ASMA

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ASMA

El asma es una enfermedad crónica que se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra. Los síntomas pueden sobrevenir varias veces al día o a la semana, y en algunas personas se agravan durante la actividad física o por la noche. OMS

La mayoría de las definiciones incluyen 3 aspectos como las características de la enfermedad : inflamación , obstrucción bronquial y reversible e hiperrespuesta bronquial inespecífica

Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica. ( FARRERAS)

Trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas . Como respuesta de esta inflación crónica ,las vías aéreas desarrollan un evento conocido como hiperactividad bronquial ; caracterizado por obstrucción en el flujo de aire (broncoconstricción , tapones de moco e inflamación ,cuando estas vía se ponen en contacto con una serie de factores de riesgo. GINA

Epidemiologia

OMScalcula que en la

actualidad hay 235 millones de

pacientes con asma.

Perú 3 millones de casos de Asma

Perú existen 265 mil niños menores de 5 años con asma, la mayoría se concentra en Lima, la mayor atencion se da entre mayo y agosto, debido al clima húmedo de la ciudad.Según Carlos Seminario, director médico del Laboratorio AstraZeneca, los departamentos del interior del país con mayor prevalencia de niños con asma son Lambayeque, La Libertad y El Callao.

Afecta al 3-7% de la población adulta.

La doctora Doris La Chira, neumóloga del Hospital Sisol de La Victoria, indicó que el 70 por ciento de los casos diagnosticados en el 2012 eran niños menores de cinco años ya que son más sensibles a los cambios de temperatura, sobre todo si no tienen una adecuada alimentación.

Durante la infancia la tasa preponderante entre

varones y mujeres es de 2:1

En los adultos jóvenes la enfermedad afecta mas a las

mujeres.

En los ancianos, el asma presenta en ambos sexos la

misma frecuencia.

GINAPrevalencia en

niños varia de 1 % a + 30 %

Cerca de la mitad de los casos se inician antes de los 10 años de edad, y otra tercera parte lo

hacen antes de los 40 años.

EtiologíaFactores etiológicos en el desarrollo del asma

Factores predisponentes (huésped)Predisposición genéticaAtopiaSexoRazaFactores causales (inductores)AlergenosÁcaros del polvoCaspa de animalesMoho, hongosSensibilizadores ocupacionalesAspirina y otros AINESPólenesFactores contribuyentesInfecciones respiratorias Bajo peso al nacer Fumado activo y pasivoDietaStatus socioeconómico

Atopia • Se considera como una

condición hereditaria que consta en una respuesta inmunológica excesiva, de IgE frente a sustancias del medio ambiente.

• A nivel de cromosomas 4, 5,13.

• Rinitis alergica 80% y dermatitis atopica

• Infeccion respiratoria

• Ejercicio• Inhalación de

humo , humo de cigarros

• Polvo• Aire frio• Aspirina

Alteración del SNA

c. hipersecreción de moco bronquial con tapones mucosos obstructivas

B-aumento de la broncoconstricción de músculo liso bronquial

A-edema de pared de la mucosa.

parejas alérgenos inhalados con

anticuerpos específicos en los mastocitos

liberación de sustancia de reacción lenta de la

anafilaxia, la histamina otros mediadores

• Polen de hierbas y arboles y roedores

• Animales domésticos, pelos y piel de gato y perros

• Polvo

Infecciones • Las infeccionmes virales

son mas frecuentes en desencadenar exacerbaciones asmaticas

• Virus sincitial respiratorio ( niños) y la chlamydia , mycoplasma interviene en la patogenia grave

• Genética • Gemelos denotan una

predisposición genética • Debido a polimorfismo

en los genes en el cromosoma 5q que incluyen los linfocitos th2 colaboradores y interleucinas IL-4 , IL-4 , IL9,IL13 que guardan relación con la Atopia

