Prevenire lo scompenso e le sue recidive

Aspetti clinici e diagnosi

dello Scompenso Cardiaco

Tipi di Insufficienza Cardiaca

• Acuta / cronica

• Anterograda / retrograda

– Inadeguato flusso ematico / accumulo di liquido a monte

• Destra / sinistra

– Sezione cardiaca inizialmente interessata

• Bassa portata / alta portata

• Sistolica / diastolica

– Disfunzione sistolica con inadeguata eiezione VS

– Disfunzione diastolica con inadeguato riempimento VS

Definition of Heart Failure.

Criteria 1 and 2 should be fulfilled in all cases

1. Symptoms of heart failure

(at rest or during exercise)

2. Objective evidence of cardiac dysfunction

(at rest)

3. Response to treatment directed towards heart failure

(in cases where the diagnosis is in doubt)

Remme & Swedberg, EHJ 2001;22:1527

Inquadramento del paziente

•Raccogliere dettagliata descrizione dei sintomi

•Effettuare accurata anamnesi con valutazione

dei fattori di rischio

•Eseguire esame obiettivo specifico

Fattori precipitanti

• Modificazioni terapia

– Bassa compliance

– Aumentato apporto salino

– Insufficiente dose / mancata prescrizione

• Diuretici

• Vasodilatatori

– Associazione farmaci con effetto inotropo negativo

• Beta bloccanti

• Calcioantagonisti

• Antiaritmici

– Associazione di antiaggreganti piastrinici

• Aritmie

• Ischemia miocardica acuta

• Infezioni

• Episodi embolici (embolia polmonare)

Diagnosi clinica di Scompenso cardiaco

SEGNI TIPICI

Tachicardia, III tono, Tachipnea

Rantoli, Edemi, Versamento pleurico, Distensione

giugulari, Epatomegalia

EVIDENZA DI

CARDIOPATIA

Cardiomegalia Alterazioni EcoCG

BNP

RISPOSTA AL TRATTAMENTO

ESC Guidelines. Eur Heart J 2008;29:2388–2442.

SINTOMI SUGGESTIVI

Dispnea

• Spiacevole sensazione di difficoltà a respirare

• Riduzione del grado di attività fisica che ne determina la

comparsa / impossibilità ad affrontare sforzi

precedentemente tollerati

• Gravità in base all’entità dello sforzo che ne determina

la comparsa (classificazione NYHA)

• Cause

– Aumento pressioni capillari polmonari

• Disfunzione diastolica / forme acute

– Ipoperfusione relativa dei muscoli respiratori

– Aumento resistenza e reattività vie aeree

Dispnea Parossistica Notturna ed Asma Cardiaca

• Risveglio di notte per sensazione di soffocamento con

fame d’aria ed ansietà

• Regressione dei sintomi con la posizione seduta, spesso

sul bordo del letto

• Stessi meccanismi dell’ortopnea ma con insrgenza più

tardiva durante la notte e regressione più lenta

– Ridotta stimolazione simpatica

– Depressione centri respiratori

• Spesso presenti fischi per broncospasmo (asma cardiaco)

– Congestione mucosa bronchiale

– Compressione dei piccoli bronchi dall’edema

interstiziale

Edema Polmonare Acuto: Sintomi ed Esame

Obiettivo

• Intensa dispnea, ad insorgenza rapida

• Tachipnea

• Ansietà

• Tosse con espettorato schiumoso e/o striato di

sangue

• Posizione seduta con gambe penzoloni dal letto ed

aggrappato ai bordi

– Impiego mm respiratori accessori

• Retrazione inspiratoria fosse sopraclaveari e spazi

intercostali

– Valori molto negativi di pressione intrapleurica per

migliorare l’espansione polmonare

Edema Polmonare Acuto: Obiettività

Cute fredda, sudata e cianotica

• Iperattività simpatica

• Ipoperfusione tessutale

Respirazione rumorosa

• Rantoli a medie-grosse bolle udibili anche a distanza

Auscultazione polmonare

• Inizialmente: rantoli a piccole bolle alle basi

• Successivamente: rantoli più grossolani estesi verso

l’alto fino agli apici polmonari

• Distribuzione dell’edema polmonare

Auscultazione cardiaca

• Toni tachicardici

• Ritmo di galoppo

• Rinforrzo 2o tono polmonare

Meccanismi della dispnea nello SCC

Congestione polmonare:

