D'Hyver D G,\( raus AW- En D'Hyver G y Gutiérrez-Robledo LM. Geriatría

México- Editorial El Manual Moderno: 2006 P. 615-626

Carlos d 'Hyver de las Deses, Arnoldo Kraus Weisman

ASPECTOS LEGALES

TESTAMENTOS

Concebida como disciplina profesional, integra a la personacomo un ser biológico, psicológico, social y espiritual paravivir en plenitud. Proporciona ayuda profesional al enfermoterminal ya sus familiares. Es una alternativa para revalorarla vida; descansa en el principio de la condición mortal decualquier individuo.

El cómo ayudar a las personas a resolver la muerte cons-tituye una tarea ardua, y más aún donde la sociedad interfiere.Es necesario iniciar la educación en la infancia, ayudando alos niños a disminuir su ansiedad hacia la muerte, y conti-nuar con los jóvenes, adultos y los propios viejos.

La ideologia de esta disciplina versa sobre los si'guientes

puntos:

a) La muerte y el miedo a la muerte son fuente de mu-chos de los problemas humanos. Eliminar estos miedoses dar vida: vida a plenitud, vida llena de calidad.

b) El suicidio es un mal que se puede prevenir. En lamayoria de los casos, quienes tienen ideas suicidas pre-fieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar supropia muerte.

c) Por último, de acuerdo con Kubler Ross, el amor in-condicional es un ideal asequible.9

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La reivindicación de la persona de seguir con libertad susdecisiones relacionadas con el proceso de morir, es una ma-nifestación de la importancia dada al valor de nuestra culturaoccidental y expresión del principio de autonomía, incluidaen el ámbito de la bioética. La exigencia de la dignidad secomprende sólo a través del respeto a la libertad.

Las decisiones a tomar al final de la vida, requieren mayorlibertad personal, tanto en lo relacionado con la parte mo-ral-religiosa, como a la disposición de los bienes materiales.Casos importantes son la prolongación artificial de la vidamediante procesos desproporcionados o la tan mencionadaeutanasia, que ha hecho mucho ruido desde su aprobaciónlegal en algunos países debido a las implicaciones religiosasy morales que implica; así como en el plano jurídico un con-flicto ético es la aprobación o no de la pena de muerte, laeutanasia es un caso parecido, ya que es la aprobación de lamuerte en ciertas condiciones sin que ello implicara sanciónpenal. ' ...

Debido a .1os avances en la ciencia y en la técnica, laesperanza de vida se ha incrementado, y la sociedad debeplantearse el dilema de cuándo llevar a cabo ciertas accio-nes, desde el testamento que señala quién o quiénes recíbi-rán los bienes de la persona al morir ésta, así como una seriede legados, responsabilidades que se heredan en los casos detutorías hasta la posibilídad de los testamentos vitales o do-cumentos de voluntades anticipadas que se refieren alaposibilidad que jurídicamente se ha establecido en algunospaises en cuanto a solicitar la eutanasia o el rechazo alaprolongación de.la vida por medios desproporcionados encircunstancias específicas, ya que la ciencia y técnica man-comunadas hacen posible prolongar de manera artíficiallavida durante un tiempo indeterminado mediante procesosinvasivos. Es el caso de las personas que donan Sus órganos,

, y sus cuerpos s9n mantenidos en vida artificial hasta el mó-mento de tener al receptor o en lo que se prepara la extrac-ción de los órganos útiles.

En suma, la meta última del tariatÓlogo es orientar al enfer-mo hacia la aceptación de su realidad, aceptación que setraduce en esperanza real. En ella está contenido el vercla-dero sentido de la vida. Esto incluye una mejor calidad devida, la muerte digna yen paz.

La educación para la muerte tiene ciertos objetivos quevale la pena revisar; entre ellos están ayudar a crear en laspersonas sistemas de creencias propios sobre la vida y lamuerte, pero no en un sentido de fantasía enajenante, sinocomo una revelación íntima del sentido de la muerte quepresupone su aceptación como algo natural; tiene por obje-tivos preparar ala gente para asumir la muerte propia y lade las personas cercanas, enseñar a tratar en forma humanae inteligente a quienes están cercanos ala muerte; entenderla dinámica de la pena desde UI1;punto de vista muyhuma-no, donde se acentúe la iIÍ1portancia de las emocione5 rÍ1ásque cualquier otro aspecto de la psicología.

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(Capítulo 61)616. Geriatria

Testamento vital .Tener derecbo a que no se prolongue el sufrimientopor tiempo indefinido, ni se apliquen medidas extre-mas y heroicas para sostener sus funciones vitales.

.Tener derecho a n9 mQrir solo. ..

.Morir sin dolor, con dignidad y apaciblemente dentrode lo posible. .

La expresión "livingwill" equivale a testamento vital; es pro-bable que Luis K.utner,-abogado estadounidense en 1967,haya sido la primera persona en sugerir esta posibilidad. Elprimer testamento vital es de 1969 y fue ofrecido por elEuthanasia Ed~cational Council; desde esa fecha parece ha-ber más de 10 millones de declaraciones firmadas.

El testamento vital es un documento en el que una per-sona en ejercicio de sus facultades pide se respeten sus deseosen cuanto al cuidado de su salud a futuro; la posición másfrecuente de las personas se refiere a la no prolongación dela vida por medios extraordinarios.

La finalidad del testamento vital es rechazar el consen-timiento informado de un tratamiento determinado, cuandoel paciente no pueda tomar la decisión. Los objetivos deeste documento son:

a) Respetar el principio de autonomía, finalidad ética delas sociedades que se han determinado como demo-cráticas y pluralistas.

b) Dar respaldo al paciente sobre sus determinaciones ydeseos, para el final de la vida; asimismo, es un mediojurídico para que la ley otorgue fuerza legal a la deci-dido con antelación.

c) Defender al profesional médico (objetivo secundario)cuya importancia va en aumento, ante las diferentesposiciones legales en casos específicos.

Este tipo de documentos busca la "muerte digna" de los pa-cientes que se encuentran bajo condiciones fisicas o mentalesincurables o irreversibles y sin expectativas de curación. ¿Quéimplica la muerte digna?

.Calidad de vida-

.Atención adecuada-

.Ayuda para resolver problemas.

.Morir rodeado de gente cariñosa.

.No ser objeto de experimentación.

.Respetar y darle gusto al paciente.

.Presentarle opciones reales.

.No dar expectativas falsas.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OM.S1,existen una serie de derechos de los pacientes terminales:

En general las instrucciones de los testamentos vitales seaplican a una condición terminal, bajo un estado de incons- .ciencia o en los casos donde existe daño cerebral irreversible;o en donde el paciente no cuenta con la posibilidad de ejer-cer sus derechos de decisión de manera directa.

Esto debe hacerse teniendo en cuenta el respeto de losderechos humanos de cada paciente, los cuales son mencio-nados por la OMS.

Los testamentos vitales que se conocen son múltiples:se pueden clasificar en tres tipos:

.Los de procede~ia religiosa (p. ej., Asociación Norte-americana de Hospitales Católicos, de Hospitales Protes-tantes e incluso organismos de conferencias episcopales) .Éstos se inspiran en elementos específicos sobre el sentidode la vida y la muerte, entre otros puntos.

Los de origen en grupos profesionales como la Asocia-ción Norteamericana de Salud Pública. En éstos los detallesson más explícitos desde el punto de vista médico, enume-rando una serie de cuidados o tratamientos no adecuadospara la mentalidad de un bien morir y para lo que se niega elllevarlos a cabo o se indica que no deben iniciarse, ya que seconsideran inútiles o fútiles, así como las situaciones que nose quiere padecer en los últimos días de la vida.

Por último tenemos los educativos, como los de la So-ciedad para el Derecho de Morir Dignamente, que suelenmencionar en forma general las disposiciones que se desean;inclusive mencionan la decisión de eutanasia (prohibida ju-rídicamente en nuestro país).

La adopción de este tipo de documento no está exten-dida a nivel mundial; es reconocido en países como EVA,Canadá, Australia y Dinamarca. Son muchas las opiniones,los adeptos y los detractores de los testamentos vitales. Ladiscusión de su validez, la ética y la necesidad de una legis-lación es un tema irresuelto.

Desde el punto de vista filosófico se discuten la tras-cendencia y conceptos en el contexto de una distinción entremuerte y fallecimiento, entre el significado de la vida o vivirsin calidad o el prolongar el proceso de muerte. El debate esindivisible del concepto de eutanasia.

La eutanasia ha tratado de dividirse en activa y pasiva,donde el actuar directamente es considerado homicidio porlas leyes mexicanas así como en muchos países, sin contar,por supuesto, la Iglesia Católica; la eutanasia pasiva corres-ponde a la no aplicación de tratamientos, la no asistenciaque facilitarían que el paciente muera; algunos consideranla eutanasia pasiva como el "dejar a la naturaleza hacer sutrabajo al final de la existencia". Asimismo tiene la finalidadde limitar la posibilidad del encarnizamiento terapéutico.

El testamento vital puede llegar a ser de utilidad, y lascaracterísticas jurídicas del mismo deberán establecerse enforma correcta y bajo consenso de las diferentes fuerzaspolíticas, educativas y religiosas. Mientras tanto, sigue sien-do un documento sin validez oficial legal, mientras no cam-bien, se modifiquen o se acepten las leyes que lo implemen-

.Vivir hasta un máximo potencial fisico, emocional, psi-cológico, espiritual, social y ocupacional.

.Tener derecho a vivir en forma independiente y en es-tado de alerta-

.Expresar sus emociones y sentimientos en todo mo-mento (autonomía).

.Tener derecho a aliviar sus sufrimientos físicos, emo-cionales, espirituales y sociales.

.Conocer todo lo concerniente a su enfermedad, su es-tado de salud, el diagnóstico y su pronóstico.

.Poder ser atendido por profesionales sensibles a sus ne-cesidades y temores, competentes en su campo y segu-ros de lo que hacen.

.Poder ser el eje principal de las decisiones que incum-ban a sus cuidados relacionados con la etapa final de su\,ida.

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natolo;ja .617

ten en México, o se tome en consideración en forma indivi-dual y acorde con la familia y el equipo de salud a cargo delpaciente; con el paso del tiempo deberá considerarse comoun documento que señala la decisión del paciente sobre supropia existencia y el derecho que como individuos tene-mos sobre nosotros mismos, dando por hecho la libertad deescoger nuestro camino.

humildad a despedirse de la vida, entregar la existencia quenos fue dada, sin rencores ni arrepentimientos, sin culpa ysin dolor. ¿Por qué vivir si sabemos que vamos a morir? Por-que en la vida encontramos el significado de la existencia yen la muerte hallamos el significado de la vida; el convenci-miento de nuestra muerte nos impulsa a trabajar, a hacer, aproducir, amar, sin posponer nuestro destino. La presenciade la muerte nos pone frente a nuestra responsabilidad, quees la dp hacer de la vida el sentido mismo de la existencia.Testamento jurídico

Enfrentar la muerte

La forma en que nos dispongamos frente a la muerte defini-rá nuestro proceso de muerte ¿qué es la muerte, sino unnacer a otra cosa? Como plantea Kübler- Ross: "la muerte noes más que un pasaje hacia otra forma de vida".

Kübler-Ross, después de realizar una cantidad de estu-dios sobre enfermo.9'terminales, dio a conocer la existenciade cuatro etapas de la muerte y la agonía, las cuales son:

Planteado como el documento oficial que representa la vo-luntad del fallecido, se expresan en élla finalidad que deberádarse a las pertenencias de la persona, asi como la forma deutilizarse o asignarse a cada uno de los mencionados en eldocumento. Es la base en la que legalmente se dispone decualquier bien que existiera en vida, permitiendo modificarla nominación de los bienes ante las autoridades correspon-dientes. Para su realización, lo único que debe hacerse espresentarse ante un notario público, el cual por lo general ledará las indicaciones pertinentes para el llenado de un for-mulario a la persona; en algunos casos es necesario queverifique el estado mental de ésta, demostrando así su capa-cidad de decisión. Posteriormente el notario realizará elescrito que será firmado y por último lo registrará ante lasautoridades pertinentes para que se establezca la legalidadtotal del acto de testar. Se considera un acto relativamentesencillo y fácil de efectuar.

Puede llegarse a modificar el contenido de los testamen-tos mediante la realización de otro protocolo jurídico igual,cuantas veces sea necesario o se desee.

MUERTE y DUELO EN EL ANCIANO

MUERTE

La muerte es la interrupción de la vida, indicada según laLey General de Salud por la ausencia completa y perma-nente de conciencia; la falta permanente de respiración

.espontánea; la ausencia de percepción y respuesta a los esti-~ mulos externos; la falta de los reflejos medulares,la atonia§ de todos los músculos; el término de la regulación ftSiológi-~ ca de la temperatura corporal; el paro cardiaco irreversible,~ y la ausencia total de la actividad cerebral y del resto del.~ sIstema nervIoso.o;;

Sianificado de la muerte

I. Negación: cuando una persona se entera de que sufre unaenfermedad mortal, su primera reacción es la negación,mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace decir"No puede ser"; la persona busca otras opciones, nuevasevidencias que demuestren el error; cambia de médico;pide nuevas pruebas... La negación es un mecanismo nor-mal que nos ha acompañado a lo largo de toda nuestraexistencia, forma parte de nosotros.

2. Ira o enojo: cuando el enfermo ve la realidad se rebelacontra ella, y se realiza la pregunta ¿por qué yo?: "Quéinjusto es que me toque a mí morir"; quiere tener la vidade los demás; nada le parece bien, nada le gusta ni lo con-forta. Todo lo que ve le causa molestia; recordar su estadole inunda de enojo y rencor; esta fase se caracteriza por la'negación de Dios; puede haber insultos. Requieren ex-presar este enojo o ira para poder liberarse de la mismay salir.

3. Pacto o negociación: se asume la condición, pero apareceuna etapa de tratar de negociar con el tiempo; es caracte-ristico de las personas con cáncer de pulmón que prometenya no fumar más con tal de tener algunos días más devida.

4. Depresión: ésta aparece cuando se adquiere concienciade que todos las fases fracasan y que la enfermedad siguesu desarrollo, apareciendo dependencia parcial o total aciertas actividades. El dolor fÍsico o las hospitalizacionescontinuas; los aspectos psicosociales, como la imposibilí-dad para trabajar; problemas económicos, familiares; lasensación de no ser útil y de volverse una carga a los de-más facilitan que se instale el cuadro depresivo. Esaconsejable que se exprese la angustia en vez de escQn-derse en uno mísmo.

