Assistenza alla persona con Broncopneumopatia Cronica ... Didattico... · aspirazione devono essere di 100-150 mmHg per gli adulti ... 26. Emogasanalisi Definizione ... Concentrazione

Corso di Laurea in Infermieristica II anno Università degli studi di Perugia 1

Applicazione dellePROCEDURE PIÙ RICORRENTI

Assistenza alla persona con Assistenza alla persona con BroncopneumopatiaBroncopneumopatiaCronica Ostruttiva (BPCO)Cronica Ostruttiva (BPCO)

Infermieristica Clinica MedicaLuciano Pettinacci

Definizione

Rimozione meccanica delle secrezioni dall’albero tracheo-bronchiale per mezzo di una fonte di aspirazione e di un sondino inserito nelle vie aeree tramite una via naturale (bocca, naso) o artificiale (stoma, protesi respiratoria)

Aspirazione tracheo-bronchiale

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OBIETTIVI

• Mantenere pervie le vie aeree da secrezioni e/o materiale estraneo

• Migliorare gli scambi gassosi

• Prevenire gli effetti collaterali della ritenzione delle secrezioni

• Ottenere un campione da laboratorio per esame colturale


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A CHI VA ESEGUITA

Malati non in grado di espellere in modo efficace le secrezioni:

• Pz operati al torace ed all’addome perché inibiscono il riflesso della tosse

• Pz con patologie neurologiche e/o muscolari con il riflesso delle tosse alterato (es. Guillain-Barré, distrofia muscolare)

• Pz in coma o con stato di coscienza alterato

• Pz intubati o trachestomizzati


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QUANDO VA ESEGUITA

Al bisogno previa valutazione:

• Uditiva (rantoli)

• Visiva (alterazione frequenza respiratoria, cianosi, respiro superficiale, saturazione ossigeno diminuita)

• Tattile (vibrazioni al passaggio dell’aria attraverso le secrezioni)


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MATERIALE:

• Guanti sterili

• Fonte di aspirazione (mobile o fissa). Le pressioni di aspirazione devono essere di 100-150 mmHg per gli adulti

• Sondini di aspirazioni (per via naturale diametro 12-14 Ch)

• Acqua sterile

• Lubrificante idrosolubile (broncoaspirazione nasotracheale)

• Presidi per ossigenoterapia

• Stetoscopio


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Sondino per aspirazione/raccordo

• Posizionare il malato semiseduto

• Se pz. privo di conoscenza far assumere posizione laterale di sicurezza, rivolto verso l’operatore

• Collegare il sondino alla fonte di aspirazione

• Indossare i guanti sterili, lubrificare il sondino (il diametro esterno non deve superare la metà del diametro della narice dell’assistito)

• Inserire il sondino in una narice fino alla prossimità della glottide. In questa fase l’azione di aspirazione non va attivata

• Con una manovra decisa ma delicata inserire il sondino nelle vieaeree durante l’inspirazione

Aspirazione per via nasotracheale:procedura

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Aspirazione per via naso tracheale:Aspirazione per via naso tracheale:proceduraprocedura

� Rendere attiva l’aspirazione ed aspirare per un tempo che non superi i 10-15 sec.

� Ritirare il sondino con movimenti rotatori ed aspirazione attiva

� Controllare i parametri vitali

� Riossigenare la persona

� Ripetere la manovra se necessario

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COMPLICANZE

• Infezioni

• Ipossia

• Fame d’aria

• Stimolazione vagale (è il nervo principale dell’albero trachoebronchiale) che determina bradicardia, aritmie

• Traumi della mucosa

• Aumento della pressione endocranica


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Prelievo dellPrelievo dell’’espettoratoespettorato

� 1. Esame macroscopico

Consistenza: liquido, viscoso

Colore: trasparente, bianco, giallastro, striato di sangue

� 2. Esame microscopico

Esame colturale per germi comuni

Ricerca Bacillo di Koch

Esame citologico

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� Il metodo per la raccolta delle secrezioni respiratorie è l’espettorazione

� Se la persona non è in grado di espettorare si può aiutare con areosolterapia

� In alcuni casi è necessario ricorrere all’aspirazione endotracheale (es. pz con protesi respiratorie)

� Il campione deve essere inviato entro due ore in laboratorio oppure entro 24 ore se conservato a +4°C.


