ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS Y PSICOLÓGICOS DE · PDF filepreguntas concretas a buscar en cada caso etc.). Seria un material básico, ... las técnicas de enlace para facilitar que el

ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS Y PSICOLÓGICOSDE LOS PACIENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS

ASPECTOSPSIQUIÁTRICOS

Y PSICOLÓGICOSDE LOS PACIENTES

MÉDICO-QUIRÚRGICOSC O O R D I N A D O R

Ignacio Gómez-Reino Rodríguez

O U R E N S E 2 0 0 8

ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS Y PSICOLÓGICOSDE LOS PACIENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOSC O O R D I N A D O RIgnacio Gómez-Reino Rodríguez

Edita:

Fundación “Cabaleiro Goás” – Complexo Hospitalario de Ourense

Patrocina:

XUNTA DE GALICIA. Consellería de Sanidade – Sergas

Colabora:

Pfizer Neurociencias

Diseño y maquetación:

disigna edenia | www.edenia.org

Fotomecánica e impresión:

Rodi, Artes Gráficas

Tirada:

600 ejemplares

ISBN:

Depósito Legal:

Información:

Fundación “Cabaleiro Goás”

Rúa Ramón Puga, 52. 32005 Ourense

Tfno. 988 385475. Fax: 988 385459

E-mail: [email protected]

© por los textos: sus respectivos autores

Todos los derechos reservados. No se permite la reprodución de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión de cualquiera forma o por calquier medio, electrónico, mecánico, por fotocopia, por gravación o otros métodos, sin el permiso por escrito de sus seus editores.

A María mi mujer, por estar siempre.A Jorge y Andrés nuestros hijos, por la felicidad que nos dan.

A mis padres por lo que me continúan enseñando.A Pepe y Angelines polo seu tempo.

“La salud y la enfermedad son estados determinados por múlti-ples factores biológicos, psicológicos y sociales, y no hay una línea clara de demarcación entre todos ellos. Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organización, desde el molecular al simbólico, pueden repercutir en todos los demás niveles. La relación estable-cida entre el paciente y aquellos que se ocupan de él influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento”.

Lipowsky

Mª Celia Canedo Magariños.Psiquiatra. Doctora en Medicina. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo.

Mª Letícia Cariñena Amigo. Psicóloga Clínica. Policlínico CO.SA.GA., Verín. Ourense

Carlos Delgado Calvete. Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Profesor de la escuela de enfermeríade la universidad de Vigo (Hospital do Meixoeiro).Complexo Hospitalario Universitá-rio de Vigo.

Gerardo Florez Menéndez. Psiquiatra. Doctor en Medicina.Unidad de adicciones. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense.

Jorge García Fernández. Psicólogo Clínico. Doctor en Psicología. Profesor Asociado Universidad de A Coruña. Unidad Psiquiátrica Hospitalaria de Interconsulta y Enlace (UPIE).Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Universita-rio Juan Canalejo. La Coruña

Isidro Gómez Pérez.Psiquiatra. Doctor en MedicinaServicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Xeral-Calde Lugo.

Ignacio Gómez-Reino Rodríguez.Psiquiatra. Doctor en Medicina. Tutor MIRServicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense

Amparo González García.Supervisora de Enfermería. Unidad de Agudos.Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense.

Fernando Iglesias Gil de Barnabé.Psiquiatra. Doctor en Medicina. Servicio de Psiquiatría. Profesor Asociado Universidad de Santiago.Unidad Psiquiátrica Hospitalaria de Interconsulta y Enlace (UPIE).Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña

Maria José López Cortiñas.Médico de Familia. Servicio de Urgencias Extrahospitala-rias. PAC de OurenseAtención primaria de Ourense.

Gonzalo Martínez Sande. Psicólogo Clínico. Tutor PIR.Unidad Psiquiátrica Hospitalaria de Interconsulta y Enlace (UPIE).Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña

Laura Montero Castro. Residente de Psicología clínica. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense.

Francisco Moreno Tovar.Psiquiatra.Tutor MIR.Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense

María José Recimil López. Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense

David Simón Lorda.Psiquiatra. Doctor en Medicina. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense.

Ana Villares Rouco.Psicologa clínica. CSM del Ambulatorio Puerta de la Villa (Gijón).

15

Son numerosos los libros que sobre psiquiatría de enlace se están

publicando en los últimos años. No pretendemos escribir un tra-

tado sobre la materia, hay muchos y muy buenos, nuestra idea

es que este material sea algo diferente. Cada uno de los temas va

precedido de una breve introducción, donde se señala el esquema

general que se ha seguido al diseñar la presentación y donde se

hacen pequeñas consideraciones sobre algunos aspectos concretos

de la misma. Queremos que el residente de psiquiatría y psicología

clínica o el de otras especialidades (medicina interna, neurología,

medicina de familia etc...) y el psiquiatra que se adentre en este libro,

puedan tener un material sencillo y muy trabajado para tener una

idea general y rápida del tema, incluso que lo puedan llevar en su

ordenador de bolsillo a modo de “chuleta” (criterios, tratamientos,

preguntas concretas a buscar en cada caso etc.). Seria un material

básico, de fácil manejo y que al ir acompañado de las diapositivas

en un CD puede servir a los tutores o a los propios residentes para

preparar los temas y exponerlos al resto de compañeros en semina-

rios de formación.

La mayoría de los temas forman parte del nivel I de recomenda-

ciones de formación que la Sociedad Americana de Medicina Psi-

cosomática aconseja a sus afiliados (Recommended Curriculum

Content for Consultation-Liaison Psychiatry Rotations) y que se

considera conocimientos básicos en los que todo psiquiatra debería

formarse durante su rotación en psiquiatría de enlace.

