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Como dice Ricardo de Angel1 el Derechoes como un mandato, es la ley que orde-

na y, en definitiva obliga. A través de ella sereconoce y protege un derecho, y esto crea undeber para otros, y por ello, las personas quevivimos en sociedad hemos de concertar losdeberes y derechos de unos y otros. En el momento actual las normas legales sehan internacionalizado ya que la integraciónen la Unión Europea obliga a los paísesm i e m b ros a unificar criterios en materialegislativa, sobre todo en lo que respecta dederechos fundamentales de las personas o anormativa laboral, al objeto de que no segeneren discriminaciones en los trabajadorestras el derecho a la libre circulación entre lospaíses integrados. Esto ocurre con la normati-va que comentamos en este artículo respecto

a los derechos en materia de salud laboral yasistencia sanitaria.Particularmente, el Derecho Sanitario lo inte-gran normas que guardan estrecha relacióncon la asistencia sanitaria y los derechos ydeberes derivados de la relación del personalsanitario con los pacientes y usuarios; regulanel intrusismo, el secreto profesional o la res-ponsabilidad de los profesionales de las cien-cias de la salud en materia asistencial. En todo trabajador encontramos dos aspectos,en el primero como persona está expuesto apadecer diversas patologías, mientras que elsegundo se re f i e re a su capacidad productiva yactividad laboral a través de un trabajo concre-to del que puedan derivarse riesgos específicos.Su protección social a través de la asistenciasanitaria, por tanto, es doble, la común y la

1 De Angel Yagüez, R. Introducción al estudio del Derecho, 5ª ed. Universidad de Deusto. Bilbao, 1988.

Aspectos médico-legales en re l a c i ó ncon la Medicina del Trabajo yla vigilancia de la salud

María Castellano Arroyo

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laboral, y hará uso de una u otra, atendiendo alas situaciones en las que lo necesite. Esta relación profesional sanitario/paciente/usuario se ajustará a las exigencias de laConstitución Española de dignidad hacia lapersona y respeto a su intimidad y autonomía,exigencias que se concre t a ron en la LeyGeneral de Sanidad, y que se han actualizado através de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre ,Básica Reguladora de la Autonomía delPaciente, y de Derechos y Obligaciones enmateria de Información y DocumentaciónClínica. Ésta afecta a pacientes y usuarios, porlo que consideramos importante su difusióne n t re los médicos y DUE especializados enMedicina del Trabajo. Los contenidos de estaLey los complementaremos con las disposicio-nes part i c u l a res del Estatuto de los Tr a b a -j a d o res o la Ley de Prevención de RiesgosLaborales, con re f e rencias concretas para larelación asistencial en el mundo del trabajo.El objeto de la Ley 41/02 es la autonomía delpaciente, la información y la documentaciónclínica, y respecto a esto, regula los derechosy las obligaciones que tienen los propiospacientes, usuarios y profesionales, así comolos centros y servicios sanitarios tanto públi-cos como privados. Es decir, su ámbito deaplicación nos afecta a todos los que estamosen la profesión médica en cualquiera de susformas de ejercicio y también en la asistenciay prevención en el campo laboral. Los principios básicos son: la dignidad de lapersona, el respeto a la autonomía de suvoluntad y a su intimidad, poniendo todoello en relación con la documentación clínicaque se genera en la asistencia sanitaria. Elpilar central de la autonomía está en prestarconsentimiento previo a toda actuaciónmédica, y esto precisa de la información nece-saria, concreta y útil que permita decidir. Ladecisión entre las alternativas que se ofrezcanserá libre y sin coacciones, lo que incluye

negarse a someterse a una intervención sani-taria, siempre que no esté entre las excepcio-nes, determinadas por la ley, que se comenta-rán y que están motivadas en la preponderan-cia del beneficio colectivo sobre el individual,lo cual cobra especial importancia en elcampo laboral, donde la convivencia suele serla regla.Estos principios generales, re c u e rdan alpaciente o usuario el deber de comportarsecon lealtad, proporcionando datos veracessobre su salud o permitiendo que se obtengan(exploraciones y pruebas) y, de forma especial,cuando sean necesarias para una asistenciasanitaria de interés público.

Definiciones Legales

Esta ley incluye definiciones legales, queencierran conceptos a comentar, porque apa-recen después referidos y no podemos olvidarque su significado es concreto y expreso, porlo que su conocimiento es, ahora obligado.El Certificado médico se define así como “ladeclaración escrita de un médico que da fe delestado de salud de una persona en un deter-minado momento”. Este es un documentopropio del médico y esencial desde el puntode vista legal; en el se da fe pública de unhecho comprobado como cierto a través de unacto médico –grado de salud o de enferme-dad– de una persona. No se sabe con quéfines se solicita o ante quién se va a exhibir(“y para que conste donde convenga”). Porello nunca se firmará un Certificado por com-placencia si no se ha comprobado, por símismo el hecho del que se da fé. La falsifica-ción del Certificado está tipificada como deli-to en el artículo 397 del Código Penal.Del documento de Consentimiento inform a d odice que es “la conformidad libre, voluntaria yconsciente de un paciente, manifestada en

