Asociación Colombiana de Hepatología ......USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES Manejo de varices esofagogástricas y ectópicas n=14 10 = varices esofagogástricas 1 = varices gástricas

ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA PARA HEPATOLOGOS

DR. RÓMULO DARÍO VARGAS RUBIOESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y GASTROENTEROLOGIA

JEFE UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

USO DE USE EN HEPATOLOGIA

Hammoud, G. M., & Ibdah, J. A. (2014). Utility of endoscopic ultrasound in patients with portal hypertension. World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(39), 14230.

• Diagnóstico de varices esofágicas

• Diagnóstico de Hipertensión portal (HTP)

• Terapia endoscópica guiada por USE en várices gástricas

• Evaluación de la recurrencia de varices y resangrado

• Adquisición de tejido hepático y de lesiones focales hepáticas

• Ablación de lesiones focales

• Evaluación directa de hemodinamia portal

ANATOMIA HEPATICA POR USE

ANATOMIA HEPATICA POR USE

¿CUÁL ES EL ROL DE LA USE EN EL DIAGNÓSTICO DE VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS?

Diagnóstico no invasivo HTP

USE ?

VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS

USE → Ventajas en diagnóstico y manejo

Permite observar la luz debajo o fuera de la pared de esófago y estómago

ANATOMIA VENOSA DEL ESOFAGO INFERIOR

Ginès, A., & Fernández-Esparrach, G. (2010). Endoscopic ultrasonography for the evaluation of portal hypertension. Clinics in liver disease, 14(2), 221-229.

CAMBIOS VASCULARES INTRAMURALES EN HTP

Varices esofágicas → Estructuras redondeadas anecoicas debajo de mucosa y submucosa

Varices gástricas → Estructuras serpiginosas anecoicas dentro de la pared gástrica → fondo, cardias y debajo de UGE


ANATOMIA VENOSA DEL ESOFAGO INFERIOR EN HTP


VISUALIZACION DE VARICES ESOFAGOGASTRICAS

• 40 pacientes HTP Vs 48 controles

• USE no mostró varices esofágicas, gástricas o colaterales en controles

Vs pacientes

VISUALIZACION Y EVALUACION DE VARICES ESOFÁGICASUSE inferior a EVDA en detección y clasificación de VE (p<0,0005)(14% grado I, 50% grado II y 78% grado III)

USE superior en detección de venas periesofágicasDetección aumenta con el diámetro de las varices (57% grado I, 89% grado II y 100% grado III)

VISUALIZACION Y EVALUACION DE VARICES ESOFÁGICASUSE superior Vs EVDA en detección de VG (p<0,0005)Diámetro de VG y clasificación de Child Pugh → relación con volumen de flujo de la varice

USE EN VARICES ESOFÁGICAS


Bajo rendimiento asociado a:

→Compresión de la pared esofágica por el globo del ecoendoscopio

→Proximidad de la punta del ecoendoscopio a la pared esofágica

• EUS → identificó varices esofágicas 53,8% - correlación con EGD adecuada (r =0,855, p <0,001)

• EUS → varices gástricas en 30,8% Vs 17%

USE: DIAGNOSTICO DE VENAS COLATERALES

• HTP→ incrementa flujo sanguíneo en vasos alrededor de esófago inferior y estómago proximal fuera de la pared esofágica

Venas colaterales esofágicas→- Periesofágicas (adyacentes a la muscular externa)- Paraesofágicas (externas a la pared esofágica sin contacto con la muscular externa)

Venas colaterales gástricas→- Perigástricas- Paragástricas

Venas conectoras

Sgouros, S. N., Bergele, C., & Avgerinos, A. (2006). Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of portal hypertension. Where are we next?. Digestive and liver disease, 38(5), 289-295.

ESTUDIOS QUE EVALUAN EL ROL DE LA USE EN VARICES ESOFÁGICAS

Rimbaş, M., Di Maurizio, L., Rizzatti, G., Gasbarrini, A., Costamagna, G., & Larghi, A. (2018, May). Endoscopic Ultrasound for the Hepatologist: A Comprehensive Review. In Seminars in liver disease (Vol. 38, No. 02, pp. 145-159). Thieme Medical Publishers.

