ASPECTOS ECOCARDIOGRAFICOS DA ENDOCARDITE …

ACTA MED-PORT 3: 77, 1981

ASPECTOS ECOCARDIOGRAFICOS DA ENDOCARDITE INFECCIOSA

Raquel Gouveia, Luls C. Guimarâes

Servico de Cardiologia Medico-Cirürgica. Hospital de Santa Maria. Lisboa. Portugal.

RESUMO

Foram revistos os tracados ecocardiograficos modo-M de 20 doentes corn endocardite infecciosa em que se identificararn vegetacôes. Ooze doentes tinhamvegetacöes na válvula aórtica, oito na válvula mitral e urn nas válvulas mitral e tric~ispide. Em dois doentes nào havia suspeita clInica prévia do diagnóstico, urn dos quaiscorn endocardite inactiva. Descrevem-se em pormenor os aspectos ecocard~ográficosdas válvulas lesadas~ quer para as vegetacöes quer para outro tipo de lesôesencontradas, tais como roturas valvulares, consequência do processo infeccioso.Discute-se o diagnóstico diferencial das vegetacôes. A presenca de vegetacöes foi confirmada durante cirurgia cardIaca ou no exame necrópsico em doze doentes. Dois desete doentes foram operados de urgência por insuficiéncia aórtica aguda. 0 diagnósticoecocardiográfico de vegetacöes, complicado ou nao de rotura de cordas, desinsercaode cüspides ou insuficiéncia aórtica aguda, tern implicacöes prognósticas e terapêuticasja que identifica um subgrupo de doentes em alto risco, potencialmente candidatosa terapêutica ciri’irgica de urgência.

A endocardite infecciosa continua a ser uma doenca que poe problernasdiagnósticos e terapêuticos. 0 diagnóstico implica urn alto Indice de suspeita emdoentes corn cardiopatia congénita ou doenca valvular, nâo esquecendo o problernados drogados, corn ou sem cardiopatia, em nilmero aparentemente crescente no mundoocidental. A precocidade do diagnostico e a identificacâo do agente etiologico — bactérias ou outros microorganismos, incluindo fungos — tern irnportância fundamentalpara a instituicâo de urna terapêutica correcta e tarnbérn implicacOes prognósticas. ~

A localizacâo das vegetacOes, a possibilidade de libertacâo de êrnbolos e o graude destruicâo valvular corn as suas consecjuências hernodinârnicas condicionam a terapéutica. Nos áltirnos anos a tendência para a substituicâo de válvulas infectadas emdoentes em insuficiéncia cardIaca congestiva refractária, corn insuficiéncia valvularaguda, bern como a rernoçâo de válvulas corn vegetacOes potencialmente ernbollgenasou resistentes a terapêutica antibiótica, tern-se vindo a acentuar. 2-5

A ecocardiografia, permitindo a visualizacâo das vegetacOes, a identificac~o dasválvulas lesadas e a análise da funcâo ventricular esquerda, tern contribuIdo pata urndiagnostico precoce e urna indicacao terapêutica correcta. 620

0 diagnóstico ecocardiografico de vegetaçOes fol feito pelo prirneira vez noLaboratório de Ecocardiografia do Servico de Cardiologia Médico-Cir(zrgica em 1974.Dada a relativa frequência de doentes estudados corn endocardite infecciosa decidiu-serever os vários aspectos ecocardiograficos encontrados, correlacionando-os, sernpre quepossIvel, corn a evolucâo cilnica e terapêutica.

MATERIAL E ~METODO

Foram revistos os tracados ecocardiogrâficos (modo-M) de 20 doentes cornendocardite infecciosa em que se identificaram vegetacOes. Os registos forarn realizados

Recebido para pablicac~1o: 23 Jane~ro 1981

78 RAQUEL GOUVEIA e LUIS C. GUIMARAES

corn urn Ecocardiógrafo Smith-Kline (Ekoline 20-A) acoplado a urn registadorHoneywell 1856 e a urna máquina fotográfica polaróide, utilizando urn transdutorfocado a 7,5 cm, 2.25 MHz, corn urna frequ~ncia de 1000 impulsos/segundo. Dezoitoexames forarn registados em papel fotografico Kodak Linagraph 1895 a velocidadede 20 e 50 mm/segundo e dois em papel fotográfico Polaroid. Foi feito urn registoelectrocardiográfico simultâneo.

A técnica utilizada foi anteriormente descrita, 12 dando-se particular atenç~oao registo das válvulas no sentido da identificac~o de vegetacoes e de movimentosanormais, indicativos de roturas valvulares oü alteracöes hemodinârnicas agudas.