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pleno uso de sus facultades después de re c i b i rla información adecuada, para que tenga lugaruna actuación que afecta a su salud”. El artículo 8 de la ley lleva exactamente esetítulo y desarrolla lo que debe ser el acto dep restar consentimiento y el documento en el semanifieste. Las principales características esque debe ser personal, y válido, desde la pers-pectiva jurídica, circunstancias habituales enMedicina del Trabajo, ya que los casos dem e n o res o de pacientes con trastornos menta-les graves tan severos que impidan compre n-der y decidir por sí misma a la persona, no sue-len darse en la relación asistencial laboral. Por Documentación clínica entiende la Ley “els o p o rte de cualquier tipo o clase que contieneun conjunto de datos e informaciones de carác-ter asistencial”. Atendiendo a esto, aparte delos documentos en papel que registran re s u l t a-dos analíticos y otros, los soportes en los quequedan plasmadas habitualmente numero s a sexploraciones como son las pruebas de imagen,radiológicas, muestras biológicas como biop-sias, fluidos, etc., desarrollos cromatográficos oe l e c t roforéticos, imágenes inform a t i z a d a s ,re g i s t ros acústicos (cardíacos), videos, fotogra-fías, etc. constituyen documentación clínica yles afectarán todas las medidas legales sobrecustodia, tiempo de conservación, etc. estable-cidas en esta normativa. En esta línea, Historia clínica es “el conjuntode documentos que contienen los datos, valo-raciones e informaciones de cualquier índolesobre la situación y evolución clínica de unpaciente a lo largo del proceso asistencial”.En estas definiciones, y desde nuestro puntode vista, la historia clínica es el marco en elque se integra la documentación clínica; perova más allá, puesto que además de datos oinformaciones, la historia clínica representauna valoración científica de la informaciónque contiene. La valoración afecta a la anam-nesis, cuyos datos se integran, asocian y jerar-

quizan en orden a una orientación diagnósti-ca; la valoración afecta a los resultados analí-ticos, pruebas de imagen, y otras como lasinvasivas (endoscopias, biopsias, etc.). Comoresultado de la valoración científica, la histo-ria clínica contiene un juicio clínico y un jui-cio diagnóstico, y en concordancia con ellos ycomo parte final del acto médico la prescrip-ción en la que se indica un tratamiento, sinolvidar que en la historia clínica tambiénpueden recogerse recomendaciones sobremedidas rehabilitadoras o hábitos saludables.También forma parte de la historia clínica ladocumentación clínica aportada por enferme-ría, imprescindible para comprender y valorarel estado del paciente y su evolución.Cualquier historia clínica se ajusta a estemodelo, pero puede ser extre m a d a m e n t eextensa y compleja (historias de UCI) o sim-ple y elemental como las historias de pacien-tes ambulatorios, las derivadas de la asisten-cia privada o las propias de los exámenesperiódicos propios de la vigilancia de lasalud, en el medio laboral.Para esta ley, la Información clínica es “tododato, cualquiera que sea su forma, clase otipo, que permite adquirir o ampliar conoci-mientos sobre el estado físico y la salud deuna persona, o la forma de preservarla, cui-darla, mejorarla o recuperarla”. Este conceptohace referencia a datos. Esos datos pueden serde cualquier clase o tipo, y ayudan a los pro-fesionales sanitarios a conocer más y mejor elestado de salud de una persona para actuar enla forma de asistencia (preventiva, rehabilita-dora o terapeútica) que solicite o precise. Un concepto mejor conocido, por estar espe-cíficamente regulado por la Orden delMinisterio de Sanidad, de 6 de septiembre de1984, es el Informe de Alta médica, del que estaLey dice es “el documento emitido por elmédico responsable en un centro sanitario alfinalizar cada proceso asistencial de un

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paciente, que especifica los datos de éste, unresumen de su historial clínico, la actividadasistencial prestada, el diagnóstico y las reco-mendaciones terapéuticas”. Este documentosí se venía cumpliendo en la práctica asisten-cial habitual, pero en esta nueva normativa sele dedican expresamente los artículos 20 y 21y se proponen medidas para los casos en losque el paciente rechace el alta hospitalaria,pudiendo esta imponerse, con intervenciónjudicial, cuando no exista indicación médicapara continuarla. La Intervención en el ámbito de la sanidad seentiende como “toda actuación realizada confines preventivos, diagnósticos, terapéuticos,rehabilitadores o de investigación”. Esta defi-nición es importante porque la palabra

