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Actas Urol Esp. 2015;39(4):245---252
www.elsevier.es/actasuro
Actas Urológicas Españolas
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Implicaciones del déficit de vitamina D en el pacientelitiásico y en la población general
F. Millán-Rodrígueza,∗, P. Gavrilova, S. Gracia-Garcíab, O. Angerri-Feua,F.M. Sánchez-Martína y H. Villavicencio-Mavricha
a Servicio de Urología, Fundació Puigvert, Barcelona, Espanab Servicio de Bioquímica, Fundació Puigvert, Barcelona, Espana
Recibido el 5 de junio de 2014; aceptado el 7 de junio de 2014Disponible en Internet el 31 de julio de 2014
PALABRAS CLAVEVitamina D;Hormonaparatiroidea;Litiasis urinaria;Metabolismofosfocálcico
ResumenContexto y objetivo: El déficit de vitamina D ocasiona problemas en el metabolismo fosfocál-cico, pero también de salud general. El objetivo es realizar una revisión del tema, y paracontextualizarlo en el paciente litiásico realizar un estudio sobre el déficit de vitamina D y suposible relación con la alteración de los valores de PTH.Adquisición de evidencias: Revisión del metabolismo, la epidemiología y la relación del déficitde vitamina D con varias enfermedades. Análisis multivariable y estudio de correlación entrelos niveles de vitamina D y PTH en 100 pacientes litiásicos.Síntesis de evidencias: Se presenta una revisión sobre el metabolismo, receptores, funciones yvaloración de la vitamina D, así como del tratamiento de su déficit. Se ha encontrado un déficitde vitamina D superior en el paciente litiásico que en la población general y que se relacionasignificativamente con un incremento de los valores de PTH. Además hay suficiente literaturaque muestra una relación del déficit de vitamina D no solo con enfermedad ósea, sino conmúltiples enfermedades.Conclusión: En todo paciente litiásico debe descartarse y tratarse un posible déficit de vitaminaD.© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Implications of vitamin D deficiency in lithiasic patient and in general population
Vitamin D;Parathyroid hormone;Urinary lithiasis;PhosphocalcicmetabolismAbstractContext and objective: Vitamin D deficiency causes problems in mineral metabolism but alsooverall health. In first place a review of the topic was carried out. Then, in order to contextualizeit in lithiasic patient, a study on Vitamin D deficiency and its possible relationship with impairedPTH levels is performed.
∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (F. Millán-Rodríguez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.0020210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
246 F. Millán-Rodríguez et al
Evidences acquisition: A review of topics such as metabolism, epidemiology and the relations-hip of vitamin D deficiency with several pathologies was performed. Besides a multivariateanalysis and a correlation study between vitamin D and PTH levels was conducted in 100 lithiasicpatients.Evidences synthesis: We present a review of Vitamin D metabolism, receptors and functions, aswell as about its valuation methodology and the treatment of its deficiency. Lithiasic patientsshow a higher vitamin D deficiency than general population. Vitamin D deficiency has been sig-nificantly associated with increased PTH levels. In addition, there is enough literature showinga relationship between vitamin D deficiency not only with bone disease, but also with multiplediseases.Conclusion: vitamin D levels should be measured in all lithiasic patients, and those with vitaminD deficiency should be treated© 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
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ntroducción
l papel de la vitamina D en medicina ha estado relacio-ado clásicamente con su participación en la regulaciónel metabolismo fosfocálcico, y por lo tanto con la litiasisrinaria1,2. Sin embargo, la no profundización del urólogo enemas metabólicos ha conllevado no solo a pasar de punti-las sobre el manejo de entidades como la hipercalcemia o laipercalciura, claramente relacionadas con la formación dea litiasis, sino también sobre otros aspectos menos conoci-os del metabolismo del fosfato, la vitamina D o la hormonaaratiroidea (PTH). Si a esto sumamos que en los últimosnos se está descubriendo la relación del déficit de vita-ina D no solo con problemas del metabolismo fosfocálcico,
ino también con otros problemas de salud general3,4,6---14, seace imprescindible una actualización del tema tanto paral profesional dedicado a los problemas fosfocálcicos o laitiasis urinaria, como para todo el colectivo médico por elmpacto que tiene en la salud el déficit de vitamina D.
