eropa, dan 40 persen di Amerika Serikat.

Penderita alergi dan asma sering dikaitkan dengan gangguan gizi ganda

pada anak. Gizi ganda dapat menimbulkan obesitas atau bahkan sebaliknya terjadi

malnutrisi. Penelitian yang dilakukan oleh Erika von Mutius dkk dari University

Children's Hospital, Munich, Germany menyebutkan bahwa BMI tampaknya

merupakan factor resiko independent pada terjadinya asma. Sebaliknya

didapatkan penelitian pada penderita asma terdapat resiko gangguan pertumbuhan

tinggi badan. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Baum mengungkapkan

penderita asma sering terjadi peningkatan platelet-activating factor (PAF) yang

ternyata dapat menghambat produksi PGE2 dalam osteobast. Prostaglandin E2

(PGE2) adalah salah satu faktor lokal yang berperanan penting untuk

pertumbuhan tulang. Ellul dalam penelitiannya mengungkapkan keterkaitan asma

dan penyakit celiac pada anak. Secara bermakna didapatkan kenaikkan resiko

terjadinya asma pada penderita celiac. Celiac adalah gangguan saluran yang tidak

dapat mencerna kandungan gluten dan sejenisnya. Manifestasi klinis yang timbul

adalah gangguan saluran cerna, dermatitis herpertiformis dan gagal tumbuh.

Sering dijumpai bahwa penderita asma pada anak mendapatkan

overdiagnosis atau overtreatment. Tidak jarang ditemui penderita asma yang

didiagnosis dan diobati sebagai tuberkulosis dan saat mengalami infeksi saluran

napas atas sering didiagnosis pnemoni hanya berdasarkan foto rontgen dada. Hasil

foto rontgen asma, brnkitis, pnemoni dan tuberkulosis kadang hampir mirip

karena terjadi peningkatan gambaran infiltrat paru. Bila tidak cermat maka maka

sering terjadi overdiagnosis penyakit lainnya pada kasus asma.

Pada penderita asma sering mengalami keadaan daya tahan yangtidak

optimal, relatif mudah terkena infeksi. Infeksi yang sering terjadi adalah infeksi

saluran napas berulang berupa faringitis, tonsilitis, sinusitis, dan infeksi saluran

napas akut lainnya. Tetapi yang harus lebih dikawatirkan adalah meningkatnya

resiko untuk terjadinya efek samping akibat pemberian obat. Tak jarang penderita

asma mendapatkan pengobatan yang menyimpang, seperti pemberian antibiotika,

anti alergi atau korticosteroid peroral berlebihan dan dalam jangka waktu yang

lama.

2.4 Langkah Promotif / Preventif (1,2,3)

Langkah preventif dikenal dengan pencegahan primer, sekunder, dan

tersier. Pencegahan primer (pranatal) dilakukan pada ibu hamil yang mempunyai

riwayat atopi pada dirinya, keluarga, anak sebelumnya atau pada suami.

Pencegahan primer bertujuan mencegah terjadinya sensitisasi pada janin

intrauterin dan dilakukan saat janin dalam kandungan dan menyusu. Untuk

melakukan pencegahan primer ibu hamil dan ibu menyusui harus menghindari

faktor pemicu (inducer) seperti asap rokok atau makanan yang alergenik.

Pencegahan sekunder bertujuan mencegah terjadinya inflamasi pada

bayi/anak vang sudah tersensitisasi. Target pencegahan sekunder adalah bayi/anak

yang mempunyai orang tua dengan riwayat atopi. Antihistamin diberikan selama

18 bulan pada anak dengan dermatitis atopi dan riwayat atopi pada orang tua.

Pencegahan tersier bertujuan mencegah terjadinya serangan asma pada

anak yang sudah menderita asma. Pencegahan dapat berupa penghindaran

terhadap pencetus maupun pemberian obat-obat pengendali (controller).

Aspek penghindaran ini sangat penting dalam keberhasilan tata laksana

asma secara menyeluruh. Tanpa penghindaran yang memadai, tata laksana asma

tidak akan memberikan hasil yang memuaskan.

2.5 Langkah Diagnostik

Adapun langkah diagnostik pasien dengan asma, meliputi :

1. Anamnesis (1,3)

Seorang anak dicurigai menderita asma apabila didapatkan gejala

batuk persisten dan/atau mengi berulang yang mempunyai karakteristik

episodik, terjadi pada malam hari (nokturnal), musiman, berkaitan dengan

aktivitas atau pencetus, reversibel, dan disertai riwayat atopi pada pasien

maupun keluarganya. Splain keluhan batuk, kadang-kadang dijumpai

sesak nafas terutama gangguan ekspirasi.