“intervención” estaba arraigada en la termi-nología médica con un significado quirúrgico–intervención quirúrgica–. A partir de ahorahemos de interpretar este término como unacto asistencial, que puede tener una finali-dad preventiva, diagnóstica, terapéutica,rehabilitadora e incluso de investigación. Enmi opinión, si es un acto asistencial podráestar realizado por una persona que sea unprofesional sanitario, es decir, una persona enposesión de un título oficial o académico queacredite y garantice la formación regladacorrespondiente al título de que se trate (dea c u e rdo con la Ley de Ordenación deProfesiones Sanitarias, LOPS), aunque aquí,podríamos extendernos mucho en la defensaque la mencionada Ley hace de que “corres-ponde a los Licenciados en Medicina la indi-cación y realización de las actividades dirigi-das a la promoción y mantenimiento de lasalud, a la prevención de las enfermedades yal diagnóstico, tratamiento, terapéutica yrehabilitación de los pacientes, así como alenjuiciamiento y pronóstico de los procesosobjeto de atención”. Con esto queremos decirque es posible que enfermeras, farmaceúticosdentistas, veterinarios, terapeutas ocupacio-nales, etc. realicen intervenciones en el“ámbito de la sanidad”, aunque no sean actosdiagnósticos ni de prescripción, que quedanreservados a los médicos. El concepto de libre elección se define como “lafacultad del paciente o usuario de optar, librey voluntariamente, entre dos o más alternati-vas asistenciales, entre varios facultativos oentre centros asistenciales, en los términos ycondiciones que establezcan los servicios desalud competentes, en cada caso”. Este prin-cipio refuerza la autonomía de la persona, ysintetiza un derecho consubstancial al serhumano, la inteligencia como capacidad decomprender y la voluntad como capacidad deelegir y decidir, usadas ambas de forma direc-

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ta por la persona que necesita asistencia sani-taria. Este derecho de libre elección se podráejercer respecto a múltiples ofertas sanitarias,aunque las má llamativa sea la elección entrealternativas terapéuticas, entre médicos dis-tintos, o entre centros sanitarios. En la siguiente definición se consagra unafigura que es muy importante en la asistenciasanitaria común, cuando un paciente requie-re hospitalización, es la figura del Médico res-ponsable al que se define “como el profesionalque tiene a su cargo coordinar la informacióny la asistencia sanitaria del paciente o delusuario, con el carácter de interlocutor prin-cipal del mismo en todo lo referenta a suatención e información durante el procesoasistencial, sin perjuicio de las obligacionesde otros profesionales que participan en lasactuaciones asistenciales”. La figura de médi-co responsable impuesta por esta Ley es clara-mente coincidente con los principios deonto-lógicos de re f o rzar una relación médico-paciente directa, continuada y confiada.Significa que todo Servicio asistencial debeincluir en su funcionamiento la organizacióndel reparto de los pacientes a los facultativosque desempeñen allí sus funciones. De estaforma, la persona que recibe atención médica,conocerá a su médico y mantendrá con él,mientras esté ingresada, una relación perma-nente, coherente y recíproca en cuanto a lainformación que entre ambos se produzca; enel punto 3 del artículo 4 de esta Ley se men-ciona a este facultativo como garante de quese cumpla el derecho del paciente a recibirinformación continuada y la necesaria patatomar decisiones.Para esta Ley, el Paciente es “la persona querequiere asistencia sanitaria y está sometida acuidados profesionales para el mantenimien-to o recuperación de su salud”.Mientras que el Usuario es “la persona queutiliza los servicios sanitarios de educación y

promoción de la salud, de prevención deenfermedades y de información sanitaria”. Muy interesante nos parece la diferencia deconcepto entre el paciente y el usuario.Mientras que el paciente solicita asistenciasanitaria y en correspondencia se le propor-cionan cuidados profesionales (médicos, dee n f e rmería, re h a b i l i t a d o res, etc.) que sonnecesarios para mantener o recuperar susalud, lo que significa que, de no prestarleestos servicios, su estado de salud se resenti-ría; el usuario se sirve y utiliza los serviciossanitarios de manera preventiva, evitandopadecer enfermedades a través de informacióny educación sanitarias. Esta diferencia es muy importante enMedicina del Trabajo, porque su actividadasistencial se concentra en el ámbito de laprevención, por ello, los trabajadores estaráncon mayor frecuencia, comprendidos en eltérmino de usuarios de la asistencia sanitaria,sirviéndose de ella en su aspecto formativo enhábitos saludables promotores de su bienestarintegral y para la prevención de accidenteslaborales y enfermedades profesionales; tam-bién la vertiente asistencial en Medicina delTrabajo tiene predominancia preventiva através de los reconocimientos periódicos envigilancia de la salud.

Información sanitaria

El Capítulo II de la Ley trata del derecho a lainformación sanitaria. Si el derecho a la infor-mación, en general, está estrechamente liga-do al derecho que tienen todas las personas atomar las decisiones que consideren más favo-rables para sí mismas, en asistencia sanitaria,el derecho a la información es el primer pilarde la autonomía, ya que sin información no sepuede elegir. Requiere capacidad de com-prensión y juicio, así como del libre albedrio

