HANS ASPERGER I LEO KANER

Pojava autizma je bila dugo nepozna-ta, a zatim su dvojica istraivaa, ne zna-jui jedan za drugog, jedan u Baltimoru,drugi u Beu, gotovo u isto vreme (LeoKaner 1943. godine i Hans Asperger1944. godine) objavila studije sluajevadece koja su imala zapanjujue sline ka-rakteristike. Pukom sluajnou, za opispojave obojica istraivaa izabrala suisto ime - autizam. Celokupna slavaza izdvajanje ranog infantilnog autizmakao posebnog klinikog entiteta pripalaje Leo Kaneru, a rad Hansa Aspergera jeignorisan itavih trideset godina i uEvropi i u Americi.

Kaner i Asperger su roeni u Austriji,kolovali se u Beu, ali se nikada nisu

upoznali. Kaner, roen 1896. godine,emigrirao je u SAD 1924. godine gde jeradio u bolnici Don Hopkins u Balti-moru. Hans Asperger, deset godina mla-i od Kanera kao specijalista pedijatrije,bio je privuen pedagokim radom saproblematinom decom. U svojoj dru-goj doktorskoj disertaciji, napisanoj1943. godine, a objavljenoj 1944. godi-ne opisao je sluajeve etiri deaka upa-dljivih u oblasti socijalnog, jezikog ikognitivnog razvoja. Smatrajui da je upitanju poremeaj linosti pojavu je na-zvao autistina psihopatija [1]. Asper-ger je umro 1980. godine, nekoliko godi-na pre nego to je sindrom koji nosi nje-govo ime stekao meunarodno prizna-nje.

57

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

ASPERGEROV SINDROM validnost dijagnostikogkoncepta

Ivona Milai Vidojevi

UDK: 616..89-008.434.5-07

Fakultet za specijalnu edukaciju i rehabilitaciju, Beograd, Srbija

Kratak sadraj

Ovaj rad pokazuje aktualne kontroverze upogledu dijagnoze, diferencijalne dijagnoze iprirode Aspergerovog sindroma danas. Raz-matraju se mogui razlozi za izdvajanjeAspergerovog sindroma kao posebnog klini-kog entiteta i razlozi za njegovo ostajanje uokviru spektra autistinog poremeaja.

U sistemima dijagnostikovanja postojerazlike u pogledu odgovora na pitanje da li setermin Aspergerov sindrom koristi da oznaiblae tekoe od onih kod autizma, da li se ne-uropsiholoki profili smatraju znaajnim i dali se pretpostavlja da se socijalni deficiti razli-kuju kod Aspergerovog sindroma i autizma.Pojavljuje se nekoliko linija podatka koji su-geriu postojanje razlika izmeu Aspergero-vog sindroma i autizma, u pogledu predvia-nja ishoda, komorbiditeta sa drugim psihija-trijskim poremeajima, neuropsiholokih pro-fila, porodine genetike ili reagovanja na tret-man. Ukoliko se ne koriste kao kriterijumi zaselekciju ovi bi podaci mogli da poslue zaempirijsku validaciju.

Kljune rei: Aspergerov sindrom, dijag-noza, diferencijalna dijagnoza

Rad Aspergera je ostao relativno ne-poznat do 70-tih godina, kada su se po-javili prevodi sa nemakog na engleskijezik [2, 3], a sam termin Aspergerovsindrom (AS) je uvela Wingova [4] u ci-lju dijagnostikog razlikovanja sposob-nijih osoba sa autizmom koje se nisu naj-bolje uklapale u Kanerov opis deteta saautizmom kao udaljenog, distanciranog,sa nedovoljno razvijenim govorom i bezkontakta oima [5].

DRUGE RELEVANTNE KLINIKE SLIKE

udnu decu su opisivali razliiti is-traivai, pre i posle Kanera i Aspergera.Neki autori su smatrali da se ova decamogu svrstati zajedno u okviru jednogstanja, pre svega u deje psihoze, koje susmatrane ranom varijantom shizofrenijekod odraslih osoba [6,7].

Drugi autori su pokuali da identifiku-ju specifine sindrome. De Sanctis je1906. godine upotrebio termin dementiaprecocissima i dementia precocissimacatatonica za stanje koje karakterie so-cijalna i kognitivna deterioracija i stereo-tipno ponaanja posle perioda normalnograzvoja [8]. Heller 1954. godine opisujeslino stanje za koje koristi termin de-mentia infantilis [9]. Earl 1934. godinegovori o primitivnoj katatonoj psihoziidiotije kod adolescenata i odraslih oso-ba koji funkcioniu u okviru tee i dubo-ke intelektualne ometenosti, indiferentnisu u odnosu na druge osobe i zaokupljenistereotipnim i repetitivnim pokretima[10]. Mahler 1952. godine opisuje decusa tekoama u socijalnim odnosima,eholalijom i repetitivnim govorom sa bi-zarnim temama, a kliniku sliku je nazva-la simbiotska psihoza [11]. Navedeni

poremeaji povezani su sa pridruenomintelektualnom ometenou.