A identificacâo ecocardiográfica de vegetacöes traduz-se por urn conjunto irregularde ecos de textura caracteristica, rnais ou menos densa, aderente a urna válvula semrestriç~o da sua rnobilidade. As vegetacöes, quer da válvula mitral quer da válvulaaórtica, identificam-se corn major frequência e facilidade em diástole. 13

o diagnóstico ecocardiográfico de rotura valvular traduz-se por uma variabilidadee imprecisäo na posiç~o das valvas durante o ciclo cardiaco e de ciclo para ciclo. 21-24

No caso da válvula mitral é frequente registarem-se ecos valvulares anormais na cavidade da aurIcula escjuerda, em sIstole, e no case da vIlvula aórtica na câmara de safdado ventriculo esquerdo, em diástole.

o encerrarnento precoce da válvula mitral, consequéncia hemodinârnica dainsuficiência aórtica aguda, diagnostica-se em ecocardiografia pelo encerramento dosdois folhetos da mitral (definido pelo ponto C do ecograma mitral) antes do complexoQRS do electrocardiograma simultaneamente registado, desde que o intervalo P - Rn~o esteja aumentado. 18, 25-29 0 intervalo Q - C normal varia de 0.05 a 0.07 segundos. 30

0 grau de prematuridade de encerrarnento da válvula mitral correlaciona-se com o graude aurnento da pressâo telediastólica ventricular esquerda. 21

Todos os tracados forarn obser~iados independentemente pelos dois autores, comconcordância de opini~o em relacâo aos achados encontrados.

DADOS CIiNICOS (Quadros 1 e 2)

Esta revis~o inclui 20 doentes, de idades compreendidas entre os 20 e os 63 anos(media, 33 anos), sendo 11 do sexo feminino e 9 do sexo masculino. 0 diagnósticoda cardiopatia preexistente foi possIvel em 19 doentes — insuficiéncia mitral (1),doenca mitral (2), insuficiência mitral e insuficiência aórtica (4), insuficiéncia mitrale doenca aórtica (1), estenose aórtica (1), insuficiencia aórtica (7), coartação daaorta corn válvula aórtica bithspide (1), estenose pulmonar (valvular e subvalvular fixa)corn válvula aórtica bicáspide (1), cardiomiopatia hipertrófica (1). Nurn doente comsuspeita de febre Q desconhecia-se a existéncia de valvulopatia prévia. Nenhum dosdoentes era portador de prótese valvular. Não havia nenhum drogado. Todos estavarnem ritmo sinusal.

0 diagnostico de endocardite infecciosa activa foi feito em 19 doentes, 7 dosquais tiveram acidentes ernbólicos (5, embolias cerebrais, 1, embolias das artériasilio-femorais e 1, embolias pulmonares). As hemoculturas realizadas nos meios habituais(tiol, triptose e bilis) forarn positivas em apenas 6 doentes (32%) (Streptococcusviridans, 3, Staphylococcus aureus, 2, Brucella, 1). A pesquisa de fungos feita em3 doentes foi negativa. Em 2 doentes o diagnostico de endocardite foi feito em primeiramao - pela visualizacäo ecocardiográfica de vegetacôes, urn dos quais corn endocarditeinactiva.

ASPECTOS ECOCARDIOGRAFICOS DA ENDOCARDITE INFECCIOSA 79

ACHADOS ANATOMICOS

Doze doentes corn vegetacöes no ecocardiograma tiveram confirmac~o ciriirgicaou necrópsica. Sete doentes foram operados, 2 dos quais de urgéncia por insuficiênciaaórtica aguda. Quatro tiveram substituicâo valvular aórtica, 2 dupla substituic~o mitro-aórtica e 1 dupla substituicao mitro-trici~spide associada a valvulotomia pulmonare ressecç~o de estenose subvalvular. Urn doente teve cirurgia de desobstruc~o arterialde urgência por embolia séptica ilio-femoral.

Os achados anatómicos confirmararn os ecocardiograficos em todos os ca~os.Nurn caso, operado a estenose pulmonar e corn vegetacöes nas válvulas tricüspidee mitral, so retrospectivamente se reconheceu a presenca ecocardiográfica de vegetacöes.

Ern dois casos, vegetacöes de diâmetro inferior a 2 mm, não detectáveis porecocardiografia (rnodo-M) ,~ foram identificadas macroscopicamente noutras válvulas.