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o libertad, consustancial al ser humano; a tra-vés de ellos, se puede hacer una valoraciónadecuada sobre las consecuencias de esas deci-siones atendiendo a los pros y contras o al“riesgo/beneficio” de cada posible decisión.Si trasladamos este principio general al terre-no de la asistencia sanitaria, en la que elpaciente se enfrenta a situaciones personalesde cuyas decisiones puede depender su segu-ridad, su salud o su vida, entenderemos que lai n f o rmación sanitaria sea absolutamenteimprescindible para la toma de decisiones.Pero no basta con decir esto, sino que es nece-sario, tras reconocer y proteger este derecho,entrar a matizarlo en múltiples aspectos ysituaciones, ya que, como bien sabemos losmédicos, cada paciente es diferente (“no hayenfermedades sino enfermos” decía Mara-ñón), y cada familia es distinta en sus relacio-nes afectivas, dinámica de funcionamiento,etc. No podemos olvidar que aunque algunosenfermos están sólos, lo frecuente es que laenfermedad que afecta a una persona repercu-ta en todos los miembros de la familia, tra-yendo para ellos consecuencias económicas,obligaciones, sacrificios, sufrimiento moral,acercamiento o desapego, hacia otros.Las decisiones que habitualmente debetomar el trabajador en la asistencia que sep resta en Medicina del Trabajo, no suelene n c e rrar excesiva trascendencia; sin embarg o ,podemos encontrar situaciones en las que lacomunicación de un diagnóstico, unas medi-das terapéuticas, etc., exijan el mayor cuida-do en la forma de transmitir la inform a c i ó n ,así como el mayor respeto para la decisióndel trabajador.La transmisión de información a los pacientesestaba muy impregnada en España por elprincipio de beneficencia por el que el médico,poniéndose en el lugar del paciente, y desdesus conocimientos, su experiencia y su con-ciencia, realizaba o aconsejaba la mejor deci-

sión referida a pruebas diagnósticas o medi-das terapéuticas. Aunque la Ley 14/86General de Sanidad, recogía en su artículo10, las bases para que se diera preponderanciaal principio de autonomía, ésta no ha caladoentre los profesionales sanitarios hasta estosúltimos años, a través de las demandas porfalta de cumplimiento del deber de informa-ción y de documento de consentimientoinformado, a lo que se ha unido la promulga-ción y difusión progresiva de la Ley quecomentamos en este trabajo.En los artículos 4, 5 y 6 la Ley reconoce y pro-tege que pro p o rcionar información al pacientey usuario es un derecho para estos y un deberpara los profesionales sanitarios; en segundolugar se señala que el destinatario de la infor-mación es el propio paciente, y en tercer lugarse clasifican dos tipos de información: la infor-mación asistencial y la información epidemio-lógica. Dentro de la información asistencial seincluye la información clínica, y a ambas aña-dimos la información terapéutica, en la queconsideramos importante matizar que, mien-tras que el principal destinatario de las dos pri-meras es el paciente, en la información tera-peútica debe hacerse partícipe a la persona dela familia o entorno del paciente que él desig-ne, a los efectos de que esté garantizada lacumplimentación terapéutica.El derecho a no ser informado debe respetar-se, aunque en los casos de afecciones infeccio-sas o con riesgo de contagio, el paciente debeconocer y asumir su deber de cumplir contodas las medidas y conductas dirigidas a evi-tar el contagio a otras personas de su entorno. Como principio general, la información debeser veraz, comprensible y suficiente paratomar la decisión más favorable. La informa-ción puede transmitirse de forma verbal, aun-que dejando constancia escrita en la historiaclínica de que el paciente o la persona desig-nada por él está al tanto de la evolución del

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proceso, así como de las medidas diagnósticaso terapéuticas que se están siguiendo. Parapruebas diagnósticas o medidas terapéuticasque entrañen un riesgo concreto, se recabaráconsentimiento expreso y por escrito, al obje-to de que quede constancia de que el pacien-te, o la persona designada por él, conocen elobjeto de la prueba, así como los riesgos ybeneficios esperados, consintiendo expresa-mente a su realización. El encargado de trans-mitir una información continuada y coheren-te es el médico responsable del paciente, perocuando otro profesional interviene de unaforma concreta en un acto médico con riesgospropios, éste será también responsable deinformar y comprobar que el paciente con-siente expresamente.Como resumen, podemos decir que, en materiade información, el paciente debe saber siemprequé es lo que se le va a hacer, por qué se le hacey los riesgos que corre y resultados beneficiososque se esperan; en su comunicación interperso-nal con los profesionales que le atienden, éstemanifestará su aceptación y consentimiento,todo ello es expresión de una buena comunica-ción y relación entre el médico y el paciente, demanera que se alcance el objetivo de prestar lamejor asistencia sanitaria. Cabe insistir en que el destinatario de lainformación es el paciente, aunque en la medi-da que el paciente lo permita de manera expresa otácita se podrá informar a la persona/s que élmismo designe. Una novedad de esta Ley es que, como excep-ción al deber de informar, se contempla elestado de necesidad terapéutica, considerandoque el médico puede ocultar o suavizar lainformación al paciente, cuando crea que elconocimiento preciso de su situación puede