Edema bronchiale Edema interstiziale Edema alveolare

Recettori di stiramento

Recettori di irritazione

Ipossia/ Acidosi

Stiffness polmonare

DISPNEA Drive

respiratorio

INSUFFICIENZA VS: Gittata cardiaca

Pressioni riempimento VS

Pressione atriale sx

cardiomegalia

congestione ematica

versamento pleurico

gabbia toracica

Dispnea cardiaca cronica Scompenso cardiaco congestizio

Restrizione polmonare

edema interstiziale

congestione polmonare

alveoli

post-capillare PCW

fibrosi polmonare

STIFFNESS POLMONARE

Classificazione della New York Heart Association

Classe I

Nessun sintomo a riposo e con attività superiore a quella comune

Classe II

Dispnea e/o astenia con attività di intensità simile a quella comune. Nessun sintomo a riposo

Classe III

Classe IV

Dispnea e/o astenia a riposo. Impossibilità ad affrontare qualsiasi attività fisica

Dispnea e/o astenia durante attività inferiori alle

quotidiane. Nessun sintomo a riposo

Diagnosi differenziale tra dispnea di origine

cardiaca e bronchiale

• Anamnesi

• Tosse

– Precede la dispnea nell’asma bronchiale ma non in

quello cardiaco

– Soprattutto se catarrale, determina riduzione della

dispnea bronchiale

• Ortopnea solo nella dispnea cardiaca

• Torace iperespanso ed iperfonetico nell’asma bronchiale,

spesso ipofonetico nella dispnea cardiaca

• Rumori umidi caratteristici della dispnea cardiaca

• Rx torace

Sintomi dell’Insufficienza Cardiaca

• Astenia e facile affaticabilità

– Ipoperfusione muscolare scheletrica

– Possibilità d’unico sintomo

• Nicturia

– notturno flusso renale plasmatico

• Oliguria

• Sintomi gastroenterici e da epatomegalia

– Anoressia, nausea, tensione / gonfiore

addominale (ipocondrio dx)

• Sintomi cerebrali

– Ipoperfusione delle fasi più avanzate

– Confusione, disorientamento, deficit di memoria,

ansietà, insonnia, stati di delirio, allucinazioni...

Segni Cardiaci nell’Insufficienza Cardiaca

• Cardiomegalia

– Assente nella disfunzione diastolica e spesso

nella forma acuta

• Galoppo protodiastolico

– Pressione atriale e P atrio-ventricolare

velocità di riempimento protodiastolico con

successiva brusca decelerazione

• Soffio olosistolico da rigurgito mitralico

• Soffio olosistolico da rigurgito tricuspidale

• Accentuazione componente polmonare 2o tono

Polsi Periferici nell’Insufficienza Cardiaca

• Tachicardia

• Ridotta ampiezza

– Rapporto Pressione differenziale / pressione

sistolica < 25%: indice cardiaco < 2.2 Lt/min/m2

• Polso alternante

– Variazioni ampiezza del polso e pressione

sistolica > 20 mm Hg

– Diagnosi differenziale dal bigeminismo

– Dovuto a reali variazioni della gettata sistolica

• Variazioni del pre-carico

• Variazioni dell’inotropismo

Segni Polmonari nell’Insufficienza Cardiaca

• Stasi polmonare

– Rantoli crepitanti alle basi

• Bilaterali / base destra / estensi verso l’alto

• Lieve ottusità plessica

– Ronchi e fischi, se coesiste congestione mucosa bronchiale

– Diagnosi differenziali

• Rantoli bronchial: modificati dai colpi di tosse

• Rumori da sfregamento pleurico

– Più frequentemente unilaterali

– Cause

• Edema interstiziale ma bassa sensibilità

• Versamento pleurico

– Bilaterale / destro

– Trasudato per aumento pressione venosa polmonare e

sistemica (duplice drenaggio vv pleuriche)

Polso Venoso Giugulare

• Valutazione sul lato destro del collo

– Decorso rettilineo vv. giugulare interna - anonima -

cava superiore

• Inclinazione di 45o del tronco

• Pulsazione trasmessa apprezzabile al di sotto del m

sterno-cleido-mastoideo

– Normale < 4 cm dall’angolo sternale

• Reflusso epato-giugulare

– Compressione di 1’ dell’ipocondrio destro

– Espansione vv del collo persistente anche dopo

compressione

– Congestione epatica ed incapacità VDx ad

accogliere l’aumentato volume ematico

Segni Clinici nell’Insufficienza Cardiaca

• Epatomegalia

– Generalmente precede gli edemi

– Congestione epatica

• Ascite

– Segno tardivo

• Edemi

– Declivi e simmetrici / anasarca

– Segno di accumulo di almeno 5 Lt di volume

extracellulare in eccesso

• Cachessia

– Anoressia / malassorbimento / ipercatabolismo /

citochine

• Respiro di Cheyne-Stokes

Sintomi e segni clinici d’insufficienza cardiaca

• Basso valore diagnostico

– Scarsa sensibilità

• Elevato valore prognostico

Accertamenti di routine per la diagnosi di SC

definirne la causa (ESC guidelines)

