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ASOCIACION COLOMBIANA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN SALUDFAMILIAR – F.U.A.A.
LITOTRICIA GUIADA PORECOGRAFIA
1er. CONGRESO COLOMBIANO DE ULTRASONIDO MEDICO DIAGNOSTICO
Guillermo Zambrano PantojaEspecialista en Salud Familiar
Las ondas de choque se desplazanuniformemente por el medio líquido perose reflejan parcialmente al pasar a unmedio sólido (cálculo). La onda reflejada sesuperpone a la siguiente con lo que elefecto sumado aumenta sustancialmentelas presiones en el interior del cálculo. Lasuma constante de todas estas presiones(en un tratamiento convencional segeneran entre 2.500 a 4000 ondas en pocomás de 40 minutos) y, en la mayoría de loscasos acaban por fragmentar el cálculo.
Las ondas de choque se desplazanuniformemente por el medio líquido perose reflejan parcialmente al pasar a unmedio sólido (cálculo). La onda reflejada sesuperpone a la siguiente con lo que elefecto sumado aumenta sustancialmentelas presiones en el interior del cálculo. Lasuma constante de todas estas presiones(en un tratamiento convencional segeneran entre 2.500 a 4000 ondas en pocomás de 40 minutos) y, en la mayoría de loscasos acaban por fragmentar el cálculo.
Un cálculo urinario está formado por laagregación cristalina de sus componentesminerales, cohesionados entre sí por materialorgánico, en cantidad variable según cada tipo delitiasis.
A estos efectos se le suma la energíaadicional producida por el llamado efecto decavitación: Durante el proceso se vanformando micro burbujas de aire en el mediolíquido las cuales sufren un proceso decompresión y posterior colapso con laformación de microjets que tambiéncolaboran a la ruptura del cálculo.
A estos efectos se le suma la energíaadicional producida por el llamado efecto decavitación: Durante el proceso se vanformando micro burbujas de aire en el mediolíquido las cuales sufren un proceso decompresión y posterior colapso con laformación de microjets que tambiéncolaboran a la ruptura del cálculo.
En la práctica, se puede afirmar que elcálculo más frágil y de mayor uniformidadde fragmentación a las ondas de choque esel de Oxalato cálcico dihidrato ya que elabundante componente molecular de aguaque posee representa nuevas interfasesdentro de la propia litiasis en las cualestendrá lugar la transferencia de energía.
En la práctica, se puede afirmar que elcálculo más frágil y de mayor uniformidadde fragmentación a las ondas de choque esel de Oxalato cálcico dihidrato ya que elabundante componente molecular de aguaque posee representa nuevas interfasesdentro de la propia litiasis en las cualestendrá lugar la transferencia de energía.
• Cómo se origina un cálculo urinario?• • Teoría Físico Química:• • Sobresaturación• • Nucleación• • Agregación• • Constante de solubilidad termodinámica Ksp• • Constante de formación Kf• • Teoría Anatómica:• • Estasis urinaria por obstrucción o disfunción• Jorge Anicama Bravo. Urólogo. Lima. 2012
• Cómo se origina un cálculo urinario?• • Teoría Físico Química:• • Sobresaturación• • Nucleación• • Agregación• • Constante de solubilidad termodinámica Ksp• • Constante de formación Kf• • Teoría Anatómica:• • Estasis urinaria por obstrucción o disfunción• Jorge Anicama Bravo. Urólogo. Lima. 2012
Para que las ondas dechoque sean eficaces enlitotricia estas debenconcentrarse todas en unsólo punto, quecorresponde al cálculo atratar. Para conseguirlo seprecisa de un sistema defocalización. Cada tipo degenerador posee su sistemade focalización:
FOCALIZACIÓN DE LA ONDA DE CHOQUE
Para que las ondas dechoque sean eficaces enlitotricia estas debenconcentrarse todas en unsólo punto, quecorresponde al cálculo atratar. Para conseguirlo seprecisa de un sistema defocalización. Cada tipo degenerador posee su sistemade focalización:
• Componentes de un cálculo• Matriz (material no cristalino) 10% a 65 % se origina en el
túbulo contorneado proximal• – Cálculos sólido 3 % de matriz• – Cálculos infecciosos 65% de matriz• – Sustancia A, proteína Tamm Horsfall, albumina, nefrocalcina• Cristales• – Oxalato• – Fosfato• – Uratos• – Cistina• Las bacterias no productoras de ureasa, como la E. coli,
incrementan la producción de sustancias de matriz urinaria,aumentando la adherencia de los cristales al urotelio
• Componentes de un cálculo• Matriz (material no cristalino) 10% a 65 % se origina en el
túbulo contorneado proximal• – Cálculos sólido 3 % de matriz• – Cálculos infecciosos 65% de matriz• – Sustancia A, proteína Tamm Horsfall, albumina, nefrocalcina• Cristales• – Oxalato• – Fosfato• – Uratos• – Cistina• Las bacterias no productoras de ureasa, como la E. coli,
incrementan la producción de sustancias de matriz urinaria,aumentando la adherencia de los cristales al urotelio
• Sensibilidad y especificidad para la detección decálculos Ureterales de los distintos métodosdiagnósticos disponibles en la actualidad.