RESULTADOS

ENDOCARDITE DA VALVULA AORTICA (Quadro 1; Figs. 1 a 8)

Identificaram-se vegetacöes na válvula aórtica em 11 doentes, de acordo cornos critérios acima referidos. As vegetacöes tern ecocardiograficamente dois aspectosfundamentais: 1 — Massa de ecos densos preenthendo parte ou a totalidade da válvula,scm restriç~o da sua mobilidade, visualizada em diástole ou em sistole, mais raramenteem diástole e sIstole (Fig. 6); 2 — Ecos mültiplos, irregulares, de densidade variável,apresentando por vezes fina tremulacão (Figs. 1 e 2). E frequente visualizarem-seos aspectos descritos n~o so na zona valvular mas também na zona de transiçao mitro-aórtica (câmara de saIda do ventrIculo esquerdo), sugerindo uma mobilidade exageradado conjunto vegetaç~o-válvula (Figs. 2, 3 e 6).

Num doente (caso 7) foi feito o diagnostico de rotura valvular aórtica, consequéncia do processo de endocardite infecciosa, tendo havido coIifirmac~o cirürgica.Para alérn da existéncia de ecos diastólicos densos corn tremulacao ampla na zonamedia da raiz da aorta e da identificaçâo da válvula aórtica, que abria normalmente,identificararn-se ecos irregulares corn tremulaç~o ampla e de al~a frequencia na câmarade saida do ventrIculo esquerdo (Figs. 4 e 5). Estes ecos diastólicos aproximavarn-se,mas cram totalmente independentes do foiheto anterior da mitral.

Em 2 doentes (casos 10 e 11) foi feito o diagnóstico de insuficiênciaI) aguda. Nos ecocardiogramas visualizararn-se ecos na zona valvular aórtica correspon

dentes a vegetacöes, havendo encerramento precoce da válvula mitral em ambos oscasos. No caso 10 (Figs. 7 e 8), scm doenca cardlaca subjacente, foi feito o diagnostico d~ febre Q. Neste doente, depois de trés semanas de evoluçao, auscultou-se pela~ii~meira vez urn sc>pro dc regurgitac~o aórtica que precedeu urn quadro de edemapulmonar agudo. 0 ecocardiograma mostrou o encerramento da válvula mitral antesdo complexo QRS do electrocardiograma, sendo proposta a substituiçâo valvular deurgéncia. No caso 11, o doente tinha urna história de endocãrdite corn seis mesesde evolucâo e uma coartaçâo da aorta corn válvula aórtica biciIspide cjue, tal comoo anterior e pelas mesmas razöes, levou também a cirurgia de substituiçao valvular deurgéncia corn correcçâo simultânea da coartaç~o.

A válvula mitral apresentava sinais de insuficiéncia aórtIca corn trernulaç~odiastólica de alta frequéncia fluttering em 6 casos; o ventrIculo esquerdo estava aumentado ern 9 doentes (normal, igual ou inferior a 5.6 cm) e a auricula esquerda estava

RAQUEL GOUVEIA e LUIS C. GUIMARAES

Quadro

Vegetacöes da Válvula Aórtica —

ECOCARDICaso Idade

Tipo de Leslon.° Sexo

Vegetacöes — Descriclo e Outros Achados

1 32 F EA Ecos densos sist. preenchem totalmente a V.; ecos diast. na zona detransicâo para a VM

2 20 F IA (VAB?) Ecos diast. irreg., de densidade variável, na zona anterior e media da RA

3 52 F IAC Ecos sist. e diast., densos, espessos e irreg.

4 26 F IAC Ecos mültiplos, irreg., predominantemente diast. e na zona de transicão para a VM

5 41 F IAC (VAB?) Ecos militiplos diast., corn fina tremulacao, predominantes na zonaanterior da RA

6 63 M IAC Ecos densos diast., irreg., na zona de transicão mitro-aórtica

7 27 F JAC Tremulacão diast. ampla, irreg., na c.s.v.e. (rotura valvular); faixade ecos densos corn tremulacAo ampla na zona media da RA

8 51 M IAC (VAB) Ecos sist. densos na zona da c.c.d.

9 44 M IA+IM Ecos densos sist. na zona da c(ispide näo coronária; ecos densos diast.,de posiclo variável, na RA e na zona de transicâo

10 34 M JAA Ecos sist. finos, irreg.; derrame pericIrdico

11 21 M IAA (VAB) Ecos diast. corn tremulaçâo irreg., fina, na zona media e posteriorda RA; movimento amplo e irreg. de baixa frequencia, da c.c.d.

