ASSESMENT GERIATRI

PASIEN DENGAN STROKE NONHEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode 2 Juni 2014 – 9 Agustus 2014

Penyusun :

Shane Sakinah 030.09.231

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

2014

1

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

ASSESMENT GERIATRI

Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 83 tahun

Tempat/ Tanggal lahir : Jakarta / 23 Januari 1931

Alamat : Jl. Keramat Batu no.20, RT 02 / RW 05, Gandaria Selatan..

Jakarta Selatan.

Riwayat Pekerjaan : PNS

Nama Orang terdekat : Ny. B

Jumlah Anak : 5 Pria: 2 orang Wanita: 3 orang

Jumlah Cucu : 5

Pembiayaan kesehatan: Askes

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama

Pasien Tn. S, usia 83 tahun mengeluh tidak bisa menggerakan bagian tubuh

sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak pasien terkena stroke pada tahun 2012.

Pasien mengaku terkena stroke pada tahun 2012, awalnya pasien tidak merasakan

keluhan apapun, pasien mengaku tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis.

Ketika terkena stroke pasien mengaku tiba-tiba lemas dan tidak bisa menggerakan

sebagian tubuhnya, lalu pasien dilarikan ke RSUP Fatmawati dan diopname selama

2

10 hari, Tn.S didiagnosis terkena stroke oleh dokter spesialis syaraf, dikatakan

terdapatnya penyempitan pembuluh darah di otak.

Setelah pasien diopname selama 10 hari, pasien diperbolehkan pulang namun

kontrol sebulan sekali ke RSUP Fatmawati, akan tetapi pasien hanya kontrol 2-3x

selebihnya pasien tidak kontrol dengan alasan lama mengantri disana. Setelah itu,

pasien tidak kontrol ke RS maupun Puskesmas, pasien hanya tinggal di rumah

kebanyakan diisi dengan tidur karena tidak bisa menggerakan sebagian tubuhnya.

Pasien sempat dibawa ke terapi di daerah Serpong untuk menggantikan fisioterapi di

RS namun hanya beberapa minggu sekarang sudah tidak lagi.

Pasien merupakan lansia aktif sebelum terkena stroke, masih rajin berolahraga

sebelum terkena stroke. Riwayat kebiasaan pasien merokok sejak SMP sehari bisa

habis 10 batang, dan mengkonsumsi kopi dengan frekuensi 2x sehari dan sehari-hari

makan gorengan.

2. Riwayat pembedahan : Pasien belum pernah dioperasi sebelumnya

3. Riwayat opname Rumah Sakit : Pasien pernah diopname di RS selama 10 hari

pada tahun 2012

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pasien mengatakan hanya beberapa kali

kontrol setelah dirawat, sudah satu tahun ini tidak berobat ke RS.

Pemeriksaan gigi / gigi palsu : Pemakaian gigi palsu tidak ada

SSSSSSSS XSSSSSSS

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

SSSSSSSS CSSSSSSS

3

X: Tidak ada gigi

C: Caries

S: Gigi sehat

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

5. Riwayat allergi : Tidak ada

6. Kebiasaan

a. Merokok

Dulu pasien mengaku merokok sejak SMP, sehari 10 batang, berhenti sejak

terkena stroke tahun 2012.

b. Olah raga

Sebelum stroke pasien rutin olahraga setiap harinya dengan durasi setengah jam,

pasien biasa jogging di sekitar komplek.

c. Kopi

Pasien dulu mengkonsumsi kopi, sejak muda sehari 2 cangkir dan berhenti sejak

terkena stroke pada tahun 2012

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

- -

8. Penapisan depresi

4

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan

perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

waktu

Sering

sekali

Kadang

kadang

Jarang

sekali

Tidak

pernah

a. Berapa seringkah bulan yang lalu

masalah kesehatan anda menghalangi

kegiatan anda, (mis.pergi

mengunjungi teman, aktivitas social)

√

b.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa gugup ?

√

c.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa tenang dan damai ?

√

d.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa sedih sekali ?

√

e.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa bahagia ?