De igual modo, recientemente la EACLPP (European Association

for Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatic) ha formu-

lado sus recomendaciones sobre la formación de los residentes en

Europa mediante un documento en el que se señalan la necesidad

de impartir seminarios, para los que este material podría ser de

gran utilidad.

Por último no queremos dejar de señalar que la Psiquiatría de Enlace

es una parte emergente dentro de nuestra especialidad y representa

un lugar de encuentro privilegiado entre la psiquiatría y el resto de la

medicina. Además es una forma de adentrarnos en los nuevos pará-

metros que la “Economía de la Salud” nos esta marcando, y hacerlo

sin tener que renunciar a aplicar una atención integral al enfermo.

La demostración de la utilidad de la psiquiatría en el hospital gene-

ral debe ir mas allá de la integración del enfermo mental como uno

mas dentro de los hospitales generales, creemos que la reforma no

estaría completa sin la aportación que nuestra especialidad puede

hacer al resto de especialidades médicas, detectando patologías

psiquiátricas y aliviando en la medida de lo posible el sufrimiento

de los enfermos. Cuando tenemos delante de nosotros un paciente

debemos pensar en él como un hombre que siente, piensa y quiere,

A S P E C T O S P S I Q U I Á T R I C O S Y P S I C O L Ó G I C O S D E L O S P A C I E N T E S M É D I C O - Q U I R Ú R G I C O S

con una historia vital y existencial a sus espaldas y una proyección

cara al futuro. Es esta individualidad la que nos hace entender al

ser humano enfermo y la globalidad la que nos llevará a un mejor

conocimiento de los mecanismos patofisiológicos de la enfermedad

y a la mejora de la terapéutica. Con todo ello queremos significar

que es aquí, donde la psiquiatría juega su papel y es la esencia de

nuestra profesión, no ya como psiquiatras sino como médicos “El

ser humano en su globalidad”.

Ignacio Gómez-Reino Rodríguez.

17

1. PRINCIPIOS GENERALES DE LA INTERCONSULTA:Organización, formación e investigaciónIgnacio Gómez-Reino Rodríguez. 21

2. AGITACIÓN Y DELIRIUMIgnacio Gómez-Reino RodríguezMaría José López Cortiñas 37

3. DEMENCIASIgnacio Gómez-Reino RodríguezMaría José López Cortiñas 53

4. AFRONTAMIENTO E IMPACTOINDIVIDUAL DE LA ENFERMEDADAna Villares Rouco 71

5. MUERTE Y DUELOMª Leticia Cariñena Amigo 87

6. ENFERMEDADES MÉDICO QUIRÚRGICAS:ASPECTOS PSICOLÓGICOS E INTERVENCIÓNLaura Montero Castro 101

7. ADICCIONES EN ELHOSPITAL GENERAL. Gerardo Flórez Menéndez 115

8. DEPRESION EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA MÉDICA.Ignacio Gómez-Reino Rodríguez.María José López Cortiñas 149

9. SUICIDIO EN EL HOSPITAL GENERAL.Ignacio Gómez-Reino Rodríguez 165

10. TRASTORNOS MANIACOSEN EL PACIENTE MÉDICO-QUIRÚGICOIgnacio Gómez-Reino Rodríguez. 177

11. PACIENTES PSICÓTICOSEN LAS SALAS DE UN HOSPITAL GENERAL.Francisco Moreno Tovar. 191

12. TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACIÓNMª Celia Canedo MagariñosIsidro Gómez Pérez 207

13. TRASTORNOS SOMATOMORFOSMª Celia Canedo Magariños.Isidro Gómez Pérez 215

14. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOSEN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICASMª José Recimil López 227

15. PSICOFARMACOLOGÍA EN EL PACIENTE SOMÁTICO Mª José Recimil López 245

16. ENFERMERÍA EN INTERCONSULTA Y ENLACEAmparo González García 257

17. EL PROGRAMA DE ENLACE DE CIRUGÍA BARIÁTRICACarlos Delgado Calvete 267

18. PROGRAMA DE ENLACECON EL SERVICIO DE CARDIOLOGÍAFernando Iglesias Gil de Bernabé,Gonzalo Martínez Sande y Jorge García Fernández 281

19. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS PERINATALES:DEPRESIÓN POSTPARTO Y PSICOSIS PUERPERALDavid Simón Lorda 303

1PRINCIPIOS GENERALES DE LA INTERCONSULTA:

Organización, formación e investigaciónIgnacio Gómez-Reino Rodríguez.

Hemos dividido la presentación en varias apartados, en el primero

se define el concepto de psiquiatría de enlace (PE) y se analizan

algunas razones que hacen de las unidades de interconsulta una

necesidad creciente en los hospitales generales.

En el siguiente grupo de diapositivas describimos el proceso de la

interconsulta, con especial referencia a como responder una hoja

de consulta. Las particularidades de esta actividad son múltiples

y comienzan con los problemas que nos podemos encontrar en la

actividad diaria, a menudo muy diferentes a los que conocemos

en la psiquiatría general (negativas a operarse o irse de alta, que-

jas somáticas sin causa orgánica aparente etc.). Por otra parte no

siempre es fácil utilizar una categoría diagnostica tradicional, así

no serán extrañas peticiones de valoración de pacientes con dificul-

tades para el control de su diabetes y que no tienen un claro diag-

nostico psiquiátrico y es evidente que este comportamiento puede

llevar a una muerte prematura. Por otra parte, las necesidades psi-

cológicas en los hospitales generales (HG) no pueden ser asumidas

solamente por los equipos de interconsulta y enlace; Otros staff del

hospital deben aprender a reconocer y tratar determinadas patolo-

gías mentales. En Europa de cada 100 enfermos ingresados solo se

remiten a psiquiatría el 1,4% del total (1). Estas tasas están lejos de

cubrir la morbilidad real (30%) (2), lo que confirma la necesidad de

las técnicas de enlace para facilitar que el staff medico quirúrgico

pueda hacer frente a la morbilidad psíquica.