• Obesidad• Las leptinas modifican la

funcion pulmonar

Hipótesis sobre la higienesugiere que la exposición temprana a infecciones

virales protege del desarrollo de asma, modulando la maduración del sistema

inmunitario hacia un perfil Th1 (no alérgico), en contra del Th2. Esta teoría no se ha

podido demostrar.Alimentación

Estudios indican dietas con poco antioxidantes como

vitamina C y A, magnesio , selenio, y grasas

poliinsaturadas omega 6 ,se acompaña mayor peligro de

padecer asma

Contaminación atmosférica

Dióxido de azufre , ozono y partículas del diesel

desencadenan síntomas asmáticos

Contaminación de aire en espacios cerrados , como oxido de nitrógeno que

despiden las estufas para cocinar o exposición pasiva

al humo de cigarroAlérgenos

Son elementos desencadenantes comunes de asma , participan en la sensibilización alérgica ,

como exposición a ácaros del polvo desde la infancia

Exposición laboral Afecta 10% de jóvenes y hay

mas 200 sensibilizantes como diiisocilato de tolueno , y anhídrido

trimetilico , amilasa de harina de trigo

Etiología

Fisiopatología

Mediadores primariosMediadores

secundarios

Busse W, Lemanske R.Asthma.NEJM 2001;44:350-362

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL

Activa

Producen

Il-5 viaja hacia la medula ósea y promueve la diferenciación de los eosinofilos para que entren en la circulación periférica

Una vez que llegan a la zona inflamatoria comienzan a

migrar hacia el pulmon por interracion selectinas , VCAM I

– ICAM-I Transmigración hacia la matriz extracelular

IL5 GM-CSF

Efectos de la inflamación

1-Desprendimiento del epitelio respiratorio

1- perdida de barrera, perdida de enzimas (neuropeptidasa),

desaparicion de factor relajante , exposicion a los

nervios sensitos

2- fibrosis subendotelial

2-hay engrosamiento de la menbrana basal a causa a

causa de la F_S con almacenamiento de

colágeno tipo 3 y 5 por debajo de la menbrana

basal Acompañado de infiltración de eosinofilos que liberan mediadores profibroticos ,

F.transformador de crecimiento B , colágeno ,

FGF, PDGF

3-Hipertrofia e hiperplasia del M,liso

bronquial

3- por los mediadores de la inflamación alteran canales

iónicos , alteran la excitabilidad de vías

respiratorias , intervienen F.crecimiento , FDFG ,

endotelina 1 ,liberación de células inflamatorias.

4-Vasodilatacion

4-Vasodilatacion

Efectos de la inflamación

4- Por aumento corriente sanguínea en la mucosa de las

vías respiratorias , donde interviene F.crecimiento del endotelio vascular , luego

angiogenesis . Aumento de vasos sanguíneos en las vías respiratorio. (estrechamiento)

Los mediadores inflamatorios producen derrame

microvascular de las venillas poscapilares generando

edema vías respiratorias y exudado en plasma

Hipersecreción de moco

IL4IL13

OBTRUCCION VIAS

RESPIRATORIAS

Broncoconstricción

Trastorno inflamatorio crónico 4 componentes principales

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA BRONQUIAL

Broncoconstricción agudaEdemaFormación de tapones de

mocoRemodelado de la vía aérea Consecuencias de la obstrucción de vía aérea:

• Aumenta resistencia al flujo aéreo e hiperinsuflación• Distensión torácica altera la mecánica pulmonar y aumenta el trabajo

respiratorio. • Conforme empeora la obstrucción puede ocurrir retención de CO2,

aumentar el consumo de O2 y el gasto cardíaco, y resultar en acidosis metabólica

Hiperactividad bronquial

Tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncocontricitora excesiva frente a estímulos como metacolina , histamina , mofosfato de adenosina ,

ejercicio e hiperventilación

Inflamación de vía aérea

Vía lipooxigenasa , sintetiza

leucotrienos LTB4 . LTC4,LTD4

Obstrucción vía aérea

Anatomía pulmonar del paciente asmático

Los anillos musculares que rodean las vías respiratorias se hacen más y más estrechos y oprimen la vía aérea hasta cerrarla