Socijalne i komunikativne tekoe saneobinim ponaanjem se mogu nai ikod dece sa graninom i normalnominteligencijom. Wientraub i Mesulam1983. godine govore o razvojnoj tekoiuenja desne hemisfere [12]. Sparrow1986. godine opisuje atipinu decu ko-ja imaju karakteristike dece sa autizmomi AS [13]. Iste ili sline klinike slike semogu videti kod dece i odraslih kojima sedaju razliite psihijatrijske dijagnoze (shi-zoidni i shizotipalni poremeaj linostinpr.).

Literatura o jezikim poremeajimaukljuuje opise dece sa govorom i ponaa-njem koji su slini kod dece sa autizmomi AS. Rapin i Allen su 1983. godine upo-trebili termin semantiko-pragmatskiporemeaj za probleme govora i ponaa-nja koji su skoro identini za osobe sa AS[14].

Izgleda da AS i autizam, kao dijagno-stike kategorije potiu iz dve razliitetradicije u okviru istorije deje psihijatri-je. Kanerovi opisi dece su se nalazili uknjigama o mentalnom hendikepu ili oidiot savantima, a deca koju je Asper-ger opisao su pre njega bila opisivana kaodeca sa psihijatrijskim poremeajima.

KANEROV OPIS AUTIZMA

Kaner je 1943. godine, u radu Auti-stino oteenje afektivnog kontaktauveo u svet medicinske literature grupu de-ce koju je nazvao autistinom[5]. Njego-ve britke opservacije jedanaestoro deceukazuju na duboko razumevanje opisanepojave, a opisi i danas slue kao referentnetake najvanijih karakteristika autizma.Kao sutinske karakteristike autistinog

58

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

sindroma navodi ekstremnu autistinuusamljenost, opsesivnu elju za odrava-njem istovetnosti, odlino mehanikopamenje, odloenu eholaliju, preteranuosetljivost na stimuluse, ogranienostspontane aktivnosti i dobre kognitivne po-tencijale.

ASPERGEROVA AUTISTINA PSIHOPATIJA

Osobenosti autistine psihopatijeizvedene su iz Aspergerovih klinikihopisa i studija sluajeva [1]. To su: soci-jalna izolacija i egocentrinost, specifi-nost u verbalnoj komunikaciji, nedosta-tak imaginativne igre, repetitivan obra-zac aktivnosti, neobino reagovanje nasenzorne stimuluse, nedostatak empatije,dobro mehaniko pamenje i tekoeuenja u ostalim podrujima, motornanespretnost, problemi u ponaanju.Asperger je naglasio znatno vei broj de-aka u uzorku dece; smatrao je da se na-vedeno stanje ne moe prepoznati pretree godine ivota kao i da sline crtelinosti postoje kod roditelja ili roakadece ime je naglasio porodinu zasno-vanost stanja kod svojih pacijenata.

WINGOVE MODIFIKACIJE ASPERGEROVOG KONCEPTA

Wingova je zapazila da neka deca ko-ja su imala klasine autistine karakteri-stike razvijaju u odraslom dobu fluentangovor i elju za druenjem sa drugimosobama. Sa jedne strane, deca su napre-dovala izvan dijagnoze autizma (po Ka-nerovim kriterijumima), ali su i daljeimala probleme u socijalnim vetinama ikonverzaciji. Ona su, smatrala je Wingo-va, vie podseala na osobe koje je opi-sao Hans Asperger. Smatrajui da e ter-min autistina psihopatija biti povezi-

van sa sociopatskim ponaanjem Wingo-va je 1981. godine predloila novi naziv- Aspergerov sindrom [4]. Na osnovuopisa samog Aspergera Wingova je pred-loila dijagnostike kriterijume za sin-drom, unosei izvesne izmene:

1. nedostatak normalnog interesova-nja za druge ljude je oigledan odnajranijih dana.

2. deljenje interesovanja i aktivnostisa drugim ljudima moe biti redu-kovano

3. moe nedostajati poriv za verbal-nom i neverbalnom komunikaci-jom sa drugima.

4. razvoj govora moe biti zakasneo5. Aspergerovo zapaanje govor-

pre-hodanja se ne odnosi na ve-inu sluajeva

6. imaginativna igra se ne pojavljujeili je ograniena na jednu ili dveteme koje se ponavljaju bez vari-jacija [4].

Ove modifikacije uklanjaju razlike nakoje je ukazivao sam Asperger, jasnounosei sindrom u autistini spektar po-remeaja koji Wingova definie kao tri-jadu oteenja koja ukljuuje socijalne,komunikativne i imaginativne aktivno-sti. Njen rad inspirisao je mnoge autoreda ponude dijagnostike kriterijume zaAS, kao to je i usmerio pravac svih ka-snijih rasprava o AS, a to je da je ovajtermin rezervisan za osobe sa autizmomkoje imaju visok nivo inteligencije.

Meutim, kako Wingova tvrdi, kadase neemu da ime kao iv ovek, terminnastavlja da ima sopstveni ivot [15].Smatrala je da je AS deo autistinogspektra i da ne postoji razlika izmeu vi-sokofunkcionalnog autizma i AS. Meu-tim istraivai su poeli da razdvajaju AS

59

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

i autizam, da ih smatraju zasebnim enti-tetima, to je potpuno suprotno prvobit-noj nameri Wingove.