La formación requiere de unas habilidades que se señalan en el

siguiente apartado del seminario. Los psiquiatras de enlace, deben

disponer de un profundo conocimiento de las respuestas fisioló-

gica/psicológicas a las avanzadas tecnologías y a los contextos

médicos con un elevado nivel de estrés. Otro aspecto importante

a tener en cuenta es, que el interconsultor puede verse envuelto

en conflictos entre los staff y los pacientes y entre diferentes staff,

para lo que es necesario un importante conocimiento de las diná-

micas de grupo y ser un hábil negociador.

La utilidad de las unidades de interconsulta se mide no solo en tér-

minos clínicos sino también económicos, como señalamos en varias

diapositivas. En un estudio de Hall y cols (3) (4), los pacientes que

mas beneficios obtenían eran aquellos que experimentaban un ini-

cio agudo de sus síntomas psiquiátricos, quienes no tenían una his-

toria previa de trastorno psiquiátrico y quienes mostraban un alto

grado de ansiedad y depresión o síntomas de naturaleza orgánica.

Los pacientes con abuso de sustancias eran en los que se lograban

22


peores resultados. Los pacientes tratados con ansiolíticos y neu-

rolépticos eran los que respondían mejor y más rápido a los trata-

mientos, frente a los que se utilizaba otros psicotropos o psicotera-

pia. El estudio de Hall demostró un ahorro de unos 2000 dólares en

la estancia de cada paciente frente al grupo control.

En el siguiente apartado nos referimos a la organización de las uni-

dades y la composición de su personal, haciendo especial referencia

a la necesidad de contar con enfermería de enlace (dedicamos un

capitulo específico de este manual a ese tema). También nos cen-

traremos en algunos datos clínicos del grupo de trabajo europeo

(1) y de los datos de nuestro pequeño hospital (5). En esta parte

del seminario hemos querido transcribir la actividad clínica del

día a día en los grandes centros investigadores y en un hospital de

tamaño medio, pudiendo sustituirse esas diapositivas por las de

cada centro en el momento de la exposición del tema.

Por último hemos dedidacado las diapositivas finales a los progra-

mas de formación y a la investigación en este campo (6) (7). El nivel

I de formación es el que todos los programas de enlace deberían

de ofertar. En el nivel II, los temas no estarían disponibles en todos

los programas de enlace y algunos de ellos se podrían completar

durante otras partes de la residencia. A pesar de ello debería de

ser un objetivo de la mayoría de los programas de formación. Por

último el nivel III se ofertaría en programas muy ambiciosos de for-

mación de residentes.

23


Organización, formación e investigación

24


25



26


27



28


29



30


31



32


33



B I B L I O G R A F Í A

35

1. Valdes M, de Pablo J, Campos R y cols. El proyecto multinacional europeo y multicéntrico

español de mejora de la calidad asistencial en psiquiatría de enlace en el hospital general:

EL perfil clínico de España. Medicina clínica 2000; 18: 690-694.

2. Lobo A, Martínez A, Campos R, Saz P. Los avances más significativos y la previsión de

futuro. Monografías de psiquiatría 1999; 15: 78-86.

3. Hall RCW, Rundell JR et al: Effects of psychiatric consultation on patient outcome i

medical-surgical patients. Presented at the anual meeting of the American Psychiatric

Association. Philadelphia. 1994; May 21-26.

4. Hall RC; Frankel BL. The value of Consultation Liaison Interventions to the general Hos-

pial. Psychiatric Servicies 1996; 47 (4): 418-420.

5. Gómez-Reino Rodríguez I. Simón Lorda D. La unidad de interconsulta y enlace: el puente

entre dos orillas. Revista Gallega de Psiquiatría y neurociencias 2004; 1 (6): 29-35.

6. Gitlin DF, Shindler BA, Stern TA, et al. Recommended Guidelines for Consultation-Lia-

son Psychiatry Training in Psychiatry Residency Programs. A report from the Academy of

Psychosomatic Medicine. Task Force on Psychiatric Resident Training in Consultation-Lia-

son Psychiatry. Psychosomatics. 1996; 37 (1): 3-11.

7. Söllner W, Creed F, and European Association of Consultation-Liaison Psychiatry and

Psychosomatic Workgroup on Training in Consultation-Liaison. European guidelines for

training in consultation-liaison psychiatry and psychosomatics: Report of the EACLLP

Workgroup on Training in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatic. Journal of

Psychosomatic Research 2007; 62 (4): 501-509.

8. Lipowski Z J. Consultation-Liason Psychiatry in a general Hospital Comp Psychiatry

1971;12: 461-465.

9. Vazquez Barquero JL, Diez Manrique JF, Mirareis C. La unidad psiquiátrica de consulta

y enlace en el Hospital General. Una perspectiva asistencial, docente, e investigadora. Re.

Asoc. Esp. Neuropsiquiatría 1985; 5 (14): 299-312.

10. Smith FA, Querques J, Levenson J, Stern TA. Evaluación y consultas psiquiátricas.

En: Levenson JL, Tratado de medicina Psicosomática. Barcelona: Ars Medica; 2006.

p.3-15.

11. GarrickT, Stoyland NL. How to write a Psychiatric Consultation. American Journal of

Psychiatry 1982; 139 (7):849-855.

12. Harold E. Bronheim, G Fulop, E.J. Kunkel, P R. Muskin, B. A. Schindler, W. R. Yates,

R. Shaw, H. Steiner, T. A. Stern, A. Stoudemire. The Academy of Psychosomatic Medicine

Practice Guidelines for Psychiatric Consultation in the General Medical Setting. Psycho-

somatics; 1998; 39:S8–S30.