CONCLUSIONES (DX DE VÁRICES)

EGD mejor que USE para visualización de VE → Causas

→Compresión de la pared esofágica por el globo del ecoendoscopio

→Proximidad de la punta del ecoendoscopio a la pared esofágica


USE mejor que EGD en visualización de varices gástricas• Indicación clínica más importante de la USE en HTP• USE →diferencia entre pliegues gástricos agrandados y varices gástricas

USE detecta gran número de várices periesofágicas y paraesofágicas

¿CUÁL ES EL ROL DE LA USE EN HIPERTENSIÓN PORTAL?

USE: SIGNOS EN HIPERTENSION PORTAL


• Dilatación de la vena porta, esplénica y ácigos

• Dilatación del conducto torácico

• Presencia de:• Venas colaterales periesofágicas• Venas colaterales paraesofágicas• Venas colaterales perigastricas• Venas colaterales paragástricas• Venas intramurales• Venas perforantes• Grosor de la capa mucosa y submucosa gástrica

USE: VENA PORTA

USE: ACIGOS

VISUALIZACION DE VENA PORTA Y ACIGOS

• 20 voluntarios asintomáticos

• 11 pacientes con sospecha de trombosis esplénica, portal o derivación portosistémica

• 10/11 → diagnóstico correcto por USE dúplex Vs US abdominal no diagnóstico

• Conclusión→ pacientes con sospecha de trombosis esplénica, porta o derivación portosistémica deben someterse a USE cuando US abdominal no agnóstica

USE: MEDICION DE LA PRESION VENOSA PORTAL

USE + Doppler → útiles para detectar cambios hemodinámicos en HTP

Flujo de VP, dilatación de vasos y desarrollo de colaterales

• Medición directa de PV guiada por USE con aguja 22G

• Éxito de medición en 86% (18/21) cerdos por medio de manómetro y registrador

conectado al externo proximal de la aguja

• Primer estudio en humanos

• n=28 antec. enfermedad hepática o historia de cirrosis

• Medición de grandiente portal por USE → aguja FNA 25G y manómetro compacto (Cook Medical, Bloomington, Ind)

• Las mediciones en VP intrahepática cerca a bifurcación y VH a aproximadamente 2 cm de salida de vena cava inferior intrahepática

• Éxito técnico = 100% - no complicaciones

• GPP → 1,5 -19mmHg exelente correlación con parámetros clínicos (p=0,0002), gastropatía hipertensiva (p=0,007), y trombocitopenia (p=0,036)

ROL DE USE EN HTP


CONCLUSIONES ( HTP)

¿CUÁL ES EL ROL DE LA USE EN LA TERAPIA ENDOSVASCULAR?


Hemorragia → causa más frecuente de muerte en pacientes con HTP.

Diagnóstico y manejo exitoso →mejora los desenlaces.

Tratamiento tradicional

• Inyección endoscópica

• Ligadura endoscópica

• Inyección de cianoacrilato

ENFOQUE A CIEGAS → UBICACIÓN EXACTA DE LA VARICE NO OBSERVABLE

Sgouros, S. N., Bergele, C., & Avgerinos, A. (2006). Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of portal hypertension. Where are we next?. Digestive and liver disease, 38(5), 289-295.

➢ VE → Luego de tratamiento con escleroterapia = recurrencia 15% a 65%

→secundario a fracaso en manejo de venas perforantes y vasos colaterales que alimentan VE.


Weilert, F., & Binmoeller, K. F. (2012). EUS-guided vascular access and therapy. Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 22(2), 303-314.

➢ VG →Menos común que VE = presente hasta el 20% de pacientes con HTP.

→65% sangran a 2 años→Esclerosantes menos éxito en tratamiento VG →→Alta incidencia de complicaciones = úlceras gástricas, perforaciones y sangrado recurrente →37% - 53%.

→Terapia de primera línea en VG pero complicaciones mayores reportadas

→N-butil-2-CYA utilizado →múltiples series de casos y ensayos aleatorios →Tasas de hemostasia = 58% -100% →Tasas de resangrado = 0% - 40%.