DOKAZI O POSTOJANJU POVEZANOSTI IZMEU

ASPERGEROVOG SINDROMA IAUTIZMA KOJE NAVODI WINGOVA

1. sve karakteristike koje je opisao Ka-ner se mogu nai kod osoba koje jeopisao Asperger i obratno

2. klinika slika se menja sa uzrastom,dete moe poeti razvoj sa dijagno-zom Kanerovog sindroma, ali daljirazvoj moe ii u pravcu AS

3. lanovi jedne porodice mogu imatirazliite oblike autistinog poreme-aja. Ukoliko su zahvaena roenabraa (ponekad sestre) klinike slikemogu biti veoma razliite [15].

RAZLIKE IZMEU ASPERGEROVOG SINDROMA

I AUTIZMA

Iako su Kanerovi i Aspergerovi pacijen-ti imali puno toga zajednikog, Asperger jesmatrao da njegovi pacijenti ne kasne urazvoju govora, da je motorni deficit ei,poetak javljanja poremeaja kasniji i dasu pacijenti skoro svi deaci. Takoe je na-glasio velike razlike u jaini simptoma upodruju socio-emocionalnog funkcionisa-nja, jezika, motorike, ogranienih intereso-vanja to se moglo objasniti karakteristika-ma pojedinanih pacijenata koje je opisaoKaner (deca predkolskog uzrasta, sa odre-enim stepenom intelektualne ometenosti isa manje razvijenim govorom) i Asperger(deca kolskog uzrasta, koja su boljeg inte-lektualnog nivoa i sa razvijenim govorom).Iako se razlike mogu objasniti viim inte-lektualnim sposobnostima, Asperger je in-

sistirao da se poremeaj moe javiti nasvim nivoima inteligencije. Pored toga auti-zam je smatrao psihotinim procesom, asvoj sindrom poremeajem linosti.

DA LI JE ASPERGEROV SINDROMSAMO VISOKOFUNKCIONALNI

AUTIZAM?

Ako prihvatimo da je AS autizam na vi-em nivou funkcionisanja, moramo imati uvidu da je populacija osoba sa autizmomna viem nivou funkcionisanja heterogenai da se veina osoba ne bi uklopila u grupuosoba sa AS. Rumsay i Hamburger ukazu-ju da postoji grupa visokofunkcionalnihosoba sa autizmom koje se ne uklapaju uopis AS [16]. Autori su naglasili slinostprofila intelektualnog postignua visoko-funkcionalne grupe sa profilom niskofunk-cionalne grupe. Ovi rezultati ukazuju davisoke sposobnosti u smislu visokog kvoci-jenta inteligencije nisu dovoljne za tran-sformaciju autistine slike u sliku AS. Osimtoga Tantam opisuje odrasle osobe sa AS iniim nivoom intelektualnog funkcionisa-nja [17]. Gillberg takoe ukazuje na odre-en procenat osoba sa AS koji funkcioniuu okviru intelektualne ometenosti [18].

Vratimo se konstataciji Wingove, kojakae da je AS praktina oznaka za decukoja odstupaju od Kanerovog opisa, takoda atipinost moda ne potie samo odvisine IQ-a.

Interesantana je studija Volkmara kojije koristio razliite tipove socijalnog reago-vanja osoba sa autizmom koje je definisalaWingova kao udaljene, pasivne i ak-tivne, ali udne. Autor je pronaao razli-ke izmeu dece podeljene u tri grupe naosnovu socijalnog funkcionisanja. Utvre-no je da je socijalni tip povezan sa inteli-gencijom tako da su aktivna deca bilanajinteligentnija, a udaljena najmanje

60

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

inteligentna. Takoe su specifine sposob-nosti bile mnogo ee (80%) u aktivnojgrupi [19]. Moda bi deca koja pripadajuaktivnoj grupi, koja su istovremeno naj-inteligentnija, odgovarala opisu AS.

ASPERGEROV SINDROM 1981 1994

Na osnovu rada Wingove, vei brojautora je predloio dijagnostike kriteriju-me za AS [20, 17, 21]. Razliite karakteri-stike su smatrane neophodnim ili potreb-nim za dijagnozu. Npr. jedna treina paci-jenata koja je zadovoljavala Wingove kri-terijume za AS nije ispunjavala Szatmarije-ve, a skoro polovina nije ispunjavalaAspergerove ili kriterijume MKB-10.

Razliiti dijagnostiki sistemi zauzima-ju razliite pristupe dijagnozi AS. Neke de-finicije su veoma bliske autizmu, a drugenaglaavaju podruja razlikovanja. ak ikada su definicije bliske autizmu neki auto-ri smatraju da je poremeaj zapravo isti, adrugi naglaavaju da su odreene srnekarakteristike (npr. socijalni deficit) prisut-ne kod oba poremeaja.

DIJAGNOSTIKI KRITERIJUMIZA ASPERGEROV SINDROM

AS je po prvi put ukljuen u MKB-10klasifikacioni sistem gde se nalazi u grupipervazivnih razvojnih poremeaja [22]. Zarazliku od autizma, kod AS ne postoji ka-njenje u kognitivnom razvoju i razvojugovora. Najvei broj osoba je normalnihintelektualnih sposobnosti, ali su esto iz-razito nespretni. Stanje se veinom javlja udeaka (8:1).