13. Francis J, Marin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly.

JAMA, 1990; 263: 1097-1101

14. Söllner W. (Nuremberg/Germany).Developing European models of training in C-L Psy-

chiatry and Psychosomatics on behalf of the EACLPP Workgroup on Training. Diapositivas

en: www.eaclp.org. Accessed Jun 15 2007.



37

Las primeras diapositivas tratan de recalcar que la violencia y la

agitación psicomotriz no son características que haya que relacio-

nar necesariamente con los pacientes psiquiátricos. Estas asocia-

ciones, motivan en urgencias y en las salas de hospitalización, pases

precipitados, miedos injustificados y en la mayoría de los casos una

atención que no es la que se merecen los pacientes y sus familias.

En el resto de la exposición trataremos diversos aspectos del Deli-

rium, que se presenta, en numerosas ocasiones, como un episodio

de agitación psicomotriz con una etiología cuyo origen nunca es

psiquiátrico.

El cuadro confusional es un trastorno complejo que aparece con

frecuencia en los pacientes ancianos y en personas con lesiones

cerebrales o déficits cognoscitivos preexistentes. Además existe

una cierta dificultad con la denominación de este síndrome lo que

puede complicar más su detección; Así si estudiamos un tratado de

medicina interna o neurología, utilizarán el término estado confu-

sional agudo, y si lo hacemos en uno de psiquiatría hablarán de Deli-

rium. Además algunos médicos, a los pacientes que presentan úni-

camente un cuadro de incoherencia y desorientación, pero que no

tienen inestabilidad autonómica y alucinaciones, los diagnostican

de cuadro confusional, contraponiéndolo al de deirium, por lo que

todavía aumenta más la confusión terminológica. Otros términos

que también se han utilizado son psicosis de la UCI, encefalopatía

hepática o psicosis tóxica, lo que sugiere la existencia de trastornos

psiquiátricos independientes para cada etiología. El empleo del tér-

mino delirium potenciará la comunicación médica el diagnostico y

la investigación (1).

En las primeras diapositivas señalamos la prevalencia del problema,

su mortalidad y factores de riesgo, datos que resaltan la importan-

cia clínica de este proceso. En el siguiente grupo de diapositivas

describimos la clínica remarcando cada uno de los síntomas y su

manera de explorarlo. Los psiquiatras podemos ser consultores

ante estas situaciones, ya que son cuadros con síntomas que nos

son familiares (alucinaciones, paranoia, alteraciones de la memo-

ria), además los reconocemos bien y sabemos diferenciar de otros

cuadros psiquiátricos con sintomatología parecida. También pode-

mos ayudar en el tratamiento, los neurolépticos son el tratamiento

de elección para la agitación que estos cuadros producen y estamos

acostumbrados a manejarlos (se puede pedir interconsulta sino se

está familiarizado con el uso de neurolépticos o si tras una primera

dosis no ha cedido el cuadro). Por último, podemos ayudar a decidir

sobre la seguridad del paciente (contención mecánica o no).

AGITACIÓN Y DELIRIUMIgnacio Gómez-Reino Rodríguez

María José López Cortiñas

2

38


En las siguientes diapositivas se describen las técnicas y registros

de contención mecánica y las posibles etiologías del cuadro con-

fusional. Debido a que el diagnostico diferencial del delírium es

extenso, a veces existen reticencias a investigar a fondo la etiología.

Los estados confusionales especialmente en ancianos suelen tener

múltiples causas (2). Francis (3), observó que el 56% de los pacien-

tes ancianos con delírium tenían una única causa, y que el 44%

restante presentaba una media de 2,8 etiologías por paciente. Sino

existe una causa aparente suele aparecer al cabo de unos días. Habi-

tualmente los medicamentos (efectos secundarios, sobredosis) son

la causa más frecuente del cuadro. Dependiendo de la etiología del

delírium se pueden asociar unos u otros síntomas así, nistagmos

y ataxia pueden acompañar a la intoxicación por medicamentos,

signos cerebelosos, mioclonos e hiperreflexia a la intoxicación por

litio y astérixis a la insuficiencia hepática o renal (4). La astérixis

consiste en movimientos asimétricos irregulares, involuntarios y

anormales de carácter espasmódico que se provocan pidiendo al

paciente que extienda los brazos con las muñecas en dorsiflexión

y que abra sus dedos extendidos. La astérixis varía desde ligeros

movimientos laterales de los dedos en las articulaciones metacar-

pofalángicas hasta enérgicos movimientos de flexión palmar de las

muñecas y de los dedos (5).

Finalmente señalamos las recomendaciones para el tratamiento

psicofarmacológico y ambiental del cuadro.

39

AGITACIÓN Y DELIRIUM

2

40


41


2

42


43


2

44


45


2

46


47


2

48


49


2

50



51

1. Trzepacz P, Meagher D. Delirium. En Levenson Jl, Tratado de medicina psicosomática.

Barcelona: Ars Médica; 2006. p. 195-219.

2. Trzepacz y cols: Delirium and other organic mental disorders in a general hospital. Gen

Hosp. Psychiatry 1985; 7:101-106.

3. Francis J, Martin D, Kapoor WN: A prospective study of delirium in hospitalized elderly.

JAMA 1990; 263:1097-1101.

4. Wise MG, Trzepacz PT: Delirium (estados confusionales). Autoevaluación y actualiza-

ción en psiquiatría (PSA-R), 1999; 33-46.

5. Abraham HS, Martin MJ. Psiquiatría Básica para el Médico de Cabecera. Barcelona: Ed

Ateneo, 1981.

6. Leguay D. Los trastornos mentales y la medicalización de la violencia. Le Monde. En

Diario Médico.2006 (21 de Septiembre); 1.

7. Lipowski ZJ: Delirium: Acute Brain Failure in Man. Springfield, IL, Charles C Thomas,

1980.