Crecimiento del músculo liso

Vía aérea restringida con tapones de moco

Estrechamiento de bronquiolos

Síntomas del asma

1. Proliferación de fibroblastos y miofibroblastos

2. Transición del epitelio mesenquimal

3. Reclutamiento de fibrocitos y células madre

4. Disgregación del músculo liso

Remodelado de la vía aérea

Elementos que desencadenan ASMA

Farerras Rozman edición 17 capitulo enfermedades vías aéreas pagina 651

Cuadro clinico

Asma intermitente • Cursa con disnea ,

sibilancias con periodos asintomaticos

• Predomina en la infancia

• Episodios se relacionan con causas desencadenantes alergicas y no alergicas (ejercicio , exposicion a toxinas ambientales , infecciones viricas -

• Tiene buen pronostico • Es frecuente que en

los niños los sintomas mejotren y desaparezcan en la adolescencia

Asma persistente • Presencia continua de

tos, sibilancias• Disnea oscilante y

intensidad variable• Aumenta por las noches• Edad adulta• Etiologia virica• Sintomas empeoran en

la madrugada • Sintomas coincidiendo

con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales

• Peor pronostico

Asma atípica • Tos persistente con

sibilancias• Disnea de esfuerzo• Opresión toracica• Obstruccion bronquial

reversible con broncodilatador

Formas clinicas


Inspección

Tórax en inspiración permanen

te

Tirajes

Palpación

VV disminuída

s o ausen

tes

Percusión

Sonoridad aumentada

Auscultación

MV Disminuído

Espiración prolongada

Roncus

Sibilantes

Cuadro clinico

Exploración física

Diagnostico

GINA

1. Síntomas + historia clínica 2. Espirometria3. Pico de flujo espiratorio PEF4. Pruebas de hiperactividad bronquial 5. Prueba cutáneas para alérgenos y

mediciones de IgE séricos

Manual CTO de medicina y Cirugia – edición 8 – Capitulo 05 – Pagina 28

Medición de la Función Pulmonar

Las pruebas de función pulmonar proporcionan un reconocimiento de la gravedad de la limitación al flujo del aire, de su reversibilidad, y de su variabilidad, y proporcionan la confirmación del diagnóstico del asma.

Dos métodos han encontrado una extensa aceptación para su uso en pacientes mayores de 5 años de edad.

Diagnostico

• Para establecer el diagnóstico del asma.

• Un aumento de más ≥ 12% en el FEV1 (o ≥ 200ml) luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma

Espirometría es el método recomendado para medir la limitación al flujo de aire y reversibilidad

Pico de flujo espiratorio ( PFE)

• Su medición puede ser importante para el diagnostico como para monitoreo del asma.

• Cada paciente debe tener un registro de valores obtenidos durante el tiempo con su propio medidor de pico flujo , para controlar su evolucion .

• Una mejoría en 60L/min ( o mas 20% del PFE pre-broncodilatadora luego de utilizar un broncodilatador inhalado o una variacion diurna en ls PEF de mas de 20 % son sugestivos de diagnostico de alma

GINA

Pruebas de hiperactividad bronquial

Pruebas cutáneas para alérgenos y mediaciones de IgE séricos.

Se diagnostica con los test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina o ejercicio. La disminución del FEV, de más de un 2 0 % hace el test positivo. Es muy sensible pero poco específica, pues sujetos con atopia o sinusitis sin asma pueden presentar hiperreactividad bronquial, e incluso algunos sujetos sanos.

Puede encontrarse espirales de curshman (constituidos por material mucinoso compuesto de glucoproteinas , cristales y células) y cristales de charlot-leyden , que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinofilos como la presencia cationica eosinofila . También cuerpos de creóla ( agregados de células epiteliales)

Análisis de esputo Radiografía de tórax

Suele ser normal Asma persistente de inicio en

la infancia se observan signos de hiperinsuflacion y atrapamiento aéreo.

Pruebas alérgicas cutáneas

Método mas sencillo ,sensible y especifico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma .

prueba de punción de la piel consiste en: Colocar una cantidad pequeña de las

sustancias sobre la piel, casi siempre en el antebrazo .

Luego, se punza la piel para que el alérgeno se introduzca bajo la superficie cutánea.

observa la piel para detectar hinchazón y enrojecimiento u otros signos de una reacción. Los resultados se observan por lo general al cabo de 15 a 20 minutos.

Determinación de Ig E

Valores de IgE sérica superiores a 100 Ul/mL suelen considerarse

altos.