√

f.Berapa seringkah bulan lalu anda

merasa begitu sedih sampai serasa tak

ada sesuatupun yang mungkin

menghiburnya ?

√

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya

perasaan depresi anda mengganggu

kerja anda sehari-hari ?

√

h.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak ada lagi sesuatu yang

anda harapkan lagi ?

√

i.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa tak diperhatikan keluarga

√

5

?

j. Berapa sering selama bulan lalu

anda merasa ingin menangis apa saja

√

k.Selama bulan lalu, berapa sering

anda merasa bahwa hidup ini sudah

tak ada gunanya lagi ?

√

9. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri

sepenuhnya

Perlu

bantuan

seseorang

Tergantung

orang lain

sepenuhnya

Mandi √

Bergerak/Berjalan √

Transfer dari kursi roda √

Berpakaian √

Berdandan √

BAB / BAK √

Makan √

Sediakan makan √

Atur keuangan √

Atur minum obat-obatan √

Menelpon √

b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan <3 bulan tak

terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, √

6

lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja/

almari, angkat barang belanjaan)

√

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √

Naik bukit / naik tangga √

Membungkuk, berlutut, sujud √

Berjalan kl.100 meter √

Makan, mandi, berpakaian ke WC √

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 110/70 110/70 -

Nadi / menit 86 86 -

Laju respirasi / menit 18 18 -

2 bulan yl 1 bulan yl -

Berat badan Lupa Lupa -

Tinggi badan 163 163 -

BMI - - -

2. Keadaan Kulit : Kering

Bercak kemerahan : Tidak. Lokasi: Tidak ada

Lesi kulit lain : Tidak ada

Curiga keganasan : Tidak ada

Dekubitus : Tidak

3. Pendengaran

7

Ya Tidak

Dengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Cerumen impaksi √

4. Penglihatan

Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar √

- Tanpa kaca mata √

- Dengan kaca mata √

Terdapat katarak/tidak

- Kanan √

- Kiri √

5. Mulut

Buruk baik

Higiene mulut √

Ada tidak

Gigi palsu √

6. Leher

Normal Abnormal

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada

Massa lain : Tidak ada

Kelenjar limfe membesar : Tidak

8

7. Dada

Massa teraba : Tidak ada

Kelainan lain : Tidak ada

8. Paru-paru

Kiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi:

- suara dasar Sn. Vesikuler Sn. vesikuler

- suara tambahan Rh -/-, wh -/- Rh -/-, wh -/-

9. Kardiovaskuler

a. Jantung Regular ireguler

- Irama √

Ada tidak

- Bising √

Ada tidak

- Gallop √

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada tidak

- Karotis : Kiri √

Kanan √

- Femoralis: kiri √

Kanan √

c. Denyut nadi perifer Ada tidak

- A. dorsalis pedis

9

Kiri √

Kanan √

- A. tibialis posterior

Kiri √

Kanan √

Tak ada +1 +2 +3 +4

d. Edema

-Pedis √

-Tibia √

10. Abdomen

Hati membesar : Tidak

Massa abdomen : Tidak ada

Bising/bruit : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

Cairan asites : Tidak ada

Limpa membesar : Tidak

11. Rektum/anus (Tidak dilakukan)

Ada Tidak

Tonus sphincter ani - -

Pembesaran prostat - -

Jelaskan kalau ada

Massa di rectum - -

Impaksi fekal - -

12. Genital / pelvis

Pelvis : Normal

13. Muskuloskeletal

10

Tak

ada

Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

Deformitas √

Gerak terbts √ √ √ √ √ √

Nyeri √

Benjolan /

peradangan

√

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan: terdapat keterbatasan gerak pada sebagian

tubuh bagian kanan.