PREPARAZIONE DEL MATERIALE

� Contenitore sterile;� Guanti monouso;

� Occhiali di sicurezza;

� Busta per il trasporto del campione;

� Etichetta con il nome della persona

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RACCOLTA DEL CAMPIONE SU PAZIENTE COLLABORANTE

� Informare il paziente circa la procedura; � Assicurarsi che abbia compreso;

� Rinforzare il fatto che non deve toccare l’interno del contenitore;

� Lasciargli il contenitore e riprenderlo appena pronto.

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Prelievo dellPrelievo dell’’espettoratoespettoratoRACCOLTA DEL CAMPIONE SU PAZIENTE

CHE NECESSITA DI AIUTO� Posizionare il paziente in posizione semi-Fowler;� Lavare le mani, indossare guanti puliti e occhiali;� Far tossire e soffiare il naso;� Lavare la bocca con acqua;� Far inalare profondamente e far tossire ;� Se il paziente produce espettorato farlo sputare nel

contenitore;� Chiudere il coperchio e preparare per l’invio in

laboratorio;� Aiutare il paziente nell’igiene orale;� Romuovere guanti, occhiali e lavare le mani;� Registrare l’ora di raccolta del campione ed annotare l

caratteristiche dell’espettorato,

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RACCOLTA TRAMITE ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE: viene utilizzata quando la

persona è portatrice di un tubo endotracheale

NASOTRACHEALE: può essere necessaria per stimolare la tosse profonda e per aspirare le secrezioni che la persona non riesce a espellere spontaneamente con la tosse. Deve essere usata solo dopo che gli altri metodi siano risultati inefficaci.

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SPIROMETRIA:SPIROMETRIA:

Serve a valutare volumi polmonari e l’ostruzione delle vie aeree

Ricopre un ruolo importante nella diagnosi e nella classificazione della BPCO.

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Come eseguire la spirometria:Come eseguire la spirometria:

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• Spiegare lo scopo del test e descriverlo chiaramente al paziente. Può essere utile dimostrare o mimare la procedura.

• Enfatizzare la necessità di effettuare un respiro profondo e di soffiare il più veloce e forte possibile

• Registrare l’età, il sesso, l’altezza del paziente e l’ora dell’ultima somministrazione di broncodilatatore

Prove di funzionalitProve di funzionalitàà respiratoriarespiratoria

�

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Procedura:Procedura:

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• Istruire il paziente a inspirare profondamente fino a ottenere il completo riempimento dei polmoni

• Il paziente deve respirare tenendo le labbra ben strette attorno al boccaglio

• Soffiare l’aria il più forte e velocemente possibile finché i polmoni non siano completamente svuotati

• Ripetere la procedura – sono necessarie tre prove

• Registrare i migliori valori di VEMS e CVF

Prove di funzionalitProve di funzionalitàà respiratoria (PFR)respiratoria (PFR)::

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PFR: PARAMETRI FONDAMENTALI PFR: PARAMETRI FONDAMENTALI MISURATIMISURATI

CVF Capacità vitale forzata (FVC in lingua anglosassone): é il volume totale di aria espulsa in un'espirazione forzata partendo da un'inspirazione massima.

VEMS Volume espiratorio massimo nel 1°secondo (FEV 1 nel la terminologia anglosassone): é il volume di aria espulsa nel primo secondo di un'espirazione forzata, partendo da una inspirazione massima.

VEMS/CVF Il rapporto tra VEMS e CVF (FEV1/FVC)

I pazienti affetti da BPCO presentano una riduzione sia delVEMS che del rapporto VEMS/CVF. L'entità dell'alterazione spirometrica in genere correla con la gravità della BPCO.

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Classificazione di gravità nella BPCO

Linee Guida GOLD

Picco di Flusso Espiratorio (PEF)Picco di Flusso Espiratorio (PEF)DefinizioneDefinizione� E’ il massimo flusso espiratorio durante un’espirazione forzata

eseguita dopo una inspirazione massimale.

IndicazioniIndicazioni� Monitoraggio quotidiano per i pazienti affetti da asma bronchiale

moderata o grave per controllo della malattia dopo inizio di terapia.