5. Aceptación: es necesario el paso del tiempo para superarlas etapas anteriores; muchas veces se ha tenido que acep-

.-tar y resotver problemas; Jas personas prefier~ estar solas;se preparan para morir efectivamente, duermen mucho;renuncian ala vida en paz y armonía; no suele haber nifelicidad ni dolor; el dolor lo encontramos en los que ro-dean a la persona, los familiares, amigos y cuidadores.

Estas etapas no se dan en forma rigurosa, en secuenciainvariable; alguien puede morir enojado consigo mismo y

~ ---~-o.

§ El sentido de la muerte se encuentra en la vida misma. En~ cuanto sabemos que vamos a morir, dirigimos nuestros es-~ fuerzos hacia la vida vivida con intensidad. El morir nos~ enseña a amar, querer:, recordar, ser: y es~ar. La muerte pos-.tergada hacia la eternidad no puede sino constituir el más~ absurdo de los absurdos.~ La vida cobra sentido en cuanto se ve como un camino;~ morir es cambiar: de estado y el bien morir puede ser enten-~ dido en términos de desprender:se finalmente de todo la~ material que nos confina a este mundo para facilitarnos elo paso a la eternidad. El bien morir es estar dispuesto con

!.7!.

{Capítulo 61 )618. Geriatria

Debemos afirmar que en la muerte del padre ancianotambién existen las tristezas y temores, los reproches y lasculpas. Se evita el recuerdo; nos preguntamos si su vida ha-brá servido de aJgoy si algún día lo. veremos de nuevo. Hayque permitir que el duelo madure y se realice. Un duelorequiere en.ergia física y emocional, ya que hay que haceractivamente cosas para una resolución positiva del mismo.Más adelante se hablará con detalle del tema.

con el mundo, o sin jamás aceptar la muerte porque suamor a la vida es más fuerte que su paz interior; por logeneral, quien no desea morir llegando su hora ha dejadoalgo,pendiente; resolver sus asun1:os de la mejor formapuede ser un incentivo para el buen morir.

Actitudes ante la muerte

La muerte en un anciano previamente enfermo"La muerte no encierra misterio alguno; no abre ningunapuerta. Es el final de un ser humano. Lo que sobrevive de él,es lo que ha conseguido dar de sí a los demás, lo que de él seguarda en la memoria de otros." (Elias, 1982).

El miedo a la muerte es la actitud más frecuente y dolo-rosa para la persona. Se dice que es universal e inseparablede la condición humana. Puede definirsé como la inquietudante un peligro real. En el caso de la muerte, el peligro reales ella misma. En el mundo estimamos en gran medida cier-tos valores (luchar por poder, el consumir, el éxito) y lamuerte es considerada como un fracaso personal social ysobre todo de la medicina. ,

La negación está fuertemente 'arraigada; se asocia alatristeza. Debido a esto pretendemos alargar, aplazar o mu-chas veces ignorar la verdad y dar falsas esperanzas. La labordel médico es ayudar a comprender que el proceso naturalde la muerte se puede llevar mejor si se apoya uno en lafamilia y los amigos; tratar de ayudar a que se arreglen pro-blemas personales no resueltos con el tiempo y, obviamente,ayudar en la sintomatología que se pudiera presentar.

Percepción de la muerte en los ancianos

La muerte nos alcanza a todos. Sin embargo, el orden natu-ral supone que se produzca al final del ciclo completo: laedad es el factor más importante. Los ancianos suelen estarmenos ansiosos que los jóvenes con respecto a la muerte;los amigos y los seres queridos se pierden; las acciones signi-ficativas de la vida son menores; los problemas se sientenabrumadores y son inexplicables; algunos se sienten cansa-dos de la vida y se ven inundados de tristeza.

La tarea de las personas de la tercera edad es reorgani-zar su vida, sus pensamientos; aceptar su realidad; ver larealidad con placer; saber vivir el presente cada djá; una vidaestable y satisfactoria es la manera más tranqlJila de ver lamuerte. .

La muerte a una edad avanzada o la muerte de un niño com-portan en algunos momentos justificaciones bipolares.Mientras el anciano ha completado un ciclo cronológico, alniño se le ha «arrebatado» la vida. Sin embargo, ambos sonseres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy im-portantes los siguientes factores:

Culturales: la filosffía de la vida, la formación profesio-nal, los pasatiempos, los intereses personales, el trabajo y larelación con el ambiente.

Interpersonales: como la capacidad de iniciativa, el pa-pel familiar y social, los horizontes sociales, vistos como elservicio a los demás; las cualidades de la persona, como es laresponsabilidad y el espíritu de colaboración.

Personales: el carácter, la personalidad, la confianza ensí mismo, el realismo y el optimismo como cualidad perso-nal, la fuerza de voluntad.

&pirituales: su relación espiritual con Dios, su partici-pación dentro del núcleo religioso, la espiritualidad, la formade orar, la virtud, como fuente de esperanza, fe y caridad.

Por otro lado, son diversos los factores internos del indi-viduo que explican sus reacciones: la edad, la personalidad,su capacidad para afrontar el estrés, su visión de la vida, laconfianza en si mismo. Así, los recursos personales que per-miten al individuo canalizar sus energias, diversificar el usodel tiempo y del ambiente social se convierten en el caminohacia la curación y la salud. Entre ellos cabe destacar: la se-renidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los pasatiempospersonales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentidode la responsabilidad, la apertura a la amistad, etcétera.

El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido aldífunto, sino por lo que le acontece al superviviente. Porello los profesionales han de ser conscientes en todo mo-mento de que la familia y amigos no sólo necesitarán apoyodurante el proceso previo a la muerte, si lo hubiese habido,en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasio-nes insoportable. Quizá se ha producido un cambio en laestructura familiar, emocional o económica y las relacionesy/o problemas que se daban antes del proceso pueden nosólo continuar sino haberse acentuado. La compañía y com-prensión suelen ser los mejores aliados para ayudar alafamilia y amigos durante el proceso de duelo.

El duelo ante la muerte de un anciano

DUELO

IEn la muerte de los ancianos no siempre h'ay un apoyo ade-cuado, como se sobreentiende que el vi~jo muere, ya queésa es la ley de la vida, lo que se busca ~ reanudar 10 antesposible el equilibrio emocional.A1gunospiensan que el dueloanticipado debe anular el proceso de lqs dolientes; si bien escierto que adelantarse al duelo disminuye las necesidadesemocionales, no significa que el final no sea duro y pesadopara el doliente más cercano.

En muchos casos, se espera un duelo de horas odias, unduelo acelerado sin asomo de sufrimiento, que permita lareincorporación a la vida sociolaboral; un duelo sin dolor ysin actitudes depresivas, sin conversaciones compartidas so-bre sentimientos arrolladores y sin enfrentamientos connuestros temores y miedos.

Los seres humanos tenemos una tendencia innata a estable-cer vínculos emocionales con otras personas. Asi consegui-mos la satisfacción de necesidades biológicas ( alimentación,conservación de la especie, entre otras), y psicológicas (pro-tecciÓn, seguridad, afecto). Estos vínculos se desarrollan

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de apego continúan por tiempo indefinido. Se debe destacarla pérdida de roles o potenciales sociales; como se acostum-brabaaceptar parejas en ciertos núcleos sociales y no personassolas, estas últimas son relegadas a otras condiciones.

Por otra parte, al enfrentar un duelo, hay dificultad paramanejar los elementos de la propia situación como parte dela fase inicial de choque y aturdimiento. Con frecuencia,quienes lo sufren no saben reiniciar las actividades de la vidadiaria que abandonaron antes de la muerte de su ser queri-do. Una gran parte de estos problemas deriva del propioestatus, que les deja libre la posibilidad de ser tratados condemostraciones de pesar, sin importar cómo haya sido sucomportamiento inicial.

La familia, por otro lado, tampoco escapa a las dificulta-des de interacción que la situación de duelo crea entre susmiembros. Los miembros de la familia inmediata tratan detransmitir las noticias de la muerte según un orden supues-to de información. De esta manera, si la persona perdida eraimportante para la r~lación diaria con otros o con el mundo,es probable que el sentido de la vida se desbarate o se pier-da. Si bien la muerte se considera un asunto familiar, el duelopuede constituir un modo de romper las reglas generales deconvivencia; a menudo la casa de los dolientes se mantiene"abierta'. durante algunos días después de la muerte; debidoa esto se mezclan familiares, amigos, conocidos, compañe-ros y vecinos.

El proceso de resolver el duelo puede percibirse en fun-ción de la interacción social, significado y reestructuraciónde una nueva identidad, así como la construcción social deuna realidad diferente; la pérdida de un familiar o ser queri-do afecta en forma grave las relaciones que se tienen con elmundo y con otras personas. Por esta razón, para poder en-tender el impacto particular de una pérdida es necesariosaber qué papel tenía la persona en su vida en un área o másde su realidad, en su sentido de la vida y en la confirmaciónde la identidad.

El duelo se puede definir como el estado de pensamiento,sentimiento y actividad que se produce por la pérdida deuna persona y que se puede asociar a síntomas físicos yemocionales. Es una reacción emocional que se produce poruna pérdida. Es psicológicamente traumática. Se requierede un tiempo para restablecer el equilibrio normal; por tan-to, es una reacción de adaptación natural que se normalizacpn el acompañamiento y el soporte familiar y social con losque debemos contar cada uno de nosotros. La pérdida sueleenfocarse en la muerte de un ser querido, pero puede com-prender un sin número de problemas, desde los materiales,el desempleo, la alteración física, social o psicológica o sim-plemente la separación de los seres queridos sin mediar lamuerte de por medio.

Toda muerte debe ser seguida de un duelo, la elabora-ción e integración del acontecimiento de la muerte comoparte de la vida; debemo$ asimilarla hasta reconstruir la vidasin el ser amado; se le debe recordar con amor y cariño, parapoder reiniciar el desarrollo de una vida normal y estar en .

tódas las exigencias que fa sociedad impone.

desde la edad temprana hasta la muerte, con personas espe-cíficas que perduran durante gran parte de nuestro ciclo vi-tal. Pero al ponerse en peligro, se producen intensas reaccio-nes (como el llanto y el coaccionar mediante el enfado) quebuscan su restablecimiento.

Si observamos otras especies, vemos que no es precisa-mente infrecuente que respondan con agresividad alaseparación de sus seres queridos. Normalmente, el desplie-gue de este repertorio de conductas suele ser útil, buscando,de una u otra manera, que las cosas vuelvan a su cauce. Así,aunque la pérdida sea irrecuperable, el ser en duelo intenta-rá aceptar y acostumbrarse a vivir sin esa persona, lo cuallleva tiempo. A este proceso de adaptación se le ha denomi-nado duelo y es uno de los periodos de crisis más intensosque puede experimentar una persona a lo largo de su vida.

El significado de la muerte implica el cese de la vida,una separación del cuerpo y el alma. Así, las diversas cultu-ras están dispuestas a resolver el problema del dolor de susmiembros, por medio de rituales y ceremonias; en resumen,por medio de espacios para elaborar la pérdida con un gransoporte social. Esta acción permite abordar la muerte desdeuna mírada social de reconocimiento de sus miembros, detal modo que se estructura el dolor por medio de tradicio-nes y ritos que ayudan a sobrellevarlo.

Kalish (1983) destaca el impacto social de la muerte yla viudez en el anciano. En opinión de este autor, las dife-rencias de sexo son de mayor trascendencia en el varónanciano, lo que es resultante de factores como: las mujeresviven más que los hombres, se casan con hombres más vie-jos que ellas y hay más viudos que viudas que se vuelven acasar. Es posible que algunos encuentren relaciones que ali-vien el sentimiento de privación sin reducir el de pérdida ydolor: en forma inversa, otros no experimentarán dolor ypueden estar en cierta medida felices de que una relaciónpor mucho tiempo indeseada haya cesado; no obstante. pue-den sentirse privados por la ausencia de una persona noespecialmente amada.

Cuando muere el cónyuge, las viudas de edad avanzadano parecen tener un aumento significativo en la incidenciade enfermedades físicas como los hombres viudos más jóve-nes; a este hecho se le llamó "ensayo de viudedad". Puedeocurrir en la mediana edad o incluso en años anteriores: la

o mujer anticipa lo que será su vida al llegar a quedarse viuda.~ De este modo puede experimentar algunos problemas erI)o-§ cionales de la viudez antes de que ocurra en realidad. Los~ hombres indudablemente experimentan un fenómeno com-~ parable, pero de acuerdo con Kalish, con menor frecuencia.~ y menor intensidad.o~ Las viudas tienden a la socialización con otras mujeres;.~ según ciertos estudios, 38% de las viudas tenían menos acti-.~ vidad social después de morir sus parejas, 43% no tuvieron§ cambio y 12% refirieron tener más actividad social. Los hom-~ bres llegan a tener relaciones con algunas viudas y unas pocas~ con otros hombres de sus edades y condición similar; sin-g embargo, los problemas de los hombres viudos aparecen al~ enfrent~rse ala vida diaria y las ~ctivldades del hogar alasE cuales no se habían enfrentado y donde casi nunca tuvieron~ ..E expenenCla.~ El luto es como un periodo de noviazgo, pero a la inversa,~ en que la viuda o el hombre empiezan a reducir los senti-:2 mientos emocionales que existieron en la relación con el" cónyuge m\)erto. Con frecuencia algunos tipos de unión o

Etapas del duelo

.Fase de inicio: puede durar varias semanas, donde elimpacto y la incredulidad de los que nos quedamos se

L.7h

(Capítulo 61 J620. Geriatria

pone de manifiesto; se sienten abrumados, aturdidos,confundidos; se pueden asociar problemas físicos comonáuseas, cefalea, diarreas, dolores musculares, contrac-turas mus;culares y muchos otros síntomas. S.~ sienteuno impotente ante la vida.Segunda fase: puede ir de seis meses a un año, donde lapreocupación por la persona que falta persiste; el pen-samiento está en el pasado; suele haber llanto, insom-nio, fatiga, falta de apetito; eX) esta fase se evalúaemo-cionalmente la relación que se tenía con la personafallecida; se rescata la intensidad de las emociones com-partidas, y se fijan los recuerdos para revivirlos toda lavida.Fase final: es muy variable el tiempo que tarda en pre-sentarse; sabemos que se presenta porque se reinicianlas actividades diarias; se recuerda al muerto con cari-ño y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprendeque hay otros valores y motivos para vivir y luchar.

sujeto o persona perdida y después enfrentar la vida y acep-tar la nueva realidad.