Cálculos ureterales SensibilidadEspecificidad
Ecografía 19%97%
Radiografía de abdomen 45 a 59%
• Sensibilidad y especificidad para la detección decálculos Ureterales de los distintos métodosdiagnósticos disponibles en la actualidad.
Radiografía de abdomen 45 a 59%71a77%
Urografía excretora con contraste 64 a 87%93%
TAC helicoidal 95 a 100%95%
En la litotriciaextracorpórea porondas de choque esabsolutamenteimprescindible lacorrecta localización ycentraje del cálculo atratar. Para ello sedispone de sistemasbien diferenciados: laradiología y laecografía.
SISTEMA DE FOCALIZACION
En la litotriciaextracorpórea porondas de choque esabsolutamenteimprescindible lacorrecta localización ycentraje del cálculo atratar. Para ello sedispone de sistemasbien diferenciados: laradiología y laecografía.
La máxima eficacia de la técnica delitotricia se circunscribe en aquelloscálculos del riñón, sobre todo en pelvis,cuyo tamaño no sobrepase los 2 cm dediámetro. Pero las indicaciones, en lapráctica, se han universalizado. Sobre todoen lo referente a la localización y suscaracteristicas.
INDICACIONES DE LA LITOTRICIAEXTRACORPÓREA
La máxima eficacia de la técnica delitotricia se circunscribe en aquelloscálculos del riñón, sobre todo en pelvis,cuyo tamaño no sobrepase los 2 cm dediámetro. Pero las indicaciones, en lapráctica, se han universalizado. Sobre todoen lo referente a la localización y suscaracteristicas.
Cálculo piélico: Indicaciónprioritaria de litotricia. Siel tamaño y la consistenciason los adecuados seresuelve en una solasesión. La eliminación delos fragmentos es precoz ygeneralmente sinincidencias.
INDICACIONES DE LA LITOTRICIAEXTRACORPÓREA
Cálculo piélico: Indicaciónprioritaria de litotricia. Siel tamaño y la consistenciason los adecuados seresuelve en una solasesión. La eliminación delos fragmentos es precoz ygeneralmente sinincidencias.
Litiasis calicilar: Es indicación de litotricia a partirde los 5mm de diámetro, independientemente dela sintomatología que pueda ocasionar. Esto,debido al daño crónico que causa al tejido renalde forma continua.
INDICACIONES DE LA LITOTRICIAEXTRACORPÓREA
Litiasis calicilar: Es indicación de litotricia a partirde los 5mm de diámetro, independientemente dela sintomatología que pueda ocasionar. Esto,debido al daño crónico que causa al tejido renalde forma continua.
Litiasis renal radio transparente: Con laincorporación de la ecografía en los métodosde centraje los cálculos de Acido Úrico handejado de constituir una dificultad técnica enla litotricia.
INDICACIONES DE LA LITOTRICIAEXTRACORPÓREA
Litiasis renal radio transparente: Con laincorporación de la ecografía en los métodosde centraje los cálculos de Acido Úrico handejado de constituir una dificultad técnica enla litotricia.
Litiasis ureteral: Los equipos de litotriciamás actuales permiten la fragmentacióndel cálculo ureteral "in situ“. noprecisándose del cateterismo con elobjetivo de desplazar la litiasis de sulocalización inicial.
INDICACIONES DE LA LITOTRICIAEXTRACORPÓREA
Litiasis ureteral: Los equipos de litotriciamás actuales permiten la fragmentacióndel cálculo ureteral "in situ“. noprecisándose del cateterismo con elobjetivo de desplazar la litiasis de sulocalización inicial.
La imagen radiológica obtenidainmediatamente finalizada lasesión de litotricia no acostumbraser muy clarificadora al no existirespacio para la expansión de losfragmentos, pero a las 24 ó 48horas es frecuente observar undesplazamiento e incluso laexpulsión de los fragmentosgenerados.