� Non è raccomandato per la diagnosi di asma

EsecuzioneEsecuzione� Si effettua mediante il Peak Flow Meter, uno strumento graduato,

e un boccaglio monouso;

� La misurazione va effettuata in piedi, la mattina e la sera, ed in corso di crisi asmatiche;

� Dopo un inspirazione forzata si soffia con forza nel boccaglio dello strumento;

� Ripetere la prova tre volte e registrare il valore più alto.

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Picco di Flusso Espiratorio (PEF)Picco di Flusso Espiratorio (PEF)

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EmogasanalisiEmogasanalisiDefinizioneDefinizioneMisurazione, su sangue arterioso, dei seguenti parametri:

Pa O2 (V.N. 80 – 100 mmHg)PaCO2 (V.N. 35-45 mmHg)pH (V.N. 7.35- 7.45 )

IndicazioniIndicazioni: Pazienti: con segni e sintomi respiratori (dispnea, cianosi, tachipnea, affaticamento dei muscoli respiratori), in O2-terapia, sottoposti a ventilazione artificiale.

EsecuzioneEsecuzioneSi esegue su sangue arterioso, che può essere prelevato dall’arteria radiale, brachiale, femorale oppure da un catetere arterioso a permanenza.

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Prelievo da arteria radiale Prelievo da arteria radiale •Prima di effettuare il prelievo eseguire test di Al len

PulsossimetriaPulsossimetria

Permette di misurare la saturazione di ossigeno (indicata con l’abbreviazione Sp02) e la frequenza cardiaca

Si effettua mediante un rilevatore che si applica al dito della persona, sul lobo dell’orecchio

I valori sono influenzati da: presenza di smalto, mano fredde, disturbi circolatori periferici

Valori normali: SpOValori normali: SpO2 2 9595--100%100%

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È utile per:

� monitorare pazienti che ricevono ossigenoterapia,

� monitorare pazienti a rischio di ipossia.

Valori <85% indicano una ossigenazione dei tessuti inadeguata

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I valori rilevati con il pulsossimetro non sono attendibili in caso di:

� Shock,� Assunzione di farmaci vasocostrittori,

� Grave anemia

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OSSIGENOTERAPIAOSSIGENOTERAPIASomministrazione di O2 a concentrazioni maggiori

di quelle presenti nell’atmosfera

Indicazioni:� Ipossia da ipoventilazione � Riacutizzazione della BPCO

Obiettivi:Ripristinare e mantenere PaO2 > 60 mmHg

Il trasporto di O2 ai tessuti dipende da:� PaO2� Gittata cardiaca� Concentrazione di emoglobina� Richieste metaboliche

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Somministrazione dellSomministrazione dell’’OO22

Materiale:

� Flussimetro e umidificatore (con acqua distillata sterile)

� Fonte di O2 centralizzata o bombola

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Fonti per OssigenoterapiaFonti per Ossigenoterapia

Sistemi di somministrazione di Sistemi di somministrazione di ossigenoossigenoBASSO FLUSSO:

� forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta quindi necessitano di una integrazione di volume da parte dell’aria ambiente

� la FiO2 varierà molto in dipendenza con le modalità di ventilazione del soggetto

� è definibile in questi casi un limite massimo di FiO2 raggiungibile.

� questi sono apparecchi non adatti alla somministrazione di O2 a % controllata.

SISTEMI A BASSO FLUSSO

� Cannule nasali,

� Maschera con reservoir,

� Maschera semplice.

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Sistemi di somministrazione di Sistemi di somministrazione di ossigenoossigeno

ALTO FLUSSO:

� I sistemi ad alto flusso riescono a soddisfare completamente le esigenze del paziente

� In questi casi quindi la FiO2 è garantita al valore prefissato indipendentemente dall’attività respiratoria della persona

SISTEMA AD ALTO FLUSSO

� Maschera facciale con sistema Venturi, che assicura una FiO2 dal 24 al 60%

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Maschera con sistema VenturiMaschera con sistema Venturi

� Questa maschera sfrutta per erogare concentrazioni di O2 costanti l’effetto Venturi (l’O2 sotto pressione passa attraverso uno stretto orifizio oltre il quale determina una pressione subatmosferica che risucchia l’aria ambiente dentro il sistema)

� Variando la misura dell’orifizio ed il flusso la FiO2 può essere impostata a 24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50% e 60% (il kit è fornito con ugelli di diversi colori ognuno dei quali corrisponde ad un certo flusso e ad una certa FiO2)

� È in grado di erogare concentrazioni di ossigeno ridotte e precise evitando il rischio di sopprimere lo stimolo respiratorio ipossico

� La maschera deve essere applicata aderente al viso

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Cannule nasaliCannule nasali

� Impropriamente chiamati “occhialini”

� possono essere utilizzate per fornire concentrazioni di ossigeno a basso e medio dosaggio

� la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.24 e 0.44

� possono essere usati flussi da 1 a 6 l/min.