Por lo general, se admite que la pena es un proceso quese inicia con tristeza, temor, angustia eira;.se continúa condolor y desesperación, y suele terminar con confianza y es-peranza renovadas. Estas fases expresan la necesidad derecuperar el vínculo con la persona o el objeto perdidos;incluyen desorganización personal y desequilibrios emocio-nales, y concluyen con la reorganización y adaptación.

Como se mencionó con anterioridad, el duelo y la penapueden relacionarse con la sensación de pérdida como resul-tado de la incapacidad para lograr objetivos, resultado de ladesilusión, privación o fracaso, lo que genera fuerzas dinámi-cas que presentan consecuencias de importancia. Suelen con-tribuir a estados patológicos y afectar los logros de la perso;.na. El anciano puede experimentar una sensación intensade pérdida como resultado de la disminución de su funcio-namiento fisiológico, Y# sea por la edad o por una enfermedadque disminuye con brusquedad las capacidades físicas.

La pérdida repentina por desintegración o reubicaciónde familias también origina un proceso de pena y angustiaintensa. Por supuesto, las más graves consisten en la pérdidade seres amados. El duelo y la pena por esta pérdida se com-plican con el efecto caótico del desastre, que puede incluirlas pérdidas adicionales por destrucción de bienes materia-les, reubicación en otra zona y desempleo.

Los objetivos del duelo

I. Aceptar la realidad de la pérdida, que es el paso másdifícil.

2. Dar expresión a los sentimientos, identificarlos y com-prenderlos, para asi aceptarlos y encontrar caucesapropiados de canalización e integración.

3. Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido.4. Invertir la energía emotiva en nuevas relaciones.

Tipos de duelo

Cuando deformamos el dolor que seqtimos por la personaque fallece, nos arriesgamos a viviíuña pena patológica; lapresencia de ésta puede indicar que tengamos una persona-lidad o una relación altamente dependiente u hostil con elfallecido. Esto pasa también en caso de muertes traumáticaso en el apoyo deficiente en ese momento. Puede traer con-sigo la presencia de hiperactividad compulsiva, identificaciónpatológica con la persona fallecida, deterioro fisico, depre-sión, culpa, ira, etcétera.

Kübler-Ross ha llamado la atención acerca de la muertey la reacción psicológica a la misma. Los individuos que en-frentan la inminencia de su propia muerte o la de personascercanas a ellos pasan por un proceso de cinco etapas: nega-ción, ira, negociación, depresión y aceptación. Se ha dichoque estas etapas no siempre ocurren y que tampoco lo ha-cen de manera invariable en un orden especifico; antes bien,las etapas que ocurran y su orden están sujetos a influenciaimportante de la personalidad y actitud general de la perso-na hacia la vida.

Los procesos de duelo y pena, a veces denominados enconjunto luto, abarcan elementos cognosdtivos y es frecuenteque se expresen mediante sintomas físicos y psicológicos.Se inician con el reconocimiento y aceptación de la pérdida.El individuo necesita aceptar la realidad no sólo intelectual-,mente sino también desde el punto de vista emocional.Cuando sólo ocurre la aceptación intelectual, las probabili-dades de inadaptación emocional son mayores. El procesode duelo hace que la persona pase de manera sucesiva porlos estados de choque emocional, aflicción aguda y resigna-ción.

Peter Marris ha considerado al duelo como la expresiónsocial del luto, que por lo común se manifiesta en los hábi-tos o rituales religiosos, y describe la pena como la sensaciónde conflicto intenso entre impulsos contradictorios: la nece-sidad de conservar todo lo valioso e importante del pasado yal mismo tiempo la de comenzar una vida nueva, aceptandola pérdida sufrida. Si el proceso de pena se interrumpe condemasiada prontitud en la búsqueda de reajuste y reintegra-ción inmediatos, o si se continúa en forma interminable conuna preocupación incesante por lo perdido, el doliente qui-zá nunca se recupere emocionalmente. La pena se dominaal abstraer lo que reviste importancia fundamental en el

.Anticipatorio: en caso de muertes anunciadas.

.Retardado: en aquellas personas que no tienen tiempode ocuparse de sí mismas o escapan al dolor ya la rea-lidad de la muerte del ser querido mediante una hipe-ractividad.

.No resuelto: dura meses o incluso años. Cualquier re-cuerdo o imagen, puede desencadenarlo de nuevo.

.Crónico: que arrastra el doliente durante años, absor-bido por los recuerdos, incapaz de reincorporarse alavida normal.

.Patológico: caracterizado por un agotamiento nervio-so, síntomas hipocondriacos, identificación con el fa-llecido o dependencia de los fármacos o el alcohol. Re-

quiere ayuda profesional.

Proceso de duelo

El duelo se inicia de manera inmediata después de la muer-te de un ser querido. La duración varia de persona a personay dependiendo del grado de impacto en el momento de lapérdida de la persona amada, por la personalidad del indi\'i-

"'77

T anatoloJ!:ía .621

relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amaren un sentido más amplio.

Factores que influyen en el duelo

La pérdida de un ser querido se vive de manera individual;se han descrito cuatro grupos de factores que se relacionancon el duelo. Los factores psicológicos, los recursos persona-les, las circunstancias específicas de la muerte y la presenciade factores externos existentes.

Factores psicológicosLa pérdida tiene un significado diferente para cada persona,ya que se percibe de manera intensa en algunos y en otroscasi en forma de alivio. Se considera la dependencia o inde-pendencia que se ha producido a través de la vida en surelación interpersonal. Se deben analizar la cantidad y cali-dad de la relación ~tre la pareja (doliente y fallecido), loque implica desde el sexo hasta la edad, el tiempo de larelación, la personalidad y la fuerza de la unión. Se involucrala percepción de lo que el que muere vivió, la realización delas actividades, la satisfacción en la vida el cumplimientoque dio a sus actividades. Se mezclan las funciones comopareja, como miembro de la familia y del sistema social alque pertenecía (muchas veces significa pérdidas secunda-rias como la del rol social). En algunas condiciones donde larelación ya sufría problemas se aprecia el duelo ambivalente,entre el sufrimiento y el alivio, aunque pueden aparecer sen-timientos de culpa.

Los recursos personalesAlgunos de los factores a considerar son la personalidad,carácter y salud mental del doliente; la confianza en sí mis-mo; la madurez e inteligencia; el haber tenido duelos previosque le dan experiencia en la resolución; la existencia de otrascrisis personales no relacionadas con el fallecido; la existen-cia de fundamentos religiosos, filosóficos, culturales y socialesindividuales presentes en grado variable en el momento dela pérdida.

duo, y por los recuerdos internos y externos que se tengande la persona fallecida, además de estar también determina-do por la identidad y el papel de la persona fallecida, por laedad y sexo de la persona que sufrió la pérdida, por las cau-S3S y circunstancias en que ésta ocurrió, y por los factoressociales y psicológicos que afectan al sobreviviente.

El duelo se desarrolla en etapas dinámicas: la primera sedenomina" De impacto y perplejidad o choque". Ésta iniciaal enfrentar la noticia de muerte. Puede variar de minutos adías y llegar a seis meses. Se intenta defenderse del impactode la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que nologra comprender y que capta toda su atención, por lo queel consuelo no será bien recibido. Es él mismo quien debeverificar y confrontar la realidad. No hay que sobreprotegerloni forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni dejarlo enun reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado,experimenta sentimientos de pena, dolor, incredulidad yconfusión; trastornos del apetito por defecto o por exceso,así como náuseas e insomnio. La segunda etapa se denomina"Rabia y culpa"; hay una angustia intensa, acompañada deun desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada comoun hecho real. El anciano comienza un proceso de búsque-da de quien ya no está y empieza a expresar sentimientospor éste. "

Una tercera etapa es denominada "Desorganización delmundo, desesperación y retraimiento". Esta etapa puededurar hasta dos años. Se incrementan la pena y el llanto.Surgen sentimientos de culpabilidad, soledad, añoranza yautorreproche. El anciano siente coraje, lo que lo mantieneresentido y le impide su adaptación a la nueva realidad. Sueñacon el fallecido; se aísla socialmente; presenta suspiros cons-tantes, hiperactividad o, al contrario, hipoactividad;frecuentalos mismos lugares que al fallecido le gustaban con el afánde reencontrarlo.Presenta sensaciones físicas, como estómagovacío, opresión en el tórax o cerrazón de la garganta; tienehipersensibilidad a los ruidos, sensación de ahogo y bocaseca; preocupación, sensación de presencia del fallecido, alu-cinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que elanciano cambie su conducta o reprima su tristeza; al contra-rio, hay que permitirle la realización del duelo, para que seacapaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza.

" En esta etapa hay unas cierta negociación} ya que la~ persona disminuye la agresividad y hay una aceptación par-§ cial de la realidad. Esta transacción se realiza, para las personas~ creyentes, con Dios. Hay una pregunta esencial: " ¿por qué

~ ahora?". Se trata de una fase en la que persiste algo de espe-.~ ranza porque el objeto o la circunstancia perdida sea~ recuperado. En todo caso, estarán presentes de manera si-"~ multánea aspectos relacionados con la ausencia real del"[ objeto y la fantasía de que ésta es parcial y reversible.§ Se habla de elaboración del duelo cuando ya se ha acep-,f tado la pérdida y el recordar a la persona fallecida oE actividades realizadas en conjunto no causa dolor. El expre-~ sar abiertamente la pena que se siente es una actitud natural~ y deseable; supone una buena salida psicológica en térmi-~ nos de" la elaboración del duelo recientemente vivido. "

e Se debe aceptar la realidad de la pérdida, sufrir"pena y~ dolor emocional, para después adaptarse al medio sin la per-] sona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida~ estable y satisfactoria; finalmente, hay que quitar la presen-e cia emociopal del fallecido derivando la energía a otras

Las circunstancias específicasde la muerteEl modo y el momento de morir tienen una influencia en lamanera en que los sobrevivientes resienten la pérdida; esdiferente la muerte de un anciano a la de un niño o un adul-to productivo y con familia dependiente de él. La justicia oinjusticia resentida contra la naturaleza. La muerte naturalo por enfermedad crónica terminal. Un accidente de auto-móvil, un accidente laboral o un infarto son posibilidadesde muerte mal aceptadas y manejadas por lo abrupto de supresentación. En caso de suicidio es aún más difícil su acep-tación, ya que aparecen sentimientos de culpa.

Los apoyos externosLa existencia de una familia unida o con problemas puedeayudar o entorpecer la elaboración del duelo; er éxteriorizarla pena favorece la expresión, el autocontrol del doliente.Existen grupos de ayuda mutua que pueden favorecer laaceptación. Un núcleo social fuerte y unido donde la com-pañía se mantiene y el apoyo recibido es constante permiteuna mejor elaboración del duelo.

478

{Capítulo 61)622 .Geriatria

La resolución del duelo no sólo por la muerte del cónyuge sino además por el hechode tener que enfrentar a solas la vida. Por lo general el hom-bre ha sido el principal aportador del sustento familiar; sumuerte implica cambios import3;ntes en el nivel de vida.Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nosdamos cuenta de que a nuestro lado ya no hay nadie. Lasmujeres viudas aprenden a funcionar en su propia casa sinla presencia de su marido. Ellas además enfrentan numero-sos factores de estrés que desafían los recursos adaptativos.La mayoria de las mujeres siente que la pérdida del esposoes una pérdida de apoyo emocional. Por su parte, los hom-bres viudos tienden a sufrir de intensa depresión luego de lamuerte de sus esposas, lo cual se traduce en la búsquedarápida de una nueva pareja para casarse 0 para reemplazarel apoyo perdido. Colin Parkes (1972) asevera que: "auncuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian designificado. La familia no es lo que era, ni el hogar, ni elmatrimonio". ~

La duración del duelo es variable y depende de los factoresque se han mencionado, ya que influyen en la respuesta in-dividual; hemos dicho que en las personas adultas mayorespuede durar de 6 a 12 meses, tiempo que se considera nor-mal; sin' embargo, algunos autores han mencionado hastatres años para la resolución completa; no obstante, algunaspersonas siguen percibiendo alteraciones toda la vida hastasu propia muerte. Podemos citar dos signos concretos derecuperación cuando la persona puede hablar y recordar alser querido con naturalidad, sin llorar, y cuando se estable-cen nuevas relaciones significativas y se han aceptado nuevosretos en la vida.

REACCIONES ATíplCAS

La intensidad y duración de las reacciones distinguen al duelonormal de otro anormal. La anormalidad aparece cuando sebloquea y el dolor no desaparece. baS'actitudes de rechazo;los sentimientos de rabia, culpa y tristeza no se resuelven.Los mecanismos de defensa utilizados no son funcionales yse retrasa el proceso de crecimiento personal y de madura-ción. Los mecanismos de rechazo, fijación, represión,aislamiento, regresión o somatización persisten o son mane-jados de manera inadecuada durante mucho tiempo.

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO

DUELO PATOLÓGICO

Se considera que un duelo es anormal cuando hay retraso,ausencia del mismo o si éste se prolonga o es muy intenso;en ocasiones llega a asociarse con depresiones tan impor-tantes que llegan al suicidio. Ello significa que el doliente esincapaz de superar la pérdida, o que existió un gran apegocon la pareja; dentro de la sensación estará presente la culpa(Uno hice", .'dejé de hacer"), sentimientos de inutilidad, de-terioro funcional y en algunos casos puede llegarse alasalucinaciones.

VIUDEZ EN LA TERCERA EDAD

La viudez en esta etapa está acompañada de la soledad, en-tendida como la crisis que se produce por la pérdida depersonas queridas. Ésta es una de las experiencias más durasa las cuales se ve enfrentado el viejo: el hecho de perder alser con quien ha compartido una larga etapa de su vida. Esimportante el papel que desempeñan los hijos en esta situa-ción, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar estasoledad. Durante el primer año de condolencia o duelo, elcónyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tenerreacciones fóbicas, lo que no implica necesariamente el he-cho de estar desarrollando un cuadro patológico.

Cabe destacar el hecho de que debido a que la esperan-za de vida de los hombres es menor y éstos suelen ser mayoresque sus esposas, la situación de \'iudez es más normal entrelas mujeres mayores, lo cual acarrea una serie de conflictos,

El viejo en fase terminal es aquel que sufre un proceso agu-do o crónico de diagnóstico certero, que lo lleva a unasituación clínica irreversible y lo conduce a la muerte en unplazo menor a seis meses. Durante el proceso de incapaci-dad progresiva para responder al tratamiento ya larehabilitación, presenta nuevos síntomas o incremento enlos mismos, a lo que se asocian múltiples problemas emo-cionales tanto del paciente como de su familia. Cuando sereconoce la entr~da a esta etapa, se debe dejar paso a loscuidados paliativos.