Por ello, el objetivo de este artículo es, por un lado, pre-entar una revisión del metabolismo de la vitamina D y suelación con problemas de salud general y de litiasis urinarian particular y, por otro, analizar los niveles de vitamina D
su posible relación con los niveles de PTH en el pacienteitiásico.
aterial y métodos
partir del 1 de abril de 2014 se recogieron muestras de san-re a 100 pacientes consecutivos visitados en nuestra unidade litiasis, siendo el único criterio de inclusión que tuvieranitiasis activa en el momento de su inclusión. Se determi-aron los niveles plasmáticos de 25OH-vitamina D, PTH, Caotal e iónico, P, urato, glucemia, creatinina y filtrado glo-erular.En primer lugar se realizó un estudio descriptivo de todos
os parámetros, analizando también mediante la prueba det» de Student si había una diferente distribución de losismos en función del sexo. En segundo lugar, para reali-
ar el análisis epidemiológico de los niveles de vitamina Dn el paciente litiásico, se utilizaron los siguientes valorese normalidad (30-100 ng/ml), insuficiencia (20-30 ng/ml) yarencia (< 20 mg/l) aceptados internacionalmente3.
2hd[
En tercer lugar, para contrastar la hipótesis de que losiveles de PTH en el paciente litiásico dependen de losiveles de vitamina D, se realizó un análisis multivariableediante regresión lineal tomando como variable depen-iente los niveles de PTH y como variables independientesos niveles de vitamina D y la edad, que puede ser a priorina variable relacionada.
En cuarto lugar se realizó un estudio de correlaciónediante el coeficiente de correlación de Pearson de las
ariables estadísticamente significativas en el análisis mul-ivariable. Todas las pruebas estadísticas se realizaron deorma bilateral y con un nivel de significación del 5%.
Finalmente, se realiza una revisión del metabolismo de laitamina D y de sus implicaciones en el metabolismo fosfo-álcico y en la salud general, para acabar de contextualizaros resultados obtenidos y poner de manifiesto la relevanciael tema.
esultados
a tabla 1 muestra el estudio descriptivo de todos losarámetros bioquímicos estudiados, encontrándose una dis-ribución diferente entre sexos en las variables urato yreatinina en sangre, que son significativamente superioresn hombres. Cabe destacar que no hay diferencias en losiveles de vitamina D y PTH en función del sexo. El niveledio de 25OH-vitamina D es de 17,52 ng/ml (IC 95% = 14,9-
0,1), estando dentro de los niveles normales solo en el 8%e pacientes y con unos niveles de insuficiencia y de carenciael 23 y el 69%, respectivamente (tabla 2).
El estudio mediante regresión lineal (tabla 3) encuen-ra una relación estadísticamente significativa entre losiveles de PTH y los de 25OH-vitamina D y la edad. Estaelación se certifica también con el estudio de correlaciónntre las variables. Así hay una correlación significativantre los niveles de 25OH-vitamina D y PTH (tabla 3beta ---0,264/p = 0,005] y fig. 1 [coeficiente de Pearson--0,235/p = 0,021]) que al ser negativa indica que es inver-amente proporcional, es decir que a menores niveles de
5OH-vitamina D, mayores niveles de PTH. Por otro ladoay también una correlación significativa entre los nivelese PTH y la edad (tabla 3 [beta 0,406/p = 0,0001] y fig. 2coeficiente de Pearson 0,387/p = 0,0001]). En este caso al
Déficit de vitamina D en el paciente litiásico y en la población general 247
Tabla 1 Hallazgos bioquímicos
Variable y valores dereferencia
Media Mínimo Máximo
Edad (anos) 54,98 20 9225-OH vitamina D
(30-100 ng/ml)17,5 3 95,4
Hombre 17,6Mujer 17,46
p = 0,958*
PTH (7-53 ng/l) 59,69 8,2 173Hombre 63,58Mujer 56,84
p = 0.342*
Ca total (2,10-2,55 mmol/l) 2,35 1,99 2,79Hombre 2,36Mujer 2,34
p = 0,476*
Ca iónico (1,15-1,30 mmol/l) 1,23 1,08 1,55Hombre 1,24Mujer 1,22
p = 0,159*
P (0,8-1,3 mmol/l) 1,08 0,71 2,35Hombre 1,05Mujer 1,11
p = 0,214*
Urato (150-360 umol/l) 316,26 85 644Hombre 374,37Mujer 275,19
p = 0,0001*
Glucemia (4-5,8 mmol/l) 5,68 4,3 11,4Hombre 5,74Mujer 5,64
p = 0,691*
Creatinina (45-80 umol/l) 84,97 35 206Hombre 98,92Mujer 75,27
p = 0,0001*
Filtrado glomerular(ml/min/1,73 m)
74,19 21 100
Hombre 72,07Mujer 75,66
p = 0,337*
* Prueba «t» de Student.