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu

Orientasi

Orang √

Waktu √

Tempat √

Situasi √

Daya ingat

Sangat lampau √

Baru terjadi √

Kuisioner pendek / portable tentang Status Mental :

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √

Hari apakah hari ini ? √

Apakah nama tempat ini ? √

11

Berapakah nomor telpon rumah anda ? √

Berapakah usia anda ? √

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √

Siapa nama presiden sekarang ? √

Nama presiden sebelum ini ? √

Nama ibumu sebelum menikah ? √

20 dikurang 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan

8 kesalahan : Gangguan intelek sedang

b. Perasaan hati / afeksi : Baik

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)

Syarat otak √ parese N III dan N VII

dextra sentral

Motorik : - kekuatan √ hemiparesis dextra

kekuatan 2 pada

ekstremitas atas kanan dan

kekuatan 2 pada

ekstremitas bawah kanan

- tonus √ hemiparesis dextra

Sensorik : - tajam √

- raba √

- getaran √

Refleks √ hiperefleks fisiologis

Refleks patologis (+)

12

Penjelasan tentang dapatan abnormal: Tidak ada

d. Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √

Regiditas cogwebell √

Bradikinesia √

Tremor intense √

Gerakan tak sadar √

Refleks patologis √

Penjelasan atas dapatan di atas: Terdapat refleks patologis pada bagian tubuh kanan

C. DATA LABORATORIK

Data tidak ada dipasien, data di RSUP Fatmawati

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

Data tidak ada dipasien, data di RSUP Fatmawati

E. DAFTAR MASALAH

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

27 Juni 2014 - Pasien tidak bisa

menggerakan tubuh bagian

kanan pasca stroke 2 tahun

lalu dan tidak rutin kontrol

untuk berobat

- Pasien tidak tahu makanan

yang harus dikonsumsi dan

yang dihindari

- Pasien sudah tidak bisa

Kunjungan ke rumah dilain

kesempatan untuk melakukan

pemeriksaan lebih lanjut.

Membahas masalah kesehatan

yang terjadi pada pasien dan

juga keluarga dan memotivasi

pasien untuk berobat lagi ke RS,

memberikan rujukan ke RS

Fatmawati

13

menahan BAK atau BAB

- Pasien sudah tidak bisa

melakukan aktifitas secara

mandiri

Diagnosis :

- Hemiparesis dextra ec SNH

Memberikan edukasi mengenai

mobilisasi, latihan menggerakan

anggota tubuh yang udah tidak

berfungsi

Mengedukasi pasien dan

keluarga bagaimana cara untuk

mengatur pola makan.

Memberikan edukasi agar popok

pasien rutin diganti setelah

BAK/BAB

11 Juli 2014 - Pasien masih belum ke RS

dikarenakan tidak ada yang

mengantar

- Tidak ada keluhan

tambahan

Diagnosis :

Hemiparesis dextra ec SNH

Memotivasi lagi agar mau

berobat ke RS untuk

mendapatkan fisioterapi

Mengajarkan beberapa gerakan

untuk membantu agar bagian

tubuh yang tidak bisa bergerak

tidak semakin parah

Mengedukasi pasien untuk

sering pindah posisi tidur agar

tidak luka (ulkus dekubitus)

F. LAPORAN LANJUTAN

Pasien Tn. S, usia 83 tahun mengeluh tidak bisa menggerakan bagian tubuh

sebelah kanan. Keluhan dirasakan sejak pasien terkena stroke pada tahun 2012. Pasien

mengaku terkena stroke pada tahun 2012, awalnya pasien tidak merasakan keluhan

apapun, pasien mengaku tidak ada riwayat darah tinggi dan kencing manis. Ketika

terkena stroke pasien mengaku tiba-tiba lemas dan tidak bisa menggerakan sebagian

tubuhnya, lalu pasien dilarikan ke RSUP Fatmawati dan diopname selama 10 hari, Tn.S

didiagnosis terkena stroke oleh dokter spesialis syaraf, dikatakan terdapatnya

penyempitan pembuluh darah di otak.

