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BRUNO GUIMARÃES DE FREITAS
ASSOCIAÇÃO DE FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR E DISTÚRBIOS METABÓLICOS
URINÁRIOS EM PACIENTES COM NEFROLITÍASE
RECIFE – 2013
BRUNO GUIMARÃES DE FREITAS
ASSOCIAÇÃO DE FATORES DE RISCO
CARDIOVASCULAR E DISTÚRBIOS METABÓLICOS
URINÁRIOS EM PACIENTES COM NEFROLITÍASE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco para obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Edgar Guimarães Victor
RECIFE – 2013
Catalogação na Fonte
Bibliotecária: Gláucia Cândida, CRB4-1662
F866a Freitas, Bruno Guimarães de.
Associação de fatores de risco cardiovascular e distúrbios metabólicos urinários em pacientes com nefrolitíase / Bruno Guimarães de Freitas. – Recife: O autor, 2013.
85 f. : il.; 30 cm.
Orientador: Edgard Guimarães Victor.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2013.
Inclui Referências, apêndices e anexos.
1. Nefrolitíase. 2. Fatores de Risco. 3. Sistema Cardiovascular. I. Victor, Edgard Guimarães. (Orientador). II. Título.
610 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2013-162)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
REITOR
Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado
VICE-REITOR
Prof. Dr. Sílvio Romero Marques
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTO DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Dr. Francisco de Sousa Ramos
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. Dr. Nicodemos Teles de Pontes Filho
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
COORDENADOR
Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho
VICE- COORDENADOR
Prof. Dr. Brivaldo Markman Filho
CORPO DOCENTE
Profª. Ana Lúcia Coutinho Domingues
Profª Ângela Luiza Branco Pinto Duarte
Prof. Brivaldo Markman Filho
Profª Cláudia Diniz Lopes Marques
Prof. Décio Medeiros Peixoto
Prof. Dinaldo Cavalcanti de Oliveira
Prof. Edgar Guimarães Victor
Prof. Edmundo Pessoa de Almeida Lopes Neto
Prof. Emanuel Sávio de Cavalcanti Sarinho
Profª. Heloísa Ramos Lacerda de Melo
Prof. Hilton Justino de Oliveira
Prof. Jeymesson Raphael Cardoso Vieira
Prof. José Ângelo Rizzo
Prof. Lucio Villar Rabelo Filho
Profª. Romualda Castro do Rêgo Barros
Prof. Sandro Gonçalves de Lima
Profª. Simone Cristina Soares Brandão
Aos meus familiares, pelo apoio moral
à construção de um plano de vida
AGRADECIMENTOS
A Christiane Paiva Guimarães, minha esposa, amiga e companheira.
A Lucas Paiva Guimarães, filho que deu sentido à nossa vida.
A minha avó e meu irmão, berços de um caráter criado, que orientam cada passo dado.
Aos meus pais, que iluminam nosso caminho até hoje.
Aos amigos e parentes, que fizeram deste sonho uma realidade.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Edgar Guimarães Victor, por ter acreditado em um projeto
que, apesar das dificuldades, tornou-se viável e representa nosso objetivo de vida.
A Drª. Sandra Neiva e Drª. Lucila Valente, pelo apoio irrestrito, propiciando as
condições técnico-científicas para a concretização desta dissertação.
Aos colegas médicos, que entenderam os obstáculos que se apresentaram e nos
auxiliaram nesta jornada.
A Deus, por permitir que a vida se revele a cada momento como o bem mais precioso
que temos.