Tabla 2 Niveles de 25OH-vitamina D
Niveles medios 17,52 ng/ml(IC 95% = 14,9-20,1)
Valor mínimo 3 ng/ml Valormáximo 95,4 ng/ml
Normales (30-100 ng/ml) 8%Anormales 92%Insuficiencia (20-30 ng/ml) 23%Carencia (< 20 ng/ml) 69%
0,00
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
20,00 40,00
25-OH vitamina D en ng/ml
PT
H e
n ng
/l
60,00 80,00 100,00
Figura 1 Correlación entre los niveles de 25OH-vitamina D yPTH.Coeficiente de correlación de Pearson = ---0,235; p = 0,021.
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
20 40
Edad
PT
H e
n ng
/l
60 80 100
Figura 2 Correlación entre la edad y los niveles de PTH.Coeficiente de correlación de Pearson = 0,387; p = 0,0001.
Tabla 3 Modelo de regresión lineal predictivo de los valores de PTH
Variable Beta Límite inferior IC95% de beta
Límite superior IC95% de beta
p
25OH-vitamina D ---0,264 ---1,095 ---0,203 0,005Edad 0,406 0,467 1,222 0,0001
248
0,00
40,00
20,00
60,00
80,00
100,00
20 40
Edad
25-O
H v
itam
ina
D e
n ng
/ml
60 80 100
Figura 3 Correlación entre la edad y los niveles de 25OH-VC
snFhfdh(
D
M
Aldplhesc
m1mdvhFi
R
Cmeau
slcn
RmSbvniPaNedsrulqnacdn1d
lóteamvesiqvamglsqrcl
temDm
itamina D.oeficiente de correlación de Pearson = 0,049; p = 0,625.
er positiva es directamente proporcional, por lo que losiveles de PTH aumentan a medida que aumenta la edad.inalmente, tal como se ha visto, el estudio multivariablea demostrado que tanto la edad como la vitamina D sonactores predictivos de los niveles de PTH, pero indepen-ientes entre ellos, tal como corrobora el hecho de que noaya correlación entre los niveles de vitamina D y la edadp = 0,625) (fig. 3).
iscusión
etabolismo de la vitamina D
unque podemos conseguir vitamina D a través de la dieta,a principal fuente de aporte es la transformación del 7-ehidrocolesterol en vitamina D3 (colecalciferol) en la pielor acción de los rayos ultravioleta (fig. 4). Posteriormente,a vitamina D3 sufre una hidroxilación del carbono 25 en elígado por la acción de la 25�-hidroxilasa, convirtiéndosen 25(OH)-vitamina D3. Con una vida media de unas 3-4emanas, esta es la principal forma circulante y de alma-enamiento.
En el rinón se produce la siguiente hidroxilación,ediante la enzima 1�-hidroxilasa, que la convierte en la
,25(OH)-vitamina D3 (calcitriol), que es la forma química-ente activa y con una vida media de 4 h. Es a este nivelonde se produce la principal regulación de los niveles deitamina D mediante la activación o inhibición de la 1�-idroxilasa en función de los niveles de Ca, P, PTH y FGF23.inalmente la vitamina D puede ser convertida a una formanactiva mediante una tercera hidroxilación del carbono 24.
eceptores y funciones de la vitamina D
lásicamente siempre se ha estudiado el papel de la vita-
ina D en el metabolismo fosfocálcico, pero cada vez es másvidente su rol en la génesis de otras enfermedades, debido su acción autocrina, lo que ha llevado a redescubrirla comona nueva «hormona». Cualquier hormona o vitamina ejerce
llsp
F. Millán-Rodríguez et al
u acción a través de la unión con sus receptores, por lo quea función de la vitamina D vendrá explicada por las reac-iones que se desencadenen con sus receptores a diferentesiveles.