8. Cameron DJ, Thomas RI y cols: Delirium a test of DSM-III criteria on medical inpatients.

J Am Geriatr Soc 1987; 35: 1007-1010.

9. Gustafson Y, Brannstrom B, Norberg A et al: Under diagnosis and poor documentation of

acute confusional states in the elderly hip fracture patients. J AM Geritr Soc 1988; 39: 7.

10. Olofsson SM, Weitzner MA, Valentine AD, et al: A retrospective study of the psychiatric

management and outcome of delirium in the cancer patient. Support Care Cancer 1996;

4:351-357.

11. Inouye SK, Rushing JT et al: Does delirium contribute to poor hospital outcome? J Gen

Intern Med, 1998; 13: 234-242.

12. Ely EW, Shintani A et al: Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated

patients in the intensive care unit. JAMA, 2004; 291; 1753-1762.

13. Levkoff SE, Safran C, Cleary PD, et al: Identification of factors associated with the diag-

nosis of delirium in elderly hospitalized patients. J Am Geriatr Soc 1988; 36:1099-1104

14. Hodges JR. Cognitive Assessment for clinicians. Oxford, New York, Tokio: Oxford medi-

cal publications, 1994.

15. Lishman WA. The Senile dementias presenile dementias and Pseudodementias.

En Lishman, Organic Psychiatry. The psychological consequences of cerebral disorder.

Oxford, Londres, and Edinburg: Blackwell Scientific Publications 1998; 428-497.

16. Valan y Hilty: Incidence of delirium in patients referred for evaluation of depression

Proceedings of the 42nd annual meting of the Academy of Psychosomatic Medicine, 9-123

November, 1995, Palm Springs, CA 20.

17. Casem NH. Confusión, Delirium y demencia. En: Casem NH. Psiquiatría de Enlace en el

Hospital General. Madrid: Díaz de Santos. 1994:111-143.

2AGITACIÓN Y DELIRIUM

53

3DEMENCIAS

Ignacio Gómez-Reino RodríguezMaría José López Cortiñas

El síndrome demencial es una parte esencial de nuestro quehacer

diario, la hospitalización puede ser el desencadenante de una cri-

sis cognitiva no prevista y una fuente de nuevas complicaciones a

la ya deteriorada salud de los pacientes ancianos ingresados por

cualquier otra causa. El psiquiatra de enlace goza de una posición

de privilegio a caballo entre la mente y el cerebro para identificar,

orientar y tratar este tipo de pacientes en un marco, donde los

estancos de la superespecialización pueden hacer “que nuestro

saber quede en el olvido”.

En la primera parte de las diapositivas justificamos la importan-

cia que tiene su estudio, enmarcamos el problema a nivel epide-

miológico y abordamos los aspectos clínicos (síntomas, criterios y

formas de presentación) (1) (2) (3). Para Mesulam (2) los cuatro

patrones iniciales son:

1.- Disfunción Ejecutiva y Conductual: Los pacientes incluidos

en este grupo se caracterizan por una alteración progresiva e insi-

diosa en el comportamiento, atención, motivación y otras funciones

ejecutivas Los pacientes con este tipo de demencia se pueden divi-

dir en dos grupos, en el primero predomina la apatía y en el otro la

desinhibición. La ausencia de déficit motores o sensoriales, afasia

o amnesia puede llevar al diagnostico de manía o depresión. Este

síndrome suele aparecer antes de los 65 años y es característico de

las demencias frontales o frontotemporales, aunque también se ha

descrito en una pequeña proporción de pacientes con demencia de

cuerpos de Lewy (DCL). No se ha descrito en cuadros de Alzheimer

(EA).

2.- Afasia Progresiva Primaria: Se caracteriza fundamental-

mente por una alteración aislada del lenguaje. El paciente no tiene

problema en recordar los eventos diarios o tener un comporta-

miento social adecuado, lo que indica que la memoria declarativa

y las funciones ejecutivas se encuentran conservadas. El inicio es

normalmente antes de los 65 años y con un predominio de hombres

frente a mujeres. Algunas formas de Creutzfeldt-Jacob pueden ini-

ciarse con esta sintomatología durante el primer año de evolución.

3.- Disfunción Visuespacial progresiva: La clínica predominante

es una alteración visuespacial, que incluye desorientación espacial,

apraxia del vestir y hemineiligencia, que son elementos que forman

parte del Síndrome de Balint. Una queja inicial podría ser visión

borrosa y múltiples visitas al oftalmólogo con ajuste de lentes que

no corrigen los problemas de visión.

54


4.- Disfunción Amnésica progresiva: Se caracteriza por una

amnesia progresiva no debida a problemas de atención, afectivos o

visuespaciales. Puede permanecer aislada o acompañarse de otros

déficits cognitivos los dos primeros años. El rasgo esencial es una

alteración de la memoria declarativa. Es el patrón típico de la EA.

El siguiente apartado lo centramos en la evaluación diagnos-

tica, desde la historia clínica a pie de cama, la evaluación neurop-

sicológica y las pruebas complementarias. Prácticamente un 60%

de los pacientes con demencia tienen un EA o una demencia mul-

tiinfarto. Las causas más frecuente de demencia reversible son las

de etiología psiquiátrica. Otras causas reversibles son la alcohólica

(5%), las metabólicas (3%), la hidrocefalia (3%) y las neoplasias

(2%). El diagnostico diferencial es muy amplio (4), así que nos limi-

taremos a centrarnos en relación con la patología psiquiátrica en

los trastornos afectivos y desde un punto de vista mas neurológico

con el cuadro confusional. El extendernos en los diferentes tipos de

demencias nos llevaría un tiempo y un espacio que no son objeto de

esta presentación, por lo que nos concentraremos en la EA, Demen-

cia Vascular (DV) y DCL.