Determinación de la IgE especifica

Indica cuando la prueba cutánea no se pueda

realizar


Diagnostico


Diagnostico

DE ACUERDO A NIVELES DE CONTROL

0 La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados.

Características Controlada Parcial controlada No controlada

Sintomas diurnos No (2 o menos /semanas)

Mas de 2 veces/semana Tres o mas caracteristicas de la parcial controlada presentes en alguna semanaLimitación Actividades No Cualquiera

Sintomas Nocturnos/despierten al paciente

No Cualquiera

Tratamiento de rescate No (2 o menos /semanas)

Mas de 2 veces/semana

Espirometria ( FEV1/ PEF) normal < 80% valor predictivo

Exacerbaciones Ninguna Una o mas al año Una por semana

Evaluación de riesgo a futuro( riesgo de exacerbaciones , inestabilidad , rápida disminución de la función pulmonar , efectos

secundarios.

Las caracteristicas que se asocian con mayor riesgo de eventis adversos en el futuro son : Mal control clínico , exacerbaciones frecuentes en el ultimo año , ingres a unidad de cuidados

intensivos por asma , FEV1 disminuido , exposición al humo de cigarro , altas dosis de medicamentos.

CUATRO COMPONENTES EN EL CUIDADO DEL ASMA

COMPONENTE1: Desarrollar una

relación Médico / Paciente adecuada.

COMPONENTE2: Identificar y reducir

la exposición a factores de riesgo.

COMPONENTE3: Abordaje, tratamiento

y monitoreo del control en el paciente

asmático.

COMPONENTE4: Manejo de

Exacerbaciones.

1. Evitar factores de riesgo.2. Tomar los medicamentos correctamente.3. Entender la diferencia entre los

medicamentos controladores y de rescate.4. Monitorizar el control del estatus del asma

por medio de los síntomas, y si esta disponible, PEF.

5. Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción.

6. Buscar ayuda medica cuando sea apropiado.

Trabajando en conjunto, usted y el paciente deben preparar un plan de acción escrito y personal para el manejo del asma que sea médicamente práctico y apropiado.

No evitar ejercicio (Uso de B2 agonistas corta acción previamente)

Mantener un adecuado control del asma según:

Abordaje del Control de Asma: Reconocer si el

paciente esta controlado, parcialmente controlado o no

controlado.

Tratamiento para lograr el Control del Asma: utilizado para el alivio de los síntomas

según sea necesario.

B2 agonistas de acción corta según se requiera

B2 agonistas de acción cota según se requieran

Opciones de controladores

Seleccionen uno Seleccione uno Agregar uno o más al tratamiento paso 3

Agregar cualquiera al tratamiento paso 4

CSI a dosis bajas CSI a dosis bajas más B2 agonista de acción prolongada

CSI a dosis media a alta más de acción prolongada

Glucocorticoide oral ( dosis menor )

Modificador de leucotrienos

CSI a dosis media a alta

Modificador de leucotrienos

Tratamiento anti-IgE

CSI a dosis baja más modificador de leucotrienos

Teofilina de liberación sostenida

CSI a dosis baja más teofilina de liberación sostenida

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

NIVEL DE CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO

Controlado Mantener y buscar el nivel mas bajo de control

Parcialmente controlado Considerar el incremento para lograr el control

No controlado Incrementar hasta controlar

Exacerbaciones Tratar como exacerbaciones

Reducir Incrementar

Incr

em

en

tar

Reduci

r

Tx de rescate alternativos anticolinergicos inhalados , b2 agonistas de acción corta , b2 agonistas de acción prolongada y una teofilina de acción corta

G

IN

ACOMPONENTE3:

Monitoreo para Lograr Mantener Control:Preferiblemente, los pacientes deberían de ser valorados cada mes o cada tres meses luego de la primera valoración. Posteriormente podrían ser citados cada tres meses.Luego de una exacerbación, el seguimiento debería de ser en 15 días

a. Si el asma esta no controlada con el tratamiento actual habría que avanzar en los pasos del tratamiento. Generalmente la mejoría se va hacer notar al cabo de 1 mes.

b. Si el paciente se encuentra parcialmente controlado habría que valorar avanzar en los pasos del tratamiento.

c. Si el paciente se encuentra controlado por lo menos por 3 meses, se podría disminuir lentamente en los pasos de tratamiento.