eceptores clásicos de la vitamina D. Efectos sobre eletabolismo fosfocálcico
e encuentran situados a nivel de los enterocitos, los osteo-lastos y las células tubulares renales. De la unión de laitamina D con estos 3 receptores se producen las accio-es clásicas conocidas del metabolismo fosfocálcico. A nivelntestinal existe una absorción pasiva de los iones de Ca y, de forma que sin el concurso de la vitamina D solo sebsorbería un 10-15% del Ca y un 60% del P de la dieta15.o obstante, la unión de la vitamina D con su receptor enl enterocito promueve un transporte activo del Ca y el Pesde la luz intestinal a la sangre (fig. 5), de forma que con-igue aumentar un 30-40% y un 80%, la absorción de Ca y P,espectivamente15,16. Por otro lado, a nivel óseo promuevena extracción de Ca y P del hueso y a nivel renal aumentaa reabsorción de Ca y P. A este respecto se ha sugeridoue parte de los pacientes con hipercalciuria idiopática queo disminuye tras el ayuno o una dieta baja en Ca se deba
una disfunción de estos receptores. En resumen, la fun-ión de la vitamina D es mantener unos niveles adecuadose Ca y P en sangre, por ello uno de sus principales meca-ismos de control de su metabolismo es la inhibición de la�-hidroxilasa cuando hay unos niveles elevados en sangree Ca y P (fig. 4)17.
Por otro lado, la PTH provoca unos efectos sinérgicos aos de la vitamina D, ya que también promueve la resorciónsea y además activa la 1�-hidroxilasa, lo que provoca la sín-esis de la forma activa de vitamina D. Por ello, esta relaciónntre vitamina D y PTH debe estar finamente regulada, y esquí donde entra en acción un cuarto receptor de la vita-ina D a nivel de las glándulas paratiroides. A este nivel la
itamina D provoca una inhibición de la síntesis de PTH quevita que se potencie la acción sinérgica de ambas. El pre-ente estudio y otros previos18 demuestran una correlaciónnversa estadísticamente significativa entre ambas, esto es,ue niveles bajos de vitamina D se relacionan con una ele-ación de los niveles de PTH (fig. 1). En cualquier caso,nte aquellos casos, relativamente frecuentes, de un leve ooderado hiperparatiroidismo bioquímico con una gamma-
rafía paratiroidea normal, dada la relación inversa entreos niveles de PTH y vitamina D es plausible plantearse quee deba a unos niveles bajos de vitamina D, situación en laue no se piensa o no se detecta por no solicitar de manerautinaria los niveles de vitamina D en los pacientes litiási-os. De hecho, el nivel medio de PTH de nuestro estudio estáigeramente elevado (tabla 1: 59,69 ng/ml).
Por otro lado, en la enfermedad ósea sí que se solici-an de rutina los niveles sanguíneos de vitamina D porquestá ampliamente asumida la relación entre déficit de vita-ina D y osteoporosis (fig. 6)3,4,17,18,19. El déficit de vitamina
va a provocar un aumento de los niveles de PTH por 2ecanismos: el primero, que acabamos de comentar, por
a relación inversa entre ambos al inhibir la vitamina Da producción de PTH en las glándulas paratiroideas, y elegundo al originar una hipocalcemia que va estimular laroducción de PTH para aumentar los niveles plasmáticos
Déficit de vitamina D en el paciente litiásico y en la población general 249
Metabolismo vitamina D
Origen vegetal
25(OH) vitamina D3
7-dehidrocolesterol
Inactivo1,24,25(OH)3(vitamina D3
ácido calcitroica1,25(OH)2(vitamina D3
(calcitriol)24α-hidroxilasa
1α-hidroxilasa
25α-hidroxilasa (no hay regulación)
FGF23Ca sangre ↑P sangre ↑
PTHP sangre ↓Ca sangre ↓
Rayos ultravioleta B
Melaninaprotector solar
+
+
–
–
rma a
Origen animal
Vitamina D2(ergocalciferol)
Vitamina D3(colecalciferol)
Forma circulantey almacenamiento
vida media 3-4 sem
Vitamina D3(colecalciferol)
lismo
dceCp
R
Fo
Figura 4 Metabo
de Ca. La resorción ósea debida a este hiperparatiroismosecundario y la propia hipocalcemia van a ser las princi-pales causas de osteoporosis. Finalmente, el nivel alto dePTH va a provocar una estimulación de la 1�-hidroxilasa(figs. 4 y 6) como mecanismo compensador para promoverla conversión de vitamina D en su forma activa. El trata-miento de la osteoporosis con suplementos de Ca y vitamina
D no se basa únicamente en estas consideraciones fisiopato-lógicas, sino que está ampliamente refrendado por variosestudios y metaanálisis con un gran número de pacien-tes que muestran un aumento de la densidad ósea y unadSth
Acción a nive
Célula in
A
P P
Ca
Ca
CaCaCa
Ca
CaCa
Ca Ca
Ca Ca
PP
Transporte activo
Aumenta la absorc
Calbindin
Calbindina
TRPV6(canal Ca)
NPT2bcotransportador
Na-P
Luzintestinal
Figura 5 Acción de la vitam
ctiva vida media 4 h
de la vitamina D.