Dijagnoza se zasniva na kombinacijinedostatka kliniki znaajnog zastoja urazvoju govora ili kognitivnih sposobnostiuz prisustvo (kao kod autizma) kvalitativ-

nog oteenja recipronih socijalnih inter-akcija i skuenih repetitivnih i stereotipnihoblika ponaanja, interesovanja i aktivno-sti. Mogu, ali ne moraju da postoje proble-mi u komunikaciji slini onima kod auti-zma, dok znaajno kanjenje govora isklju-uje ovu dijagnozu. MKB-10 i DSM-IVrazlikuju autizam od AS na osnovu kriteri-juma poetka poremeaja, bez obzira nasocijalna oteenja koja pacijent pokazujeu kasnijem razvoju. Opisano je puno slua-jeva za koje se smatralo da imaju AS, alikoji nisu zadovoljavali kriterijum poetkaporemeaja [20, 4].

VALIDNOST ASPERGEROVOGKONCEPTA KAO DIJAGNOSTI-

KOG KONCEPTA

Neki autori smatraju da se klasifikacijane moe reiti vraanjem na opise Kanera iAspergera, ali da e novi dijagnostiki kon-cepti zahtevati i novo ime za dati poreme-aj [23]. Ne moe se oekivati da jedanae-storo dece koje je opisao Kaner i etvorodece koje je opisao Asperger pokriju itavopseg manifestacija socijalnih oteenja.Za razliku od njih koji nisu raspolagali da-nanjom istraivakom metodologijom, nasavremenim istraivaima je zadatak da is-pitaju navedene dijagnostike konstruktena osnovu predvidljivosti ishoda ili neu-ropsiholokih i neurobiolokih nalaza. Zarazliku od debate isti ili razliiti nova is-traivanja prevazilaze kategorijalnu klasifi-kaciju fokusirajui se na bihejvioralne ma-nifestacije psiholokih ili neurobiolokihmehanizama. Sloeni sindromi kao to suAS i autizam su verovatno rezultat sloenihkombinacija faktora koji na razliit nainutiu na razliite komponente socijalnograzvoja. Profili genetske vulnerabilnosti irezilijentnosti, bihejvioralne, neuropsiholo-ke ili neurobioloke kao i njihova kombi-

61

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

nacija mogu dovesti do razliitih klinikihsindroma koji pokazuju razliite vrste soci-jalnog oteenja. Ova mogunost povezujeistraivanja o AS sa tek stvorenim socijal-nim neuronaukama. Ba kao to je i auti-zam proteklih godina bio polje prouava-nja sa stanovita razliitih teorija socijali-zacije, njegovo proirenje u oblast blaihformi socijalnog oteenja e sigurno datidoprinos novom talasu genetskih istraiva-nja i neuronaukama.

ZATO SE POSEBNA PANJA POKLANJA SOCIJALNOM

OTEENJU KOD AUTIZMA?

Bilo koja psiholoka funkcija, sama iliu kombinaciji sa drugim, moe biti otee-na u razvoju, a socijalno oteenje koje jejedno od mnogih, dobilo je posebnu pa-nju jer je centralna karakteristika autisti-nog spektra bez obzira koje dijagnostikekriterijume (AS ili autizam) koristimo. So-cijalno oteenje dovodi do zapanjujuihefekata na ponaanje i izoluje osobe saovim poremeajem od ire drutvene zajed-nice. Wingova je predloila nain klasifiko-vanja osoba sa autizmom prema socijal-nom oteenju u tri grupe (udaljena grupa,pasivna, aktivna, ali udna grupa) [15].

Vraajui se na pitanje validnosti AS di-skusija koja sledi se fokusira na mere kojenisu ukljuene u definiciju (razlike u vre-menu poetka poremeaja i ranim razvoj-nim karakteristikama) i odnose se na do-kaze validnosti AS u odnosu na visoko-funkcionalni autizam.

NEUROPSIHOLOKI PROFILI

Wingova je smatrala da bi konzistentanprofil psiholokih disfunkcija kod AS pru-io vanu podrku njegovoj validnosti uodnosu na autizam. Studija Lincolna i sa-radnika pokazuje da osobe sa visokofunk-

cionalnim autizmom imaju znaajnije defi-cite u podruju jezika [24], a Klinova da suneverbalne sposobnosti podruje snage[25, 26]. Ipak, postoje vana razvojna upo-zorenja, npr. verbalne sposobnosti se mogupoboljati sa uzrastom kod osoba sa viso-kofunkcionalnim autizmom, a razlike iz-meu verbalnih i neverbalnih vetina semogu posledino smanjiti. Podaci poree-nja AS sa drugim stanjima (npr. shizoidnimporemeajem linosti ili pervazivnim raz-vojnim poremeajem koji nije specifiko-van) skoro da ne postoje u literaturi.

Druga linija istraivanja se fokusiralana deficite u egzekutivnim funkcijama.Mali broj studija je u svoja istraivanjaukljuio osobe sa AS. Szatmarijeva studijaukazuje da grupa osoba sa AS ima niuperformansu na Wisconsin Card SortingTest-u od kontrolne grupe, ali razlika nemastatistiku znaajnost [27].

Nekoliko studija je ispitivalo sposob-nost teorije uma [28,29]. U studijiOznoffa i saradnika ukazano je da se AS iautizam mogu razlikovati na osnovu spo-sobnosti teorije uma [30], ali druge stu-dije na potvruju ovaj nalaz [31,32].