EA = estenose aórtica; TAC = insufici~ncia aórtica cronica; VAB = vdlvula aórtica bidispide; IM insufici~ncia mitral;válvula mitral; VA = válvula aórtica; RA =raiz da aorta; c.s.v.e. c~mara de saida do ventriculo esquerdo;

esquerdo. em telediastole; AE = dimenslo da auricula esquerda; FE fraccio de encurtamento; veg = vegetaçSes;


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Dados Clfnicos e Ecocardiográficos

OGRAFIA

Aspectos Clinicos e Anatomo-Patológicqs

Válvula Mitral VE(cm) AE(cm) PE(%)

Losângica, afastada do septo 6.0 4.1 27 Endocardite pós-parto; ICC refractária; bloqueiointerventricular i.~ grau; embo!ia séptica ilio-femoral; veg.

polipóides VA

f 5.3 2.0 24 Staphylococcus aureus

f 6.1 4.8 34 Bloqueio 1.~ grau; veg. VA

f 6.0 4.2 40 —

f 5.9 3.8 41 Streptococcus viridans; embolismo pulmonar

Losângica, afastada do septo 8.2 — 28 Streptococcus viridans

normal 6.8 4.5 28 Veg. VA; duas cüspides destruIdas e soltas

f 6.8 4.6 32 VAB; veg. na cüspide anterior

f 7.8 4.1 35 ICC refractária; 1.° diagnostico ecocardiográfico; grandes veg. VA friáveis, corn enormedestruicão

Encerramento precoce 7 Febre Q; EAP; veg. VA e enorme fenda nac. nio coronária e entra a c.c.d. e esquerda;derrame pericIrdico

Encerrarnento precoce 6.4 4.3 28 Embolia cerebral; P-Q 0.20 seg. EAP; coartação da aorta e VAB; veg. VA

IAA insuficiência aórtics aguda; sist. = sistólico(s) ; diast. diastólico(s) ; irreg. irregulares; V v~lvula; VMc.c.d. cüspide coroniria direita; f = tzemulaclo diastólica (sf1uttering~) ; YB dimenslo interns do ventriculoICC iasuficiéncia cardiaca congestiva; EAP edema agudo puIm~o

RAQUEL GOUVEJA e LUIS C. GUJMARAES

Quadro

Vegetacôes da Válvula Mitral —

ECOCARDICaso Idade

Tipo de Leslon.° Sexo

Vegetacöes — Descriçio e Outros Achados

la 31 F EM+IM Ecos diast. densos, irreg., ligados a VMa; a V. tern estenose, aberturaampla e tremulacao diast. grosseira

2a 26 M IM Ecos diast. e sist. rnültiplos, irreg., de textura fina

3a 32 F IM+DA VMa corn ecos diast. densos e irreg.

22 F IM+IA Ecos diast. densos apensos a VM, de excurslo arnpla, corn f.; ecossist. densos que se continuarn corn ecos protosist. lineares na AR(rotura de cordas); d. p.

28 F EM+IM Ecos dia~t. militiplos e irreg., de textura fina; V. muito arnpla, cornpadrao de estenose; d. p.

32 M IM+JA Faixa densa de ecos diast. e sist. na VM; VMa corn f.

33 F IM+IA <<Massa> de ecos densos e irreg. apensos a VMa; a V. tern urna aberturaarnpla~ boa rnobjlidade e apresenta urna tremulacEo diast. grosseira

40 M CMH Ecos rnültiplos, lineares, irreg., sist. e diast.; V. corn SAM; hiper.trofia septal; d. p.

EM estenose mitral; TM insuficiência mitral; DA doenca aórtica; CMH cardiomiopatia hipertrófica; VMaderrame pericárdico. Restante legends igual i do Quadro I.


2

Dados ClInicos e Ecocardiográficos

OGRAFIAAspectos Clinicos e AnItomo-Patológicos

V~1vula Aórtica VE(cm) .AE(cm) FE(%)

normal 5.6 4.2 — Streptococcus viridans; rotura de aneurismamicético cerebral

normal 5.8 3.7 36 Embolia cerebral

— 6.9 4.2 35 Endocardite pós-parto

ecos sist. e diast. irreg., den- 6.2 4.4 47 Veg. poliposa no bordo livre da VMa; roturasos, da c~ispide nao coru- de cordas; pequena veg. na cüspide naonária coronária; d. p.

— — — — Staphylococcus aureus; sepsis; rotura de aneurisma micótico cerebral; veg. VM (activase reumatismais antigas)

normal 7.8 4.0 28 Veg. VM; infiltracão purulenta da zona doand valvular aórtico para o miocárdio; pencárdio com p6s

normal 6.0 4.3 48 Scm sinais de endocardite activa; IM ~majon>;veg. na VMa, móvel; VA corn veg. muitopequena

encerramento mesosistólico 3.8 4.2 Brucelose; amolecimentos cerebrais; veg. VMa(fenestracâo eminente); VA corn lesöes deendocardite verrugosa

v~lyula mitral anterior; VA vIlvula aórtica; AE auricula esquerda; SAM = movimento sistólico anterior; d.p.