isminución del riesgo de fractura estadísticamente signifi-ativo en aquellas mujeres que lo siguen3,19,20,21. La dosisstándar recomendada es la toma diaria de 1.200 mg dea y 800 UI de vitamina D, habiendo en el mercado variasresentaciones farmacéuticas.
eceptores no clásicos de vitamina D. Efectos a niveles
iferentes del metabolismo fosfocálcicoe entiende por acción autocrina aquella que ejerce una sus-ancia, principalmente una hormona, sobre la célula que laa sintetizado pero no a nivel sistémico. Ésta es la formal intestinal
testinal Sangra
Vitamina DARNm
RNm
P
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Vitamina DR
R
Difusión pasiva
ión de Ca y p
Ca-ATPasaintercambio Na-Caa 9k
9k
ina D a nivel intestinal.
250
↑ Resorción ósea
↓ Absorción intestinal de Ca y P
↓ D3
Osteoporosis
1αhidroxilasa
Hiperparatiroidismo secundario
Hipocalcemia
F
edplcDcm
decprna
qysaAte
puutprspcm
ruvuTddtdyp
V
AmamapuDliDpfiacln
nssdfdaduq
T
AcnsEteavmcaddmsaed
sasl
Osteoporosis 25D3 → 1,25D3
igura 6 Mecanismo etiopatogénico de la osteoporosis.
n la que actuaría la vitamina D sobre células no relaciona-as con el metabolismo fosfocálcico que tienen receptoresara la misma. Una vez que la vitamina D ha actuado a nivelocal, se inactivaría para no provocar los efectos sistémi-os ya conocidos. Se encuentran receptores de la vitamina
en otras muchas células como el músculo esquelético, elerebro, la próstata, la mama, el colon, linfocitos T y B,acrófagos y células presentadores de antígenos3,4.Además la vitamina D se ha visto implicada en el control
e más de 200 genes (controlando la proliferación celular,stimulando genes que inhiben la angiogénesis o que indu-en la apoptosis), inhibe la síntesis de renina, aumenta laroducción de insulina, aumenta la contractilidad cardíaca,educe la proliferación linfocitaria y la producción de algu-as citokinas, e induce la producción de cathelicidina (unntibiótico natural).
Por todo ello, no ha de sorprender que existan estudiosue muestran una relación entre los niveles de vitamina D
enfermedades tan variadas como la diabetes, la esclero-is múltiple, infecciones, artritis reumatoide, hipertensiónrterial, cardiopatías o determinados tipos de cánceres1---14.simismo, existen unos estudios epidemiológicos que mues-ran la distribución mundial del cáncer de mama y de colonn función de los niveles de vitamina D y de radiación solar6.