RESUMO
Apresentação: A nefrolitíase é uma doença frequente que afeta a população adulta em
idade economicamente ativa. Os distúrbios metabólicos sistêmicos e os fatores de risco
cardiovascular tradicionais estão presentes na população com nefrolitíase. A associação
das alterações metabólicas sistêmicas com os distúrbios metabólicos urinários desperta
interesse dos investigadores diante das novas evidências de associação da nefrolitíase
com risco cardiovascular. Objetivo: Esta pesquisa buscou detectar a frequência de
fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com nefrolitíase. Referencial
Teórico: Procedeu-se à revisão narrativa de artigos que abordaram hipertensão arterial
sistêmica em pacientes com nefrolitíase, bem como a fisiopatologia que envolve estas
duas enfermidades e sua associação com risco cardiovascular. Métodos: Foram
descritas as etapas obedecidas para redação da revisão narrativa. Também foram
respeitados os procedimentos metodológicos no estudo de corte transversal,
retrospectivo, analítico, realizado entre setembro de 2012 e janeiro de 2013, para análise
de dados secundários de pacientes de serviço de nefrologia e urologia, em Recife,
Pernambuco, Brasil, cadastrados e atendidos entre junho de 1996 e outubro de 2012. O
produto dessa análise constituiu o artigo original desta dissertação, com título “Fatores
de risco cardiovascular em pacientes com nefrolitíase”. Artigo Original: A partir da
comparação entre os resultados de exames laboratoriais dos prontuários e os respectivos
valores de referência, associados a diagnósticos prévios registrados em prontuário,
constataram-se 26,6% hipertensos, 3,22% diabéticos e 72,2% dislipidêmicos. Dentre os
pacientes dislipidêmicos, predominaram aqueles com colesterol total elevado. Quanto
aos distúrbios metabólicos urinários, identificou-se maior frequência de hipercalciúria e
hipocitratúria, assim como associação inversa entre alteração da glicemia de jejum e
hiperuricosúria. Houve alta frequência de pacientes com natriurese elevada. Conclusão:
No presente estudo, a frequência de hipertensos foi similar a população em geral e
houve alta frequência de pacientes dislipidêmicos. Foi observado alta frequência de
pacientes com glicemia de jejum alterada e pacientes com hiercalciúria apresentaram
menaos alteração na glicemia de jejum. Não foram observadas outras associações.
Palavras-chave: Nefrolitíase. Fatores de risco. Sistema cardiovascular.
ABSTRACT
Presentation: Nephrolithiasis is a frequent disease and affects the adult population on
economically active aging. The systemic metabolic disorders and the traditional
cardiovascular risk factors are present in the population with nephrolithiasis. The
association of systemic metabolic disorders with urinary metabolic disturbances arouse
interest of researchers due to new evidences of association between nephrolithiasis and
cardiovascular risk. Purpose: This research aimed determining the frequency of
traditional cardiovascular risk factors in patients with nephrolithiasis. Theoretical
Reference: One performed a narrative review of articles that investigated hypertension
in patients with nephrolithiasis, as well as the pathophysiology involving these diseases
and their relationship with cardiovascular risk. Methods: The stages for preparing the
narrative review were described. Additionally, one detailed the methodological
proceedings on conduction a cross-sectional, retrospective, analytical study, performed
between September 2012 and January 2013, for the analysis of secondary data of
patients from Nephrology and Urology Department, at Recife, Pernambuco, Brazil,
registered and attempted from June 1996 to October 2012. The results of this analyses
constituted an original article of this dissertation, entitled “Cardiovascular risk factor in
patients with nephrolithiasis”. Original Article: On comparing the registries of
laboratorial results in patients’ report with their respective reference values, one
determined 26.6% with hypertension, 3.22% diabetic, and 72.2% with dyslipidemia.
Among dyslipidemic patients, predominated those with elevated total cholesterol.
Concerning to urinary metabolic disorders, one has identified major frequency of
hypercalciuria and hypocitraturia, as well as an inverse association between glucose
intolerance and hyperuricosuria. There was high frequency of elevated levels of urinary
sodium. Conclusion: Among traditional cardiovascular risk factors, hypertension has
been theme of many researches. In this study, fasting hyperglycemia showed an inverse
relation with elevated urinary uric acid, and the frequency of dyslipidemia was greater
than of hypertension, which points out the need to valorize this disorder in patients with
nephrolithiasis.
Key words: Nephrolithiasis. Risk factors. Cardiovascular system.
