Recomanacions pràctiques en situacions especials

Societat Catalana de CardiologiaBarcelona Oct 2012

Aspectes Claus en la Atenció al Pacient amb Infart Agut de Miocardi

a Catalunya

Alfredo BardajíServei de Cardiologia

Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

Qué hacer en una parada cardíaca recuperada

Qué hacer tras una fibrinólisis

Qué hacer en pacientes con TCIV

Qué hacer en el paciente diabético

Qué hacer en el paciente anciano

Qué hacer en el paciente con IR

Qué hacer en el paciente anticoagulado

Spaulding ChM. New Engl J Med 1997

Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv. 2010.

Kern KB. Catheter and Cardiovasc Interv. 2010.

Falsa activación de un Codi Infart por BCRIHH

Lopes. J Am Cardiol 2011

Qué hacer en una parada cardíaca recuperada

Qué hacer tras una fibrinólisis

Qué hacer en pacientes con TCIV

Qué hacer en el paciente diabético

Qué hacer en el paciente anciano

Qué hacer con el paciente con IR

Qué hacer en el paciente anticoagulado

James. Eur Heart J 2010

Era Pre-UCO(<1962)

Era UCO(1962-84)

FL(1984-96)

AP>1996)

Diabetes e Infarto Agudo de Miocardio

5

10

15

20

25

30

Pro

porc

ión

de d

iabe

tes

en S

CA

(%

)

Patología vascular diabética

Coagulaciónplasmática

Respuesta alteradaa la lesión endotelial

DisminuciónFibrinolisis

Tromboresistenciaendotelial

Hiper-reactividadplaquetaria

Agregacióny adhesiónplaquetaria

Tschoepe .Exp Clin Endocrin Diabetes 1998

Tratamiento inicial Tratamiento de mantenimiento

78%

14%

8%P = 0.04

56%6%

38%

DM No DM

24h post 300 mg LD

0

20

40

60

80

Agr

egac

ión

plaq

ueta

ria %

P = 0.001P < 0.0001

ADP 20 µµµµmol/L ADP 6 µµµµmol/L

T2DM No DM T2DM No DM

2-4h post 75 mg MD

52.9

43.041.5

31.8

Antiagregación con clopidogrel y diabetes

Angiolillo. Diabetes 2005 Angiolillo. JACC 2006

No respondedores (inh plaquetaria < 10%

Poco respondedores (inh plaquetaria 10-29%)

Respondedores (inh plaquetaria =<30%

Wiviott New Engl J Med 2007

Días

Primary End Point (%)

Días

10

15

0

5

30 90 180 270 360 450

Prasugrel

Clopidogrel

12.112.1

9.9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 30 90 180 270 360 450

17.017.0

12.2

HR 0.70P < 0.001

Clopidogrel

Prasugrel

HR 0.81 (0.73-0.90)P < 0.001

Diabetes

n = 3,146

Síndrome Coronario Agudo

N = 13,608

Alternativas al clopidogrel en población diabética

Alternativas al clopidogrel en población diabética

N Engl J Med. 2009 European Heart Journal 2010

Insuficiencia renal e Infarto de miocardio

Anavekar NS, Mc Murray. N Engl J Med 2004

Pacientes con IAMValiant Study

Normalmente no se conocen grados ligeros o moderados de disfunción renal

Se tiene que sospechar posible IR en AncianosDiabéticosHTA

Si el paciente tiene IR terminal (HD)AAS

ClopidogrelHNF

Insuficiencia renal e Infarto de miocardio

Dosis incial de antitrombóticos en pacientes conEnfermedad renal crónica y ClCr estimado < 60 ml/mi n

Recomendación

Aspirina No ajuste

Clopidogrel No ajuste

Prasugrel No ajuste. No experiencia en IRT

Ticagrelor No ajuste. No experiencia en IRT

Enoxaparina No ajuste en bolus. Si FL y FG<30 ml/min

dosis cada 24 horas

HNF No ajuste

Fondaparinux No ajuste. No experiencia en IRT

Abciximab No recomendación especial.

Eptifibatide Ajuste de dosis. Contraindicado si FG < 30

ml/min

Tirofiban Reducir dosis

17.3%

22.0%

James. Circulation 2010

Días tras la randomización

Función renal normalTicagrelorClopidogrelHR (95% CI) = 0.90(0.79–1.02)

7.9%8.9%

0 60 120 180 240 300 360

25

20

15

10

5

0

Mue

rte

CV

, IM

o ic

tus

(%)

ERCTicagrelorClopidogrelHR (95% CI) = 0.77(0.65–0.90)

Insuficiencia renal e Infarto de miocardio

Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio

3528211470

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

Fibrinolisis

Angioplastia primaria

No reperfusión

Seguimiento (días)

Pro

babi

lidad

de

supe

rviv

enci

a

Bardaji. Rev Esp Cardiol 2005

RegistroTriana

1.0

0.8

0.6

Follow-up (days)

360300240180120600C

umm

ulat

ive

Sur

viva

l

P=0.65

1.0

0.8

0.6

Follow-up (days)

360300240180120600

Cum

mul

ativ

e S

urvi

val f

ree

ofde

ath

reM

I or

dia

sblin

g st

roke

P=0.31

Evento combinado Mortalidad total

Bueno. Eur Heart J 2011

Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio

Muerte/reinfarto/ictus incapacitante

Angioplastia Fribrinolisis Odds Ratio ( 95% IC) P

Zwolle 9/46 (20%) 12/41 (29%) 0.59(0.22-1.58) 0.29

Senior PAMI 30/252 (11.9%) 41/229 (18%) 0.62 (0.37-1.03) 0.066

TRIANA 25/132 (18.9%) 34/134 (25.4%) 0.69 (0.38-1.23) 0.21

Todos 64/430 (14.9%) 87/404 (21.5%) 0.64 (0.45-0.91) 0.013

0 0.5 1 1.5 2

Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio

Bueno. Eur Heart J 2011

Husted. Circ Cardiovas Qual Outcomes 2012

Ancianos e Infarto Agudo de Miocardio

Conclusiones

El tratamiento del IAMST es muy sencillo: angioplas tia primaria.

La angioplastia primaria no soluciona todos los pro blemas.

Hay acciones individualizadas que probablemente per mitiránmejorar el pronóstico de los pacientes.