Accertamenti Diagnosi di scompenso cardiaco Diagnosi

alternative o

additive Necessari Di supporto A sfavore

Sintomi tipici +++ +++ se assenti

Segni tipici +++ + se assenti

Risposte alla terapia

dei sintomi e dei segni

+++ +++ se assenti

ECG +++ se normale

Disfunzione cardiaca

alla diagnostica per

immagini (solitamente

ecocardiografia)

+++ +++ se assente

Rx del torace Se congestione

polmonare o

cardiomegalia

+ se normale Patologie

polmonari

Emocromo Anemia/

Policitemia

secondaria

Analisi ematochimiche

e delle urine

Nefropatie o

epatopatie/ diabete

Indagini strumentali:

• Elettrocardiogramma:

–Non alterazioni specifiche, ma altamente sensibile.

Se normale, nel 90% dei casi lo SC è improbabile

• Ischemia

• Ipertrofia VS/VD

• BBS

• Aritmie (++FA)

L’inquadramento diagnostico

Ingrandita Presente Presente

(in fase avanzata)

OMBRA CARDIACA

CONGESTIONE del PICCOLO CIRCOLO

VERSAMENTO PLEURICO

SCOMPENSO improbabile

Nei limiti Assente Assente

SCOMPENSO probabile

Inquadramento diagnostico

Radiografia del torace:

Natriuretic Peptides

• Plasma concentrations of certain natriuretic peptides or their

precursors, especially BNP and NT-proBNP, are helpful in the

diagnosis of heart failure.

• A low-normal concentration in an untreated patient makes heart

failure unlikely as the cause of symptoms.

• BNP and NT-proBNP have considerable prognostic potential,

although evaluation of their role in treatment monitoring remains

to be determined.

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF EHJ 2005

L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA DISPNEA

Maisel et al, European Journal of Heart Failure 2008;10:824–839.

“THE GREY ZONE”

BNP Consensus Algorithm

Relationship Between NYHA Class

and BNP and NT-ProBNP

0

500

1000

1500

2000

2500

I II III IV

NYHA classification

pg

/mL

BNP

NT-ProBNP

McCullogh, Omland, Maisel. Rev Cardiovasc Med 2003

Haematology and biochemistry

• Routine evaluation

– Complete blood count (Hb, leukocytes, platelets),

– S-electrolytes

– S-creatinine

– S-glucose

– S-hepatic enzymes

– Urinalysis.

• To be considered

– Tests of thyroid

• Consider to exclude acute myocardial infarction in acute exacerbations

– Myocardial specific enzyme analysis

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF EHJ 2005

Esami di Laboratorio

• VES

– Elevata nel 50% dei pazienti

• Iposodiemia da diluizione

• Ipokaliemia ed ipomagnesemia

– Terapia diuretica

• Iperkaliemia, ipermagnesemia

– Insufficienza renale coesistente

• creatininemia ed azotemia

• transaminasemia, iperbilirubinemia

– Congestione epatica fino all’insufficienza epatica

Suspected Heart Failure

because of symptoms and signs

Tests abnormal

Tests abnormal

Assess presence of cardiac disease by ECG, X-Ray or

Natriuretic peptides (where available)

Normal

Heart Failure or LV dysfunction

unlikely

Imaging by Echocardiography

(Nuclear angiography or

MRI where available)

Normal

Heart Failure or LV dysfunction

unlikely

Choose therapy

Assess etiology, degree, prceipitating

factors and type of cardiac dysfunction

Algorithm for Diagnosis of

Chronic HF or LV Dysfunction

Additional diagnostic tests

where appropriate

(e.g. coronary angiography)

Suspected LV dysfunction

because of signs

ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF EHJ 2005

ECOCARDIOGRAMMA: Può e deve fornire indicazioni sulla possibile

eziologia dello Scompenso cardiaco

Approfondimento diagnostico nel sospetto di SC

–Cardiopatia ischemica

–Cardiopatia ipertensiva

–Valvulopatie

–Cardiomiopatie primitive o secondarie

• Ecocardiogramma:

fornisce informazioni su morfologia e dinamica delle varie strutture cardiache.