II

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RAQUEL GOUVEJA e LUIS C. GUIMARAES

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Fig. 1 — Caso 2 — Scanning do ventriculo esquerdo para a raiz da aorta preenchida por ecos diastólicos mz2ltiplos e de densidade variável. As cz2spides aórtioasabrem normalmente em .cIsto/e. JiMa — valva mitral anterior; AO — raiz da aorta;

AE — auricula esquerda; c —.cz1spides aórticas; v — vegetacao.

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Fig. 2 — Caso 4 — Scanning da válvula mitral para a raiz da aorta corn ecos diastblicospredominantes, msiltiplos e corn fina tremulaçâo na zona de transicão (se/as). Restante legenda

igual a da Fig. 1.


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Fig. 3 — Caso 6 — Scanning da raiz da aor’a para o ventriculo esquerdo.Ecos diastólicos densos, irregulares, na zona de transicao mitro-aórtica (setas).AE — auricula esquerda; M — váluula mitral; EN — endocdrdio da parede pos.

terior do ventrkulo esquerde

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Fig. 4— Caso 7 — Scanning do ventriculo esquezdo para a razz daaorta. Visualizaçâo de ecos diastólicos irregulares, de ampla tremulação (setas) na cdrnara dv saida do ventriculo esquerdo (CS), proximos da valva mitral anterior. VE — cavidade ventricular esquerda;EN — endocOrdio da parede posterior; S — septo interventricular;

AO —aorta; AE — aurkula esquerda.

RAQUEL GOUVEIA e LUIS C. GUIMARAES

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Fig. 3 — Caso 7 — Cdmara de salda do ventriculo esquerdo e raiz da aorta, assinalando~secorn setas verticais as vegetacöes. Pequenas setas obliquas indicam a válvula aórtica queabre normalmente em .rIstole. Setas horizontais indicam as czispides aôrticas soltas que

prolepsam em diástole para a cârnara de saida do ven.erkulo esquerdo.

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Fig. 6— Caso 9— A esquerda, <<scanning)> do ventriculo esquerdo para araiz da aorta preenchida por ecos densos diastólicos, de posicão variáve4na zona de transicao (seta grossa). A direita; raiz da aorta corn ecos densossistblkos na zona da crispide não coronária (seta). VM — válvula mitral;

AE — auricula esquerda.

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ASPECTOS ECOCARDIOGRAFICOS DA ENDOCARDITE INF~CCIOSA

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340-A 78Fig. 7 — Caso 10—A esquerda, raiz da aorta corn ecos sistólicos finos e irregulares. do ceniro,cavidade do ventrkulo esquerdo e pequeno derramepericdrdico (d). A di, eila, curva de pressão aôrticaper-operatória (~istólica, 80 mrnHg; diastólica, 38 mrnHg; media, 55 mmHg). V — vegelacão; AE —

earkula esquerda; s — sep10 interveniricular; en — endocdrdio; ep — epicdrdio; p — pericárdio.

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Fig. 8 — Caso 10 — A esquerda, vdlvzila mitral (VM) corn os seus dois foihetosque encerram precocemente em c, antes do complexo QRS do electrocardiograrna(seta grande). A direita, curva de pressâo ventricular esquerda per-operatória (sistólica, 85 mrnHg; protodiastólica, 12 mmHg; telediastólica, 55 rnmHg), onde é notJvelo valor aumentado da pressão telediastólica que ê superior a da aorta. Os aspectos

assinalados são indicativos de insuficiencie aôrtica aguda.

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ligeira a moderadamente aurnentada em 7 casos (normal, igual ou inferior a 4.0 cm).A fracc~o de encurtamento, Indice da funcâo ventricular esquerda, era normal em todosos doentes a excepçâo de urn, em que estava diminulda (normal, de 25 a 42%).

ENDOCARDITE DA VALVULA MITRAL (Quadro 2; Figs. 9 a 14)

Identificaram-se vegetacöes na válvula mitral em 8 doentes. Num destes doentesreconheceu-se também a existéncia de vegetacôes na váivula aórtica, havendo mais2 casos em que o diagnóstico de vegetacöes concomitantes da válvula aórtica apenasfoi feito pelo exame an~tomo-patológico, em que se encontraram pequenas lesôesverrugosas de diâmetro inferior a 2 mm (casos 7a e 8a).

Num dos casos (caso 4a) fez-se o diagnostico ecocardiográfico de endocarditeda válvula mitral corn rotura de cordas, confirmado cirurgicamente. A válvula mitraltinha urna zona de ecos densos na sistole e na diástole e urna tremulacão grosseirada valva anterior. A valva posterior movia-se anormalmente em sentido anterior noinIcio da diástole, com protrusão para a aurIcula esquerda durante a sistole (Figs. 9 e 10).