.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Fluxograma da seleção das publicações para a revisão narrativa ................. 17
Figura 2 - Fluxograma da seleção da amostra, segundo etapas da pesquisa .................. 19
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Discriminação das variáveis de caracterização amostral ............................. 19
Quadro 2 – Discriminação das variáveis de interesse .................................................... 20
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo idade, sexo, sintomas
iniciais, fatores de risco, procedimentos cirúrgicos e diagnóstico por ultrassonografia 61
Tabela 2 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo os níveis séricos e
critérios urinários ............................................................................................................ 62
Tabela 3 - Perfil lipídico dos pacientes com nefrolitíase classificados como
dislipidêmicos ................................................................................................................. 63
Tabela 4 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença
cardiovascular entre pacientes com litíase urinária ........................................................ 64
Tabela 5 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença
cardiovascular entre os pacientes com litíase urinária.................................................... 65
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DM – Diabetes mellitus
DRC – Doença renal crônica
FRCV - Fatores de risco cardiovascular
HAS - Hipertensão arterial sistêmica
HDL – High density lipoprotein
HPFS – Health professional follow-up study
IAM - Infarto agudo do miocárdio
IMC - Índice de massa corpórea
LDL – Low density lipoprotein
LECO - Litotripsia extracorpórea por onda de choque
MDRD – Modified of diet and renal disease
mg – miligramas
mg/dL – miligramas por decilitro
mmHg – milímetro de mercúrio
mmol - milimol
NHS - Nursing Health Study
NL - Nefrolitíase
PTH – Hormônio paratireoidiano
SM - Síndrome Metabólica
TCLE – Termo de Consentimento Livre Esclarecido
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO 12
2 METODOLOGIA 16
2.1 MÉTODO DA REVISÃO 16
2.2 MÉTODO DA PESQUISA PARA O ARTIGO ORIGINAL 18
2.2.1 População e amostra 18
2.2.2 Definição e categorização de variáveis 19
2.2.3 Operacionalização da coleta de dados 21
2.2.4 Análise estatística 21
2.2.5 Aspectos éticos 22
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 23
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24
REFERÊNCIAS 25
APÊNDICES 33
APÊNDICE A – TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR 34
APÊNDICE B – FICHA INDIVIDUAL DE COLETA DE DADOS 35
APÊNDICE C – REVISÃO NARRATIVA, OBJETIVO E HIPÓTESES 36
1. APÊNDICE D - ARTIGO ORIGINAL 55
RESUMO 56
ABSTRACT 56
ANEXOS 71
ANEXO A – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ DE ÉTICA 72
ANEXO B – CARTA DE ANUÊNCIA 1 73
ANEXO C – CARTA DE ANUÊNCIA 2 74
ANEXO D – AUTORIZAÇÃO MODIFICAÇÃO DE TÍTULO 75
ANEXO E – INSTRUÇÕES AOS AUTORES DOS ARQUIVOS BRASILEIROS DE
CARDIOLOGIA 76
1 APRESENTAÇÃO
A litíase urinária, urolitíase ou nefrolitíase (NL) caracteriza-se pela formação de
cálculos nas vias urinárias, incluindo pelve renal, ureter e bexiga (TÜRK et al., 2011).
Apresenta-se como um dos distúrbios mais frequentes da nefrologia e afeta
principalmente o sexo masculino a partir da segunda década de vida, portanto na fase de
maior produtividade (LOTAN, 2009; PAK, 1998), embora possa acometer adolescentes
(ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010; SCALES et al., 2012).
Estudos epidemiológicos envolvendo países dos cinco continentes têm
demonstrado que a incidência e a prevalência da nefrolitíase têm aumentado e
apresentam grande variação segundo as características climáticas e os hábitos
alimentares dos países. No período de 1950 a 2005, a incidência variou de 54,2:100.000
habitantes a 900:100.000 habitantes, enquanto que a prevalência, no mesmo período
oscilou entre 0,1% a 16,9% (ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010).
Esses dados sugerem que, embora a formação de cálculos renais seja atribuída a
fatores genéticos e ambientais, estes últimos, incluindo predominantemente dieta e
clima, mais frequentemente determinam as variações de incidência e prevalência
(ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010).
Nos Estados Unidos da América, foram registrados um a dois milhões de
atendimentos em regime de emergência devido à nefrolitíase, em um ano, o que
correspondeu ao gasto de 4,5 bilhões de dólares, cifra que aumentou para 5,3 bilhões,
quando foi somada uma média de 19 horas de absenteísmo ao trabalho e os custos
indiretos do tratamento (KARTHA et al., 2013; LOTAN, 2009).
Considerando o aumento populacional, da expectativa de vida, da obesidade e
do diabetes mellitus, fatores associados à formação de cálculos renais, assim como o
risco de recorrência da nefrolitíase, numa época de recursos escassos para a saúde,
compreende-se a importância dos estudos relacionados ao tema (BUCHHOLZ et al.,
2010).