ocasionarle un perjuicio grave para su salud.En estos casos, el médico dejará constancia razo-nada en la historia clínica y comunicará su deci-sión a las personas vinculadas al paciente por razo-nes familiares o de hecho.Puesto que la convivencia social favoreceactualmente vínculos afectivos que no secorresponden con los legales, la Ley reconoceque la persona que comparta la informacióncon el paciente pueda ser familiar (cónyuge,hijos, padres, hermanos...) o relación dehecho (convivencia, afectividad...). Por ello,en una publicación nuestra ya antigua2, pro-poníamos que cuando un paciente se hospita-liza, su médico responsable le solicite quedesigne la persona/s con las que el médicopueda compartir la información, lo que faci-lita que esta persona que conocerá bien alpaciente oriente sobre la forma de transmitir-la o el momento; o incluso, en el caso excep-cional de que el médico considere que puedeexistir un “estado de necesidad terapéutica”,esta persona ratificará esta impresión médicay podrá ser la destinataria de aquella infor-mación que se le oculte al paciente en su pro-pio beneficio.Como complemento, comentamos la llamadainformación terapéutica; ésta hace referenciaa la prescripción y a la forma de administra-ción de la medicación, dietas, recomendacio-nes complementarias (hábitos saludables,etc.). En este caso estamos ante un pacienteque puede estar en mejores o peores condicio-nes físicas o psíquicas, a la hora de autoadmi-nistarse la medicación o seguir las recomen-daciones terapéuticas en otros aspectos, por loque, en su propio beneficio es acertado infor-mar a la persona que se hace cargo de sus cui-dados (vínculos familiares o de hecho) de la

2 Castellano Arroyo, Mª y Gutierrez Pimentel Mª J. Aspectos médico-legales de la asistencia sanitaria. En Guía Práctica deCoagulopatías Congénitas. Pp 305-329. Acción Médica S.A.. Barcelona, 2001.

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prescripción y pautas y de todas las demásrecomendaciones terapéuticas; esta medidagarantiza el cumplimiento terapéutico ypuede hacerse con discreción y respeto a laintimidad del paciente, de la que no podemosolvidarnos nunca. En cuanto al derecho a la información epide-miológica dice la Ley que los ciudadanos tie-nen derecho a conocer los problemas sanita-rios de la colectividad cuando impliquen unriesgo para la salud pública o para su saludindividual, y el derecho a que esta informa-ción se difunda en términos verdaderos, com-prensibles y adecuados para la protección dela salud, de acuerdo con lo establecido por laLey. Este artículo invoca por primera vez en laLey al principio de justicia, que viene a com-pletar el trípode de los principios éticos. Elprincipio de justicia afecta al conjunto socialo grupo en el que se desarrolla la relaciónbipartita, íntima y concreta entre un médicoy un paciente. El grupo social tiene unosderechos colectivos a preservar su salud quepueden colocarse con un rango de superiorinterés al del individuo enfermo cuando éstepuede ser fuente de contagio para los que lerodean, o la colectividad. Por ello, la infor-mación epidemiológica puede significardifundir y explicar, con veracidad, aquellosdatos de salud de otra/s personas, referidossobre todo a patologías transmisibles frente alas que se deben poner en marcha medidaspreventivas generales, individuales o colecti-vas. Siempre que sea posible, la informaciónepidemiológica debe proteger la identidad delas personas enfermas, pero puede ser precisoexplicar la naturaleza de una patología, elnúmero de personas afectadas o la zona en laque esa patología ha aparecido (epidemia degripe, de meningitis, intoxicaciones, etc.).Como medida de protección colectiva, paracasos extremos, la Ley prevé, incluso, la posi-bilidad de que pueda procederse al interna-

miento hospitalario compulsivo sin consenti-miento de la persona afectada, en el caso de queel aislamiento y/o la administración de trata-miento sean necesarios para proteger a la colec-tividad. Esta excepcional medida cuenta conplena protección jurídica, ya que de pro d u c i r s eel internamiento, debe contar con autorizaciónjudicial previa, o si se hizo de forma urgente, elc e n t ro en el que se lleve a cabo dispone de 24horas de plazo para comunicarlo al Juez, queestá obligado a comprobar si la medida es ade-cuada a la gravedad del caso, autorizándola enun plazo de 72 horas como máximo. El inter-namiento compulsivo se mantendrá sólodurante el tiempo preciso, en beneficio del pro-pio enfermo o de la colectividad.Los casos más delicados en la confidenciali-dad suelen estar relacionados con enfermadescontagiosas y de transmisión sexual, cuyo tra-tamiento debe hacerse desde los conocimien-tos científicos, sin prejuicios injustificados ycon suma prudencia, pero sin olvidar el dere-cho a la protección de la salud individual ycolectiva (tuberculosis, VIH, VHC, etc.).También entran en la información epidemio-lógica campañas informativas sobre medidaspreventivas en general y hábitos saludables,cuyo conocimiento suele derivar de estudioscolectivos de salud y seguridad (prevenciónde enfermedades cardiovasculares, accidentesde tráfico, alcohol, tabaco y salud, campañasde vacunaciones, etc.).Todo lo que acabamos de decir tiene especialaplicación e importancia en la salud laboral yen la Medicina del Trabajo.Ya nos hemos referido al hecho de que lainformación es requisito imprescindible yprevio para que el paciente o la persona quelo represente, en los casos excepcionales en losque él no pueda hacerlo, otorgue el consenti-miento libre y expreso ante las intervencionesen el curso de la asistencia sanitaria. Éstedebe constar en la historia clínica del pacien-

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te y usuario, en ocasiones como documentoespecífico (consentimiento informado), y siem-pre, en forma de reflejo continuado de unaadecuada relación entre el médico responsa-ble o el que atiende al paciente o usuario(médico de familia, médico del trabajo, etc.).Nos referiremos al mismo, de manera concre-ta al comentar las normas específicas conteni-das en el Derecho sanitario laboral.