Nuin doente corn insuficiência mitral (caso 7a), scm sinais de endocardite activa,identificou-se uma massa de ecos densos apensa I valva anterior da mitral sem restriçãoda sua mobilidade (Figs. 12 e 13). 0 diagnóstico ecocardiográfico de insufici~nciamitral e endocardite foi confirmado pela cirurgia, verificando-se que uma enormemassa vegetante implantada na valva anterior da mitral impedia a coaptacâo normaldas valvas durante a sistole.

0 ventrIculo esquerdo estava aumentado em 5 doentes; a aurIcula esquerdaestava ligeirarnente aumentada em 5 doentes; a fraccâo de encurtamento tinha valoressuperiores ao normal em 2 doentes, urn dos cjuais corn rotura de cordas tendmneas

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Fig. 9 — Caso 4a — Vãlvtila mitral (VM) corn boa mobilidade e abertura e corn massa de ecosdensos visualizada em djdstole e em sistole. S — septo interventricular; EN — endocbdio da

parede posterior do ventrkulo esquerdo; DP — derrame pericárdico; V — vegetacão.


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Fig. 10 — Caso 4a — Scanning do ventriculo esquerdo para a raiz da aorta. A esquerda, pequenas setasindicam a movimento paradoxal anterior da valva mitral posterior no inkio da diástole. No rneio dacavidade da auricula esquerda (AE) ecos protosistôlicos corn trernulacáo de alta frequência (setas). Estesastectos, corn os da Fig. 9, indicam rotura de cordas da valva mitral posterior, secundária a endocarditeinfecciosa.

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Fig. 11 — Caso 6a — Válvula mitral corn faixa densa de ecos diasidlicos e sistólicos (setas grossas). Tremulaçao diastólica de alta fre

quência assinalada corn setas obliquas.

RAQUEL GOUVEIA e LU!S C. GUIMARAES

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Fig. 12 — Caso 7a — Válvula mitral corn massa de ecos diastólicos densos, irregularese :remulaçao grosseira do seu folheto anterior (VMa). Mobilidade e amplitude conservadas~ Septo interventricular (S) e parede posterior do ventriculo esquerdo (PP) movendo-se #mplamente (sobrecarga de volume ventricular esquerda). Veg — vegetacão; ~ —

joiheto mitral posterior; en — endocdrdio; ep — epicárdio.

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Fig. 13 — Caso. 7a — Vdlvula mitral (VM) registada a velocidade de 50 mm/seg.A vegetacao (veg) varia de posicão corn ligeiras modificacóes da angulacao do feixe

de ultrasons.

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Fig. 14 — Caso 8a — Cardiomiopatia hipe,irofica. Três aspecios objidos corn pequenas variacöes da angulaçâo do feixe deultrasons. A válvula mitral (VM) apresenta espessamentos lineares mr1ltiplos em diástole a em sistole. Septo interventricular

hipertrofiado (S = 1.8 cm). Pequeno derrarne pericdrdico (DP). SAM — movimento sistólico anterior.

92 RAQUEL GOUVEIA e LU!S C. GUIMARAES

ENDOCARDITE DAS VALVULAS MITRAL E TRICIDSPIDE (Fig. 15)

Estudou-se apenas urn doente corn endocardite das válvulas mitral e tric(ispide,tendo os achados ecocardiograficos sido interpretados naquele contexto so retrospectivamente. Tratava-se de urn doente de 35 anos de idade, do sexo masculino, corno diagnostico clinico de estenose pulmonar valvular e subvalvular fixa. 0 ecocardiograxna mostrou espessamentos diastOlicos incaracterIsticos nas válvulas mitral e trithspide, que tinham declives e-f reduzidos. Havia uma enorme hipertrofia da paredeanterior do ventriculo direito e do septo interventricular, que se movia anormalmente,e urna cavidade ventricular direita reduzida. 0 ventrIculo esquerdo tinha tambémurna pequena cavidade corn hipertrofia da sua parede posterior. 0 diagnostico ecocardiográfico foi de estenose mitral e trithspide concomitantes, válvula aórtica anormale hipertrofia biventricular. Durante a cirurgia verificou-se a existéncia de uma doencaquadrivalvular, ~‘ corn válvula pulmonar bithspide estenosada e estenose subvalvularfixa, válvula aórtica bithspide e válvulas aurIculo-ventriculares deformadas, corn espessamentos irregulares, ülceras e f~rmaçöes nodulares. A válvula mitral estava estenosada(orifIcio de abertura 1.5 cm2) e a anatomia patologica revelou a existência de lesöesantigas de febre reumática e de endocardite, presentes também na válvula tricüspide

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Fig. 15— Scanning da válvula :ricz1spide (VT) pare a válvula mitral (M). A VT apresenta pequenosespessamentos diastôlicos e a M 6 anormal, apresentando ecos lineares paralelos. VD — ventrkulo direito;

S — septo interve,ztricu?ar.