NEUROBIOLOKE RAZLIKE

Wing je ukazala na veliki broj perina-talnih problema [4], a Gillberg i Gillberg suukazali da je rizik vei za osobe sa auti-zmom nego sa AS [20].

Neke studije su ukazale na mogue raz-like u CNS-u kod osoba sa AS i autizmom.McKelvey i saradnici su pokazali da tri pa-cijenta sa AS pokazuju abnormalnost de-sne hemisfere korienjem SPECT tehnike[33]. Berthier i saradnici su pokazali razli-ite abnormalnosti kod devet pacijenata saAS korienjem MRI tehnike [34].

62

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

HEREDITARNI FAKTORI

Vanost genetskog doprinosa kod auti-zma je poela da se ispituje krajem 70-tihgodina, iako su jo Kaner i Asperger uka-zali na neobine crte linosti kod lanovaporodice osoba sa autizmom i AS [5,1].Dokazi dolaze iz porodinih studija i studi-ja blizanaca. Postoji poveana konkor-dantnost kod monozigotnih blizanaca i po-vean rizik za autizam kod brae i sestarau odnosu na optu populaciju. Iako su ge-netski faktori vani, u sluajevima monozi-gotnih blizanaca ne postoji uvek konkor-dantnost za autizam ime se ukazuje naulogu sredinskih faktora. Dokazi razliitihstudija nam ukazuju da postoji mogunostda je ono to opserviramo kod autizma je-dan deo ireg fenotipa socio-komunikativ-nih tekoa [35].

Burgoine i Wing su opisali sluaj mo-nozigotnih mukih trojki sa AS [36]. Mno-ge studije porodica su pokazale da u nekimod njih postoji preklapanje autizma i AS[37, 38]. U studiji Gillberga, u jednoj poro-dici majka je imala crte linosti Aspergero-vog tipa i visoku inteligenciju, najstariji sinje imao Kanerov autizam i laku intelektu-alnu ometenost, srednji sin takoe Kane-rov autizam i najmlai sin AS sa visokominteligencijom [39]. Ovi nalazi ukazuju daipak postoje vane genetske veze koje spa-jaju AS i autizam, verovatno kao deo iregrupe poremeaja sa socijalnim oteenji-ma.

KOMORBIDITET

Jo jedno podruje moguih razlikaautizma i AS je pitanje komorbiditeta. Po-stoje nalazi o povezanosti psihotine de-presije i bipolarnog poremeaja sa AS [40].Tantam je ukazao na povezanost sa shizo-frenijom u studijama praenja [40], ali dru-gi autori dovode u pitanje ove nalaze [41].

Mogue je da deca koja pokazuju shizoid-ni poremeaj linosti imaju povean rizikza rani poetak shizofrenije [42]. Tendenci-ja osoba sa AS da pokazuju neodgovaraju-u verbalizaciju moe da dovede do dezor-ganizujueg kvaliteta interakcije sa ljudi-ma.

Howlin i Goode ukazuju na radove ko-ji pokazuju povezanost autizma i AS saafektivnim poremeajima [43]. Literaturao komorbidnim psihijatrijskim stanjima jeograniena i ne pokazuje razliit obrazacpovezanosti sa autizmom i AS.

ISHOD

Aspergerov originalni rad govori o po-zitivnom ishodu za mnoge pacijente, naro-ito one koji su mogli da se radno angau-ju [1]. Smatrao je da je pozitivan ishod va-an faktor u razlikovanju AS i autizma.Osobe sa AS mogu okolini delovati kaoudaci, ekscentrici, ali ne i kao psihijatrij-ski bolesnici, tako da veliki broj osoba saAS nikada ne potrai pomo psihijatra.ak i oni koji je potrae mogu imati dobruprognozu, a to znai da mogu da vode sa-mostalan ivot i da funkcioniu na profesi-onalnom i linom planu. Dijagnoza AS sedaje poslednjih dvadeset godina, a pre to-ga ove osobe su mogle da dobiju sledee di-jagnoze: granini, shizotipalni, shi-zoidni poremeaj linosti, minimalnamodana disfunkcija i sl. [44].

Iako je prognoza u pogledu postiza-nja akademskih vetina i samostalnog i-vljenja mnogo bolja nego pre dvadesetakgodina, istraivanja pokazuju da u odra-slom dobu i dalje perzistiraju bihejvio-ralni, kognitivni i socijalni problemi kodosoba sa AS [17]. Takoe ostaje vanopitanje, da li postoje razlike u ishodu zaosobe sa autizmom i AS koje funkcioni-u na priblino slinom intelektualnom

63

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

nivou. Szatmari i Bremner su ukazali naminimalne razlike u ishodu kod dece sa ASi visokofunkcionalnim autizmom [45].

TRETMAN

Razliito reagovanje na tretman bi biovaan nain validacije AS u odnosu na dru-ga stanja. Ipak, nema sistematskih studijakoje ispituju efikasnost tretmana kod oso-ba sa AS i visokofunkcionalnim autizmom.