Adicionalmente, há de se considerar que pacientes, com história de um evento
de nefrolitíase não complicada e na ausência de fatores anatômicos e metabólicos para
formação de novos cálculos, têm um risco de recorrência estimado em 30%. No entanto
13
esse risco de recorrência aumenta com a formação de novos cálculos para mais de 60%,
do que decorre aumento do risco de complicações urológicas obstrutivas e sua evolução
para doença renal crônica (HYAMS; MATLAGA, 2013; KARTHA et al., 2013; TÜRK
et al., 2011).
A evidência de que NL é causa primária de doença renal crônica (DRC), é
recente na literatura e a recorrência de cálculos leva à inflamação, destruição do
parênquima renal, fibrose intersticial, necrose papilar e maior frequência de pielonefrite,
fatores que comprovadamente levam à insuficiência renal aguda ou crônica
(ALEXANDER et al., 2012; WORCESTER; COE, 2010).
Coortes e estudos tipo caso-controle permitem afirmar que a NL é causa de
DRC, sendo putativos fatores de risco metabólicos (hipertensão, diabetes, obesidade e
microalbuminúria), anatômicos (bolsa ileal, bexiga neurogênica, hidronefrose),
relacionados a cálculos renais específicos (estruvita, ácido úrico e cálculos
sintomáticos) e infecciosos (infecções urinárias recorrentes e cálculos de estruvita).
Esses estudos também identificaram que mulheres litiásicas apresentam maior risco de
desencadeamento de doença renal crônica em estágio V, quando comparadas aos
homens (KEDDIS; RULE, 2013).
A vivência da prática nefrológica nos tem demonstrado que a alta prevalência e
incidência de nefrolitíase está a exigir maior conhecimento da fisiopatologia deste
distúrbio. Em inúmeros casos não se encontra fator etiológico claramente identificável
para a formação do cálculo que possa ser modificado, evitando assim a recidiva e as
complicações (BUSHINSKY, 1998).
As evidências de que distúrbios metabólicos sistêmicos se correlacionam com
alterações metabólicas urinárias e nefrolitíase apresentam-se de forma cada vez mais
evidente, o que parece abrir um campo de estudo a ser explorado na nefrolitíase para
esclarecer a interferência das alterações sistêmicas no processo de formação do cálculo
renal (SALAZAR et al., 2011; STROHMAIER; WROBEL; SCHUBERT, 2012). A
clareza destes dados também pode evidenciar pontos de convergência entre as duas
enfermidades que podem ser modificáveis, abrindo uma perspectiva terapêutica para o
futuro. Adicionalmente, esses conhecimentos poderão contribuir para a redução dos
custos da saúde, já tão escassos e com tendência de redução, face ao aumento e ao
envelhecimento populacional.
Pelo fato de a hipertensão, o diabetes mellitus e a obesidade também serem
fatores de risco cardiovascular, é possível supor que pacientes formadores de cálculo,
14
que apresentem pelo menos uma dessas enfermidades associadas, estarão expostos a
maior risco de doença renal crônica e de eventos cardiovasculares, o que se afigura
como um novo campo de investigação nos pacientes com nefrolitíase, como apontam
novos estudos (FERRARO et al., 2013; REINER et al., 2011; RENDINA et al., 2010).
O objetivo principal desta dissertação foi identificar a associação entre distúrbios
metabólicos urinários e fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com
nefrolitíase. O tema se enquadra na linha de pesquisa relacionada a epidemiologia,
diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças do sistema cardiovascular. Os
objetivos secundários foram: caracterizar os pacientes com nefrolitíase quanto à idade,
sexo e procedimentos cirúrgicos a que foram submetidos para tratamento da
nefrolitíase; determinar a frequência de hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia;
classificá-los quanto a alterações de calciúria, uricosúria e citratúria; determinar a
associação de distúrbios metabólicos urinários com hipertensão, diabetes mellitus e
dislipidemia.
Em atendimento ao que determinam as Normas para Redação de Dissertações e
Teses do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, esta
dissertação está composta por quatro capítulos. O primeiro esteve dedicado à revisão
narrativa sob título - Hipertensão arterial em pacientes com nefrolitíase – revisão
narrativa - a qual se constituiu no referencial teórico para apresentação das melhores
evidências sobre a relação entre hipertensão e nefrolitíase, que podem ser úteis à prática
clínica.