– Spessore e cinesi delle pareti ventricolari – Dimensioni delle camere cardiache – Struttura e dinamica valvolare – Flussi intracardiaci – Funzione globale sistolica e funzione

diastolica del VS

Una FE normale non esclude

uno scompenso cardiaco

Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro

Normale: >50-55% Lievemente ridotta 40-50% Moderatamente ridotta 30-40% Gravemente ridotta <30%

Scompenso cardiaco sistolico

Scompenso cardiaco diastolico

• Spesso (circa il 35%) è causa di dispnea,

pur in presenza di una normale FE.

• Precede la disfunzione sistolica

• Da valutare soprattutto in:

– pz con ipertrofia VS

– Anziani

– Obesi

– Diabetici…

Systolic vs. Diastolic HF

• Diastolic impairment at rest is common if not

universal in HF

• Diastolic and systolic HF should not be considered as

separate pathophysiological entities

• Diastolic HF is often diagnosed when signs &

symptoms of HF occur with a normal LVEF (PLVEF)

• This condition is more common in the females and

the elderly

Swedberg et al., Eur Heart J. 2005;26:1115-40

Repeated echocardiography

• Repeated echocardiography can be recommended in

the follow-up of patients with heart failure only when

there is an important change in the clinical status

suggesting significant improvement or deterioration

in cardiac function.

Additional tests

• Consider

– Patients in whom resting Echo does not provide enough

information

– Patients with suspected coronary artery disease

• Exams

– Stress echocardiography

– Nuclear cardiology

– Magnetic resonance imaging

– Pulmonary function tests

– Exercise tests

– Cardiac catheterization & coronary angiography

Grazie per l’attenzione

Stress echocardiography

• Useful for the detection of: – Ischaemia reversible or persistent dysfunction

– Viability of akinetic myocardium.

• Responses to dobutamine infusion – Sustained contractile improvement

– Appropriate flow reserve is, in the presence of stunning or non-transmural infarction.

– Biphasic response

– Blunted flow reserve is blunted

– Suggests myocardial hibernation.

• Indications – Although several non-controlled studies have shown that

revascularisation can improve regional function, clinical status and survival in patients with a significant amount of hibernating myocardium, a systematic assessment of myocardial viability in patients with CAD and systolic HF cannot yet be recommended.

Prognosis of LVD, with and without viable

myocardium and/or revascularization after MI

6%

20%

17%

20%

0

5

10

15

20

25

% w

ith

CV

eve

nts

Viability +

Revascularization

Viability –

Revascularization

Afridi et al. JACC 1998

318 pts, LV EF < 35%, FU 18 mts

Sicari et al. EHJ 2001

307 pts, LV EF < 35%, FU 36 mts

2,4%

17%

19,3% 21%

0

5

10

15

20

25

Viability +

Medical therapy

Viability –

Medical therapy

% w

ith c

ard

iac d

eath

Nuclear cardiology

• Accurate measurements of left and, to a lesser extent,

right ventricular EF and cardiac volumes.

• Reproducibility is better than with echocardiography.

• Planar myocardial scintigraphy or single photon emission

computed tomography (SPECT) can be performed at rest

or during stress using infusion of different agents, such as

thallium201 or 99m Tc sestamibi.

• The presence and extent of ischaemia can be evaluated.

• Although each of these imaging modalities may have

certain diagnostic and prognostic value, the routine use of

nuclear cardiology cannot be recommended.

Cardiac Magnetic Resonance (CMR)

• Highly accurate and reproducible imaging technique

for the assessment of

– Left and right ventricular volumes,

– LV & RV global function

– Regional wall motion

– Myocardial thickness & thickening

– Myocardial mass

– Cardiac valves.

• Well suited for detection of

– Congenital defects,

– Masses

– Tumours

– Valvular

– Pericardial disease.

Cardiac Magnetic Resonance (CMR) with

paramagnetic contrast agents

Study after bolus injection of a gadolinium-chelate

• Myocardial perfusion at rest or during pharmacological

stress

• Delayed imaging (10-20 min after gadolinium injection)

– Areas of delayed hyper-enhancement

• Regions of acute infarction or chronic scar

• Differentiation between full and partial-thickness scar

– Differential diagnosis between contractile dysfunction

due to loss of myocardium and stunning or

hibernation.