Los cuidados paliativos son un conjunto de medidasdestinadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes enfase terminal mediante el control de los síntomas molestosy el confort de la persona en la etapa de sufrimiento; asimis-mo contemplan el apoyo a familiares hasta el momento dela resolución del duelo. Son y deben formar parte de la aten-ciÓn integral del anciano y se consideran primordiales cuandono se puede curar, o bien cuando los esfuerzos para exten-der la vida suponen una carga de efectos secundarios y dedolor que el paciente no está dispuesto a sufrir, los cuidadospaliativos consideran a la muerte como un proceso naturaly no como un fracaso de la medicina.

En España consideran y recomiendan que los progra-mas que se ofrezcan deben contemplar los siguienteselementos:

.Atención al detalle.

.Planificación de metas realistas de prevención, trata-miento y apoyo.

.Control de los síntomas comunes de la enfermedad, enespecial del dolor.

.Reconocimiento del paciente y de la familia como unidad.

.Respeto a los valores, preferencias y elecciones del pa-ciente.

.Considerar síempre las necesidades globales de los en-fermos y alivíar su aislamiento a tra\'és de ofrecerlesseguridad de no abandono v mantenerles informados.

479

624. Geriatria (Capítulo 61 )

de ella al paciente en una especie de conspiración en silen-Cio, en la que la familia y equipo asistencial son cómplices.Sin embargo, el paciente tiene derecho a ignorar su pronós-tiCo, si así lo manifiesta de manera implícita e explícita, den-tro del campq de la renuncia de sus derechos.

Estrategias para una mejor atención terminal

DERECHO A NEGARSE AL TRATAMIENTO

El rechazo al manejo es de capital importancia, sobre todoen los pacientes que están en la fase terminal de su enfer-medad, donde pueden rehusarse a manejos específicoscuando consideren que un determinado procedimiento noes compatible con su dignidad como personas.

Los profesionales de la salud, sobre todo los que traba-jan en hospitales, tenemos como actuaciones prioritarias eldiagnóstico e inmediatamente después el tratamiento; ensituaciones urgentes este orden de prioridades se inviertecon el fin de restablecer la salud. Si la prioridad para el pa-ciente fueran los cuidados de enfermeria, no estariamos anteun hospital general, sino en una institución de cuidadosmédicos mínimos (máximos de enfermeria y mínimos mé-dicos). Si la prioridad para el enfermo fuera la alimentacióno la cama, no hablaríamos tampoco de hospital sino de unhotel o residencia (con consultas de enfermeria y médicas).Si la prioridad del enfermo no fuese la curación sino el ali-vio integral de sus sufrimientos, estaríamos ante las unidadesde cuidados paliativos (hospitalaria o a domicilio).

.Mejorarla comunicación y el proceso de toma de deci-siones en relación con la muerte, considerándola comop.arte del ciclo vital de cualquier ser h\,1manc;>.

.Reconocer la participacióri del paciente como prota-gonistaprincipal y el valor de las directivas avanzadas.

.Mejorar los canales de comunicación entre médico, pa-ciente, familia y el personal de atención sanitaria.

.Fortalecer la educación profesional, introduciendo eltema de los cuidados paliativos como una parte in~e-gral de la formación médica.

.Desarrollar los métodos para evaluar el cuidado palia-tivo.

.Incorporar los beneficios de la medicina paliativa enlos distintos niveles de atención médica.

.Favorecer el cambio de opinión sobre la muerte y lamanera de falle~er, considerando las necesidades delos pacientes y ramilias en las diferentes culturas y

religiones..Hacer más general la información sobre la muerte, las

directivas anticipadas, el testamento vital y el procesode fallecer.

.Fomentar la participación de la sociedad civil.

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA ELCUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL

Dónde morirDERECHOS RELATIVOS ALA LIBERTADIDEOLÓGICA. RELIGIOSAY DE CULTO La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que

se produce en la institución, sea hospitalaria o no, se asociade manera habitual aun menor riesgo de agresión médicapara el anciano moribundo y también a una mayor posibili-dad de despedirse de este mundo en el mismo entorno enque se ha vivido.

Mantener y expresar su fe: los hospitales deben contar conservicios pastoral es para dar respuesta adecuada a las nece-sidades espirituales. Se deben respetar las ideas religiosas yéticas del enfermo.

DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDADAtención religiosa

Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superarlos problemas que acompañan el trance de morir. Sabemosque en un país como el nuestro, predominantemente cris-tíano, el apoyo religioso es importante. La creencia en unMás Allá, en alguna forma es supervivir.

Recibir una atención personalizada, con respeto a su géne-ro, como persona y no como un expediente o un número.En las instituciones las habitaciones son compartidas y eltratamiento y manejo de los pacientes terminales es en ex-tremo difícil, ya que el simple hecho de estar acompañadopor los miembros de la familia se complica con las reglasadministrativas de estos sitios. El ideal son habitaciones indi-viduales, con higiene, que permitan el acompañamiento; sinembargo, para otros supone una discriminación. No se debeconfundir la necesidad de ambiente tranquilo, relajado yamigos de apoyo humano y psicológico con el aislamiento.

No reanimar

Se debe mantener una actitud poco agresiva en el momentode la muerte; la compañía se vuelve más importante que elmasaje cardiaco o la respiración artificial que sólo puedenprolongar el sufrimiento del paciente, de la familia y delmismo equipo médico; la abstención del uso de la tecnolo-gía en ese momento es importante.

DERECHOS RELATIVOSALA PRESTACIÓN SANITARIA

Alimentación e hidratación

Se debe ayudar siempre que la esperanza de vida sea razo-nable; la decisión depende de factores como el nivel deconciencia del paciente y la posibilidad de expresión de lavoluntad y el grado de sufrimientos asociados. En cuanto alsoporte mínimo, éste es aconsejable, ya que permite mante-

Derecho a ser tratado por profesionales competentes y ca-pacitados para la comunicación y que pueden ayudar aenfrentar la muerte. Se debe estar capacitado para atendercon todo lo que contribuye al bienestar físico, psíquico ymoral con aspectos científícos-técnicos.

481

Tanatología .623

."Manejo sin esperanza",

."Persistencia de técnicas en forma obstinada",

."Provocar molestias o sufrimientos innecesarios",

."Ausencia de consentimiento o que éste fuera nulo",

."Efectuar pruebas o procedimientos de carácter expe-rimentalo de entrenamiento de personal".

.Reconocimiento y apoyo interdisciplinarios a las pre-ocupaciones ya las necesidades del cuidador por losservicios de soporte.

.Ayudar a implementar el cuidado domiciliario.

.Dar apoyo a la familia después de la muerte del pa-ciente.

.Desarrollar infraestructuras institucionales que apoyenuna mejor práctica y actitudes paliativas en todos loSniveles.

La distanasia se puede entender como una forma de torturay como tal debe ser denunciada. El Código de ética y deonto-logia médica en su artículo 28.2 declara que "El médicoevitará emprender o continuar acciones terapéuticas sin es-peranzas, inútiles u obstinadas", En la declaración de Veneciasobre enfermedad terminal en su articulo 3.2 se lee "El mé-dico deberá evitar emplear cualquier método extraordinarioque no tenga beneficio alguno para el paciente",

Algunos de los derechos que todo ser humano tiene y sevuelven importantes en el momento de acercarse a la muer-te son (derechos relativos al respeto de la dignidad humana):

DERECHOS DE LOS PACIENTES;(;

.Ser tratado como persona humana hasta el fin de suexistencia.

.Recibir una atención individualizada y personal.

.Participar en las decisiones de sus tratamientos y ma-nejo general que se le han de administrar.

.R.ecibir los medios necesarios para combatir el dolor.

.Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas,dándole toda la información que pueda entender e Ín-tegrar.

.Conservar su jerarquía de valores y no ser discrimina-do por el hecho de que sus decisiones puedan ser dis-tintas alas de quienes le atienden.

.Mantener y expresar su fe.

.Ser tratado por profesionales competentes, capacita-dos para la comunicación y que puedan ayudarle a en-frentarse con la muerte.

.Morir en paz y con dignidad.

.Ser tratado como persona hasta el final de su existencia.

La dignidad no se menoscaba por el hecho de enfermarse; elrespeto a la misma debe ser .una prioridad de cualquier pro-fesional de la salud, facilitando el bienestar físico, psíquico ymoral. .

APLICACIÓN DE LOS MEDIOS NECESARIOSPARA COMBATIR EL DOLOR

~ El control y manejo del dolor es uno de los fines de loS cuida-~ dos paliativos, al ser el más frecuente de los síntomas de lbs~ enfermos. El dolor tiene efectos catastróficos, no sólo en el:§ enfermo, en la familia y en el equipo de profesionales de la.~ salud. El manejo del dolor es y debe ser una prioridad, la falta~ del manejo debe considerarse como negligencia médica."

.o;

~.ti

~MORIR EN PAZY CON DIGNIDAD

Derechos relativos a la igualdad y prohibición de la discri-...

mmaclon:El poder mantener su jerarquía de valores y no ser dis-

criminado por el hecho de modificar las decisiones en contrade las que puedan existir en las personas que los atienden.

La calidad de vida a menudo es utilizada para indicar elvalor social de un individuo; se determina según el criteriode utilidad, sopesando los beneficios y perjuicios hacia losdemás, en especial los miembros del entorno familiar y loscostos que genera a la sociedad. La otra forma es comparan-do con la norma de vida aceptable, recordando que lo quees aceptable para unos no lo es para los otros, y que se pue-den poner límites excesivamente altos o bajos. Por lo anterior,nadie tiene derecho a imponer su criterio sobre la vida deotro, ni tampoco tiene el derecho de discriminar a un pa-ciente por haber escogido una opción terapéutica que no esla que el médico recomienda.

Derechos relativos ala libre autodeterminación del pa-ciente ya la información:

Es un derecho a participar en las decisiones que afectanlos cuidados que se le dan. El enfermo terminal, pese alaslimitaciones de sus capacidades, tiene el derecho de que serespeten sus decisiones y deseos; hay dos vertientes: la posi-tiva y la negativa. .

La positiva: derecho a información precisa, correcta ycon suficiente comprensión sobre la enfermedad que lo aque-ja. Derecho al consentimiento del paciente o de su repre-sentante legal.

Negativa: derecho a rechazar un tratamiento cuando éstepueda reducir su calidad de vida a un grado incompatiblecon su dignidad o sus principios.

La información debe ser fluida; es un pilar de la rela-ciÓn médico-paciente; se debe dar en términos comprensi-bles, "de manera simple, ~proximada, inteligible y leal". Elobjetivo es que el uso del metalenguaje médico no se con-vi~rta en un obstáculo que impida la comprensión adecua-da. del mensaj e por part~ .del enfermo. Es la informaciónsobre el diagnóstico y pronóstico del enfermo terminal don-de se producen más dudas, siendo un tema difícil en la prác-tica, ya que el informar de un pronóstico es realmentetraumático tanto para el enfermo como para la familia. Confrecuencia se da información veraz a la familia, privándose

I!:~ Aquí debemos tener en cuenta la prohibición del llamado

"encarnizamiento terapéutico" o distanasia, lo cual debe serconsiderado como un trato denigrante y como degradacióndel ser hurriano: -.

¡;"8e~"c:

e~~"c

=:

;p,

o

."Inutilidad'. de las pruebas diagnósticas y del manejo

480

terapéutico que se lleva a cabo.."Que se le aporte al paciente beneficio en el sentido de

bienestar general".

Bol Of Sani t Panam

EL MORIR HUMANOHA CAMBIADO

Alfonso Llano Escobar'

El aclo dt! l/Iorir prt'Sl.'lJta t!11 lIIJ(.'Stra Cpoal, JX,r lo IIICIIO5 C/I Qxidt!lllt!,III/JI scri4.' d4.' almcl4.'rí.sticns 1l/ILW5 (.VllJIJ rcsl¡Jttllio ¡JI.' hlS tllil.'ÚlllhlS ci4.'lllífiros y tCL.'1016giros

y dl.' 10:; calllbio:; S<X.itÚt':;. Úldi/ ~"Z ~¡ Ill/lyvr frCC/I4.'I/I.-;'I, cl 5(.T J¡/III/J"IO l/I/Icr4.' CII cl

ilIllbiCIll1.' c.uralio dc los (.'Stablt\:illli4.'llt~ I/Icdj¡."(J:;, 5i,1 cl a~vyo d4.' 5/15 scr(.'S q/14.'ritlos y 5i,1tl..'ltT °JvrllI/IiJ¡/J1 d4.' illl4.'rocllir C/I ¿/S dl.'1..iSiolll.'S sobr4.' 5/1 IIr¡)pitl lllIl4.'rtl.'. Frt.'ll4.' a 10:;

grat\'S pr¡)bll.'l//J/S ~.'"SIJI/JÚ4.'5 y scx..itÚt'S qll4.' t'Sttl trallsfum/JICióll d4.' ¿I 111IIl.'q4.' J¡II/J/J"/JI J/JIOO/Si¡)l/Jklo, ¿I bia;tica 5/Irg4.' COI/I¡) IIII i/1t4.'lllo Jvr 4.'11(Olllrar Up...iOII4.'S I/uís lIlI/JUIl/itarit/S.

El final dcl hombrc sobre la tierrarevisl~ una dobl~ dimcnsión: el proceso exis-

!cnci.11 dc morir y la dimensión trascendente

y misteriosa h.1da el más allá. AqlÚ van1os a

describir y analiz.lr lil primera dimensión. H.1-

bL1{1!mos del proceso exislencial de la muerte

del hombre, sin dejar de asomamos al inson-dable misterio de 1.1 trascendencia espirilual.