O segundo capítulo este afeito à apresentação da Metodologia empregada tanto
na construção da revisão narrativa, quanto na elaboração do artigo original, o qual
compôs o terceiro capítulo. No terceiro capítulo foram apresentados os Resultados e a
Discussão, sob a forma de artigo original, submetido aos Arquivos Brasileiros de
Cardiologia, com título – Fatores de risco cardiovascular em pacientes com nefrolitíase,
adotando-se desenho transversal, retrospectivo, analítico, empregando banco de dados
secundário, com o objetivo de determinar a frequência de hipertensão, diabetes mellitus
e dislipidemia em pacientes com nefrolitíase, bem como a relação entre essas
enfermidades.
No quarto capítulo, foram apresentadas as considerações finais desta dissertação,
seguindo-se a ele as referências empregadas na Apresentação, na Revisão Narrativa e na
Metodologia que foram redigidas segundo a Norma Brasileira 6023 da Associação
Brasileira de Normas Técnicas.
15
Para redação das referências do artigo original, que compôs os resultados, foram
obedecidas as normas de Vancouver, consoantes as Instruções para Autores do
periódico escolhido para submissão.
16
2 METODOLOGIA
Pelo fato de esta dissertação estar composta por uma revisão da literatura e um
artigo original, o qual compõe os resultados, este capítulo está dividido em duas
subseções, a saber: relativa ao método adotado para revisão narrativa e relativa à
construção do artigo original.
2.1 MÉTODO DA REVISÃO
Empregou-se o método de revisão narrativa, admitindo que esse tipo de revisão
tem por objetivo associar as melhores evidências à aplicabilidade clínica. Constitui-se
em um tipo de revisão que toma por base estudos aleatorizados, tipo caso-controle,
coortes, mas também experimentais, livros e revisões, para a discussão da aplicabilidade
clínica das evidências, apontando perspectivas (GOUGH; OLIVER, 2012).
Foram obedecidas as quatro fases. Identificou-se como problema o escasso
número de publicações que explicavam os processos fisiopatológicos comuns à
hipertensão arterial e à nefrolitíase, tomando por base as evidências de maior
prevalência de hipertensão em pacientes com nefrolitíase (EISNER et al., 2010;
MOUNT, 2013; ZHU; PANDYA; CHOI, 2012).
Definido o problema, definiu-se como objetivo da revisão narrativa reunir as
melhores evidências sobre fisiopatologia da nefrolitíase e sua relação com o
desenvolvimento da hipertensão. Admitindo como descritores [nephrolithiasis], [kidney
stones], [urolithiasis], [calciuria], [citraturia] e [uricosuria], isolados ou associados a
[hypertension] ou [blood pressure], buscaram-se artigos nas bases de dados MedLine
(Literatura Internacional em Ciências da Saúde), Lilacs (Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Ciências na Saúde), Cochrane, Scielo (Scientific Electronic Library
Online), Academic Research Library (ProQuest), Biological Abstracts, Biology
Journals (ProQuest), Electronic Journals (EBSCO), Medical Library (ProQuest),
Scopus, Google Scholar e Science Journals (ProQuest), bem como teses, sem restrição
de ano de publicação, idioma e tipo de estudo.
17
Foram identificadas 1204 publicações, as quais foram submetidas à análise de
dois juízes, a quem coube proceder à primeira seleção pelo título dos artigos. Foram
selecionadas 79 publicações por contemplarem no mínimo um dos descritores no título.
A partir da leitura dos resumos, oito foram excluídos: um devido à restrição do tema à
população infantil com malformação renal; três por detalhamento pobre da metodologia
adotada; dois devido à restrição do tema a pacientes com hipertensão arterial associada
a neoplasias e um, por referir-se exclusivamente à terapêutica.
As 71 publicações que integraram a revisão foram lidas na íntegra pelos dois
juízes, do que derivou a análise dos dados, quarta etapa da revisão narrativa. Dentre
essas publicações, 41 abordaram exclusivamente nefrolitíase ou distúrbios metabólicos
renais; sete restringiram-se à hipertensão arterial sistêmica e 23 associaram hipertensão
à nefrolitíase, restrita à presença de calciúria, citratúria, oxalúria ou uricosúria.
As quatro etapas da revisão narrativa estão detalhadas na Figura 1.
Figura 1 – Fluxograma da seleção das publicações para a revisão narrativa
18
2.2 MÉTODO DA PESQUISA PARA O ARTIGO ORIGINAL
No período de setembro de 2012 a janeiro de 2013, procedeu-se a estudo
transversal, retrospectivo, analítico, de prontuários de pacientes atendidos em serviço de
referência para diagnóstico e tratamento de nefrolitíase, entre 1996 e 2012.