Na osnovu opservacije Klin i Volkmarsu zapazili da osobe sa AS mogu biti soci-jalno izolovane, ali da nisu povuene i so-cijalno nezainteresovane kao osobe sa auti-zmom [23]. Ba suprotno, one prilaze dru-gim ljudima, ali na ekscentrian nain. Po-navljani neuspesi u socijalnim odnosimamogu biti razlog za pojavu klinike depre-sije kod osoba sa AS. Postojanje unutranjemotivacije za uspostavljanje socijalnihkontakata je vano za rad terapeuta kojimogu da utiu na razvoj socijalnih vetinaosoba sa AS. Ovakav vid rada je poeljan isa osobama sa autizmom, ali zbog prirod-ne nezainteresovanosti za ljude ishodi edu-kacije mogu biti razliiti [46]. Postojanjeouvanih verbalnih sposobnosti je jo je-dan vaan resurs u postizanju bolje adap-tacije. Ipak, najbolji nain koncipiranjaprograma bi bio onaj koji je specifian zakonkretnu osobu, a ne dijagnozu [47].

RAZLIKA ASPERGEROV SINDROM AUTIZAM KOJA JE VANA

ZA ISTRAIVAE

U istraivanju za DSM-IV utvrenoje da se AS razlikuje od autizma u pogle-du IQ-a, odreenih simptoma i ponaa-nja zbog kojih je ukljuen kao zasebnadijagnostika kategorija, ali sa nazna-kom da dijagnostika validnost nije

utvrena odn. da nije utvreno da li je upitanju zaseban sindrom ili ne [48]. Pri-hvaeno je da dijagnozu najvie koristekliniari, iako se istraivai ne moguusaglasiti oko validnosti.

Ukoliko se AS i autizam razlikuju ponivou razvijenosti jezika, socijalnim postig-nuima i simptomima, trebalo bi ispitati dali se AS i autizam razlikuju i po drugim ka-rakteristikama, nezavisnim od dijagnosti-kih kriterijuma. Da bi dva poremeaja bilarazliita moraju se razlikovati po karakte-ristikama koje su nezavisne od dijagnosti-kih kriterijuma, npr. etiologije, ishoda, rea-govanja na tretman, a takvih istraivanjajo uvek nema dovoljno.

RAZLIKA ASPERGEROV SINDROM AUTIZAM KOJA JE VANA

ZA KLINIKU PRAKSU

Deava se da ugledni naunici ili viso-koobrazovani ljudi trae pomo stru-njaka kada ne mogu da ispune socijalnezahteve u ivotu. U zajednikom traga-nju, strunjak i pacijent dolaze do kon-cepta AS. Izgleda da ovi pacijenti nikadane bi dobili profesionalnu pomo da jejedina dostupna dijagnostika kategorijabila autizam. Ovaj podatak Wingovasmatra najznaajnijim klinikim aspek-tom rada [15].

Decenije aktivnog uea roditelja suobezbedile programe za decu sa auti-zmom i intelektualnom ometenou.Programi su usmereni na razvijanje veti-na samopomoi, podsticanje razvoja go-vora i elementarnih socijalnih vetina.Za decu sa AS postojei programi nisuadekvatni jer su osobe sa AS ovladalenavedenim vetinama. Pored toga, pro-grami ne uvaavaju specifian nain ue-nja i kognitivni stil osoba sa AS. I na kra-

64

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

ju, osobama sa AS se ne odobravaju pro-grami iz oblasti specijalnog obrazovanjajer su previe pametni [49].

RAZLIKA ASPERGEROV SINDROM AUTIZAM KOJA JE VANA

ZA RODITELJE

Roditelji se najvie brinu da li e njiho-va deca moi da vode samostalan ivot.Zato je vano istraiti uzroke uspene i ne-uspene adapacije osoba sa AS. U praksi semogu videti uspene osobe sa AS koje ima-ju posao i porodicu, ali i one koje su osta-le zavisne od primarne porodice. Najeirazlog slabijeg ishoda za osobe sa AS su ne-razvijene socijalne vetine.

Tantam smatra da razlike u ishodu za-vise od IQ-a, razvijenosti govora, pridrue-nosti psihijatrijskih stanja, ali i od emocio-nalnih faktora atmosfere u porodici ipravilnog vaspitanja autistinih crta [40].

RAZLIKA ASPERGEROV SINDROM AUTIZAM KOJA JE VANA

ZA SAME OSOBE SA ASPERGERO-VIM SINDROMOM

Nedostatak unutranjeg doivljaja soci-jalnog sveta ponekada ini spoljanji svethostilnim i krajnje neprijemivim mestomza osobe sa AS. Tee uspostavljaju prijatelj-stva, partnerske odnose, tee nalaze posao.Osobe tipinog razvoja bi trebalo da uva-avaju razlike meu ljudima i da omogueljudima koji imaju ponaanje i stanovitadrugaija od ostalih da ravnopravno kori-ste resurse u zajednici. Sa druge strane,osobama sa AS se mora pruiti pomo dase priblie glavnom toku tj. iroj dru-tvenoj zajednici. Opasnost koja uvek pre-ti je da osobe sa AS ostanu izolovane i namargini drutva.

ZAKLJUAK

Napor validiranja AS kao dijagno-stikog koncepta ne bi trebalo vezivatiza neempirijske ideje kao to su slinostii razlike sa autizmom. Da bi smo utvrdi-li da li su koncepti isti ili ne potrebno jeda imamo dovoljno znanja o spektruautistinih poremeaja i mesta gde sekonkretne osobe na njemu nalaze. Ovajspektar je multidimenzionalan, spajarazvoj i psihopatologiju u podrujimakao to su socijalizacija, kognicija, ko-munikacija i dr. Diskusija ne bi obuhva-tila samo autizam i AS nego i mnogadruga stanja.