Pseudodemencia maniaca: Ya hace algunos años Cabaleiro (5),

señalaba la predisposición a padecer trastornos afectivos inclu-

yendo fases maniacas de los pacientes demenciados y con altera-

ciones neurológicas, siendo varios los factores que influyen en la

dificultad diagnostica, tanto desde el punto de vista del trastorno

bipolar como de la propia demencia. En primer lugar entre un 1% y

un 4% de los pacientes bipolares experimentan su primer episodio

maniaco después de los 60 años y además, los episodios afectivos

en este grupo de edad se presentan con una mayor recurrencia que

en pacientes jóvenes, lo que podría dar la impresión de un cuadro de

mayor cronicidad (6). Por otra parte, muchos de los síntomas que

constituyen el síndrome maniaco aparecen en los dementes: des-

orientación, delirio, euforia, júbilo, hiperactividad, insomnio, irri-

tabilidad, labilidad afectiva y pobre ajuste social lo que dificulta el

diagnóstico primario.

Cuadro Confusional: Un inicio reciente o la existencia de una

enfermedad coincidente son signos que nos orientan hacia un

cuadro confusional, sin embargo este dato no es totalmente valido

ya que ciertas demencias latentes pueden desencadenarse por un

cuadro confusional secundario y a su vez algunos estados confu-

sionales leves pueden cronificarse (medicamentos, alcohol), simu-

lando una demencia. La fluctuación del nivel de conciencia es una

observación importante, siendo frecuentes los empeoramientos

nocturnos y los cambios rápidos de un momento a otro en los deli-

rium. En los períodos de lucidez se puede determinar que el inte-

lecto esta básicamente intacto, incluso pueden recordar el período

justo anterior al comienzo de la enfermedad, lo que nos confirmará

el inicio reciente del cuadro. En estadios finales de las demencias

es frecuente un cuadro confusional, pero la historia previa del

paciente muestra que en los periodos anteriores se ha desarrollado

un trastorno de memoria, lenguaje y capacidad intelectual, con una

conservación del estado de alerta (7).

La DCL, se presenta de manera heterogénea en sus rasgos clí-

nicos, probablemente debido a los diferentes puntos de vista en

función del profesional que la detecte. Sus características clínicas

hacen que en una proporción similar sean vistas por Psiquiatras

(deterioro cognitivo, psicosis, trastornos de conducta), Neurólogos

(Parkinsonismo) o Geriatras (Síncopes, caídas, delirium). No hay

rasgos específicos que indiquen claramente la presencia de DCL,

55

3DEMENCIAS

siendo en algunos casos indistinguible del de un EA. En otros casos

mas típicos, una demencia progresiva con episodios de tipo con-

fusional, seguidos de otros mas lúcidos (alteraciones cognitivas

fluctuantes, por lo que hay que descartar una demencia vascular)

similares a los del delirium pero sin una causa física responsable,

así como alucinaciones y rasgos extrapiramidales en estadios ini-

ciales, son sugerentes de este diagnostico. La sintomatología extra-

piramidal ocurre en un 50% de los pacientes con DCL en ausencia

de exposición a neurolépticos y son de una intensidad más ligera

que la encontrada en la Enfermedad de Parkinson (EP). Los rasgos

parkinsonoides incluyen bradicinesia, rigidez, discurso hipofónico,

facies de máscara, y marcha lenta y a pequeños pasos. El temblor

típico de contar monedas del Parkinson es extremadamente raro.

Las caídas y perdidas de conciencia inexplicables son más frecuen-

tes que en la EA. Los rasgos parkinsonoides de la DCL no son exclu-

sivos de esta sino que también pueden aparecer en EA o Parálisis

supranuclear progresiva (PSP) o después de un tratamiento con

neurolépticos (8).

El tratamiento es el último aspecto a tratar. Los abordaremos

dividiéndolos en dos apartados por una parte los cuatro princi-

pios del tratamiento (de la enfermedad, de los síntomas, el apoyo

al paciente y a los cuidadores) y por otra los dilemas (combinacio-

nes de medicaciones, cuando cambiar de medicamento, evaluación

de la respuesta y cuando parar el tratamiento) (9).

57

3DEMENCIAS

58


59

3DEMENCIAS

60


61

3DEMENCIAS

62


63

3DEMENCIAS

64


65

3DEMENCIAS

66


67

3DEMENCIAS

68



69

1. Lishman WA. Cardinal Psychological Features of cerebral disorders. En Lishman. Organic

Psychiatry. The psychological consequences of cerebral disorder. Oxford, Londres, Edin-

burgo: Blackwell Scientific Publications. 1998. 3-20

2. Mesulam M-Marsal. Aging, Alzheimer’s disease and Dementia: Clinical and Neurobio-

logical Perspectives. En Mesulam M-Marsal. Principles of Behavioral and cognitive neurol-

ogy. Oxford University press. 2000; 439-506.

3. Lobo A, Sanz P. Demencia. En Levenson JL. Tratado de medicina psicosomática. Barce-

lona, Madrid, Buenos Aires: Ars médica, 2006; 135-172.

4. Gómez-Reino Rodríguez I. Las Demencias en Psiquiatría de Enlace. En Temas Psiquiátri-

cos III. Vigo. 2001:261-312.

5. Cabaleiro Goas M. Psicosis Preseniles no orgánico-cerebrales y su prevención. I Con-

greso Nacional de Geronto-Psiquiatría Preventiva. XI reunión de la Sociedad Española de

Psiquiatría. Madrid: Liade, 1972: 117-142.

6. Casey D, Fizgerald B. Mania and Pseudodementia. J Clin Psychiatry 1988; 49 (2):73-

74.

7. Gimeno Álava A. Taller de Trabajo, Demencia Pseudodemencia y Síndrome Confusional.

Diagnostico Diferencial. Aproximación diagnóstica a un paciente confuso. Sistema Nervi-

oso 1997; 2 (1):52-63.