2.2.1 População e amostra
A população esteve constituída por 1.698 prontuários dos pacientes atendidos no
Serviço de Nefrologia e Urologia do Real Hospital Português de Beneficência, aos quais
foram aplicados os critérios de inclusão e de exclusão.
2.2.1.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo os prontuários dos quais constavam registro
obedecendo a:
Idade maior que 18 anos, independente de sexo;
Diagnóstico de litíase renal, firmado pela presença de cálculo em vias urinárias
identificada por ultrassonografia ou relato de expulsão de cálculo renal associada à
sintomatologia compatível com cólica renal;
Registro dos resultados de exames laboratoriais de glicemia de jejum, triglicerídeos,
colesterol total e frações high density lipoprotein (HDL) e low density lipoprotein
(LDL), todas realizadas em soro.
Para análise da associação entre hipertensão, diabetes mellitus ou dislipidemia
com distúrbios metabólicos urinários, foi acrescida a condição de presença de registro
em prontuário de duas dosagens bioquímicas de um dos seguintes metabólitos urinários:
cálcio, citrato, oxalato, sódio ou ácido úrico.
2.2.1.2 Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo prontuários em que houvesse pelo menos um dos
critérios:
19
Creatinina maior ou igual a 1,2 mg/dL;
Registro de óbito.
Na Figura 2, estão detalhadas as etapas de seleção da amostra, cujo tamanho foi
determinado exclusivamente pela identificação dos prontuários que obedeciam aos
critérios de inclusão e de exclusão de cada uma das etapas.
Figura 2 - Fluxograma da seleção da amostra, segundo etapas da pesquisa
2.2.2 Definição e categorização de variáveis
As variáveis obtidas a partir do registro em prontuário foram classificadas em
dois grupos. O primeiro, utilizado para caracterização da amostra, incluiu as variáveis
expressas no Quadro 1.
Quadro 1 – Discriminação das variáveis de caracterização amostral
Variável Conceituação Categorização
Idade ao primeiro
atendimento
Variável quantitativa, contínua, intervalar,
expressa em anos completos
Expressa como média e
desvio-padrão
Sexo Variável nominal Masculino ou feminino
Antecedente familiar
de nefrolitíase Variável nominal Presente ou ausente
Sintomas iniciais de
nefrolitíase Variável nominal
Hematúria, dor lombar,
expulsão de cálculo renal
Comprovação de
calculose urinária
Variável nominal, relativa ao registro de
presença de cálculo em vias urinárias,
identificada por ultrassonografia
Ausente ou presente
(direita, esquerda ou
bilateral)
Variável nominal, relativa ao registro de
presença de hidronefrose, identificada por
Ausente ou presente
(direita, esquerda ou
20
ultrassonografia bilateral)
Tratamento instituído
da nefrolitíase
Variável nominal, relativa ao tipo de
procedimento terapêutico
Litotripsia extracorpórea
Procedimento endoscópico
Cirurgia
Potencial hidrogênio
iônico (pH) urinário
Variável quantitativa, contínua, intervalar,
determinada na urinálise tipo I por meio de
aferição potenciométrica
—
Densidade urinária
Variável quantitativa, contínua, intervalar,
determinada na urinálise tipo I por meio de tira
reativa
—
O segundo grupo esteve afeito a variáveis de interesse, conforme se observa no
Quadro 2.