→Rengstorff y Binmoeller→ Informe de uso de 2-octil-CYA en 25pctes con VG→Tasas de hemostasia similares →Tasa de nuevas hemorragias del 4% durante 11m


USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - CYA

→VENTAJAS DE CYA POR USE→Suministro preciso en el lumen de varices.→Evaluación de la obliteración del vaso con Doppler después del tratamiento.

→RIESGO DE RESANGRADO DESPUÉS DE USO DE CYA →Relacionado con permeabilidad residual de las várices tratadas.



COHORTE HSITÓRICA →Inyección de CAC por EGD durante episodio de hemorragia VG Vs Inyección de

CAC por USE

Hemostasia primaria >95% ambos grupos

USE → 80% (43/54) obliteración completa -promedio 2,2 procedimientos (DE =1,7)

Grupo USE → < episodios de hemorragia recurrente (26 Vs 57%, p =0,002)



Exito clínico en erradicación VG →100% (n=5)

2 pacientes →1 sesión

3 pacientes → luego de 2 sesiones

Media No sesiones =1,6

No sangrado o complicaciones mayores o menores en el seguimiento a 10m

Mortalidad promedio 20% y mortalidad por sangrado 0% EVENTO AGUDO 1 SEMANA POSTERIOR 1 MES POSTERIOR

→Evita problemas de riesgo de embolización evidenciado con CYA

→Estudios pequeños →han descrito el despliegue de coils de acero inoxidable


USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - COILS

USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES - COILS

Informe de 4 pacientes con VG por cirrosis

Erradicación en 3 / 4 pacientes (75%)

1 pcte→ 13 coils en todo el complejo de VG y 9 en vasos perforantes de 13mm

3 pctes→2-7 coils en vena perforante de 6-12mm

USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES

• Multicéntrico, retrospectivo no aleatorizado

• Pctes→ Coils por VG = obliteración 10/11 pctes(91%)

• 82% → tratamiento completo en una sesión

• Media de 5,8 coils por paciente (DE = 1,2)

• Cianoacrilato→ requirieron sesiones subsiguientes

• Tratamiento con CAC = costo medio US$198.60 +/-18.20

• Tratamiento con coils = costo medio US$578.50 +/-118.30 (p=0,003)

USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES

Manejo de varices esofagogástricas y ectópicas

n=14

10 = varices esofagogástricas

1 = varices gástricas

2 = varices duodenales

Tamaño medio de varice = 6,5mm (4,4-16mm

Media de 4,6 coils (DE =1,8)

Seguimiento 18 meses

USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES – TERAPIA COMBINADA

Reduce riesgo de embolización →evento adverso más preocupante

Binmoeller → descripción experimento ex vivo → uso de 1mL

CYA + coil = una sola pieza

→ Coil guiado por USE + CYA = mejora obliteración de la varice y reduce

riesgo de embolia


n=30 → hemorragia aguda → Coil + CYA

Éxito técnico = 100%

93% = 1 coil +1,4mL CYA

Seguimiento = 96% obliteración de VG y no flujo Doppler

Seguimiento → complejo coil+CYA extruyen al estómago y deja cicatriz

USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES TERAPIA COMBINADA


• n= 152 →media 1,4 Coils + 2mL CYA

• 100 pctes seguimiento → 93% obliteración completa por Doppler luego de 1(n=79), 2 (n=10), 3(n=2) o 4 (n=2) procedimientos

• 3pctes sangrado post tratamiento →media 324d

• 9 eventos adversos (n= 4 dolor autolimitado, n=1 embolización, n=4 extrusión coil)

3 MESES POSTRATAMIENTO

USE: TRATAMIENTO DE LAS VARICES GASTRICAS


CONCLUSIONES (TTO VÁRICES)

¿CUÁL ES EL ROL DE LA USE EN EL ESTUDIO DEL PARENQUIMA HEPÁTICO?