Derecho a la intimidad

El derecho a la intimidad está especialmentep rotegido en la Constitución Española y desa-rrollado en normas específicas, y asiste a todapersona y, especialmente, a los pacientes yusuarios de la asistencia sanitaria, en cuyasituación se genera un riesgo de divulgaciónde datos especialmente sensibles y delicados.De manera expresa dice la Ley 41/02 “todapersona tiene derecho a que se respete el carác-ter confidencial de los datos re f e rentes a susalud, y a que nadie pueda acceder a ellos sinp revia autorización amparada por la Ley”. Porello, impone que “los centros sanitarios adop-tarán las medidas oportunas para garantizar losd e rechos a que se re f i e re este apartado y elabo-rarán, cuando proceda, las normas y los pro c e-dimientos protocolizados que garanticen elaccedo legal a los datos de los pacientes”.Los datos referidos a la salud afectan directa-mente a la intimidad de las personas, por loque merecen total protección legal; ésta seconcretó en la LORTAD, actualizada en 1999por la Ley de Protección de Datos de CarácterPersonal, que exige contar con el consenti-miento de la persona antes de recabar, guar-dar o tratar informáticamente datos relativosa la salud, hábitos sexuales, creencias, etc. Laexcepción a este principio general es que unaLey pueda disponer expresamente la creaciónde una base de datos de carácter personal, cir-

cunstancia que puede darse, en un futuro pró-ximo, ante situaciones como las bases dedatos de ADN con finalidad criminalística, loque ayudaría a la investigación policial dedelitos ocasionados por reincidentes.El Código Penal dedica su Título X al “des-cubrimiento y revelación de secretos” re c o r-dando en los artículos 198 y 199 que “re v e l a rs e c retos ajenos de los que se tiene conoci-miento por razón del oficio o de las re l a c i o n e slaborales será castigado con la pena de prisiónde uno a tres años y multa de seis a docemeses” y, continúa, “el profesional que, conincumplimiento de su obligación de sigilo ore s e rva, divulgue los secretos de otra personaserá castigado con la pena de prisión de uno ac u a t ro años, multa de doce a veinticuatromeses e inhabilitación especial para dicha pro-fesión por tiempo de dos a seis años”. En elcaso de que se tenga la condición de funciona-rio público, y fuera de los casos en los que laley prevé o impone el deber de comunicardatos médicos conocidos (parte de lesiones porposible delito, comunicación de enferm e d a d e sinfecto-contagiosas, etc.), el revelar secretos seagrava, pudiendo imponerse inhabilitaciónabsoluta por tiempo de seis a doce años. Eneste sentido hay que tener en cuenta que elactual Código Penal atribuye la condición defuncionario a todo aquél que realiza funcionespúblicas, incluyendo aquí a los médicos quetrabajan en la Sanidad Pública.Como vemos, con esos marcos legislativos defondo, el artículo 7 de la Ley 41/02 viene arecordar que en asistencia sanitaria se deberespetar el derecho a la intimidad y para ellose deben adoptar todas las medidas necesa-rias, protocolizando las actuaciones en las queeste derecho corra peligro de incumplimien-to. Esto significa que la documentación clíni-ca debe estar custodiada correctamente. Debeser un médico el responsable último de cual-quier base de datos médicos y estará en con-

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diciones de garantizar que el acceso a esa basede datos se hará siempre por personal autori-zado, debidamente instruido en los principiosde la confidencialidad y el deber de secreto y,por último, quedará identificada toda perso-na que acceda a una base de datos médicos. En esta línea, el acceso a las historias clínicasi n f o rmatizadas re q u i e re la clave previa eidentificativa de cada médico, de forma quese pueda conocer quién ha sido cada una delas personas autorizadas que ha accedido a lahistoria, así como cual ha sido la que ha rea-lizado cada anotación de las que se hayanescrito en la misma, esto tiene mucha impor-tancia en los casos de demandas de responsa-bilidad profesional, ya que la historia clínicase convierte en estos casos en elemento deprueba y, a través de ella y de las anotacionesque contiene, se determina en qué momentoy quién pudo cometer el error.También el Código de Deontología y Éticamédica dice que “el secreto profesional obliga atodos los médicos cualquiera que sea la moda-lidad de su ejercicio”, y re c u e rda que “en ele j e rcicio de la medicina en equipo, cada médi-co es responsable de la totalidad del secreto”. Esta misma obligación de confidencialidad yd i s c reción queda recogida en el EstatutoJurídico del Personal Médico de la SeguridadSocial para los Centros dependientes de laSeguridad Social y en el Estatuto del PersonalSanitario Titulado y Auxiliar de Clínica de laSeguridad Social.