En primer lugar, desaibiren\Os

L1s C.lrJcleríslic.1s de lil nu~va forma del moñr

humano, como ~fl'CtO de 1.1 cienCÍil, 1.1 Il'C-

nología y la \ida mod~mas. Destacaremos,

luego, el grave problema que le ha creado al

paóen!e didlO cambio ~n lil fom1a de morir

y, por últiJno, tTa!.lremos de pr~s~ntar lil s(}-

Iuóón que en los dos últimos decenios se 1l..1

venido dando a ~sle probl~mJ CI1 el mundo.~

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Se ha canlbiado la fonna de morir

P¡¡rtamos de un hecho fácil decomprobar: I¡¡ cienci¡¡ y I¡¡ teO1ologí¡¡ médi<:as,kJS filósofos del siglo p¡¡sado y los liter¡¡tos delpresente y, fin¡¡}mentc, los medios de (0-mw1icación y diversión y I¡¡ socied¡¡d de con-swno del prescnte siglo 11an cambi¡¡do 1.1fonna de morir que era tradicional e11 casi

lodos los países, al menos de Occidenle. Aquíponl.iremos de relieve los faclores cienlí11cosy leL~ológicos. Como se ha dicho, "la at~n-dl)n de &llud ell las inslituciones hospil..lla-¡;as, con su lccl1ica all..lmenl~ d~&lrrOU.1da,ha cambiado la fOm1.1 de morir" (1). En tiem-pos p.1sados, la mayor parle de las personasmorían en Ca&l, en mcdio de sus scresqueridos, con .1tendón religio&l, &lbicndoque iban a matir y con t01.iJS las f.1cilil.iL'ldcsp.1r;¡ lomar I¡)s detcrminJcioncs PL'1.1UC11.1S ygrandes pcrlÍ1'1enles a su situación. Por el con-trario, actu;¡1Inenle "1as csladisticas dc losEsl.1dos Unidos dc Amcrica revelan que m.isdl,' 0070 dc JJS mucrlcs nalurales aconleccncn díniGIS y hospilalcs, donde aumenlancal.!a dí.1 los mcliios para prolongar 1,1 vid,'I yeslos se ponen al servicio pr¡Ícticamenlc del01.ios los p.'lcicnlcs. Muy fTccueníemenle,cstas pcrsunas lem1i11an sus díJS cn W1 estadode aislan1ienlo y soledad con tubos en todoslos orificios y agujas en las venas, en esperade en1ilir el último suspiro" (2).

L.l muerle se está "hospilcili-Z..1l1do", cs decir, se esl¡Í sacando de loshogitres y de lit vida social par;¡ reduirla endú1icas y hospilalcs. L.l ancstesia, las drogas

¡ ~ún Colombi.1n.l d~ I'acull.ld..'S dc Mcdid,1a (ASo

COF">'IE). Din.'Cdún posl.1I: cai1~ 45A, No.9-77, fu. piso.Bogol.i, Colombia.

4C)J

y G1lmantes disminuyen la conciencia y, concIJo, la libertad de los pacientes.

Con frcruencia, se c.1lIa la verdada los enfennos sobre su estado grave desalud. A este propósito, esaibe un médico:"De alguna mal1era, muchos de nosotroshemos llegado a creer que tenemos derechoa mentir a los pacientes bajo el supuesto deque los protegemos de las crueldades y rea-lidades de la vida y de la muerte. Este es elprimer paso para destruir una relación justacon el paciente" (3).

En los Estados Unidos, los mé-dicos han cambiado de conducta con rcspcctoa informar a sus pacientes sobre su estado desalud. En los años sesenta, la práctica qucobscivaba la mayoria de los médicos esta-dounidenscs era ocultar la verdad a los pa-cientes. En los oc11enta, en cambio, más de80% eran partidarios de decir a sus pacientcstoda la verdad. SiJ1 embargo, este cambio nosucede en los demás países de An1érica, cncspccial en An1érica Lali11a.

Por otra parte, los pacientcs y susfan1iliares prácticamente descargan en el m('-dico toda la iniciativa acerca de la iJ1fomlacióny cl tratarniento. Junto con cstos datos deorigen cientifico acerca de la mucrte, no S\.)bracitar algunos de orden social. N. Ver:;luis hizono hace muchos años un buen análisis deesta dimensión (1), en el cual presenta algu-nas obscrvJciones pertinentes J nuestro t~I1l.1que nos pcm1itinlos citar:

Sun1O de fáril adquisición. El público) '

I.d . d d ¡¡ l)

e~ge ~n gran es c¡mti a es, cargadas de

Vlolenoa, que acepta y hasta disfruta COn L1.menlablc dcgradación.

El sociólogo estadounidense C .

Comer llama "la pomografia de la mucrt ,,:a este fenómeno de la manipulación y disfl1J~ede la muertc violenta por parte de la sociedadde conswno (4).

Culiosa contr"dicción I" de esll'siglo XX con respeclo " I" muerte: quicrl.'

pasar por alto la muerte rei1l y, a I" vez, abu5.1de su in1agen en fom1" de juego y \~olenci;¡

a través de los medios de comunicación y

divcrsión. Con~ un súnbolo dc cste ocult;¡.

n1Íento sod,,1 dc la muerte pucde entendc(W

cl inlcnto, cad" vez más difundido en divcr.

sos p"íscs dcl mundo, de disilnular I" mucrtl'

lo más posible maqui\J,,!1do los cadávcl\'Spar.1 dar .1 105 prcscnl(!.s I" sel1sación dc qll\!

nO eslán muertoS. En cambio, a los nil1os sc,

les ensel1a a jug"r "a matar" y a los adulll!sse les vende cl articulo dc I" muerte en j¡ná.

bencs de ciI,e y telcvi5ión.Es evidente que el siglo actuJl 11;¡

banalizado el pensalniento de I" muerte y quc

a la muerte rcal la h" reduido en clínicas y

hospitalcs. Exagcr"ndo un pOCo, para ponl'rd(!. relievc este cambio sod"l Cl1 la fom1a dl'

morir, podcmos dccirque I" mucrte le ha sidosustraída al iI,dividuo par" haccr de ella un

inslrum(!.nlo soci"l de juego y diversión cn 1¡)5

m"nos de loS medios de comunicación, y p;¡r.lcnseñore"l"SC de clla cn quirófanos y consul.

I{)ri{)~Nueslro liempo desconoce la

muerle en loda su seriedad. No hay lu'tj1rcn la vida modema para pensar en la mucrlc.x la leme y por eslo, quiLÍs, el hombre L'Un-tcmporánco prefiere ignorarla o jwgar coneUa (quc cs olra fom,a de evJdirla) a harerlefrenle, lralando de cnlendcrla y asumirlacomo parlc dc su exislenóa real. Eslamos tal,familializA1dos con la mucrlc por loS mediosde comw,icaóón, quc 1Icgamos a inscJ1SitJÍ-liZdmos ;mlc la posibilidad de morir ya oon-sidcrarla como extraña a nosotros. El cinc yla lclevisión, las novelas y las telcnovclascsl.ín abusando del fcnómeno de la muerle,que dislribuycn como un arlíl-ulo dc con-

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,-_.Olro cambio ilnportante en la

fomla de morir consisle cn la prolongadónde la cxistcnci¡¡ hwn¡¡n¡¡, y eslo cn dos scn.

lidos: prÍlnero, que 1¡¡ mayoría de I¡¡s person.'1smucrcn cn 1¡¡ madurez o la tercera edad; sc-gundo, que cl ¡¡cto lnismo dc morir sc ha

prolongado. En la m¡¡yoría dc los países, la

esperanza de vid¡¡ práclicamente se ha duo

plicado. En siglos paSJdos, debido a guerrasy pestes que diezm¡¡b¡¡n 1¡¡ población, la eso

pcr¡¡nza de vid¡¡ ¡¡1 nacer era de 30 años paracl varón y 35 p¡¡ra la mujer (5). Hoy, la eSo

~)Cral1za de vida en los países desarroIJadoS

4q')

raciones y dcmás aspcclos, sin conslularsiquicra con el p.1cienle;

O se hit hecho profano, yit gu~ los

SCrviL;OS r~ligioso5, dc aL""Uerdo con 1.15 crccn-ci.15 dc.l pitd~nl~, liend~n .1 disminuir y i1un

a d~S;1I"1.1r~C~r li~ al};Un05 ccnlro5 lie S.1Iud;O ha sillo .1i51ado, porl.lu~ el

p.1cicnle mucre solo y .1banlion.1do, .1un es-

t.111do rodc.1do dcl más vari.1do y alc11to pcr-5011.11 de S..11ud.

Asimismo, la mucl1c real ha sitio

"hospildliz41tia" , micnlras guc 1.1 imagcn S0-

dal d(.! la mucrtc cs divulgad" y manipulatia

por los mcdios de comullicadón, y con frc-cucnda sc priva a la mu,-,lc rcal de su sig-

nificaLión y tr"sccndcnda al m,ls allá. Sc hahccl10 supcrfici¡1l y banal.

El problema de esta nueva fonnade morir

Pr~l~l1d~mos ahora U.1m.1r 1,1

at~l1cilm d~l l~ctor subr~ cl grav~ y d~licaJo

prubl~nkl qu~ l~ cr~,1 LlI pL1Li~nt~ csta nucva

fOml,\ J~ morir. No qll~rcmos llinitamos a

~l1l1m~rJr lIn,l s~ri~ de probl~mi1s como si

fll~ran il1li~pcndi~l1tes cntre sí. R~sult.1 más

il1l~r~~ml~ tratar d~ Ullificarlos CI1 un pro-

bl~m¡, ~nlral, haciendo ver sus r.1mific.1do-

n~s y COnSL'l."lJ~nLi.1s.El hL'Cho guc, LI nuestro p,1r~ccr,

un~ y sinletiz.., casi todas IL1S caract~rislicLIs y

aspectus d~l morir moderno guc acLIbamosde CI1Um~rLIr, dicho gráficLImcnlc, cs que la

denda, k, lcL'¡jca y la sociedad le arrebLltLlron

la muertc al paLi~nle, ya gu~ cst~ se comporta

p"siv,1mcntc frente LI su propio proccso de

monr.

eStá por cndma dc los 70 al1os. E..'i dcrto quc

.se ha prolongado la cl.iad madura, pero l.lm-

bien cs vcrd.1d que aument.m y se gel1er.1li-

t;1n loS acl1aqucs dc la tercera edad. El

l1úmero de al1cianos aumcnl¡1 pro~")or(ional-

J1lcnte en todos los p.1íscs d~1 mul1do, (011

kJS problem.1s cons.lbidos d~ esta ~ta~").1 d~ 1.1vidJ y algunos mís.

Además, 1¡1 dcnda y 1.1 tccnOlogí.1

están contribuycndo a prolongar el proceso

de morir. Son tales los avances dentíficos y

tecnológicos de las dend.1s dc la S.llud en este

siglo, que se puede Ucg.1r a dedr, exager¡111l.io

un pocO por supuesto, quc los médicos ya noestán dejando morir. Si en siglos pas.ldos uncáncer dc p.1ncrcas o un in(¡1rto de miocardiono daban mud1o ticmptJ dc vida a quiencs

los pJdeáan, hoy en día I.luienes los sufren

pueden durar mescs y aun al10S en un len!omorir, c incluso algunos logran su total re-roperildón y vuelvel1 a 1.1 vid.1 nom1al.

Si a CSl.l prolon¡:;.1L;ón del morir

se le añad~ el ht.'Cho d~ que mud1os m~di(os

poco o l1.1d,1 le dicen al pacien!~ r~s~")~cto d~

su situ.1áón re.l1 y, .1 lo m.\s, l.i.1n .1 los (,1-

mili.1r~s 1.1 in(om1.1áón sobr~ ~I p.1L;ente, t~n-

dremos un fenómeno c¡1d,1 vez m¡\s fr~L"Uente

según el cu.11 el p.1L;cnte ya no es duer10 de

su propia mu~rte, pucs l1i S.1~ cu,\nl.io V.1 amorir ni pucd~ tomar 1.15 dL'Cisioncs dcl C.1SOcon la dcbid.1 infom1adón.

Resun1icndo las caracteristicas yaspectos que reviste la nueva fon11a de moriren el siglo XX, podemos dedr qyc la muerte

se ha diferido en gran medida a la tcrcera

edad, ya que la csperanL1 de vida en muchos

paises pas.l de los 70 años. Ad~más, ~I acto

de morir:

~:r:

~5~

~.)..-§~~

~

Los rncdicos y, cn genercl, todo

cl personal de s.1lud cstán oricnt..ldos dc t..ll

rnLIncra h.1ciLI cl pLIcicnte quc se dcdican a

aplic.1rlc todo tipo de avanccs, tenicndo corno

ailcrio suprcmo la prolongación de la vid.1,

así sca fa merarncnte biológica. El hospital y,

en algunLI fom1L1, los fLlI11iliares sc haccn cargo

dc lLI muerte dcl pLIcicntc. Este yLl no muere

D se h.l prolongado, ya que pucdcdurar meses y aun años;

D sc ha hecho cienlífico, porqueahora se muere en centros hospitalarios, ro-deado de personal de salud y auxiliado porun equipo léO1Íco que pone a prueba la pa-ciencia del cnfcm1o;

D sc ha hecho pasivo, pucslo quehoy día en mudtas parles los médicos, deacuerdo con los familiares, loman las decisio-nes sobre hospitaliL1ción, tralamiento, opt.'-

/. Q'J,

pues se le liinitan las visitas de familiares y

anugos; esto se acenlúa al máxin'\o cuando es

lrasladado a una uludad de cuidados il1len-

sivos.A esle proceso de iI'llerioriz.1áón

física y de aislamie1'1lo malerial del paáent~

le llamamos privaliL1áól'1 de la muerte. ~I

tr.1diáo1'1al morir el'1 fan1ilia, rodeado por los

seres qucridos )' los serviáos de la religión,

se ha hecho U1'1 morir a solas el'1 un e1'1cuentro

L,lda vez más lilnitado c1'1tre u1'1a concienÓJ

poco lúáda e infonnada y una trascendcnÓJ

(Dios) cada vez más silenáada y silenáos.:1.

Si a CSt.1 privaliL1áún dc la muerte le añ.:l.

dilnos cl ¡fcd'lo iI'llemo de la disn'linuáón y

casi ausc1'1áa de 1i~1iad por parte del P¡¡.

ácnle, no resullará r.,ro 1'11 exagerado dcár

que la ác/láa y la lcololob'Ía jle arreb¡¡taron

la muL'rte al pacie1'1lc!

¿Qué probJcmale crea al pacicnlc

estc recortc de la pcrs01lalidad, cste aisl.1.

mic1'1to de loS demás, csta pasi\'Ídad, este ter.

mi1'1ar la cxiste1'1áa sin darse cuenta del fin¡¡1

l'Ii dcl más allá? Esta ause1'1áa del yo, csta

fall.1 de COl'1ác1'1áa y de libcrtad sig¡"lifican Un¡¡

dismi1'1uáúl'1 lamc1'1table dc su t'crsonalid¡¡d.