� se si utilizzano flussi superiori ai 4 l/min è necessario umidificare l’aria per evitare secchezza della mucosa nasale.

� questa metodica ha il vantaggio di essere ben tollerata dal paziente;

Raccomandazioni:

� incoraggiare il paziente a respirare con il naso a bocca chiusa

� porre delle garze attorno al tubicino all’altezza delle orecchie

� controllare spesso che i dentini della cannula siano posizionati nelle narici

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Cannule nasaliCannule nasali

Vantaggi:

� Comfort (anche se una minoranza di pazienti non amano il flusso di ossigeno nel naso, specialmente di sopra di 4 l/min).

� Nessuna sensazione di claustrofobia.

� I pazienti riescono a mangiare e parlare.

� Non sono influenzate dal movimento del viso.

� Minore rischio di reinspirazione di anidride carbonica.

Svantaggi:

� Possono causare irritazione nasale o indolenzimento.

� Non funzionerà se il naso è congestionato o chiuso o se il Pz respira con la bocca.

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Maschere sempliciMaschere semplici

� la FiO2 massima erogabile è compresa fra 0.40 e 0.60

� La FiO2 può essere modificata aumentando o diminuendo il flusso di ossigeno tra 5 e 10 l/min

� le maschere sono dotate di aperture laterali per evitare il rebreathing e per garantire l’influsso di aria ambiente.

� con questo metodo è sempre necessario umidificare l’aria inspirata

� questa maschera è adatta per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica, ma non è adatto per i pazienti con insufficienza respiratoria ipercapnica.

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Maschere a ricircolo parzialeMaschere a ricircolo parziale� Maschere con reservoir a parziale ricircolo: la FiO2 massima

erogabile è compresa fra 0.60 e 0.90 con un flusso di 10-15 l/min.

� In fase di INSPIRAZIONE il paziente respira dalla maschera, dalreservoir e dall’aria ambiente attraverso i fori dell’espirazione

� Circa un terzo del volume espirato penetra nel reservoir mentre il restante fuori esce dalle aperture laterali della maschera;

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Maschere senza ricircoloMaschere senza ricircolo

� Maschere con reservoir senza ricircolo

� sono molto simili alle precedenti ma dotate in più di valvole unidirezionali sia sul serbatoio inspiratorio che sulle aperturelaterali

� Possono raggiungere FiO2 maggiori delle maschere precedenti, 0.80 e 1.00 con un flusso di 10-15 l/min.

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Assistenza Infermieristica:

� Spiegare al paziente la procedura

� Applicazione corretta e controllo del sistema di erogazione

Assicurare l’umidificazione dell’O2

Regolare il flusso dell’ossigeno

Monitorare le funzioni vitali (specie se presente ipercapnia)

Provvedere all’igiene del materiale ed eventuale sostituzione

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Ossigenoterapia a lungo termine (OLT)Ossigenoterapia a lungo termine (OLT)

Indicazioni:� PaO2 ≤ 55 mmHg. � PaO2 ≤ 59 mmHg, cuore polmonare, insufficienza

cardiaca destra o eritrocitosi (Htc > 55%)

Risultati documentati:� Aumento della sopravvivenza� Riduzione della poliglobulia� Riduzione periodi di ospedalizzazione� Aumento della tolleranza allo sforzo� Miglioramento qualita’ e durata del sonno

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Ossigenoterapia a lungo termine (OLT)Ossigenoterapia a lungo termine (OLT)

Tempi e modalità di somministrazione:� I tempi devono essere vicini alle 24 ore e comunque

non inferiori alle 18 ore/die� Flussi adottati con cannula nasale (occhialini)