Derechos de los pacientesy usuarios en la normativa laboral

Todo lo dicho hasta aquí es aplicable a la rela-ción asistencial propia de la Medicina delTrabajo y de la Vigilancia de la Salud, aunqueahora comentaremos algunos aspectos concre-

tos que quedan reforzados en la normativapropia de estos campos.Los derechos de los trabajadores en materia dei n f o rmación, consentimiento, intimidad ovigilancia de su salud se recogen, sobre todo,en el Estatuto de los Tr a b a j a d o res y en la Leyde Prevención de Riesgos Laborales. En estesentido hay que tener en cuenta que la re l a c i ó nasistencial de los trabajadores se establece demanera programada a través de la Vi g i l a n c i ade la Salud, y de forma más imprevista, cuan-do necesita asistencia por Accidente de trabajoo Enfermedad pro f e s i o n a l .La Ley de Prevención de Riesgos Laboralesdice en el artículo 22 que “las medidas devigilancia y control de la salud de los trabaja-dores se llevarán a cabo respetando siempre elderecho a la intimidad y a la dignidad de lapersona del trabajador y la confidencialidadde toda la información relacionada con suestado de salud”. Estos principios hay que tenerlos muy encuenta, para aplicar un trato digno al trabaja-dor que tiene que someterse a exámenesmédicos periódicos para que se cumpla conlas medidas preventivas en materia de saludlaboral, al igual que en cualquier otra situa-ción asistencial que se genere en el ámbitolaboral. En la misma línea se recuerda que enestas situaciones se debe preservar la intimi-dad de la persona explorada, así como mante-ner en secreto y custodiada la informaciónderivada de las diversas exploraciones.El derecho del trabajador a la informaciónsobre su salud se ve protegido cuando elmismo artículo dice que “los resultados de lavigilancia y control de la salud de los trabaja-dores serán comunicados a los trabajadoresafectados”. Esto significa que el trabajadordebe ser informado sobre su estado de salud ode enfermedad, pero además, la ley obliga alempresario a notificarle los daños para lasalud de los trabajadores que tengan relación

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con su trabajo; aunque no está bien estableci-do en los términos en que esto deba cumplir-se, entendemos que, del mismo modo que elmédico responsable integraba la informacióncontinuada al paciente, en estos casos, elmarco de la relación entre el médico del tra-bajo y el trabajador como usuario puede ser elambiente adecuado de confianza y confiden-cialidad para llevar a cabo esta información.La misma ley sigue diciendo que “los datosrelativos a la vigilancia de la salud de los tra-bajadores no podrán ser usados con fines dis-criminatorios ni en perjuicio del trabajador”.El principio encerrado en esta norma es muyimportante; la vigilancia de la salud tienefines preventivos, los exámenes periódicos sehacen para detectar los primeros signos depatología, por ello, en el caso de que el resul-tado de la exploración sea positivo, el uso quese haga de esa información será para prescri-bir el tratamiento médico que cada casorequiera y, siempre en beneficio de la saluddel trabajador, pero no para perjudicarlo odiscriminarlo, respecto a sus compañeros.C o rresponde al empresario, en cumplimien-to de los derechos de los trabajadores “laobligación de elaborar y conservar la docu-mentación relativa a la vigilancia de lasalud, la cual estará a disposición de la auto-ridad laboral que la requiera”; en esta docu-mentación se recogerán los resultados de losc o n t roles del estado de salud de los trabaja-d o res y las conclusiones obtenidas de dichosexámenes y exploraciones, y en el caso deque cese la actividad empresarial, dichadocumentación se pasará a las autoridadeslaborales. Los datos clínicos del trabajador,se recogen, pues, en su ficha o historia clíni-ca, la cual merece el mismo trato que el dis-puesto en la Ley 41/02 para este tipo dedocumentación. La intimidad de la personatrabajadora se garantiza a través de la ade-cuada custodia de estos datos.

Sin embargo, la particular situación del traba-jador introduce perspectivas distintas a lasimplicadas en la relación asistencial entre elmédico y el enfermo. En la salud del trabaja-dor y en su pre s e rvación están compro m e t i d a svarias estructuras de la empresa; el primer re s-ponsable de que se cumplan las reglas pre v e n-tivas es el propio empresario, ya que la citadaley establece que “el empresario garantizará alos trabajadores la vigilancia periódica de suestado de salud en función del riesgo del tra-bajo”. En esa misma cadena intervienen tam-bién los higienistas, los técnicos en seguridady el personal sanitario. El conflicto de intere-ses entre la intimidad del trabajador y su dere-cho a la protección de su salud y su seguridadse plantea, cuando hemos de admitir que todo

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el personal responsable de la salud y la seguri-dad del trabajador deberá conocer los datosp recisos para sus actuaciones preventivas; elequilibrio en este punto debe buscarse en laselección de los datos suficientes para que lao rganización preventiva funcione, sin que seponga en riesgo la divulgación de los mismoso un uso inadecuado de ellos. Posiblemente la mejor forma de cumplir conlos derechos del trabajador en relación a todolo dicho, sea a través de las relaciones médi-co/paciente/usuario, ya que el médico puedeexplicarle lo que necesite para recuperar susalud o cuidarla, así como programar y orga-nizar la educación en hábitos saludables queeviten enfermedades o accidentes relaciona-dos con el trabajo o incluso sin relación direc-ta con este. El acceso a la información médica de carácterpersonal debe limitarse al personal médico y alas autoridades sanitarias que lleven a cabo lavigilancia de la salud de los trabajadores, sedice, de forma expresa en la Ley de Pre v e n c i ó nde Riesgos Laborales “...sin que pueda facili-tarse al empresario o a otras personas sin con-sentimiento expreso del trabajador”.Aparece ya aquí la necesidad de contar con elconsentimiento del trabajador para todaintervención en el ámbito de la salud, comodecía la Ley 41/02 y, por tanto, para someter-se a las exploraciones propias de la vigilanciade la salud. Del mismo modo que es necesa-rio su consentimiento para que sus datos sepuedan proporcionar a las personas encarga-das de velar por su salud.También en las relaciones sanitarias en elmundo laboral se coloca en situación de pri-vilegio el principio de autonomía que deja altrabajador el derecho de dar el consentimien-