Quadro 2 – Discriminação das variáveis de interesse
Variável Conceituação Categorização
Hipertensão
Variável nominal, conceituada pelo registro
do termo hipertensão ou a partir da presença
de pressão sistólica ≥ 140 mmHg ou
diastólica ≥ 90 mmHg
Presente ou ausente
Glicemia de
jejum
Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
> 125 mg/dL diabético
100 – 125 mgdL alteração
< 100 mg/dL não diabético
Colesterol total Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
< 200 mg/dL normal
≥ 200 mg/dL aumento
Triglicerídeos Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
< 150 mg/dL normal
≥ 150 mg/dL hipertrigliceridemia
Colesterol HDL
Variável quantitativa, contínua, intervalar,
que representa a relação entre a
concentração do colesterol HDL e o
colesterol total, expressa em percentual –
convertida em variável ordinal
Sexo masculino:
≥ 40 mg/dL desejável
< 40 mg/dL baixo
Sexo feminino:
≥ 50 mg/dL desejável
< 50 mg/dL baixo
Colesterol LDL Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
< 160 mg/dL normal
≥ 160 mg/dL aumentado
Dislipidemia
Variável qualitativa nominal, determinada a
partir da constatação de alteração em
qualquer das dosagens de a) triglicerídeos,
b) colesterol total, c) HDL ou d) LDL
Presente ou ausente
Cálcio urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
Sexo masculino:
≤ 300 mg/24 h normal
> 300 mg/24 h hipercalciúria
Sexo feminino:
≤ 250 mg/24 h normal
> 250 mg/24 h hipercalciúria
Ácido úrico
urinário
Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
Sexo masculino:
≤ 750 mg/24 h normal
> 750 mg/24 h hiperuricosúria
Sexo feminino:
≤ 800 mg/24 h normal
> 800 mg/24 h hiperuricosúria
Citrato urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
≤ 320 mg/24 h hipocitratúria
> 320 mg/24 h normal
Sódio urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
≤ 130 mmol/L normal
> 130 mmol/L hipernatriúria
Oxalato urinário Variável quantitativa, contínua, intervalar
convertida em qualitativa ordinal
≤ 40 mg/24 h normal
> 40 mg/24 h hiperoxalúria
Cistina urinária Variável nominal, caracterizada pelo registro cistinúria ou ausente
21
de identificação de cristais de cistina na
sedimentoscopia urinária
Para transformação das variáveis de interesse do nível de mensuração
quantitativo, intervalar, para o qualitativo ordinal, os pontos de corte admitidos,
relativos aos distúrbios metabólicos renais, foram propostos por Sánchez; Sarano e
Valle (2011); para as alterações de glicemia, os pontos propostos pela American
Diabetes Association (2013); para colesterol total e frações e triglicerídeos, os valores
de referência foram extraídos da IV Diretriz Brasileira sobre dislipidemias e prevenção
de aterosclerose (SPOSITO et al., 2007).
2.2.3 Operacionalização da coleta de dados
Uma vez obtidos: a) aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética de
Pesquisa envolvendo Seres Humanos, obedecendo à Resolução 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde, b) anuência da Direção Médica do Hospital local do estudo e c)
anuência da Responsável pela guarda dos prontuários de pacientes do Serviço de
Nefrologia e Urologia do Real Hospital Português de Beneficência, atendidos por ela,
procedeu-se à análise de cada um dos prontuários, para identificação de sua
adequabilidade em ser incluído na presente pesquisa, respeitados os critérios de inclusão
e de exclusão.
Os registros dos prontuários que obedeciam a esses critérios foram registrados
em planilha de dados, elaborada pelo autor para essa finalidade, em consonância com o
protocolo específico (Apêndice b), utilizando o programa Excel®, na versão 2011 para
computadores Apple, no período de setembro de 2012 a janeiro de 2013.
2.2.4 Análise estatística
Utilizando o programa estatístico STATA® versão 9.0, as variáveis em escala
nominal ou ordinal foram apresentadas em distribuição de frequência absoluta e
relativa, sob forma de tabelas, cuja elaboração obedeceu às Normas de Apresentação
Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (1993).
As variáveis quantitativas, intervalares foram expressas pelas medidas resumo e
de dispersão (média e desvio-padrão, ou mediana e valores mínimos e máximos), da
Estatística Descritiva.
22
Para determinação da associação entre os distúrbios metabólicos urinários e as
variáveis de hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia, que se constituem em
fatores de risco para eventos cardiovasculares, empregou-se o teste de Qui Quadrado,
admitindo nível de significância de 0,05 para rejeição da hipótese nula de ausência de
associação.
2.2.5 Aspectos éticos
O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
envolvendo Seres Humanos do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, sob CAAE nº. 0499.0.172.000-11 (Anexo A), como também foi
submetido à apreciação da direção do hospital e do Serviço, eleito como local do
estudo, para concessão das cartas de anuência para coleta dos dados (Anexos B e C),
Não foi necessário o uso de Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
por se tratar de estudo retrospectivo de revisão de prontuários. A coleta de dados e os
materiais utilizados para desenvolvimento da pesquisa foram financiados pelo autor,
que não apresenta conflito de interesses.
23
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e a discussão da presente dissertação compuseram dois artigos,
constantes dos Apèndices C e D, uma vez que já haviam sido publicados à época de
defesa desta dissertação.