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DISCUSSAO

Desde as primeiras publicacôes da visualizac~o de vegetacöes por ecocardiografiarnodo-M (1973), 8, 7 tern surgido numerosos trabalhos confirmando .a utilidade dométodo. 8-20 A ecocardiografia reune as vantagens de ser uma técnica não invasiva,inócua, de fácil execucâo, que ao diagnosticar e localizar vegetacöes e ao permitir estudosseriados tern contribuIdo’para a an~lise da evoluc~o terapéutica dos doentes corn endocardite infecciosa e para o esciarecimento da história natural das vegetacöes. ‘~ A técnicade pesquisa das vegetacöes tern particular irnportâñcia, devendo registar-se numerososestudos sectoriais corn exploracâo das válvulas em rn(iltiplas incidências, imprimindopequenas angulacoes ao feixe de ultrasons. 6, 12 Apesar da sua pequena sensibilidade, ‘3

ate porque n~o permite identificar vegetacôes corn diâmetro inferior a 2 mm, 6 o métodotern urna especificidade relativamente alta. ‘~ E impressão corrente que os doentes cornendocardite infecciosa em que nao se detectam vegetacöes por ecocardiografia poderãoter urna evolucâo clInica mais favorável e urna boa resposta a terapêutica médica. ‘~

Pelo contrário, urn nürnero crescente de doentes corn vegetacöes diagnosticadas porecocardiografia tern alteracöes estruturais valvulares graves corn repercussöes hemodinâmicas importantes que obrigarn a uma correcção cir(irgica, rnais ou menos precoce. 25, 13

0 método nao permite a distinc~o entre vegetacöes clinicamente activas e inactivas,nern a identificac~o do agente etiológico. ‘~ Contudo, este pode por vezes ser sugeridoem contexto clInico. E o caso da endocardite a Candida, que cursa corn hemoculturaspersistentemente negativas nos rneios habituais e ernbolisrno sistémico major a partirde vegetacöes polipóides, volurnosas e friáveis, facilmente identificáveis por ecocardiografia. 8 A auséncia de visualizacao de uma vegetacão previamente diagnosticadapode traduzir esse acidente ernbólico. ‘~ Também aqui a instituiç~o de uma cirurgiaprecoce de substituicâo valvular tern diminuido a morbilidade e a mortalidade destasituacão, de frequência crescente devido ao uso prolongado de antibióticos, corticosteróides e imunossupressores, a irnplantacão de próteses valvulares e ao maior nürnerode drogados. 32

No Quadro 3 enumera-se o diagnostico diferencial das vegetacöes. As irnagensde fibrose ou cálcio são bern conhecidas e acompanham-se de urn maior ou menor graude estenose e restrição da mobilidade valvular. 12 No mixoma ou no trombo pediculadoda aurIcula esquerda, situacöes indistinguIveis entre si do ponto de vista ecocardiografico,os ecos lineares ou punctiforrnes incluldos na válvula mitral em diástole, corn a protodiástole livre (significando a existéncia de urn pediculo relativamente longo), associadoa presenca de ecos anormais na aurIcula esquerda, tornam fácil o diagnóstico. ~Se o tumor for muito grande ou tiver urn pediculo curto (Fig. 17), registam-se ecosanormais por detrás da valva mitral anterior quer em diástole quer em sIstole, sema protodiástole livre de ecos, d~vido a reduzida mobilidade da massa. Contudo, grandesvegetacôes podem dar imagens idênticas as descritas. A trernulaç~o diastólica (fluttering)de alta frequência da válvula mitral, sinal indirecto de regurgitacâo aórtica, que seregista corn maior facilidade na valva anterior, tarnbém pode ser identificada na valvaposterior e no septo interventricular e geralmente o registo a maiores velocidadesafasta as dñvidas quanto ao significado das imagens obtidas, podendo no entanto havercoexistencia de fluttering e vegetacöes da válvula mitral (Fig. 11). A tremulaçào sistólica de alta frequência da válvula aórtica (da thspide coronária direita e/ ou nãocoronária) é urn achado não especIfico registado em válvulas normais devido a altavelocidade do fluxo sangufneo durante a Ease de ejeccão. ~ Uma trernulacão sistólicada válvula aórtica mais grosseira pode ser visualizada em casos de turbuléncia e de ejeccãonão uniforme, como por exemplo na estenose subvalvular fixa. 36 A válvula aôrtica