to para toda intervención sanitaria. Las únicasexcepciones a este principio son: 1) los supues-tos en los que los reconocimientos seanimprescindibles para evaluar las condicionesde trabajo sobre la salud de los trabajadores;2) cuando el estado de salud del trabajadorpueda comportar un riesgo para sí o para lacolectividad y 3) cuando así esté dispuestopor una norma legal, en función de la protec-ción de riesgos específicos o actividades deespecial peligrosidad. Son numerosas lassituaciones y ejemplos que aquí pueden evo-carse3; a este respecto cada médico del traba-jo o profesional implicado en la prevenciónde riesgos y seguridad de los trabajadoresdebe aplicarse la situación a las que encuentreo sean previsibles en el lugar concreto en elque desempeñe su trabajo, al objeto de tenerprevistas las respuestasYa hemos dicho que el empresario está obli-gado a responder, incluso penalmente, cuan-do no cumple con sus deberes en materia deseguridad de los trabajadores a los que tienecontratados. Por ello, aunque se ha dicho queno se le podrá pro p o rcionar inform a c i ó nmédica de carácter personal sin consenti-miento del trabajador, sí se reconoce que “elempresario y las personas u órganos con res-ponsabilidades en materia de prevención tie-nen derecho a recibir información sobre elestado de aptitud del trabajador para desem-peñar su puesto de trabajo”, circunstanciaque afecta al empresario, o para “aquellos quenecesitan estos datos por necesidad de modi-ficar o mejorar o introducir medidas de segu-ridad”, como es el caso de los mencionadostécnicos en seguridad o higienistas.Sin embargo, conviene aclarar que no es igualtener acceso a la información clínica o cono-

3 Villanueva Cañadas, E. El Consentimiento. En Gisbert Calabuig. Medicina Legal y Toxicología., 6º ed. Ed. Pp. 85-92.Masson. Barcelona 2004.

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cer los datos de la salud o la enfermedad deltrabajador que, como se dice en la ley “tenerderecho a recibir información sobre el estadode aptitud”. La aptitud como capacidad pararealizar determinadas tareas está basada en unestado de salud, pero no es preciso transmitiral empresario o a los higienistas o técnicos deseguridad los datos médicos concretos o eldiagnóstico preciso que en ellos se apoya, sinola capacidad o no de realizar el trabajo, o lasituación del trabajador que requiera medidaspersonalizadas de protección o prevenciónpara salvaguardar su seguridad. O t ro derecho reconocido a los trabajadores esla prolongación de la vigilancia periódica desu estado de salud más allá de la finalizaciónde la relación laboral en los casos en los quelos riesgos inherentes al trabajo así lo hagannecesario. Esto obliga a un estudio riguro s ode cada puesto de trabajo y, sobre todo, delos ambientes de trabajo en los que se esté encontacto con riesgos que puedan manifestarsus efectos “a posteriori”, cuando ya, inclu-so, el trabajador haya roto los vínculos coneste lugar de trabajo. Esta circ u n s t a n c i apuede darse en riesgos de tipo químico cuyosefectos puedan manifestarse pasado un tiem-po como sucede en algunos cánceres de tipop rofesional, a los que el actual Proyecto deE n f e rmedades Profesionales dedica un apar-tado especial.

Con estas notas hemos querido recordar queen la Medicina del Trabajo la relación entre elpersonal sanitario y los trabajadores se corres-ponde, a menudo, con la situación de médi-co/paciente pero, aún con más frecuencia, conla de médico/usuario ya que la exploraciónmédica no se realiza motivada por unos sínto-mas para los que se busca el diagnósticocorrespondiente y el tratamiento adecuado, eldiagnóstico cuya confirmación se busca es elde “estado saludable” y es el que habitual-mente se encuentra; en otras actuaciones, lafinalidad es puramente preventiva y formati-vas en hábitos saludables y seguros. No obs-tante, en todas las actuaciones médicas son deaplicación los derechos y deberes contenidosen la Ley 41/2002 en los que la intimidad, lainformación, el recabar el consentimiento, laconfidencialidad de la documentación clíni-ca, etc., deben ser objetivos que busquen ygaranticen la mejor calidad en las prestacio-nes asistenciales. Con este espíritu de fondo,la Ley de Prevención de Riesgos Laboraleshace algunas precisiones que son de aplica-ción en los derechos concretos de los trabaja-dores en sus relaciones laborales en estasmaterias. Todos los profesionales que desem-peñan sus tareas al servicio de la salud de lostrabajadores deben conocer estas normas ycumplirlas en beneficio de las propias relacio-nes en el ambiente laboral.