Ponavljano pitanje prirode socijalnogdeficita koji se razlikuje kod AS i auti-zma je vano. Tantam ukazuje da osobesa AS tee socijalnim interakcijama [17],a Van Krevelen istie socijalno izbegava-nje kod osoba sa autizmom [3]. Ove raz-like bi mogle da se izgube u odsustvuosetljivih mera socijalnih interakcija iprisustva globalnih definicija.

Napredak u epidemiolokim studija-ma zavisi od definicije AS. Nedostatakkonsenzusa oko dijagnoze AS bi mogaoda znai da su trenutni podaci o preva-lenciji poremeaja aproksimativni.

Dijagnostiko pitanje je vano i kadase ispituje ishod poremeaja i reagovanjena tretman. To su dve vane varijablekoje se moraju razmatrati u validacijiAS.

Nalazi neurobiolokih i genetskihstudija mogu da pomognu u sagledava-nju validnosti ovih i drugih slinih sta-nja. Molekularna genetika bi mogla danam otkrije gene koji su ukljueni u auti-zam i da nam pojasni mehanizme uklju-ene u poremeaje socijalizacije.

65

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

1. Asperger H. Autistic psychopathy in child-hood, translated by Uta Frith, in Autism andAsperger syndrome.Cambridge.CambridgeUniversity press; 1991.p.6-32.

2. Bosh G. Infantile autism. New York. SpringerVerlag; 1970.

3. Van Krevelen D. Early infantile autism andautistic psychopathy. J Autism Child Schizo-phr 1971; 1: 82-6.

4. Wing L. Aspergers syndrome: a clinicalaccount. Psychol Med 1981; 11: 115-29.

5. Kaner L. Autistic disturbances of affectivecontact. Nerv Child 1943; 2: 217-50.

6. Bender L. Childhood schizophrenia: clinicalstudy of 100 schizophrenic children. Am JOrtopsychiatry 1947; 17: 40-56.

7. Creak E.M. Scizophrenic syndrome in child-hood: progress report of a working party.Cereb Palsy Bull 1961; 3: 501-4.

8. De Sanctis S. Sopra alcune varieta dellademeza precoce. Rivista Sperimentale diFreniatria e di Medicina Legale 1906; 32:141-65.

9. Hulse W.C. Dementia infantilis. J Nerv MentDis 1954; 119: 471-7.

10. Earl C.J.C.The primitive catatonic psychosisof idiocy.Br J Med Psychol 1934; 14: 230-53.

11. Mahler M. S. On child psychoses and shizo-phrenia: autistic and simbiotic infantile psy-choses. Psychoanal Study Child 1952; 7:283-305.

12. Weintraub S, Mesulam M.M. Developmentallearning disabilities of the right hemisphere.Arch Neurol 1983; 40: 463-8.

66

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

ASPERGER SYNDROME:DIAGNOSTIC VALIDITY

Ivona Milai Vidojevi

Faculty for special education and rehabilitation, Belgrade, Serbia

Summary

This paper presents actual controversy regar-ding diagnosis, differential diagnosis and sta-tus of Asperger syndrome today. Reasons forsupport distinct diagnostic categories as wellas spectrum notion of autism are discussed.

There are differences across diagnosticsystems including whether Asperger syndro-me is used as a term to denote milder difficul-ties than autism, whether neuropsychologicalprofiles are assumed to be important, wheat-her the nature of the social deficit is conside-red to be different to that in autism. Severalemerging lines of data are suggestive of somedifferences from autism in predictions of out-come, co-morbidity with other psychiatric di-sorders, neuropsychological profiles, familygenetics or response to treatment. They allwould be potential external validaters if theywere not used as part of selection criteria inthe first place.

Key words: Asperger syndrome, diagno-sis, differential diagnosis

Literatura:

13. Sparrow S, Rescorla L, Provence S, LondonS et al.Follow up of atypical children.J AmAcad Child Psychiatry 1986; 25: 181-5.

14. Rapin I, Allen D. Developmental languagedisorders. In:Kirk U, editor.Neuropsychologyof language, reading, and spelling.New York:Academic; 1983. p. 139-61.

15. Wing L. The continuum of autistic character-istics. In: Schopler E, Mesibov G, editors.Diagnosis and assessment in autism. NewYork: Plenum Press; 1988. p. 218-34.

16. Rumsay J, Hamburger S. D. Neuropsycho-logical findings in high functioning men withinfantile autism, residual state. J Clin ExpNeuropsychol 1988; 10: 201-21.

17. Tantam D. Asperger s syndrome. J ChildPsychol Psychiatry 1988; 29: 245-55.

18. Gillberg C. Asperger syndrome and highfunctioning autism. Br J Psychiatry 1988;172: 200-9.

19. Volkmar F. Desintegrative disorder or lateonset autism. J Child Psychol Psychiatry1989;5: 717-24.

20. Gillberg C. Aspergers syndrome in 23Swedish children. Dev Med Child Neurol1989; 31: 520-31.

21. Szatmari P, Bartolucci G, Bremner R.Aspergers syndrome and autism Compar-isons on early history and outcome. J DevMed Child Neurol 1989; 31: 709-20.