8. McKeith IG, Galasco D, Wilcock GK, Byrne J. Lewy Body Dementia-Diagnosis and Treat-

ment. British Journal of Psychiatry 1995; 167:709-717.

9. Tairot PM, Cummings J, et al. Academic Highlights. New Paradigma in the treatment of

Alzheimer’s disease. J. Clin Psychiatry. 2006; 67: 12,

10. Valdés-Stauber J. Psicogeriatria y la cuestión del sentido de la vida en la senescencia.

Anales de Psiquiatría 2000; 116 (5):192-196.

11. Regier, D. A., Narrow, W. E., Rupp, A., & Rae, D. S. The epidemiology of mental disor-

ders treatment needs: Community estimates of “medical necessity.” En G. Andrews & S.

Henderson (Eds.), Unmet needs in mental health service delivery. Cambridge, England:

Cambridge University Press.1999.

12. Wise M, Rundell J. Demencia. En clinical Manual of Psychosomatic Medicine.

A Guide to Consultation-Liaison Psychiatry. American Psychiatric Publishing, Inc.

2005:49-64.

13. William EF, Marilyn SA. Pacientes dementes. En Casem HN, Manual de Psiquiatría en

hospitales generales. Madrid: Ed. Harcourt Trace, 1998; 129-154.

14. M Duge, J Neugroschl, M Sewell et al. Rebién of Dementia. The Mont Sinai Journal of

Medicine. 2003; 70 (1): 45

15. Lobo A, Ezquerra J, Gómez J y cols. El Mini-Examen cognoscitivo: Un test sencillo, prác-

tico, para detectar alteraciones intelectivas en pacientes médicos. Actas Luso-Esp Neu-

rología Psiquiatría 1979; 3:189-202.

16. Lobo A, Sanz P, Marcos G y cols. Revalidación y normalización del Mini-Examen-Cog-

noscitivo (primera versión en castellano del Mini-Mental Status Examination) en la pob-

lación general geriátrica. Medicina Clínica 1998; 20 (112): 767-774.

17. García-Caballero, MJ. Recimil, P. Gayoso, I. García-Lado, C. Cadarso-Suárez, González-

Hermida, R. Area, S. Lamas. ACE Clock Scoring: A Comparison with Eight Standard Cor-

rection Methods in a Population of Low Educational Level. J Geriatr Psychiatry Neurol

2006; 19:1-4

18. Schulman KI, Pushkar Gold D, Cohen CA, et al. Clock-drawing and dementia in the com-

munity: a longitudinal study. Int J Geriatr Psychiatry 1993; 8:487-496.

19. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al. Clock drawing in Alzheimer’s disease. A novel

measure of dementia severity. J. Am Geriatr Soc 1989; 37:725-729.

20. Monteserín R. Demencia en la asistencia primaria. En Alberca R. Demencias: diagnos-

tico y tratamiento. Barcelona,: Masson. 1998; 23-41.

21. J. Wesson Ashford. Delirium, Dementia, and Amnesic and other cognitive disorders.

University of Kentucky, Lexington February 12, 2003. Slides at: www.medafile.com/dem-

dx03a.ppt.

22. Morris JC, Storandt M, Miller JP, et al. Mild cognitive impairment represents early-

stage Alzheimer’s disease. Arch Neurol 2001; 58(3):397 – 405.

23. De Leon MJ, Convit A, DeSanti S, et al. Contribution of structural neuroimaging to

the early diagnosis of Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr 1997; 9 Suppl 1:183 – 190;

discussion 247 – 252.

24. Bobinski M, de Leon MJ, Convit A, et al. MRI of endocrinal cortex in mild Alzheimer’s

disease. Lancet. 1999; 353: 38 – 40.

25. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Aging, memory and mild cognitive impair-

ment. Int Psychogeriatr 1997; 9 Suppl 1:65 – 69.

26. Greene JDW, Miles K & Hodges JR. Neuropsychology of memory and SPECT in the diag-

nosis and staging of dementia of Alzheimer. J. of Neurology 1996; 243:175-190.

27. Hodges JR & Patterson K. Is semantic memory consistently impaired early in the course

of Alzheimer’s disease? Neuroanatomical and diagnostic implications. Neuropsychology

1995; 33:441-59.

28. Berrios GE y Hodges JR. Memory disorders in psychiatric practice. Cambridge: Uni-

versity Press. 2000;

3DEMENCIAS

70


29. Caffarra P, & Venneri A. Isolated degenerative amnesia without dementia: an 8 year

longitudinal study. Neurocase, 1996; 2: 99-106.

30. Feldman H, Gracon S. In: Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s disease.

1996:239-253

31. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-

ders-IV Text Revision (DSM-IV TR) Washington (DC): American Psychiatric Association;

2000.

32. D.I. Kaufer. Demencia y cuerpos de Lewy. III Conferencia Barcelona-Pittsburg. Rev.

Neurol 2003; 37 (2): 127-130 127.

33. Lyketsos CG, Colenda CC, Beck C, et al. For the Task Force of American Association

for Geriatric Psychiatry. Position statement of the American Association for Geriatric Psy-

chiatry regarding principles of care for patients with dementia resulting from Alzheimer

disease. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 561–572.

34. Rabins PV, Lyketsos CG, Steele CD. Practical Dementia Care. New York: Oxford Uni-

versity Press; 2006.

35. L. Gandia, R.M. Álvarez, J.M. Hernández-Guijo, J.M. González-Rubio, R. de Pascual, J.

Rojo, L. Terapia Anticolinesterásicos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Rev.