Svantaggi:� Costi elevati� Problemi di sociali e psicologi correlati all’uso

continuativo dell’O2

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Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine

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Trattamento farmacologicoTrattamento farmacologicoBPCO e AsmaBPCO e Asma

� Broncodilatatori come beta2-agonisti (es. FormoteroloFumarato, Salbutamolo) e anticolinergici (es. Ipratropiobromuro)

� Corticosteroidi (es. Beclometasone, Budesonide)

� La via di somministrazione preferita è quella inalatoria, per ottenere il massimo beneficio con il minimo dosaggio;

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Aerosolterapia

La terapia aerosolica comporta il rilascio di farmaci direttamente nel sito di azione del farmaco

AerosolterapiaVantaggi

� il rapido raggiungimento del sito di azione da parte dei farmaci ed una più rapida risposta terapeutica

� ridotto assorbimento sistemico

Limiti

� i numerosi sistemi di erogazione dei farmaci disponibili dovrebbero essere accuratamente selezionati in base alla tipologia di paziente da trattare

� non tutti i dispositivi di inalazione sono appropriati per ogni paziente e ciò è dovuto sia alle diverse modalità di utilizzo dei dispositivi che alle abilità cognitive e di coordinazione del paziente

Dispositivi per terapia inalatoria

I dispositivi per la terapia inalatoria possono essere distinti in:� NEBULIZZATORI� INALATORI a loro volta distinti in :◦ Inalatore pressurizzato e predosato (pressurized metered

– dose- inhaler- p MDI);◦ Inalatore di polvere secca( dry powder inhaler – DPI).

Inalatore pressurizzato e predosato (p-MDI)

Inalatore di polvere secca (DPI)

Uso degli inalatori pressurizzati e Uso degli inalatori pressurizzati e predosatipredosati

� Alcuni errori più frequenti:

• dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso, • dimenticare di espirare prima di erogare il “puff”, • problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione, • inalare troppo rapidamente, • trattenere il respiro per un tempo insufficiente dopo l'erogazione.

� Per superare questi problemi sono stati introdotti i distanziatori, dei quali l’infermiere dovrà spiegare il corretto uso

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Uso dellUso dell’’erogatore spray con il distanziatoreerogatore spray con il distanziatore

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Agitare la bomboletta e togliere il cappuccio.

Inserirla in posizione verticale nel distanziatore.

Mettere il boccaglio del distanziatore tra i denti serrando le labbra ed espirare normalmente.

Spruzzare una dose di farmaco nel distanziatore e inspirare lentamente ma il più profondamente possibile.

Trattenere il respiro per circa 10 secondi, quindi respirare normalmente togliendo il distanziatore dalla bocca.

Uso di Uso di brocodilatatoribrocodilatatori tramite nebulizzatoritramite nebulizzatori

• I nebulizzatori disperdono piccole particelle di farmaco fino aibronchioli terminali

• Mettere la soluzione di farmaco nell’ampolla• L’ideale è l’impiego di circa 4 ml di soluzione (solvente + farmaco)• Quantità di soluzione, inferiori ai 2 ml, non possono essere

nebulizzate efficacemente • Una quantità superiore a 4 ml può determinare un’eccessiva diluizione

e un aumento del tempo necessario per la nebulizzazione• Accendere il nebulizzatore o fonte di ossigeno e controllare che esca

il liquido nebulizzato• Nel caso si utilizzi l’ossigeno come gas propellente, è necessario che

venga mantenuto un flusso compreso tra 6-8 l/minuto. • Porre particolare attenzione alle condizioni cliniche del paziente

evitando l’uso dell’ossigeno in quelle situazioni cliniche che lo controindicano

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Uso di Uso di brocodilatatoribrocodilatatori tramite nebulizzatoritramite nebulizzatori

• Durante la terapia inalatoria posizionare il paziente in una posizione seduta o semi seduta

• La massima efficacia del farmaco si ha inspirando a volume corrente lentamente con la bocca

• Se si usa la maschera, questa deve ben aderire al volto

• La terapia inalatoria con nebulizzatore va completata interamente pena una minore efficacia

• Nel caso di uso di “kit” monopaziente, dopo la somministrazione, è consigliabile lavare accuratamente l’ampolla, il boccaglio o la maschera in acqua e sapone neutro, lasciandoli poi asciugare all’aria

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