PORCENTAJE DE ÉXITOS DE LA LITOTRICIAEN LAS DISTINTAS LOCALIZACIONES
URETERALES
La imagen radiológica obtenidainmediatamente finalizada lasesión de litotricia no acostumbraser muy clarificadora al no existirespacio para la expansión de losfragmentos, pero a las 24 ó 48horas es frecuente observar undesplazamiento e incluso laexpulsión de los fragmentosgenerados.
La utilización de energíademasiado elevada puedeaumentar el edema en lapared ureteral favoreciendo lafijación de los fragmentoscalculosos, y en casosexcepcionales, su impactaciónen la pared del uréter(extrusión ureteral de lalitiasis).
PORCENTAJE DE ÉXITOS DE LA LITOTRICIAEN LAS DISTINTAS LOCALIZACIONES
URETERALES
La utilización de energíademasiado elevada puedeaumentar el edema en lapared ureteral favoreciendo lafijación de los fragmentoscalculosos, y en casosexcepcionales, su impactaciónen la pared del uréter(extrusión ureteral de lalitiasis).
En área renal y aún admitiendo que lalitotricia sólo es realmente eficaz encálculos inferiores a 2 cm. existenalgunas circunstancias que noaconsejan la práctica de dichalitotricia:
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIARENOURETERAL
En área renal y aún admitiendo que lalitotricia sólo es realmente eficaz encálculos inferiores a 2 cm. existenalgunas circunstancias que noaconsejan la práctica de dichalitotricia:
. Afectación grave del parénquima renal.- Elriñón y la vía urinaria poseen un importanteprotagonismo en el desenlace final de lalitotricia. Independientemente del tamaño delcálculo, ciertas situaciones del parénquima renalpueden comprometer el tratamiento, sobre todoen todas aquellas circunstancias relacionadas conla infección:
-Pielonefritis aguda-Pionefrosis.
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIARENOURETERAL
. Afectación grave del parénquima renal.- Elriñón y la vía urinaria poseen un importanteprotagonismo en el desenlace final de lalitotricia. Independientemente del tamaño delcálculo, ciertas situaciones del parénquima renalpueden comprometer el tratamiento, sobre todoen todas aquellas circunstancias relacionadas conla infección:
-Pielonefritis aguda-Pionefrosis.
2. Alteraciones de la vía urinaria.- Aunque la litiasis atratar con litotricia se encuentre alojada en el área renal,el proceso expulsivo de los fragmentos generados tras lamisma exige un estado adecuado de la vía urinaria. Lapresencia de estenosis congénitas ó adquiridascompromete el buen resultado de la litotricia:
-Estenosis del Ostium pieloureteral.-Riñón en herradura.-Ectopia renal y riñón transplantado.-Anomalías ureterales.
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIARENOURETERAL
2. Alteraciones de la vía urinaria.- Aunque la litiasis atratar con litotricia se encuentre alojada en el área renal,el proceso expulsivo de los fragmentos generados tras lamisma exige un estado adecuado de la vía urinaria. Lapresencia de estenosis congénitas ó adquiridascompromete el buen resultado de la litotricia:
-Estenosis del Ostium pieloureteral.-Riñón en herradura.-Ectopia renal y riñón transplantado.-Anomalías ureterales.
3. Tamaño del cálculo.- El tamaño del cálculoa tratar es especialmente significativo en lalitotricia in situ ureteral en la cual los cálculosofrecen mayor resistencia a la fragmentación,ello con lleva un cierto rigor en la indicaciónde litotricia en litiasis ureterales superiores a2cm. de diámetro mayor. En general estoscálculos provocan obstrucción, por lo que noes aconsejable la reiteración de sesiones parasu resolución.
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIARENOURETERAL
3. Tamaño del cálculo.- El tamaño del cálculoa tratar es especialmente significativo en lalitotricia in situ ureteral en la cual los cálculosofrecen mayor resistencia a la fragmentación,ello con lleva un cierto rigor en la indicaciónde litotricia en litiasis ureterales superiores a2cm. de diámetro mayor. En general estoscálculos provocan obstrucción, por lo que noes aconsejable la reiteración de sesiones parasu resolución.
4. Grado de impactación del cálculo.- En lalitiasis ureteral la asociación de un cálculo degrueso tamaño, signos claros de impactacióne hidronefrosis secundaria a la misma,desaconseja formalmente la realización deuna litotricia como primera terapia.