• Marked thinning of the myocardium is also likely to reflect

extensive scar.

Kim, R. J. et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453

Typical Contrast-Enhanced Images by MRI in a Short-Axis View (Upper Panels) and a Long-Axis View (Lower Panels) in 3 Patients

Kim, R. J. et al. N Engl J Med 2000;343:1445-1453

Contrast-Enhanced Images Obtained by MRI in One Patient with Reversible Ventricular Dysfunction and One with Irreversible

Ventricular Dysfunction

No Hyper-enhancement

Reversible dysfunction post-CABG

Transmural Hyper-enhancement

Irreversible dysfunction post-CABG

CMR in patients with HF

• Contraindications

– Presence of metal in the eye or brain (clips or foreign bodies)

– Cochlear implants

– Most angioplasty stents are compatible

– Pacemakers, defibrillators and other implanted medical devices

• generally considered a contraindication to CMR but carefully

selected cases have been imaged safely and effectively.

– Major limitation: claustrophobia.

• ‘Gold-standard’ of accuracy and reproducibility for the

assessment of volumes, mass and wall motion

• Less operator dependence compared to echocardiography

• No radiation or and nephrotoxic contrast involved.

• Expensive and relatively rare

• In terms of practical management of most patients with heart

failure, it has not been shown to be superior to echocardiography.

Cardiopulmonary exercise test:

Peak VO2 assessment

• Of limited value for the diagnosis of heart failure.

– A normal maximal exercise test in a patient not receiving treatment for HF excludes HF as a diagnosis.

• Functional and treatment assessment

• Prognostic stratification.

– A peak VO2 < 10 ml/Kg/min high risk

– Peak VO2 > 18 ml/Kg/min low risk

– Values > 10 and < 18 mL/kg/min a "grey" zone of medium risk patients

– Prognostic data for women are inadequate.

Lack of prognostic value of Peak VO2 in pts with

intermediate impairment of functional Capacity

Corrà et al. Am Heart J 2002;143:418

Exercise test: Other measurements

• Ventilatory response to exercise, VE/VCO2 slope

– Independent prognostic value in chronic heart

failure.

– Superior to pVO2 in recent studies.

• The 6-minute walk test

– may provide useful prognostic information when

walking distance is <300 meters. Unclear utility in

the clinical setting.

Invasive investigations

• Invasive investigation is generally not required to

establish the presence of chronic heart failure but

may be important in elucidating the cause or to obtain

prognostic information.

• Three diagnostic tools may be helpful in different

situations: coronary angiography, haemodynamic

monitoring and endomyocardial biopsy. None of

them is indicated as a routine procedure.

Indications to coronary angiography

• Acute or acutely decompensated chronic heart failure and in patients with severe heart failure who are not responding to initial treatment.

• Angina pectoris or any other evidence of myocardial ischaemia not responding to appropriate anti-ischaemic treatment.

– Revascularisation of hibernating or ischaemic myocardium in heart failure has not been shown to improve outcome in controlled trials.

• Angiography can be used to exclude coronary artery disease when a diagnosis of idiopathic dilated cardiomyopathy is considered.

• Refractory heart failure of unknown aetiology

• Evidence of severe mitral regurgitation or aortic valve disease.

Invasive investigations: Others

• Hemodynamic monitoring

– Patient hospitalized for cardiogenic shock or to direct treatment of patients with chronic heart failure not responding promptly to initial and appropriate treatment.

– Routine right heart catheterisation should not be used to tailor chronic therapy.

• Endomyocardial biopsy

– May be useful in selected patients with unexplained (myocardial ischaemia excluded) heart failure.

– May help to differentiate between constrictive and restrictive aetiologies.

Other exams

• Tests of neuroendocrine evaluations

– Not recommended for diagnostic or prognostic purposes in individual patients

• Holter monitoring

– Of no value in the diagnosis of HF

– It may detect and quantify the nature, frequency and duration of atrial and ventricular arrhythmias which could be causing or exacerbating symptoms of heart failure.

– Holter recording should be restricted to patients with chronic heart failure and symptoms suggestive of an arrhythmia.

Heart rate variability

• Marker of autonomic balance

– Increased sympathetic activation and reduced vagal stimulation

in patients with heart failure.

• The diagnostic and prognostic utility of this observation

has been extensively investigated.

• A correlation between time and frequency domain HRV

measures and clinical and haemodynamic variables

exists, and time domain variables can predict survival

independently from clinical and haemodynamic data.

• The value of this technology in clinical practice,

however, still remains to be determined.