• Biopsia hepática piedra angular en diagnóstico de enfermedades hepáticas

• Opciones: Percutánea y transyugular

• Limitaciones: Variabilidad de la muestra y eventos adversos (dolor, sangrado, hipotensión, neumotórax)

• Biopsia hepática por USE: Descrita 2002 → resultado favorable y seguro

• Proporciona imágenes de ambos lóbulos

• Aguja de biopsia → dirigida de manera segura, evitando vasos y órganos adyacentes

• El tamaño de la muestra depende de la aguja utilizada

• Hasta 100% obtención de diagnóstico histológico

• 21 pacientes

• Indicación más común→ sospecha de esteatohepatitis

• Media de longitud de muestra → 9mm

• Diagnóstico histológico obtenido→ 90%

• No hubo complicaciones

CONCLUSIONES: • USE –Tru cut en bx hepática = seguro y factible

• Muestras para histología → adecuadas pero de longitud no adecuada

• 75 pacientes• 45 QC / 30 PC• Grupo de agujas ProCore® requirió menos pasadas (2 vs 3, P<0.0001)• Longitud de muestra mediana más larga (20 mm vs 9 mm, P <0.0001) • Tractos portales más completos (mediana 5 vs 2, P = 0.0003) • Permitió un diagnóstico histológico con más frecuencia (97% vs 73%)

CONCLUSIONES:

• Ajuja ProCore® favorece mayor longitud de especímenes, tractos portales más completos y especímenes más adecuados con menos pases

• 110 pacientes

• Estudio multicéntrico 11/2011- 09/2013

• Comparo USE-BH con TJ y PC (radiología)

• Se determino longitud de la muestra y recuento de tríadas

• PC-LB = 19 Pctes / TJ – LB = 32 Pctes

CONCLUSIONES:

• USE – LB →muestras comparable y en algunos casos mejores que PC y TJ

• Regiones hepáticas muy separadas pueden ser fácilmente muestreadas

USE: ESTUDIO DEL PARENQUIMA HEPÁTICO


CONCLUSIONES (BX HEPÁTICA)

¿CUÁL ES EL ROL DE LA USE EN EL ESTUDIO DE LAS LESIONES HEPÁTICAS FOCALES?

• USE – FNA → Herramienta importante en el diagnóstico y clasificación de lesiones hepáticas

• Adecuada visualización de segmentos hepáticos con ecoendoscopio

• Adecuado papel en detección, caracterización y diagnóstico definitivo de lesiones hepáticas

Magalhães, J., Monteiro, S., Xavier, S., Leite, S., de Castro, F. D., & Cotter, J. (2017). Endoscopic ultrasonography-emerging applications in hepatology. World journal of gastrointestinal endoscopy, 9(8), 378.

ROL DE LA USE EN LESIONES HEPÁTICAS

• 14 pctes→ evaluación TC dinámico y USE

• USE → identificación exitosa de lesiones desde 0,3cm -14cm

• USE identificó lesiones nuevas o adicionales en 28% → todas < 0,5cm – influenciando el manejo

• 2/14 pcites USE identifico lesiones descritas por TC como sospechosas

• 9 pctes llevados a USE-FNA con especímenes adecuados

CONCLUSIONES

• USE→ Herramienta adecuada prequirúrgica para estadificación de masas hepáticas sospechosas de HCCA o MTX

• Puede detectar lesiones pequeñas no evidenciadas por USE

• Comparación de precisión de USE y USE-FNA con otras modalidades para detección de tumores hepáticos en sujetos con riesgo de HCCA

• 17 PCTES (9=Tx hepáticos)

• USE-FNA estableció Dx en 8/9 casos

• USE detectó más alto número de lesiones nodulares de US (p=0,03), TC (p=0,002) y RMN (p=0,04)

• No se presentaron complicaciones en relación con USE-FNA


ROL DE LA USE EN LESIONES HEPÁTICAS

CONCLUSIONES (LESIÓN FOCAL)

Para llevar a la práctica

• Ultrasonido endoscópico:

1. Útil en el abordaje de HTP

2. Mejores desenlaces en manejo de hemorragia por várices gástricas

3. Predicción de recurrencia de várices y sangrado

4. Al menos igual en biopsia de parénquima

5. Mejor para detección de lesiones focales pequeñas

GRACIAS

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