Derajat penyakit asma kronik ditentukan dari frekuensi timbulnya

serangan. Asma kronik terbagi menjadi 3 derajat, yaitu asma episodik

jarang, dengan frekuensi serangan < l x/bulan, asma epsiodik sering

dengan frekuensi serangan > 1 x/ bulan, dan asma persisten dengan

frekuensi serangan yang sering, bahkan pasien hampir selalu mempunyai

gejala. Rincian derajat selengkapnya dapat dilihat pada tabel dalam

lampiran.

2. Pemeriksaan fisis (2,3)

Berbagai tanda atau manifestasi alergi (allergic shiners) seperti

geographic tongue atau dermatitis atopik dapat ditemukan. Tanda lain

yang dapat dijumpai adalah bercak hitam di kulit seperti bekas gigitan

nyamuk.

Dasar penyakit ini adalah hiperreaktivitas bronkus akibat adanya

inflamasi kronik saluran respiratorik. Akibatnya timbul hipersekresi lendir,

edem dinding bronkus, dan konstriksi otot polos bronkus. Ketiga

mekanisme patologi di atas mengakibatkan timbulnya gejala batuk; pada

auskultasi dapat terdengar ronki basah kasar dan mengi.

Pada saat serangan dapat dijumpai anak yang sesak/dispnea/

mengalami respiratory effort dengan komponen expirntory yang lebih

menonjol.

3. Pemeriksaan penunjang (1,3)

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah uji fungsi paru

yang menunjukkan variabilitas 20% dan reversibilitas 20%pada asma.

Selain pemeriksaan di atas, pemeriksaan IgE dan eosinofil total dapat

membantu penegakkan diagnosis asma. Peningkatan kadar IgE dan

eosinofil total umum dijumpai pada pasien asma. Untuk memastikan

diagnosis, dilakukan pemeriksaan uji provokasi dengan hsitamin atau

metakolin. Bila uji provokasi positif, maka diagnosis asma secara definitif

dapat ditegakkan.

4. Medikamentosa (2,3)

Berdasarkan kegunaannya, secara garis besar obat asma dikenal

terdiri dari dua jenis yaitu obat pereda (reliever) dan obat pengendali

(controller). Obat pereda digunakan untuk meredakan gejala atau

serangan asma, misalnya agonis dan ipratropium bromida. Obat

pengendali digunakan untuk mengendalikan asma agar tidak mudah

tercetus, misalnya disodium cromoglicate, antileukotrien, dan steroid

hirupan. Obat pereda diberikan saat serangan atau ada gejala saja,

sedangkan obat pengendali diberikan terus menerus tanpa melihat ada/

tidaknya serangan. Pemberian controtler secara jangka panjang

bertujuan untuk mengendalikan proses inflamasi yang terjadi.

Pengobatan reliever dibahas pada subtopik serangan asma.

Pengobatan asma jangka panjang tergantung pada derajat atau

klasifikasi asma. Pada asma episodik jarang, tidak diberikan obat

pengendali, sedangkan pada asma episodik sering dan persisten, harus

diberikan obat pengendali. Pada tahap awal biasanya diberikan steroid

hirupan dosis rendah setara dengan budesonide 100-<400 ug dan

dinaikkan bertahap dengan dosis menengah 400-<800 ug atau dosis

tinggi (>800 ug) sesuai dengan gejala yang terjadi/ terpantau saat

pemberian obat-obatan. Pada tahap tertentu sebelum menentukan

apakah steroid dosis tinggi perlu digunakan, perlu dipertimbangkan

pemberian obat kombinasi baik dengan agonis kerja panjang maupun

antileukotrien (lihat algoritme 1). Obat pengendali dapat diberikan

jangka lama bahkan dapat seumur hidup, tetapi apabila diberikan pada

tahap awal dan tepat, penggunaannya mungkin dapat lebih singkat.

5. Bedah (3)

Pada asma, tindakan bedah tidak diperlukan.

6. Suportif (2,3)

Pengobatan suportif pada asma diperlukan. Pada keadaan tertentu,

misalnya sudah terjadi komplikasi atelektasis, diperlukan tambahan

fisioterapi. Penyakit penyerta lain seperti rinitis alergika, sinusitis, atau

refluks gastroesofagus (RGE) perlu ditangani dengan baik karena dengan

menghilangkan penyakit penyerta, maka asma akan lebih mudah

dikendalikan. Pada keadaan khusus yaitu adanya gangguan psikologis,

maka peran psikolog ataupun psikiater anak sangat diperlukan karena stres

psikologis merupakan salah satu taktor pencetus terjadinya serangan asma.

Selain rujukan kepada rehabilitasi medis, maka rujukan ke

psikologi atau psikiatri anak diperlukan bila sudah terjadi komplikasi.