14

Setelah pasien diopname selama 10 hari, pasien diperbolehkan pulang namun

kontrol sebulan sekali ke RSUP Fatmawati, akan tetapi pasien hanya kontrol 2-3x

selebihnya pasien tidak kontrol dengan alasan lama mengantri disana. Setelah itu, pasien

tidak kontrol ke RS maupun Puskesmas, pasien hanya tinggal di rumah kebanyakan diisi

dengan tidur karena tidak bisa menggerakan sebagian tubuhnya. Pasien sempat dibawa ke

terapi di daerah Serpong untuk menggantikan fisioterapi di RS namun hanya beberapa

minggu sekarang sudah tidak lagi. Pasien merupakan lansia aktif sebelum terkena stroke,

masih rajin berolahraga sebelum terkena stroke. Riwayat kebiasaan pasien merokok sejak

SMP sehari bisa habis 10 batang, dan mengkonsumsi kopi dengan frekuensi 2x sehari.

Pada kunjungan selanjutnya pasien masih belum bisa datang ke RS dengan alasan

tidak ada yang mengantar, pasien hanya mengikuti anjuran untuk pola makan dan latihan

sendiri untuk menggerakan badan yang lumpuh dibantu dengan keluarga pasien.

Pasien cukup memahami penjelasan yang diberikan walau masih belum

mengikuti anjuran untuk berobat ke dokter ahli syaraf maupun fisioterapi di RS. Selain

itu indikator keberhasilan dari kegiatan kunjungan yang dilakukan adalah pasien mau

berlatih sendiri dirumah dibantu dengan keluarga dan mengurangi makanan gorengan.

Pasien memiliki beberapa faktor resiko :

- Usia Lanjut

- Pola makan yang kurang baik karena tidak mengetahui makanan apa aja yang sudah

harus dihindari dan dibatasi

- Pasien sudah tidak dapat berolahraga

- Imobilisasi

Pada Pemeriksaan Fisik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran

compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg. Pemeriksaaan jantung, paru tidak didapatkan

kelainan

Pada pemeriksaan muskuloskeletal terdapat kelemahan , peningkatan tonus, dan

peningkatan refleks fisiologis pada ekstremitas superior dan inferior dextra. Pada pemeriksaan

saraf cranialis terdapat paresis N VII dan XII dextra Sentral. Dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik yang dilakukan pasien menderita Stroke non-Hemoragik.

15

Pada asesmen geriatrik

Pasien tergolong orang yang tidak mandiri, melakukan aktivitas sehari hari sendiri perlu

bantuan orang lain. Orientasi cukup baik dan daya ingat pasien terganggu, mengalami gangguan

intelek sedang, mood euthym, afek serasi, tidak sedang mengalami depresi.

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

Memberikan edukasi mengenai asupan gizi. Mengurangi konsumsi garam, menghindari

makanan yang banyak mengandung lemak dan kolesterol seperti daging, jeroan, kuning

telor, makanan yang bersantan dan berminyak.

Edukasi pasien untuk memeriksakan kesehatannya ke puskesmas atau ke rumah sakit

secara rutin.

Edukasi pasien dan anak pasien untuk memobilisasi pasien untuk melatih fungsi tubuh

dan agar tidak terdapat ulkus dekubitus

Edukasi pasien dan anak pasien untuk rutin mengganti popok pasien setelah pasien

BAK/BAB

PLAN OF ACTION

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

16

27 Juni 2014 Sroke Non-

Hemoragik

Menganamnesa mengenai keluhan utama

serta perjalanan penyakit pasien

Melakukan pemeriksaan fisik, didapatkan:

TD: 110/70 mmHg

Nadi : 86x/menit

RR: 18x/menit

Edukasi pasien untuk:

Memberikan anjuran untuk ke rumah

sakit atau kontrol ke Puskesmas

Kebersihan diri

Tidak mengkonsumsi makanan banyak

garam dan berlemak, batasi makanan

yang mengandung kolesterol.

Latihan menggerakan tubuh yang lemah

Rumah

pasien

11 Juli 2014 Tidak ada keluhan Keluhan tambahan tidak ada

Sudah mengikuti anjuran makanan

Sudah melakukan latihan ringan untuk

menggerakan bagian tubuh yang lemah

TD: 100/60 mmHg

Nadi: 86x/menit

RR: 20x/menit

Rumah

pasien

17

LAMPIRAN

( ruang depan ) ( Foto bersama pasien, ruang tidur pasien )

18

(Kamar Mandi) (Dapur)

19