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIARENOURETERAL
4. Grado de impactación del cálculo.- En lalitiasis ureteral la asociación de un cálculo degrueso tamaño, signos claros de impactacióne hidronefrosis secundaria a la misma,desaconseja formalmente la realización deuna litotricia como primera terapia.
La colocación de una nefrostomía previadescomprime la vía supradyacente y puedefavorecer el desenclavamiento del cálculoy su posterior litotricia con garantías, peroello no es constante y la situación puedeeternizarse ya que la retirada de lanefrostomía sólo será posible cuando la víaurinaria se encuentre libre de cálculos.
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIARENOURETERAL
La colocación de una nefrostomía previadescomprime la vía supradyacente y puedefavorecer el desenclavamiento del cálculoy su posterior litotricia con garantías, peroello no es constante y la situación puedeeternizarse ya que la retirada de lanefrostomía sólo será posible cuando la víaurinaria se encuentre libre de cálculos.
La impactación del cálculo en el tractoureteral genera fenómenos inflamatorioslocales formándose en primera instanciaun edema de la pared ureteral, seguidoposteriormente de la ulceración delurotelio que derivará en la fibrosis parietaly ocasionalmente la proliferación mucosaque al englobar el cálculo lo inmovilizarádefinitivamente.
MALAS INDICACIONES DE LA LITOTRICIARENOURETERAL
La impactación del cálculo en el tractoureteral genera fenómenos inflamatorioslocales formándose en primera instanciaun edema de la pared ureteral, seguidoposteriormente de la ulceración delurotelio que derivará en la fibrosis parietaly ocasionalmente la proliferación mucosaque al englobar el cálculo lo inmovilizarádefinitivamente.
Desde sus orígenes la litotriciaextracorpórea constituye una fuente deenergía que, aunque efectiva en ladestrucción de cálculos, puede mostrarselesiva para algunos tejidos del organismo.
EFECTOS ADVERSOS DE LAS ONDAS DECHOQUE.
Desde sus orígenes la litotriciaextracorpórea constituye una fuente deenergía que, aunque efectiva en ladestrucción de cálculos, puede mostrarselesiva para algunos tejidos del organismo.
Los dos tiempos de la técnica: lalitotricia en sí y la posteriorexpulsión de los fragmentos,constituyen dos fases en que puedenmanifestarse diversos efectosadversos secundarios a las ondas dechoque, en la primera se puedehablar de una contusión renal demayor ó menor intensidad y en lasecunda se desarrolla una uropatíaobstructiva, generalmentetransitoria.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
Los dos tiempos de la técnica: lalitotricia en sí y la posteriorexpulsión de los fragmentos,constituyen dos fases en que puedenmanifestarse diversos efectosadversos secundarios a las ondas dechoque, en la primera se puedehablar de una contusión renal demayor ó menor intensidad y en lasecunda se desarrolla una uropatíaobstructiva, generalmentetransitoria.
-Efectos inmediatos: Los más habitualesson: la hematuria, el dolor y en muchomenor grado, el hematoma.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
-Efectos inmediatos: Los más habitualesson: la hematuria, el dolor y en muchomenor grado, el hematoma.
HEMATURIA.-Clínicamente es el signomas constante al finalizarla litotricia en área renal.Habitualmente de pocaintensidad, sin coágulos,total y sólo en dos ó tresmicciones, cediendoespontáneamente.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
HEMATURIA.-Clínicamente es el signomas constante al finalizarla litotricia en área renal.Habitualmente de pocaintensidad, sin coágulos,total y sólo en dos ó tresmicciones, cediendoespontáneamente.
DOLOR.- Durante la litotriciapuede aparecer dolor en la zonapor donde transita la onda dechoque. Este tipo de dolor tienedos orígenes diferenciados, enocasiones superponibles:Un dolor parietal por impactocontinuado de la onda de choquesobre los receptores cutáneos,siendo su intensidaddirectamente proporcional a laconcentración de ondas dechoque en dicha zona.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
DOLOR.- Durante la litotriciapuede aparecer dolor en la zonapor donde transita la onda dechoque. Este tipo de dolor tienedos orígenes diferenciados, enocasiones superponibles:Un dolor parietal por impactocontinuado de la onda de choquesobre los receptores cutáneos,siendo su intensidaddirectamente proporcional a laconcentración de ondas dechoque en dicha zona.
Un dolor visceral originado por ladistensión de la cápsula renal en la zonadel impacto, que podrá agravarse por eledema intersticial generado por lacontusión renal secundaria a la propialitotricia.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
Un dolor visceral originado por ladistensión de la cápsula renal en la zonadel impacto, que podrá agravarse por eledema intersticial generado por lacontusión renal secundaria a la propialitotricia.