94 RAQUEL GOUVEIA e LUTS C. GUIMARAES

bicáspide, para alérn da imagem tIpica de excentricidade diastólica, pode dar ecosdiastólicos rn6ltiplos, variáveis de sIstole para sIstole, difIceis de distinguir de urnaválvula aórtica corn vegetacöes (Fig. 1 e 7). A degenerescencia rnixornatóidepoe problernas de diagnóstico diferencial corn as vegetacOes, sendo por vezes difIcil,senâo irnpossIvel de fazer a sua distincão (Fig. 16). 38, 30

0 diagnostico ecocardiografico de vegetacOes foi relativarnente simples nos casosapresentados, corn excepc~o do caso comentado na Fig. 15 em que a presenca deestenose valvular (mitral e trithspide) impediu o reconhecirnento de vegetacOes.o método teve importância diagnostica decisiva nos casos 10 e 11 corn insuficiênciaaórtica aguda, sendo os doentes operados sern necessidade de confirmacão hemodinâmica.Em 2 doentes (caso 9 e 7a) o diagnostico de endocardite foi feito ecocardiograficamentecorn o reconhecirnento de vegetacOes. Nos casos 7 e 4a foi possIvel fazer o diagnosticoconcomitante de rotura valvular e nurn doente (caso 1) o volume da vegetacão sugeriuo diagnostico de endocardite a fungos.

Quanto as dirnensOes das cârnaras esquerdas e indices da funcâo ventricular n~ose tiraram conclusOes por o nürnero de casos ser pequeno e a endocardite infecciosan~o ser referenciável na história natural da doenca cardiaca subjacente na maioriados doentes.

No mornento actual o reconhecirnento ecocardiografico de vegetacoes, complicadoou naG de rotura de cordas, desinsercao de thspides ou insuficiéncia aórtica aguda,tern irnplicacOes prognósticas e terapéuticas visto identificar urn subgrupo de doentesem alto risco de cornplicacOes, corno ernbolisrno e insuficiência cardIaca, corn necessidade de cirurgia de substituicâo valvular rnais ou rnenos precoce. Contudo, a decisfoterapêutica final continua a basear-se numa integracao clInica multifactorial.

Corn os progressos da técnica, norneadamente corn a ecocardiografia bidirnensional,afigura-se possIvel aumentar a sensibilidade do método ecocardiografico no reconhecirnento de vegetacOes, especialmente na endocardite de proteses valvulares mecânicas,indiagnosticável utilizando apenas o modo-M. 40, 41

Quadro 3

Diagnóstico Diferencial de Vegetacöes Valvulares

VALVULA MITRAL — Fibrose e/ou Cálcio (v. reumatismal)

Flattering diastólico (regurgitacao aórtica)

Mixoma da aurIcula esquerda

Trombo pediculado da aurIcula esquerda

Degenerescência mixomatóide

Rotura ou Vegetaclo e Rotura

VALVULA AORTICA — Fibrose e/ou Cálcio

Fluttering sistólicoVálvula bictispide

Degenerescéncia mixomatóide

Rotura ou Vegetacao e Rotura

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de regurgitacao aôrtica assinalado por se/as paralelas.


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Fig. 17— .Mixc~ma da auricula esquerda regisiado em scanning da raiz da aorta para o ventriculo esquerdo. Ajids daraiz da aorta, auricula esqz~erda totalmente preenchida por ecos lineares anormais. Na zona de transição, vdlvala mitralpreenchida por ecos lineares, em at4stole e em sistole, corn declive e-f reduzido. Durante a cirurgia encontrou-se urnaerzorrne massa (7 X 7 cm) ocupando pralicamente toda a anricula esquerda e a base da válvula mitral, corn urn pediculo

curta na zona da fossa ovalis do septo i,rterauricala.r.


SUMMARY

ECHOCARDIOGRAPHIC FEATURES OF INFECTiVE ENDOCARDITIS

M-mode echocardiograms with valve vegetations of twenty patients with infectiveendocarditis were reviewed. .i~leven patients nad aortic valve vegelatlons, eight muralvalve vegetations and one vegetations of ihe mitral and tricuspid valves. in ~wo caseswith vegetations there was no previous suspicion of endocaruitis. False-positive echocardiographic diagnoses of vegerations and tne different : types of valve lesions foundare discussed. Ecnocardiograpnic findings were confirmed during cardiac surgery orautopsy in twelve cases. Iwo out of seven patients who un~erw~nt valve repiac~menthad acute aortic regurgitation. The echocarciiographic diagnosis of veg~iauons, isoia~edor complicated by ruptured chordae, flail cusps or acuLe aortic regurgitation, is ofprognostic and therapeutic value identifying a high risk group of pa~Ients poa.enualiyamenable to surgery and thus contributes to the optimal timing or operation.

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Pedido de separatas: Raquel GouveiaServico de CardiologiaMédico-cirurgicaHospital de Santa Maria1600 Lisboa - Portugal

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