El hombrc sc mide prcásamcntc por su di.

mcnsilm pcrso1'1al, 1'10 por su lama110 COrpo-

ral, su peso o figura; lamtlOCO por 1¡¡ \'ÍdJ

biol()gicil ni por los a11os que esta dur¡¡, sin

lcncr cn CUC1'1la su calidad 1'11 la pal-tiápación

dcl i1'1lii\'iduo C1'1 los proccSOS dc curación.L1 c1'1fcmlcdad y, sobre lodo, el

pr(ICcso de molir sitúal'1 al hombrc, ¡¡unqucI'Ill SCi1 U1'1 crc)'cnte C1'1 DioS, fre1'1te a las dc-

cisioncs más imp01iantcs de su vida. y lo quc

cl hL)mbl"C 5.11'10 1'10 Comt"11"c1'1dc, si I'IWlCil ha

sufrido la e1'1fcmlcdad, cs que 1'10 sC enfen11J

solo cl cuerpo, respcla1'1do la luádez del yo

t"ICrsol'1al. No; se cl1Íemla tambiél'1 la, ment.c,cl espíritu, el hombrc total. y el'1 estas ar.

cul1sti1l'1cias dcbc afrol'1tar el sc1'1lido de su

et.1t'a final.El méliico Ilccesita, hoy más que

I'IUI1Cil, una il'11Liaciól'1 el'1 una sa1'1a antropo-, -.ntc

logIa l1UC Ic c1'1scne a accrcarse a cada pace

para tratarlo como scr huma1'1o que es, .con

su mundo illtelior a prucba, con aJlgustJas y

zozobras de las que no pucdc desel1leJlde~,con su lrascc1'1dencia y su apel-tura a Dios.

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Su muaie. 1...1 sufre pero no es duel10 de eUa.

Se la <p:Iitaron. Es posible que esto se haga

con S1l compliódad. Sus ansias de vivir lo

fuerLalI a entregarse cn manos de los profe-sionales de salud, quienes desde el árujano

hasta á calnillero disponen, en lo grande ycn lo IJequel1o, del paóente y de todo su

entomo físico y personal.Es un hecho que los centros hos-

t)italari(J; sc han apoderado del proceso de

morir del paóente. Adelantan o atrasan cl

momellto de su muerte. Lo pasan a una uni-

dad de cuidados iJ1tensivos o al quiJ.úfanocuando quieren, y lo sacan de alli también avoluntai, o.rdinariamcnte de acucrdo con lascxigcmas de la óenóa y la lccnologia.

Es este, quiz¿ís, el hccho que más

caracicriz.l al morir actual. Se muere óenlífi-

came~, valc dl'cir, en hospitales y dínicas,rodcaOO de hombres y mujcres extral10s, dc

indun:L'ntaria blanca, provistos de loda ciasc

de aFatos. Sacan al paócntc de su núdco

vital {~milia) y religioso (parroquia) y lo in-

tcman cn una selva blanca, dondc mandan

los mroicos y predominan la cienóa y la tcc-

nolc>¿;Q. y lodo csto lo haccn con miras a

alcjar ~ muerle y prolongar la vida todo lo

llue ~ al alcance de su cicnLia y dc las ~)l)-

sibilidik!cs lccnológicas de la iJ1stilución.

Los personajcs clave para tomar

las dclÉioncs no son los paLicntes, SiJ10 sus

familiares más al1egados y los profesiollales

de salOO. US.lmos el plural porque respundemejor 01 la realidad: los parientes suelcn ser

numerosos y los profesion.l1es de S.llud cons-

tituyel1legión.Como secuela iJ1evitablc de esta

mcdidi:1a, que se va conociendQ con los nom-

bres l1Ic mediÓl1a agrcsiva o invasora, rcite-ramos que se le ha quitado al paciente su

mueTf.e. El individuo no toma ni las grandes

11Í las Pl'tluCl1as lictern1inaciones, cn buena

parte porque no conoce el diag11óstico de su

enfem\edad ni su t)ronóstico; se le ocult.ln los

IratalaliÍentos y no se le pide su colabc1raóún

ni SIl posición activa frente a la cnfCmlCdad.

Corno nlellid.l ~)rudencial, se aísla al enfcnno

494

privar al pacicntc dc su .luLidcz mcnl.l1 y d~l

grado dc conoend,l ncccs.lrio par,l disponcr

de sus biencs, para despcdirsc dc sus scrcs

queridos, para habl,lr con el abogado y con

el capellán sobrc los problcmas d~ su con-

ciencia, sobre los desc05 d~ ponersc cn pazcon Dios y con los hombrcs, cs crcarlc Ullproblcm¡¡, el problem¡¡ dc tcncr qllc dcddir~cfrcnte a Dios, frente a 105 dcm,is, y no podcr

hJcerlo por falta de infonn.1LiOO y dc lil")Crtad.

Estc fcnón1Cno, prcds.lmcntc, esel que se conocc como morir cn forma Úl-

digna, valc dccir, como mucre !.1 pI.mta o cl

animal.

humaniz..ló{m dc la mcdión.l, lanlo cn la

invcsligaóón como cn las aplicaL;oncs lcra-

¡JCulic¡1s cn clílÜL-¡¡S y hospilalcs.

Est.1 rcacóón y¡1 tornó un nom-

brc: bio{:lica. DL'Sdc e!I.l y con e!I¡l vamos aprescnt¡lr la rcaroón munclial a f¡lVOr I.ie la

rcL'-lpcr¡1ÓÓn no solo I.icl hedlo de morir, sinodc la salud y dc la vida humana cn gencral, dcla invcslig;1óón cn lomo ;11;1 vid;1 del hombrc,dcsl.ic su concc¡xión hast;1 su muertc, y dc

sus aplic.1cioncs. No sc tr;1la de un.1 cienó;1

frí¡l, calcul.1dora, ;1bstract;1, definida y ~'reósacn sus m{:todos y contcl1idos. Sc tr;1ta, másbicn, dc un movilniento, lm tr¡lb;1jo inlerclis-

ópli11ario, un proceso creócnte I.ic búsqucdade valorcs mor¡llcs, y colflo ;1 tal hay que d¡1rle

tiempo para quc tome su forma, sentido, mé-

lol.io y rcgl;1mcntaLiún. No se trat;1 dc una

norm.1tivid;1d ya hcd1a, venid¡1 de fllcra concar¡lcter coaLiivo y legal sobre el mundo mé-

dico o sobre ~I JX'rsonal hospital;1rio, como si~'r~l~nl.ii~ra s.mL;On¡lr ;1 un Ctllpable y !Ia-

m.1rlo al orden o privarlo d~ su vid¡l o libcl"tal.i.

Aclaremos muy bien csle puntO:

cl ~,rof~sional dc sal lid es ;1nte todo un bien-

hedlor dc la hum¡:tnidad. Lo qlle está ha-

ciendo por cl hombre no podernos valorarlo

aún en t~i.1 su extensión y profunclidad. Si

cl médico, ya d~sde antiguo, ha sido com-

parado con el sacerdote, hoy dí¡l, hed1o casi

sclior y ducl;o de la vida y la mucrte, no es

r¡lrO que se le comparc irónicamente con cl

mismo Dios. Los médicos cstán "rcprcscn-

l¡lndo cl papcl dc Dios", aliverlía hacc algll-

nos años cn su portada y arlíL-uIO de fondo

1¡1 r~vista estadoul1idcnse Ncr(1:"Vt'L'k (7).No olvidcmos cl hcdlO histórico-

s~ial qllC nos cnscl;a quc la ócnóa da pol.icr

(8), y 1;1 tccno\ogía, progreso y transform;1-

óún. M.ís que lm pcc;1do, lo quc cstá co-

meticnlio el mOOico modcmo es lm;1 sensible

y lamcnt;1ble equivocación; cstá a"eyendo de

buena fe qllC la cienóa y la lécnica lo haccn

liuel;o deln.1cer y cl morir hlmlanos.

Pcro no cs ;1sí. Dios lienc quc se-

gllir sicndo Dios, y cl hombrc, sca téLi1ico o

Tenemos que volvcr por los fue-

ros del padentc, tencmos quc rL'Col1quistar 1.1

forma más radicalmente hUmi1n.1 dc morir: a

cicncia y condcncia y con liOCrt.1d.L.l mediLiJ101 actual, dibl1J, ~1Or lo

dcmjs, dc grJnLics clogius y gratitul.i por sus

inmenS.1S COl1qUiStilS, dc~ rcL-up'-'rar los va-

lores humanos, propios dcl mcilico y dcl ~)J-

cicnte, pO1ra hJccr vcr a los profcsiol1.1lcs dc

salud la ncccsidad d~ restituir al ~)JI.;cl1te su

conciencia y su libertad y cl dCR'ChO a siluJrscfrcnte a Dios, prccis.lmcnlc cuando eslj t~r-

minando su existenL;a tcrrcnal.

Con cstJ actitul.i de cooperaciónel pilcicntc S.11c gananl.io, ya qu~ el trJIJ-

miento acclera la curación cuando esle cambia11 actitud pasiva por Un.l partiL;~)Jción ac-tiva (6). .

Sc impol1c la ncccsiJJl.i dc rc-

cupcrar la muclie. ¿Quc hi.1Cer enlol1ccs ~"}arJvolverla a DOseer?

~:5:r::

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:¿:'O..J~.I-.

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Vías de solución

Tratemos de recoger y ul1ificar loque se ha venido haóendo en los l¡]timos .

decenios práctiG1mente en todo el mundo, yaque esta nueva forma de morir se está pre-sentando en todas partes, y en todas ell¡1s seestá pcróbiendo esta rc.lcóón cn busca deuna soluóón efiG1z.

Tal rcacóón se l1izo espcrar unpoCo. El mundo moderno se ha hecllo muyinsensible a los valores tradióonales de lamoral y quizá por ello 11izo falt.l que se sin-tieran los efectos de una illvoluntaria des-

495

se iInponía W1 remedio propordonal, Fue as'

Como surgió la rei1cción mundii1l cn favor dl::

hombre del siglo XX, el1Íermo física, psico-

It)giG1 y sodalmenle, y privado de su libcrtadcomo efccto del i1buso de loS poderes polítiCOsy de una denda y uni1 tco1o10gía agresiv¡¡s

que qlÚzá tienen en cuenta SOlo sus éxitost)CfO que no hi1n repari1do slÚidentemenle en

su efecto dcslructor sobre la hw11i1nidi1d,

Es un hecl10 ya comprobado quela invesLigadón, altamente deSi1n'ollada I:n

este siglo, ha pues lo más énfasis cnlí) ciend.l

que en la morcl, En su conjw1to, la siluí)cióna que llevaron cl padente la medidi1í) mo-

demí) y las tc01010gías hospitalarií)s es la pri.

vación y aw1 el abuso de su libertad, ya qul:

suele morir SiI1 darse cuenta de lo que va .1

paSi1r,

sabio, debe ser consdente de sus lin1itacionese il1sl1-umento en las manos de Dios para elbien de la hun1anidad.

Volvamos a la reacción lmiversalen favor de la rccupcración de la muerle ydel señorio, por parte del paciente, sobre suproceso de morir. Rccordemos algunos hc-chos que dieron origen a esta reacción inler-nacional en favor de la humani:lA1ción de lamedicina en general, y el1 defensa de )os dc-rechos del pacientc en parLicular, que se llamabioética.

No es raro que cn cste contextosocial y como rcacción cn favor de los dere-cl10S del pacicnte esté crcciendo en todo cl

mw1do la il1fluencia de la FtIndación Pro Dc-rccl10 a Morir Dignamente. Este movimiento

mw1dial se ha propuesto como objclivo a}'U.

dar a todos los scrcs humanos a lomar con.

ciencia de su derccho a molir como personas,rcCtII)Crando y ejcrcicndo cl dcrccl1o a lom.1r

1¡1s dccisioncs más imporl¡¡nles con respl'l.il1

al proceso dc morir.

Es muy s¡¡lisfaclolio observi1rqucse está buscando la solución a tan grave pro-blcma cn la ética, entendida esta en sus dosformas tradilionales pero con albTUni1S mo-

dificacioncs, a &lbcr: la nom1a~ción coac.liva por parte de gobicmos locales y 1i1 bús.

queda intcrdisciplinaria de valores (bioétiCJ)

por pal1e de loS hombres dc rienda.

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Nacc la bioética CO1l10 ciencia

Esta reJcdón mundial dc. org.1.J1ÍZJdones Íl1temJdonJlcs, gobicmos localcs,

¡)utolidJdcs Icgisl¡)tiv¡)s, judjd¡)lcs, dCJ1tíficaS

y rcligioStIs, investig¡)dores y dentíficos p.1r.ucul¡)res fuc b¡)utiZA1d¡) h¡)ce menos dc vcintc¡)ños por UI1 ol1Cólogo est¡)dow1Ídcl1sc con ci

Los grandes abusos mundialesde este siglo contra la libertad hwnana, es-pecic1llnente practjcados en forma sistemática,más por los dÍctadores políticos que por losmédicos, pero Jamcntablemente valiéndosede las prácticas de una medicina agresiva (nosrcferin1os a campos de conL""CntTación, a laexperin1entación humana con presos, ctc.),11icieron que las n1áxin1as autoridades salieranen defensa del derccho de todo ser humanoa un conscntirniento informado antes de cual-quier experin1entación, hospitalización o tra-t.lmjento médico.

NuremllCrg, Hclsinki, Roma, lasN;¡cioncs Unidas, 1;¡ Org;¡niz.lciOO Mundi;¡1 dcla S;¡lud, 1;¡ Org;¡ni7~ción P;¡n;¡mcricana d~ laSalud, Ginebra y la Santa Scdc (9) son nom-brcs quc se recordarán por siglos comobienhcchores de la hum;¡nidad. Se trata deorganismos intemacionalcs y de pronuncia-mientos, en el más alto nivel, cn defens.l licla liOCrtad del ser hun1ano, espcdalmentccuando se encuentra cn condicionC5 inhu-manas, como las prisiones y campos de con-ccntración, o de disc;¡pacid;¡d físic..l o mcnt.ll.

~ inter\'ención de 195 Estados,por mcdio de sus organismos legislativos yjudiciales, ha descmpeñado un papel in1por-tantc al poner dc relieve el carácter ético delos actos médicos y los medios de comuni-caciÓn se han encargado de poner en unprimer plano naOonal e inlemacional dicl1a i11-lervención. ~te hcchoha influido rnucl1o enel nacimienlo de la bioética, espcci.llrnenleen loS ~tados Unidos (20).