22. World Heatlh Organization, InternationalClassification of Desease, 10th revision,Geneva: WHO, 1990.

23. Volkmar F, Klin A, Siegel B, Szatmari P, LordC. DSM-IV autism/PDD field trail. Am J Psy-chiatry 2000; 151: 1361-67.

24. Lincoln A, Courchesne E, Allen M, HansonE, Ene M. Neurobiology of Asperger syn-drome: Seven case studies and quantitativemagnetic resonance imagining findings. In:Schopler E, Mesibov G, Kunce L, editors.Asperger syndrome or high-functioningautism? New York: Plenum Press;1998.p.145-66.

25. Klin A, Carter A, Sparrow S. Psychologicalassessment of children with autism. In:Cohen D.J, Volkmar F, editors. Handbook ofautism and pervasive developmental disor-ders. New York: Wiley; 1997. p.418-27.

26. Milai I. Kognitivne teorije autizma. U:Bojanin S, editor. Autizam danas. Beograd:ZUNS; 2001. str. 188-201.

27. Szatmari P, Tuff L, Finlayson M.A.J, Bartoluc-ci G. Aspergers syndrome and autism Neu-rocognitive aspects. J Am Acad Child Ado-lesc Psychiatry 1990;1: 130-36.

28. Baron-Cohen S, Tager-Flusberg H, CohenD, editors. Understanding other minds: Per-spectives from autism (2nd.ed.). Oxford.Oxford University Press;1999.

29. Happe F.The role of age and verbal ability inthe theory of mind task performance of sub-jects with autism. Child Dev 1995; 3: 843-55.

30. Ozznoff S, Rogers S, Pennington B. Asperg-ers syndrome: Evidence of an empirical dis-tinction from high-functioning autism. J ChildPsychol Psychiatry 1991;7: 1107-122.

31. Bowler M.Theory of mind in Asperger syn-drome. J Child Psychol Psychiatry 1992; 33:605-15.

32. Dahlgren S, Trillingsgaard A. Theory of mindin non-retarded children with autism andAspergers syndrome. A research note. JChild Psychol Psychiatry 1996; 37: 759-63.

33. McKelvey J, Lambert R, Mottron L, ShevellM. Right-hemisphere dysfunction in Asperg-ers syndrome. J Child Neurol 1995; 4: 310-14.

34. Berhtier M, Starkstein S, Leiugarda R.Devel-opmental cortical anomalies in Aspergerssyndrome: Neuroradiological findings in twopatients. J Neuropsychiatry Clin Neu-rosci1990; 2:197-201.

35. Bailey A, Le Couteur A, Gottesman I, BoltonP, Siminoff E, Yuzda E, Rutter M. Autism asstrongly genetic disorder: Evidence from aBritish twin study. Psychol Med 1995; 25: 63-77.

36. Burgoine E, Wing L. Identical triplets withAsperger syndrome, Br J Psychiatry 1983;143: 261-5.

67

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4

37. Bowman P. Aspergers syndrome andautism: The case for a connection. Br J Psy-chiatry 1988; 152: 377-82.

38. Gillberg C. Clinical and neurobiologicalaspects of Asperger syndrome in six familystudies. In: Frith U. Autism and Aspergersyndrome. Cambridge: Cambridge Univer-sity Press; 1991.p. 88-121.

39. Gillberg C. Aspergers syndrome and recur-rent psychosis, a case study. J Autism DevDisord 1995; 15: 389-98.

40. Tantam D. Aspergers syndrome in adult-hood. In: Frith U, editor. Autism and Asperg-er syndrome. Cambridge: CambridgeUniversity Press; 1991. p.147-83.

41. Ghaziuddin M, Leinninger L, Tsai L. Briefreport: Thought disorder in Asperger syn-drome: Comparison with high-functioningautism.J Autism Dev Disord 1995;3:311-17.

42. Werry S. Child and adolescent schizophre-nia: A review in light of DSM-III-R. J AutismDev Disord 1992; 22: 601-24.

43. Howlin P, Goode S. Outcome in adult life forpeople with autism and Aspergers syn-drome. In: Volkmar F, editor. Autism and per-vasive developmental disorders. Cambridge.Cambridge University Press;1998. 209-41.

44. Milai I. Shvatanje Aspergerovog sindromadanas. Beogradska defektoloka kola1997; 2: 119-27.

45. Szatmari P, Bremner R, Nagy J. Aspergerssyndrome a review of clinical features. Can JPsychiatry 1989; 34: 554-60.

46. Milai I. Aspergerov sindrom ili visoko-funkcionalni autizam. Beograd: samizdat;2004.

47. Milai I. Autizam: dijagnoza itretman.Beograd: FASPER; 2008.

48. American Psychiatric Association, Diagnos-tic and Statistical Manual of Mental Disor-ders, 4th ed. Washington, DC: AmericanPsychiatric Association, 1994.

49. Milai I. Stil uenja osoba sa autizmom iimplikacije za edukaciju. Beogradska defek-toloka kola 2008; 2: 139-50.

Ivona Milai-VidojeviPodgorika 511000 Beogradtel 244 98 94 mob 063 88 49 173E mail mivona@sbb.rs

68

Engr

ami

vol.

31

jul-d

ecem

bar

2009

. br

. 3-4