Sin embargo, cuando se han realizado ensayos clínicosara averiguar si el tratamiento con vitamina D conseguíana mejoría en estas enfermedades sólo se ha encontradono que demuestre un aumento de la supervivencia. No obs-ante, se ha de ser cautos a la hora de evaluar estos trabajos,orque todas las enfermedades analizadas son multifacto-iales por lo que es muy difícil atribuir la relación a unolo factor individual. Además, estos ensayos clínicos tienenosibles problemas de diseno por haber incluido pacienteson niveles normales de vitamina D y por haber dado trata-iento con vitamina D a bajas dosis y durante poco tiempo.En cualquier caso, aunque no se haya encontrado una
elación causal, sí que ha quedado demostrado que existena relación no casual entre los niveles de vitamina D yarias enfermedades. Dado que también se ha encontradona relación inversa entre los niveles de vitamina D y los deNF�, interleukina 6 y PCR, se podría plantear si el hechoe hallar esta asociación significativa entre los bajos nivelese vitamina D y varias enfermedades, es porque es un fac-
or causal o porque se trata de un marcador biológico máse enfermedad22. En la actualidad, hay en marcha 5 ensa-os clínicos de los que se tendrán los primeros resultados aartir de 2017.prvd
F. Millán-Rodríguez et al
aloración de los niveles de vitamina D
ntes de establecer cuáles son los niveles normales de vita-ina D ha de definirse qué forma química es la más adecuada
tal efecto. En el apartado del metabolismo de la vita-ina D se ha explicado cómo una disminución de sus niveles
caba provocando un hiperparatiroidismo secundario com-ensador. A su vez el incremento de la PTH va a provocarna estimulación de la 1�-hidroxilasa, por lo que la vitamina
pasará de su forma 25(OH) a la 1,25(OH), que es ademása forma activa (figs. 1 y 3). Esto va a provocar que ante unansuficiencia de vitamina D los niveles de 1,25(OH)-vitamina3 puedan estar bajos o incluso normales o altos, por lo queueden no reflejar la carencia de vitamina. Por ello, es másable medir los niveles de 25(OH)-vitamina D3, que además,unque no sea la forma activa, es la principal forma de alma-enamiento y tiene una vida media mucho más larga, poro que su valoración ofrecerá una mejor evaluación de losiveles de depósito.
Los niveles de 25(OH)-vitamina D3 se pueden medir enmol/l, o en ng/ml, que es la forma más utilizada. Se con-ideran como normales unos niveles de 25(OH)-vitamina D3
uperiores a 30 ng/ml y no hay consenso en el punto de cortee niveles de insuficiencia, siendo de 10 o de 20 ng/ml enunción del autor3,4,18,23. En cualquier caso, los estudios epi-emiológicos demuestran que el déficit de vitamina D es unauténtica epidemia en la actualidad, ya que del 49,7 al 100%e personas tienen unos niveles inferiores a 30 ng/ml3,4. Conn 92% nuestro estudio se encuentra en el lado de aquellosue muestran unos déficits más patentes de vitamina D.
ratamiento del déficit de vitamina D
la hora de tratar un déficit de vitaminas aparece unaontroversia no solo por establecer cuáles son los nivelesormales de cada vitamina, sino también sobre cuál ha deer la dosis de suplementación para tratar dicho déficit.xiste aún el concepto de considerar las vitaminas como sus-ancias necesarias a mantener en unos niveles mínimos paravitar la aparición de enfermedades ya olvidadas. Vamos
poner el ejemplo de otra vitamina diferente, como laitamina C. El concepto clásico es el de tener unos nivelesínimos para no padecer escorbuto, enfermedad descono-
ida en la actualidad, para los que además no es necesarioporte suplementario alguno porque ya se consigue con unaieta equilibrada normal. Sin embargo, en el caso concretoe la vitamina C existen evidencias sobre su papel en eletabolismo del colágeno o como antioxidante. En este caso
e estaría hablando de suplementar con dosis mucho másltas de las recomendadas, porque lo que se pretende no esvitar una enfermedad erradicada, sino mejorar el estadoe salud general de la persona.
Este dilema que encontramos con cualquier vitamina ouplemento alimentario lógicamente está también presente
la hora de decidir cuál es la dosis adecuada para tratar noolo el déficit de vitamina D, sino para mantener unos nive-es adecuados que puedan tener una acción protectora en la
revención de las enfermedades no óseas comentadas ante-iormente. Existen en el mercado muchos preparados conitamina D y otros suplementos, pero también se disponee una solución oleosa de vitamina D en ampollas financiada
Déficit de vitamina D en el paciente litiásico y en la población ge
Tratamiento
• Dosis inicial con ampollas 100.000 UI (1 cada 15 días)
Holick, N Engl J Med 2007
• Mantenimiento:
Souberbielle, Ann Endocrinol 2008
– 100.000 UI cada 3 meses.
– < 10 ng/ml: 4 ampollas– 11-20 ng/ml: 3 ampollas– 21-30 ng/ml: 2 ampollas
– 800-1200 UI/d o– 1 ampolla cada 2 meses
• Sí no hay exposición solar tomar:– 1000 UI/día (niños y adultos o
3
C
Eemdededdcal
vnctyg
C
Lr
B
Figura 7 Propuesta de tratamiento del déficit de vitamina D.Fuente: Holick3.
por la Seguridad Social. Cada ampolla contiene 100.000 UI devitamina D3 y una pauta a seguir podría ser la recomendadaen la figura 7 4. Siempre se puede monitorizar los nivelesplasmáticos de vitamina D y controlar no rebasar los nive-les de intoxicación que se consideran en 100 o 150 ng/ml.Por supuesto, no hay que olvidar el efecto beneficioso derecibir unos 20-30 min al día la exposición solar de la cara ylas extremidades superiores, sin rebasar o protegiéndose deexposiciones superiores para evitar la aparición de tumorescutáneos.