G

IN

A

COMPONENTE3: Abordaje,

tratamiento y monitoreo del control

en el paciente asmático.

COMPONENTE4: Manejo de

Exacerbaciones.

0 Son episodios de un aumento progresivo de falta de aire, tos, sibilancias, y opresión torácica o una combinación de estos síntomas.

Con historia de cuadros de asma grave que requirieron intubación y ventilación mecánica.

Han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el último año.

Toman actualmente o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides orales.

Dependientes de B2 agonistas inhalados de acción rápida, especialmente aquellos que utilizan mas de un inhalador al mes de salbutamol

Con antecedentes de problemas siquiátricas o psicosociales, incluyendo uso de sedantes.

Con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.

Clasificación

Ataques de asma tratamiento inmediato Los agonistas B2 inhalados de acción rápida en dosis adecuadas son esenciales. (iniciando

con 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas, y en exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas)

Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. o equivalente en un periodo de 24 horas) indicados en el curso temprano de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamación y acelerar la recuperación.

El oxigeno es dado en un centro hospitalario si el paciente esta hipoxemico (alcanza una saturación de O2 de 95%)La combinación 2-agonistas / anticolinergicos se ha asociado con una disminución en la

hospitalización y mejoría en el PEF y FEV1.

Las metilxantinas no están recomendadas si se utilizan altas dosis de B2 agonistas inhalados. Sin embargo, la teofilina se puede usar si los B2 agonistas inhalados no están disponibles. Si el paciente ya esta usando teofilina de acción prolongada diariamente, las concentraciones séricas deben medirse antes de adicionar la teofilina de acción cortaEn el Asma severa si los pacientes no responde a los broncodilatadores y glucocorticoides sistémicos , la administración de 2 g de sulfato de magnesio IV reduce la hospitalización

Tratamiento no recomendado

Sedantes (estrictamente evitados)

Drogas mucolíticas (pueden empeorar la tos)

Terapia de tórax/ fisioterapia (pueden aumentar la incomodidad del paciente)

Hidratación con grandes volúmenes de líquidos para adultos y niños mayores (si puede ser necesario en niños pequeños y lactantes)

Antibióticos (no tratan los ataques, pero están indicados en pacientes que también asocien una neumonía o infección bacteriana como una sinusitis)

Epinefrina (adrenalina) puede estar indicada para el tratamiento agudo de anafilaxia y angioedema pero no esta recomendada en los ataques de asma.

Tratamiento Suprimir o disminuir los

síntomas de manera que no entorpezcan con la vida cotidiana del paciente

Mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad

Prevenir las agudizaciones y si ocurren acortar su duración

Evitar los efectos secundarios de la medicación mediante el uso menor posible de fármacos

CUADRO 248-2 OBJETIVOS DE LA TERAPIA CONTRA EL ASMASíntomas crónicos mínimos (idealmente un cuadro asintomático) que incluyan el periodo nocturnoExacerbaciones mínimas (poco frecuentes)No hacer visitas a salas de urgenciasUso mínimo (circunstancias óptimas, nulo) de agonistas B2 según sea necesarioNinguna limitación de actividades, incluido el ejercicioVariación circadiana de PEF <20%PEF (casi) normalEfectos adversos mínimos (por medicamentos)Nota: PEF, flujo espiratorio máximo.

METAS

Instaurar medidas preventivas , empleo de la terapia

farmacologica y la educacion del paciente en el cuidado de su

propia salud

TRATAMIENTO

Controladores o preventivos

Son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico a través de sus

efectos antiinflamatorios.

Aliviadores o de Rescate

Se utilizan en la base de actuar rápidamente para revertir la broncoconstricción y sus síntomas.

Administración: inhalado, vía oral, o por vía inyectable.

La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo con las vías aéreas respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistémicos

Aliviadores

Controladores

Harrison medicina interna edición 18 sección 2 , capitulo 254-pagina 2102



Guia de Bolsillo Para el Manejo y Prevencion Del Asma en Niños - Iniciativa Global para el Asma (GINA) – Pagina 4

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