A grandes males, grandes re-medios, reza el adagio popular. A un abusotan amplio y ofcnsivo de la libel1.1d humana

496

l1ornbre d~ bixtica (11). Est~ autor invitó a

crear una dcncil y un movimiento de den-

b1iCO5 dc todo el mundo ya inidar una in-

vestigadón interdi5dplinaria que 5irvicra dcpuentc entrc la étic..l y 1,"\5 cicncil5 biomcdic..l5

p'1Ia salvarlas a amb..l5 y, en último térnlino,

al rni5mo hombre cada vez más en peligro de

erJenncdad y de muerte por la de5tnlcciónhl'Cha por él núsmo dc SU ambiente.

¿Quc se propon~ 1.1 bioctica? I."l

bioCtica trata de vinrular ctica con biomedi-

ánJ, trata de humanizar I."\ mediL;n,"\, trata,

muy en particular, dc aY1.lliM a todos los p.l-

dente5 d~1 mundo (y tOlios lo seremos algúndía) a tomar conL;cnL;,"\ dcl dcrecho quc lcs

asistc a morir dignamente.

El sufrir y el morir no puclicn

seguir siendo 5ustraÍlios a los p,lcicntcs h,1-dendo dc ellos adultos inf.1ntilc5 O cspecta-

dores pasivos dc su prolongado proccso dc

morir. El hombrc ticnl' qll~ rCL"lI~'Crar 5l1 li-

rert.l..i y esta no se cj~rcc sin sufiLicntc in-

fonnaL;ón. Se impon~ i,1 nL'(esid,"\..i y Id

obligación d~ rL'(onlx"Cr y r~St1Ctar cl d~r~cho

a morir di¡;namentc.Ll Asod;¡ción rv!cdica l'v1undial,

reunida en lisboa el año 1981, aprobó 1.10\!-d.lración dc los Dcrcchos dcl P¡1cicnte, quc

entrc otros plintos L'St.lbIL'(C quc, dcspucs dc

haber sido adCClI;¡li.lmcntcl inú)rm;¡do sobrcel tri1t.lmiento propuc5to, el p;¡Licntc ticnc el

derecho dc "ccpt;¡rlo o recl"\;¡zAlrlo, y qllCel padcnte ti~nc el d~rccho d~ morir con

dignili,"\d. o

I:r:c::C2o~.-JtJJ

Rasgos que caracterizan a la bioé-tica. EstL1 r~acción int~macional cn favorde 1¡1 hllmaniz.lción de la medicina s~ carac-teriL.l por los rasgos sigtlientes:

O N¡1ce en un ambiente científico,COmo un¡1 necesidad sentida por los mismosprofesion¡11es de 5<11ud, en su sentilio másamplio, de proteger 1¡1 vili¡1 hum¡1nL1 y su am-biente.

psicólogos, éticos, filt)sofos, tcólogos, etc.,que unen sus esfucrzos en 1.1 investigaciónde valores humanos en los Cllalcs inspirar su

trabajo.O No se trat..l de una cienciil hecha,

con fórmulas éticas "prefabricadas". Como

muchos de los problemas biomédicos sonnuevos, no es rilro que se haya sentido 1.1

necesili.1d de buscar valores nuevos que di-

rijiln los trabajos de investigad 00. Si p.1rte de

loS principios y valores traliiL;onales, con c1l0strat" dc encontrar soluciones nuevas a los

problcmas nuevos que plantean 1.1 biología,lil gen ética y otras muchas cienciils m.1s.

O ~ apoj.-S m.1s en \.1 razón y bucnjuicio moral de sus investigadores que en al-

gun.1 corriente filosófica o autoriliali religios.l.Dc alluí que sus principios y orient..lciones

sciln dc carácter autónomo y universal.

O No trat" tanto de el.,borar teorí.,s

sino dc ir ¡¡ 1., prál"ticil para oricnt.,r étic¡)mentt.'

a los investigildores, téL"icos, científicos, le-

gis!.,dorcs y ool")f~mante$ p"r¡l que villoren

con al;crto 1.1 rcpcrl"Usión hUm.1n,l dc sus res-

pcctivas I.,OOres y tomt.'n I.,s meliidJs corrcs-

pondientes.O Busc¡¡, de milner¡¡ espcci.11, hu-

m,lnj7..1r cl aOl,bientc de dínicas y hospitilles,y en pJrtiClllilr, promover los dercchos del

p"d~nt~ il ejercer un¡¡ s.mil li~rtad ya ter-

minilr sus diils con un.' muert~ dign.1.

O No sc proponc propiamente nor-n,.'tiz.1r el cj~rdcio de l.1 mcliicina en 1.1 re-

I.,dón méliico-p.'dent~ (dc lo cuill se sigueOCliPilndo I., étic.' médic.'), sino hacer tom.'r

condenda a todos los profesional~s biomé-

dicos de los cóliigos intemilcionall!s sobre ex-

pt.'rimentación humana y de las éxigenci¡¡slegales, con respcl"to a 1¡¡ salud, de los res-

pcctivos países.O Trata de integrar la ética con las

cienci¡)s biomédicas a fin de convencer a todos

los profesionales de s.,lud de 1¡¡ necesid¡¡d de

contar con la dimensión humana de los pa-cicntes y de incluir en todo juicio médico la

dimensión ética de los problemas de S.llud.

~~

~wct::5

o Sllfge de un esfuerzo interdisci-plinario por parte de muchos profesionalesde la s..1.lud; es una búsqueda, desde diversoscampos del saber biomédico y profesional engeneral, ya que en él participan sociológos,

497

REFEREN CIAs

Vc~luis, N. Dcsconodnlicnto social de 1.1 mU\11

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o No es todavía una óenóa clara ydefinida, de allÍ que no es raro que la em-pañen óerta vaguedad e impreósión en susconceptos, alcance y método de trabajo.

O Se manifiesl..l, de manera t)arli-cular e intens.l, en centros e institutos de bi~tica, en donde W1 equipo interdisciplinario sededica a investigar, enseñar y divulgar atiempo completo valores morales en losruales inspirar la in\'estigación biomédica.También, en congresos nacionales e intema-óonales, en bibliotecas, revistas especialiZA1-das, comités y comisiones, y en toda clase de

publicaóones.O Se ocupa más de buscar la di-

mensión ética de los problemas nuevos crea-dos por las ciencias biomédicas que depresentar los temas tradicionales de la me-dicina, como puede \'erse en el índice de rual-quier publicación que trate de bioética.Cuando estudia los temas tradicionales, porejemplo, el aborto o la eutanasia, lo hacedpsde las nuevas J:1Crsppctivas y ron las ca-ractelÍsticas que le son propias.

O Más que ser enseñada en clases,busca hacerse presente en los frentes de:nvestigación dentífica y en los centros hos-pit.llarios para ofrecer valores morales y hu-nlaniz..lción, y para hacer va]er los derechosdel paciente. Esto no quiere decir que no sepueda enseñar a los futuros médicos en lasesruelas de medicina.

9 Fadcl1, R. R., Bciluchilmp, T. L. y King, N. M. r.Hisl(Jly Qlul 77lCOly (Jf ¡'lfimrJcd Co'l.~lt. Nueva y~

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10 Castillo Valcry, A. Étial nl¡te el ",¡fenno gra¡t'. C...

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11 Pottr:r, V. R. Bi(X7lhics. Bridsc lo Ihc Futur(. EI1~..

wood Cliffs, Nur:v¡¡ Jersey, Prentice-H.ill,.I971.(5\\.¡¡nson, C. P ., cd. Biological Scicnce 5cnCS.)a

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of medical establishments without Ihc .!

support of their loved ones and ,\,ilhoUIthe o~"}portunity of taking part in decisio"Srelated to their own deaths. In the lighl of

the serious personal and social probJe",Scaused by this transformation of hun1J"death, bioethics emerges as an atten'\pt 10

uncover o¡)tions that are n,\ore hurnane.

SUMMARY

HUMAN DYING HASCHANGED

In the modern era, the act ofdying, at least in the West, presents a se-ries of new characteristics resulting fromscientific and technological progress andsocjal changes. More and more frequently,humans die in thc strange surroundings

4QR

~

Maurice Abiven

Las personas que se enfrentan con la muerte por enfermedades incurables, pueden experimentar grandes sufrimientos físicos y mentales. La atención y

el apoyo a esas personas pueden considerarse en sí como una disciplina mé-dica que exige formación y actitudes especiales. Cada país debe determinarla manera óptima de atender a los moribundos, según la cultura a que perte-

nezca y los recursos de que disponga.

sólo están recibiendo tratamiento sintom.íti-

co. El mismo estudio re\.eló que la esper;1nza

mcdia de vida de los enfermos de cáncer,objeto de atención paliativa, es de 94 días.

I:::so indicaría que en Francia, anualmente,

unos t 20000 enfermos terminales puedenrecibir atención paliativa durante tres meses,

aproximadamcntc.

Una enfermedad puede llegar a un punto en

que no sea aplicable ningún tratamiento cu-

rati\"o y sólo sea posible la atención paliati-va. Algunos médicos consideran que el re-

curso a la atención paliativa equivale a

¡ renunciar a la lucha por la curación; ahora

bien, cuando ya no hay medios para impedirla muerte tampoco hay objcciones cticas p.\ra

poner término a las medidas cllrati\"as.

La crisis ante la muerte inevitableEn Francia hayal año unas 540000 defun-

ciones, de las que alrededor de 130 000 son

por cáncer. Un estudio en los Estados Uni-

dos ha revelado que el 90% de los enfermos

de cáncer morían cuando ya estaban reci-

biendo atención paliativa (1). Si aplicamos

ese porcentaje a Francia, donde la práctica

médica es similar a la de los Estados Unidos,resulta que unos 117 000 enfermos de cáncer

fallecen cada año en circunstancias pareci-das. A ese número habría que añadir, por su-

puesto, los enfermos de SIDA y otros que

Los enfermos terminales pueden presentarsíntomas diversos, I\:o hay que olvidar que laidea de la muerte está p(esente en todo este

último, periodo y que esas personas, al,1nquepróximas a morir, \,iven una experiencia quees particular para cada individuo,

La crisis comienza una vez que el paciente .

ha aceptado la inminencia de la muerte. Se

produce un retraimiento, caracterizado porla indiferencia ante lo que antes interesaba,por ejemplo, los pasatiempos preferidos: Enlos últimos momentos, el paciente puede in-

teresarse sólo por los objetos más próximos,como la cama o su propio cuerpo o la piel.

Foro Mllnrlial de la Salud Vol. 12 1991

499

Mesa redonda

tiosa ya veces muy difícil de tratar. Hay me-dicamentos muy eficaces contra los trastor-nos digestivos, aunque el tratamiento notiene por qué ser sólo medicamentoso. Cier-tas anorexias mejoran considerablemente conbuena atención bucal o con una dieta apro-piada. Para los inapetentes, que a menudohan de recibir los alimentos reducidos apuré, la presentación atractiva de éstos es aveces de la máxima importancia.

Por eso es tan importante tocar su mano ex-tendida para mantener el contacto con élcuando la muerte se acerca.

Sin embargo, hay aspectos de la vida del pa-

ciente que pueden adquirir un relieve muyespecial. La mayoría de los moribundos ne-

Para comodidad del enfermo se deben curar

y vendar cuidadosamente las heridas y úlce-

ras de decúbito con la frecuencia necesaria.Quizá un fisioterapeuta pueda aliviar la an-

quilosis o restablecer cierta independencia de

movimientos.cesitan la presencia de sus allegados más ín-

timos y debe hacerse todo lo posible por

:ttencler ese deseo.

.a respuesta médica

Cuando ya es imposible detener el a\'ance de

una enfermedad, puede cesar la investigaciónmcdica de su e\'olución, Sin embargo, dcbe

mantcnerse un registro meticuloso de los

síntomas, l~n lo posible se e\,itar;\ somctcr a

los pacientes a molestos exámenes radiológi-cos ya análisis sanguíneos. El médico ha de

ser un buen clínico para atender adecuada-mente al enfermo terminal. Una buena e\'a-

luación clínica de los síntomas permite dar

la mejor respuesta posible al sufrimiento, Se

necesita una respuesta médica integral por-que los distintos síntomas, sean físicos o

mentales, tienden a intensificarse mutua-

mente.

Por lo que se refiere a los síntomas psicoló- ¡gicos y emocionales, el primer punto a con- ¡

siderar es la angustia producida por la idea Ide la muerte inminente. Los ansiolíticos son ¡muy útiles y el médico debe saber cómo ad. I

ministrarlos. Sin embargo, creo que escucharal paciente con interés es todavía más im-

portante, y quiz¡\ el mejor tratamiento para icse síntoma. Ello puede llevar tiempo a cau-sa de la dificultad de cxpresián del enfermo. I

No hay que olvidar que a la persona queguarda cama le resulta más fácil hablar cuan-

do su interlocutor está sentado.

Los trastornos psiquiátricos en forma de epi-

sodios de delirio durante los últimos mo-mentos no siempre se deben a metástasis cc-rebrales. A veces parecen reflejar intentoS dc

evasión del enfermo que no s'oporta la idea

de la muerte inminente.

La tarea del médico es ayudar al enfermo a

vivir sin demasiada angustia, lo que requiereuna evaluación cuidadosa de las diferentesclases de síntomas: físicos, psicológicos, rela-

cionados con la familia, espirituales, etc.

El dolor crónico, muy frecuente en la fase

terminal del cáncer, es lo primero que se

debe aliviar. La disnea puede ser muy angus.

-~{){)

Morir digna.mente

el sentido de la existencia, aunque no siem-pre en un sentido religioso. Pueden pregun-

tarse, por ejemplo, para qué ha servido suvida. Si el moribundo es creyente, quizá la

religión le ayude a encontrar respuestas. El

sacerdote tiene sin duda un papel que de-sempeñar en los equipos de atención paliati-va; a veces es la persona más adecuada para

conversar con el enfermo.

plo un viajc largo, no hay razón para disua-

dirlas. O, en un caso más frecuente, ¿por qué

negarse a que un paciente regrese a morir a

su hogar alcgando que eso le impedirá pro-

bar otro tratamiento? En esos casos el senti-do común debc llevar a una opción ética

aunque sea contraria a la práctica habitual.

De modo análogo, puede interrumpirse no

sólo el tratamiento curativo sino también el

p:1]iativo. Por ejemplo, sería erróneo sometera un enfermo terminal a un tratamiento con-

tra 1:1 hipercaliemia, dado que éste le causa-

ría probablemente más sufrimientos que el

propio trastorno. Cuando el fin está próximoa veces es razon:1ble renunciar a tratar un

síntoma, aunque el enfermo muera antes.