Pada keadaan asma yang tidak terkontrol perlu dilakukan rujukan ke

subbagian gastroenterologi untuk mencari kemungkinan adanya RGE.

Batuk dan / atau mengi

Bagan 1. Alur diagnosis asma anak (3)

Tidak berhasil

Berhasil

Bukan asma

Pertimbangan asma sebagai penyakit

penyerta

Diagnosis & pengobatan alternatif

Mendukung diagnosis lain

Tidak mendukung diagnosis lain

Pertimbangan pemeriksaan : foto Ro torak & sinus uji faal paru respons terhadap bronkodilator uji provokasi bronkus uji keringat uji imunologis pemeriksaan motil it as silia pemeriksaan refluks GE

Tidak jelas asma : timbul masa neonatus gagal tumbuh infeksi kronik muntah / etrsedak kelainan fokal paru kelainan sistem kardiovaskuler

Berikan obat anti asma : Tidak berhasil nilai ulang

diagnosis dan ketaatan berobat

Tentukan derajat & pencetusnyaBila Asma sedang / berat : foto Ro.

Diagnosis kerja : ASMA

Berikan bronkodilator

Periksa peak flow meter atau spirometer untuk menilai reverssibilitas ( 15%) variabilitas (> 15%)

Patut diduga asma : episodik nokturnal / morning dip musiman pasca aktivitas fisik riwayat atooi pasien / keluarga

Riwayat penyakit Pemeriksaan fisis

Uji tuberkulis

*) Ketotifen dapat digunakan pada pasien balita dan/atau asma tipe rintis

Bagan 2. Alur tatalaksana asma anak jangka panjang (3)

P

ENGHINDARAN

(Asma sangat berat)

Asma persisten

Asma episodik sering

Asma episodik jarang

6-8 minggu, respons : (+)(-)

6-8 minggu, respons : (+)(-)

6-8 minggu, respons : (+)(-)

6-8 minggu, respons : (+)(-)

6-8 minggu, obat dosis / minggu

3x> 3x

Tambahkan steroid oral

Naikkan dosis steroid hidupan

Pertimbangan penambahan salah satu obat : -agonis kerja panjang -agonis lepas terkendali teofilin lepas lembat antileukotrien

Obat pengendali : steroid hidupan Obat pereda : -agonis

Tambahkan obat pengendali :Kromolin / steroid hirupan dosis rendah *)

Obat pereda : -agonis atau teofilin(hirupan atau oral) bila perlu

Tabel. Obat asma jangka panjang yang ada di Indonesia (3)

Fungsi Nama generik Nama dagang Sediaan Keterangan

Golongan -agonis (kerja pendek)

Obat

pereda

(reliever)

terbutalin

salbutamol

orsiprenalin

heksoprenalin

fenoterol

trimetoruinol

Golongan

santin

teofilin

Bricsma,

Brasmatic,

Bintasma,

Fartolin,

Lasmalin, Dll.

Ventolin,

Respolin,

Salbuven,

Suprasma,

Salbron, Libretin,

Dll.

Alupent

Ipradol

Berotec

Inolin

Bronsolvan,

Kalbron, Amilex,

Bronchophylin

Sirup, tablet,

MDI,

turbuhaler

Sirup, tablet,

MDI, rotahaler

diskhaler

Sirup, tablet,

MDI, tablet

MDI

Ped. Drop,

tabler

Sirup, tablet

0,05

mg/kgBB/x

tablet 2,5 mg.

Tablet 2 mg

Obat

pengendali

(controller)

Golongan anti-inflamasi non-steroid

kromoglikat

nedokromil

Intal-5

Tilade

MDI

MDI ijin di

Indonesia

untuk > 12

tahun

Golongan anti-inflamasi steroid

budesonidPulmicort

Inflammide

MDI,

Turbuhaler

flutikason Flicotide MDI, Diskhaler

beklometasonBecotide,

beklomet

MDI,

Rotahaler,

Diskhaler

Golongan -agonis kerja panjang

proketerol

bambuterol

salmeterol

klenbuterol

Meptin

Bambec

Serevent

Spiropent

Sirup, tabler,

MDI

Tablet

MDI, Disk

haler

Sirup, tabler

Golongan obat lepas lambat / lepas terkendali

terbutalinAsthmoprotect

RetardKapsul

salbutamol Volmax Tablet

teofilin

Quibron SR,

Euphyllin Retard,

Phyllocontin

continus

Tablet salut

Golongan antihistamin baru

Ketotifen Zaditen, Profilas,

Astifen, Intifen,

dll.

Sirup, tablet < 3 th : 2x0,5

mg

3 th : 2x1,0

mg

Golongan antileukotrin

Zafirlukas

Montelukas

Accolate

Singular

Tablet 20 mg

(belum ada di

Indonesia