Vitamina D y litiasis
No son muchos los estudios que valoran los niveles de vita-mina D en pacientes litiásicos, habiéndose encontrado deun 54 a un 80% de niveles inferiores a 30 ng/ml1,2,17,24. Elpresente estudio encuentra aún un déficit más importante,porque solo un 8% de los pacientes presenta niveles normalesy casi un 70% tiene niveles de carencia (tabla 2).
Existen varias cuestiones abiertas sobre la relación entrevitamina D y litiasis:
1 Determinar si los niveles bajos de vitamina D en lospacientes litiásicos se deben a una relación fisiopatoló-gica o son simplemente un reflejo de los bajos niveles quese encuentran en la población general. Dados los nivelestan bajos de vitamina D encontrados respecto a otros enla población general, nuestro estudio apoyaría la primerahipótesis.
2 Evaluar en qué proporción la insuficiencia de vitamina Dpodría ser la causa de hiperparatiroidismo bioquímico sinadenoma paratiroideo que presentan algunos pacienteslitiásicos. Al igual que otros previamente publicados18, elpresente estudio ha demostrado una relación significativainversamente proporcional entre los niveles de vitamina Dy los de PTH. Además, los niveles medios de PTH de nues-tra serie se sitúan ligeramente elevados sobre los valores
normales. Una crítica a nuestro estudio sería la no reali-zación sistemática de gammagrafía paratiroidea a los 100pacientes, pero esto no tendría justificación ética. Ade-más, si la mayor parte de la elevación de la PTH en nuestraneral 251
serie se debiera a la presencia de adenomas paratiroideos,los niveles medios de Ca en sangre estarían elevados y losniveles de PTH aún mucho más elevados. Sin embargo,en nuestra serie los niveles medios de Ca son normales yla PTH media está solo ligeramente elevada, por lo querefuerza la hipótesis de que se deba a otra causa que nosea la presencia de un adenoma paratiroideo, como porejemplo un déficit de vitamina D.
La prevención en tratar la insuficiencia de vitamina D enlos pacientes litiásicos por temor a provocar hipercalce-mia y un mayor riesgo de recidiva litiásica. No existenestudios prospectivos sobre el efecto independiente de lavitamina D en la absorción intestinal de Ca en pacienteslitiásicos. Por otro lado se conoce que los pacientes litiá-sicos tienen índices menores de formación ósea y mayoresde resorción ósea, aunque no hay estudios sobre el efectoóseo del tratamiento del déficit de vitamina D en pacien-tes litiásicos. No obstante, hay un estudio que muestraque la administración de vitamina D en pacientes litiási-cos con niveles bajos de vitamina D consigue un aumentode los niveles de la vitamina sin que aumente la calciuria2.Por ello, no hay que temer efectos adversos por tratar eldéficit de vitamina D en pacientes litiásicos, máxime si semonitorizan los niveles de Ca durante el tratamiento.
onclusiones
sta revisión demuestra que existe un déficit de vitamina Dn la población general que va a ocasionar problemas en eletabolismo fosfocálcico, pero que también parece ser unoe los factores etiológicos de varias enfermedades. Nuestrostudio ha encontrado una relación entre los bajos nivelese vitamina D en el paciente litiásico (más evidente quen la población general) y unos niveles levemente elevadose PTH con una calcemia normal. Por ello, la deficienciae vitamina D en el paciente litiásico podría ser una de lasausas del leve hiperparatiroidismo bioquímico no asociado
adenoma paratiroideo que se encuentra en el pacienteitiásico.
Recomendamos el tratamiento de la insuficiencia deitamina D en pacientes litiásicos, porque no solo va aormalizar sus niveles, sino también los de PTH, y va aontribuir al tratamiento de la osteoporosis (que presen-an de forma concomitante muchas de nuestras pacientes)
posiblemente a la prevención de otras enfermedades másraves.
onflicto de intereses
os autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-eses.
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