Algunos síntomas pueden aliviarse sin gran

dificultad por medio de la medicina sintomá-tica ordinaria. Otros requieren la participa-ción de personas que no son médicos: fami-

liares en particular, así como asistentes

sociales, abogados y sacerdotes. El objeti\'e-es ayudar a la persona enferma a vivir, algo

que posiblemente exige medidas que sonPOco frecuentes en otras situacione~. Hay que guardarse contra el exceso de celo y

abstenerse de tratamientos desproporciona-dos con el r~sultado previsible. Algunos es-

rccialistas de cuidados intensivos no ven alos enfermos terminales con suficiente objeti-

vidad y persisten en tratamientos agresivos

rara retrasar la muerte a toda costa. Convie-

nc señalar c¡ue la familia del enfermo puede

no cstar dc acuerdo e incluso demandar al

scrvicio dc cuidados intcnsivos si el paciente

fallccc. En cambio, si sobrevivc, lo probablc

es c¡uc sc alabe cl tratamiento como prueba

de admirable nerseverancia.

Problemas de ética

Si resulta imposible dctener, o incluso fre-

nar, el avance dc una enfermedad, parece ló-

gico aceptar que la calidad de la vida es m;1sI importantc guc su duración. En medicina

curat¡va, :\ los pacicl1tcs sc Ics pucdcn haccr

cxámcncs O administrar tratamientos quc

menoscaban la calidad de la ~.ida pero pro-

longan su duración. Del mismo modo, para

ali\'iar los dolorcs de un enfermo terminal

puede estar justificado prescribir un trat:\-

miento CU).os efectos secundarios precipitenla muerte.

En la práctica clínica debe respetarse la elec-ción del paciente. Sin embargo, los médicos

pueden estimar que deben tratar de conven-cer al enfermo si, por ejemplo, éste toma

una decisión sin saber los riesgos que conlle-

va. Así, el rechazo del reposo absoluto des-

pués de un infarto de miocardio puede tener

consecuencias muy graves y el médico ha de

esforzarse por prolongar la vida del sujeto.

Pero los valores se invierten para los enfer-

nJos terminales; si esas personas desean hacer

algo que puede acortarles la vida, por ejem-

Una vez más, es crucialla idea de que el pa-ciente se enfrenta a una muerte cierta. Si laenfermedad es mortal de necesidad, la regladebe ser optar por la calidad y no por la du-ración de la vida, y respetar escrupulosamen-te los deseos del paciente. Es concebible queesto se traduzca en desconectar un aparato

Foro Mundial de la Salud Vol. 12 1991

501

Mesa redonda

de sostenimiento si el enfermo lo pide. Ello

trae sobre el tapete el problema de la eutana-

sia pasiva. ¿Es eutanasia abstenerse de admi-

nistrar aun paciente un tratamiento que

pueda prolongar su vida?

y casi durante el mismo tiempo se han veni.

do publicando revistas especializadas. Eso

parece indicar que la atención paliativa a en-

fermos terminales es una disciplina médica

por derecho propio: la disciplina que \'ersasobre el final de la vicl:l-

En esos casos no es la actuación del médico

lo que causa la muerte, sino la enfermedad

que sufre el paciente. Debe recordarse ade.:

más que la moralidad de una acción no se

juzga sólo por su efecto material; también sevalora la intención. La intención al inte-

rrumpir el 'tratamiento no es precipitar lamuerte, sino e\'itar sufrimientos innecesarios.

Quizá parezca una distinción sutil, pero creogue los problemas de ética exigen gu¿"'se exa-minen con rigor la precisión, el sentido y las

implicaciones de los términos utilizados.

Formación

Para que sea óptima la atención a enfermos

terminales, debe darse una formación ade-cuada al personal correspondiente. En la ma-

yoría de las facultades de medicina y escuelasde enfermería no se imparten enseñanzas sis-

temáticas sobre asistencia paliativa. SÓlounos pocos países las han incorporado a sus

planes de estudios. Las enseñanzas que se

ofrecen varían mucho. En algunas facultades

se imparte la asignatura desde el principio,

mientras gue en otras se ofrece como op-

ción, una vez terminado el curso básico. Enla mayoría de los países las estudialltes de

enfermería reciben mejor preparación para la

asistencia paliativa y se les enseña más sobrela muerte que a loS estudiantes de medicina.

CualglJier otro criterio llevará a orientacio-ncs dudosa$, conducentes a desconcierto en-tre Jos r¡lédicos cr: :;itu::cicnes específic;\s.

Una disciplina médica

Muchos enfermos terminales requieren aten-cjón paliativa prolongada, durante la cualhay que seguir distintos procedimientos encuanto a elección de tratamiento, apoyo psi-

cológico, opciones éticas, etc. Todo el perso-nal debe estar en condiciones de prestar ese

:Para aliviar los dolores de un en-

;, ," ..~;' '..'.""",~'..,.".

fermo terminal; puede estar JUStl-:,... ";,..- "c.,",.!"c',.,..."c.,c'"..,c

cuyos cefectos secundarlos, precl-

piten

En octubre de 1991 se celebró en Bruselas

un congreso internacional sobre nociones

básicas de asistencia paliativao Sus conclusio-

nes pueden ser útiles para la preparación de

planes de estudioso Sin embargo, ni siquierauna buena enseñanza básica puede resolver

.todos los problemas de la atención a enfer-

mos termina!eso El aprendizaje en el servicioayudará a los equipos correspondientes amantener sus conocimientos t,écnicos al ni\oel

/más alto posibleo Deben fomentarse los cur-

SOS, las disertaciones, los viajes de estudios y!la participación en conferencias, para qu~ 105 i

miembros de esos equipos conozcan cada vez I

mejor la nueva disciplinao El trabajo con en- I

fermos terminales presenta dificultades espe-ciales (2, 3); el personal que se enfrenta con-

tinuamente con la muerte puede padecer

agotamiento mental manifestado por jaqu~-cas, cansancio sin proporción con el trabajO i

que realiza, dificultades respiratorias, ano:e-xia v otros sínt()m:¡~ ~()m:íti("()" () nor ansle-

tipo de cuidados y disponer de información

y adiestramiento específicos.

Las organizaciones de asistencia paliativa lle-

van más de 10 años celebrando conferencias

Foro Munrli", rlA I" .C:"!,Jrl Vol. 12 1991

-

507

Morir dignamente

Jad, miedo irracional y crisis de llanto. Para

~roteger al personal hay que darle la mejor

,:lformación posible y ofrecerle la oportuni-I dad de cambiar impresiones en reuniones pe-

-i6dicas. Con ayuda de un psicólogo debe

,rocurarse que los miembros del equipo den:alida a sus tensiones, procedan éstas del

mismo equipo o de las dificultades del con-tacto con los pacientes y sus problemas. Las

Ireuniones son particularmente nccesarias a

ese efecto. Mi experiencia en un servicio de

Iasistencia paliativa, donde se procuraba espe-cialmente evitar los sufrimientos del perso-nal, me ha llevado al convencimiento de que

I esa protección puede ser eficaz.

zarlos. Las asociaciones benéficas puedencontribuir a sensibilizar al público mediante

conferencias y en la prensa. En Europaabundan esas entidades; algunas son muy ac-

tivas y no sólo informan al público sino que

recaudan fondos para establecer o mantener

instituciones.

I;,

Factores institucionales y socioeconó-

micos

La atención a los enfermos terminales, ¿re-

C]uiere instalaciones especializadas? Los serv

Sensibilización del público ;:::: !:":;'j::'::,;,¡.,:..,ioEs importante escuchar ~I pacien-t . t .c ; ,o... .,e con In eres. ' ",," , ~,'i""!- -,' ,El objetivo de ayudar hasta el fin;11 a los en-

fermos tcrminales sólo es alcanzablt= si el pú-blico en general cntien(!c la naturalt=za de esa

activiElad. l'\o sólo cl personal hospitalario

debc sabcr cuár;do intcrrumpir c! tratamien-

10 para que el enfermo muera dignamente.

Llegado el momento, también las familias

han dc estar prcparadas para aceptar que cs

inútil continuar el tratamiento y que hay

mejores maneras de ayudar a un moribundo

que hacerlc comer o dormir a toda costa.Para aliviar la angustia del enfermo debe

aceptarse la presencia y el consuelo de la fa-

milia y de los amigos íntimos. La influenciade esas personas será mayor si entienden los

objetivos de la asistencia paliativa y el modode aplicarla. De no ser asi, al interrumpir un

tratamiento, cualquier miembro de la familia

puede atribuirlo a negligencia. También pue-

de suceder que los allegados no adviertan la

importancia del diálogo que el personal del

hospital trata de mantener con el paciente

para combatir su ansiedad.

cios de asistencia paliativa, ¿deben organizar-

se siguiendo del mismo modo que los

servicios de cuidados intensivos? ¿Deben

crearse centros especializados para enfermostermin:lle~?

Es evidente que muchas personas deseanmorir en casa. Pero, al menos en los paísesindustrializados, las circunstancias hacen quemuchos enfermos tengan que morir en hos-pitales, residencias de ancianos u otras insti-tuciones. En Francia, alrededor del 70% delas defunciones se producen en hospitales. Alos pacientes se les debe permitir que mue-ran donde se les haya tratado dur~nte su úl-tima enfermedad, y deben ser atendidos porlos médicos y las enfermeras que ya cono-cen. Eso alivia sin duda el trauma psicológi,-('n ri~1 mnrihunrln.

En tanto se introducen los cambios necesa-rios, debemos proveer locales especiales yequipos de atención paliativa. Según el pa!s,el emplazamiento y los recursos administrati-vos y económicos, son posibles diferentes So-Iucinne.c;.

Informar al público no es de la incumbenciadirecta'del personal hospitalario, aunquetambién pueda colaborar en ello. Los mediosde comunicación deben explicar la naturale-za de la asistencia paliativa y sus objetivos,así como los recursos necesarios para alcan-

Foro Mundial de la Salud Vol 12 1991

501

Mesa redonda

país ha de encontrar la manera óptima deatender a los enfermos terminales, de acuer-do con su grado de desarrollo médico, su sis- ~tema hospitalario, sus instituciones de bene- ¡ !

ficencia, sus costumbres y sus estructuras

familiares y religiosas. Sin embargo, puedenhacerse algunas consideraciones.

En el Reino Unido, las instituciones de esta

especialidad, que empezaron a funcionar

hace más de un siglo, han mejorado conside-rablemente durante los últimos 25 años. Son

hospitales pequeños, con 30- 70 camas, exclu-sivamente para enfermos terminales. En

Australia, el Canadá, el Japón y los Estados

Unidos se han creado instituciones similares.Otro sistema eficaz y muy extendido es esta-

blecer servicios de atención paliativa en hos-

pitales generales. La ventaja es que no se ne-

cesitan nuevos edificios y se mantiene a los

pacientes en el hospital donde han sido aten-

didos, aunque no en el mismo departamento.

ISi a los enfermos terminales se les atiende en icasa, deben coordinarse las actividades del I

personal responsable. No es conveniente que

Icl médico, la cnfcrmcra, el fisiotcrapcuta o el

asistente social visite al paciente sin atenerse I

a un plan, puesto que ello puede provocar lainseguridad y la ansiedad del sujeto y de sufamilia. En algunos países ya se ha logrado

la coordinación en esa materia, sea con base

hospitalaria, sea mediante equipos multidis-ciplinarios que coordina el personal de en-

fcrmería. La experiencia conseguida parecesuficiente para proporcionar a otros un mo-

cl(;lo o una orientación.

Otra solución es formar en los hospitalesequipos especializados de atención paliativa,

integrados por médicos, enfermeras, psicólo-gos y asistentes so¿iales. Esos equipos acu-den, cuando se les pide, a los distintos de-

partamentos hospitalarios para prestarasesoramiento oproporcionar ayuda psicoló-gica tanto a los enfermos como al personal.Es un sistema muy flexible, )'a que ademásproporciona adiestramiento en la asistencia y

1405 sistemas y los reglamentos hospitalarios ,varían tanto de un país a otro que tampoco ;

es posible sugerir cambios de aplicación ge-neral. Sin embargo, en la medida en quetodos los enfermos terminaJes tienen lasmismas necesidades, debe considerarse la po-sibilidad de introducir algunos cambios en la

operación de los departamentos hospitala-rios. Como es importante la presencia de loS

allegados, conviene atenderlos adecu:idamen-jte y modificar las normas sobre visitas de I

manera que esas personas puedan pasar to- I

dos el tiempo que deseen con el enfermo.

ITambién es buena idea agrupar a los pacien-

tes terminales de manera que las enfermeraspuedan pasar más tiempo con-ellos que conotros enfermos. ' , .

,

el apoyo a enfermos terminales al personal

de los departamentos.

Quizá existan otras fórmulas o haya que de-sarrollarlas para que se pueda atender a losenfermos terminales de la manera más apro-

piada según las circunstancias sociológicas yeconómicas locales. Como las estructuras ad-ministrativas y económicas son muy dispa-res, resulta difícil sugerir cambios en la legis-lación que faciliten la implantación o laampliación de la asistencia paliativa. Cada

504

Morir dignamente

blico que cl hospital puede prcstar un granservicio a los enfermos terminales.

en términos de economía sanitaria. Si se

acepta que esa asistencia mejora los últimos

Costo

Es muy difícil calcular el costo de la asisten-

.cia paliativa" De hecho, las diferencias de

operación de los ser\"icios sociales y hospita-larios de un país a otro son demasiado gran-

des para <Juc l.\s estimaciones de costo ten-

gan algún \"alor"

momentos de muchas personas. habrá quefacilitarla de la manera más adecuada 1encac\;l país.

La asistencia paliati\"a, menos exigente en

tecnología que otras ramas de la medicina,resulta sin embargo costosa porque requiere

más horas de personal. Un estudio realizado

en el Hospital Internacional de París ha r~-

velado ~ue el costo de un día en el servicio

de atención paliativa era semejante al de un

día en los departamentos para enfermos gra-

\'es. Sin embargo, esas conclusiones carecen

de valur pr¡icti(;u poryue no :;e lu\-ierol1 en

cuenta lós cambios que la asistencia paliativa

produciría en el tiempo de hospitalización niotros factores-

o

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En mi opinión, las autoridades no deben va-

lorar la asistencia a los enfermos terminales

~oro Mundial de la Salud Vol. 12 1991

505