HEMATOMA: Es una complicación pocofrecuente (0,8%) pero está totalmenterelacionada con el acto de la litotricia. El máshabitual es de localización subcapsular, aunqueocasionalmente puede llegar a ser perirrenal.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
HEMATOMA: Es una complicación pocofrecuente (0,8%) pero está totalmenterelacionada con el acto de la litotricia. El máshabitual es de localización subcapsular, aunqueocasionalmente puede llegar a ser perirrenal.
Efectos tardíos: La obstrucción de la vía urinariapor los fragmentos generados tras la litotricia esuna situación clínica que se presenta con relativafrecuencia. Habitualmente dicha situación estransitoria al desplazarse ó eliminarse losfragmentos litiásicos, pero en un 18% de loscasos puede constituirse una uropatíaobstructiva al impactarse dichos fragmentos. Estasituación adversa puede agravarse en dossituaciones:
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
Efectos tardíos: La obstrucción de la vía urinariapor los fragmentos generados tras la litotricia esuna situación clínica que se presenta con relativafrecuencia. Habitualmente dicha situación estransitoria al desplazarse ó eliminarse losfragmentos litiásicos, pero en un 18% de loscasos puede constituirse una uropatíaobstructiva al impactarse dichos fragmentos. Estasituación adversa puede agravarse en dossituaciones:
-Patología renal previa a la litotricia.-Antesde indicar una litotricia hay que valorar elestado del riñón (hipoplasia renal, atrofiarenal, etc.) y la vía urinaria.
-La hidronefrosis previa a la litotricia noaugura una plácida expulsión defragmentos, aparte de que una nuevaobstrucción puede acarrear la definitivapérdida de la función.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
-Patología renal previa a la litotricia.-Antesde indicar una litotricia hay que valorar elestado del riñón (hipoplasia renal, atrofiarenal, etc.) y la vía urinaria.
-La hidronefrosis previa a la litotricia noaugura una plácida expulsión defragmentos, aparte de que una nuevaobstrucción puede acarrear la definitivapérdida de la función.
-Enfermedades específicas concomitantescon la litiasis a tratar con litotricia puedenensombrecer el periodo expulsivo:tuberculosis renal, nefropatíasintersticiales o pielonefritis crónicaconllevan un peligro añadido a la propiaobstrucción.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
-Enfermedades específicas concomitantescon la litiasis a tratar con litotricia puedenensombrecer el periodo expulsivo:tuberculosis renal, nefropatíasintersticiales o pielonefritis crónicaconllevan un peligro añadido a la propiaobstrucción.
-La infección urinaria asociada a la uropatíaobstructiva constituye un riesgo a tener encuenta, aunque la obstrucción sea de cortaduración.
-Tamaño del cálculo a tratar.-Es evidenteque cuanto mayor sea el volumendel cálculo original más fragmentos segeneran tras la litotricia y por tanto mayorposibilidad de obstrucción por los mismos.
EFECTOS ADVERSOS EN CLÍNICAHUMANA.
-La infección urinaria asociada a la uropatíaobstructiva constituye un riesgo a tener encuenta, aunque la obstrucción sea de cortaduración.
-Tamaño del cálculo a tratar.-Es evidenteque cuanto mayor sea el volumendel cálculo original más fragmentos segeneran tras la litotricia y por tanto mayorposibilidad de obstrucción por los mismos.
La litotricia exitosa generauna multitud de fragmentoslitiásicos a partir del cálculooriginal. Éstos son de diversotamaño dependiendo,principalmente, de lacomposición cristalográficadel cálculo, aunque lamayoría de ellos nosobrepasan los 3 mm.
FASE EXPULSIVA POST - LITOTRICIA: LACALLE LITIASICA.
La litotricia exitosa generauna multitud de fragmentoslitiásicos a partir del cálculooriginal. Éstos son de diversotamaño dependiendo,principalmente, de lacomposición cristalográficadel cálculo, aunque lamayoría de ellos nosobrepasan los 3 mm.
La imagen radiológicaobtenida en este momentoes muy característica ymuestra la aglomeración defragmentos calculosostomando la forma de sucontinente: el uréter. Estaimagen radiológica esdenominada "calle litiásica".
FASE EXPULSIVA POST - LITOTRICIA: LACALLE LITIASICA.
La imagen radiológicaobtenida en este momentoes muy característica ymuestra la aglomeración defragmentos calculosostomando la forma de sucontinente: el uréter. Estaimagen radiológica esdenominada "calle litiásica".
GRACIAS