Neurol. 2006; 42 (8): 471-477

36. R. Alberca. Demencia avanzada de la enfermedad de Alzheimer y memantina. Rev.

Neurol 2005; 40 (3): 173-179

37. Jones RW, McCrone P, Guilhaume C. Cost effectiveness of memantine in Alzheimer’s

disease; an analysis based of a probabilistic Markov model from a UK perspective. Drugs

Aging 2004; 21: 607-20.

38. François C, Martinguy O. Cost effectiveness of memantine in moderately severe to

severe Alzheimer’s disease: a Markov model in Finland. Clin Drug Invest 2004; 24: 373-84.

39. Gauthier S, Feldman H, Vellas B, et al. Efficacy of donepezil on behavioural symptoms

in patients with moderate to severe Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr 2002;14: 389–

404

40. Tairot PM, Solomon PR, Morris Jc et al. A 5-month, randomized, placebo-controlled

trial of galantamine in Alzheimer’s disease. The Galantamine USA-10 Study Group. Neu-

rology 2000; 27:2269–2276.

41. Cummings JL, Koumaras B, Chen M, et al. Effects of rivastigmine treatment on the

neuropsychiatry and behavioural disturbances of nursing home residents with moderate

to severe probable Alzheimer’s disease: a 26-week, multicenter, open-label study. Am J

Geriatr Pharmacotherapy 2005; 3: 137–148.

42. Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, et al. Behavioural effects of memantine in Alzhe-

imer disease patients receiving donepezil treatment. Neurology 2006;67:57–63

43. US Food and Drug Administration. FDA Public Health Advisory: Deaths with Antipsy-

chotics in Elderly Patients With Behavioural Disturbances. 2005. Available at http:// www.

fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm. Accessed Sep 20, 2006.

71

4AFRONTAMIENTO E IMPACTO

INDIVIDUAL DE LA ENFERMEDADAna Villares Rouco.

En el primer grupo de diapositivas (hasta la diapositiva 18)

comenzamos por una definición de Lazarus y Folkman del afronta-

miento(8). Se trata de un concepto muy relacionado con el de estrés.

Por ello partiendo del modelo procesual del estrés planteado por

Sandín(1) analizamos las principales variables relacionadas con

éste. Antes de ello hacemos un recorrido por las visiones más des-

tacadas en el estudio del fenómeno de estrés (como estímulo, como

respuesta y desde el punto de vista interaccional). La pretensión de

esta exposición es comprender mejor el concepto de estrés (muy

ligado al de afrontamiento) y aquellos aspectos que lo rodean y que

debemos valorar. Así algunos de los aspectos en los que nos centra-

mos son: las variables disposicionales y el apoyo social por ser estos

los que más estudios han generado.

En el segundo grupo de diapositivas (de la 19 a la 30) repa-

samos las conceptualizaciones más clásicas del afrontamiento:

como estilo, como proceso (donde destacan Lazarus y Folkman)

y como rasgo. Se trata de descripciones generales de las dife-

rentes formas de afrontamiento. También mencionamos bre-

vemente algunos de los instrumentos de evaluación más des-

tacados en el estudio del afrontamiento. Sin embargo en estas

diapositivas no hablamos todavía de las respuestas de afronta-

miento a la enfermedad. Para conocerlas es importante tener

claras las perspectivas clásicas que han surgido en el estudio

del afrontamiento.

En las diapositivas que podríamos considerar el tercer grupo

(de la 31 a la 39) analizamos cómo la enfermedad puede resul-

tar estresante para el sujeto, ser percibida como tal. El afronta-

miento se define como los esfuerzos que una persona realiza para

superar las demandas percibidas como “desbordantes”, es decir

como estresantes. Si la persona trata los problemas automática-

mente esto no supone un afrontamiento. Pues bien, en ocasiones

las enfermedades son vividas con estrés. Esto dependerá de la

valoración que el sujeto haga de la enfermedad, pero indiscuti-

blemente muchas de las características de las mismas las hacen

proclives a ser percibidas como importantes fuentes de estrés. La

hospitalización también supone la “pérdida” de muchos aspec-

tos de la vida de la persona. Aunque se produzca temporalmente

puede resultar un importante estresor. Es positivo que los profe-

sionales de la salud tengamos esto en cuenta a la hora de trabajar

con personas hospitalizadas. Este grupo de diapositivas termina

con la cita de Kleinman(4) en la que expone su amplio concepto de

enfermedad.

72


En el último grupo de diapositivas (de la 40 a la 62) nos centra-

mos por fin en las respuestas de afrontamiento a la enfermedad.

Hacemos un repaso por diferentes autores como Rodríguez Marín

y Zurriaga Llorens(8), Buckman(6) o Doka(6), estos dos últimos des-

criben algunas de las respuestas ante el diagnóstico. Consideramos

importante el tener en cuenta que cuestiones como el modo en que

se presenta la enfermedad, el curso, el pronóstico final, el grado de

incapacitación y la fase de la enfermedad afectan a las respuestas

no sólo del sujeto sino también de la familia. En este sentido es fun-

damental analizar cómo las familias de enfermos, sobre todo cró-

nicos afrontan tal situación. Para terminar planteamos la visión de

autores como Bas Sarmiento y cols(4). Parten de que el modelo de

fases similar a las descritas en situaciones de duelo puede no ser el

más adecuado para describir las respuestas de los sujetos ante una

enfermedad física crónica. Estos autores han hecho una impor-

tante revisión de los trabajos relativos a depresión y lesión medular.

Proponen variables que pueden modular el impacto de la discapa-

cidad. A pesar de que su trabajo se centró en lesionados medulares

y depresión es posible que las variables que describen modulen el

impacto de una discapacidad o hándicap en general.

73


INDIVIDUAL DE LA ENFERMEDAD

74


75



76


77



78


Documents

ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS Y PSICOLÓGICOS DE · PDF filepreguntas concretas a buscar en cada caso etc.). Seria un material básico, ... las técnicas de enlace para facilitar que el