24
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com os dados apresentados no nosso estudo, não houve associação
dos fatores de risco cardiovascular tradicionais estudados com distúrbios metabólicos
urinários em pacientes com nefrolitíase.
Foi detectado uma frequência elevada de dislipidemia em pacientes portadores
de nefrolitíase e percentual elevado de pacientes com glicemia de jejum alterada.
A nefrolitíase é um distúrbio complexo que necessita de maiores
esclarecimentos quanto a sua fisiopatologia. A interação de distúrbio metabólicos
urinários com distúrbios metabólicos sistêmicos, apresenta-se de forma evidente porém
com mecanismos pouco claros. A busca deste entendimento deve direcionar estudos
futuros.
Recentes estudos demonstram importante correlação entre nefrolitíase e aumento
de risco cardiovascular, trazendo uma nova visão para esta patologia e aumentando a
necessidade do conhecimento científico sobre os fatores de risco cardiovascular
modificáveis.
25
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APÊNDICES
34
APÊNDICE A – TERMO DE COMPROMISSO DO
PESQUISADOR
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE COMPROMISSO DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL
Título da Pesquisa: PREVALÊNCIA DE SÍNDROME METABÓLICA EM PACIENTES
PORTADORES DE NEFROLITÍASE
Pesquisador Responsável: BRUNO GUIMARÃES DE FREITAS
Eu, pesquisador (a) responsável pela pesquisa acima identificada, declaro que conheço e
cumprirei as normas vigentes expressas na Resolução Nº 196/1996 do Conselho Nacional de
Saúde/Ministério da Saúde, e em suas complementares (Resoluções CNS/MS 240/1997,
251/1997, 292/1999, 303/2000, 304/2000, 340/2004, 346/05 e 347/05), e assumo, neste termo o
compromisso de:
1
Somente iniciar a pesquisa após sua aprovação junto ao Comitê de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos da UFPE (CEP-UFPE) e, nos casos assim previstos em lei (Resolução
CNS/MS 196/96, VIII, 4 e CNS/MS 340/04, item VI), na Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa – CONEP;
2 Ao utilizar dados e/ou informações coletados no (s) prontuários do(s) sujeito(s) da pesquisa,
ou material biológico estocado, assegurar a confidencialidade e a privacidade dos mesmos.
3
Destinar os dados coletados somente para o projeto ao qual se vinculam. Todo e qualquer
outro uso deverá ser objeto de um novo projeto de pesquisa que deverá ser submetido à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa.
4 Apresentar relatório final, sobre o desenvolvimento da pesquisa ao CEP-UFPE.
Recife, de Novembro de 2011
__________________________________________________
Bruno Guimarães de Freitas
Pesquisador Responsável
35
APÊNDICE B – FICHA INDIVIDUAL DE COLETA DE
DADOS
36
APÊNDICE C – REVISÃO NARRATIVA, OBJETIVO E
HIPÓTESES
Hipertensão arterial em pacientes com nefrolitíase – revisão narrativa
Hypertension in patients with nephrolithiasis – a narrative review
Bruno Guimarães de Freitas1
Edgar Guimarães Victor2
1 – Nefrologista. Universidade Federal de Pernambuco
2 – Cardiologista, PhD, Universidade Federal de Pernambuco
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Endereço para correspondência
Bruno Guimarães de Freitas
Rua General Salgado, 82 apto 1301 – Boa Viagem, Recife, Pernambuco, Brasil
Código Postal: 51.130-320
Telefone: +55(81) 8894-4625
E-mail: [email protected]
37
Introdução
A litíase urinária, também denominada nefrolitíase (NL) ou urolitíase, é um
distúrbio frequente e se caracteriza pelo surgimento de cálculos nas vias urinárias,
incluindo pelve renal, ureter e bexiga.
Sua importância vem aumentando ao longo do tempo, como problema de saúde
pública, visto manter relação com o desenvolvimento de doença renal crônica (DRC), a
qual compromete a qualidade de vida do paciente e exige altos custos do sistema de
saúde (ALEXANDER et al., 2012; WORCESTER; COE, 2010).
Adicionalmente, a nefrolitíase tem sido relacionada a fatores de risco
cardiovascular e, dentre eles, à hipertensão, com a qual mantém uma relação de causa e
de efeito, ou seja, tanto pode contribuir para o desenvolvimento da hipertensão, como
pode por ela ser agravada (SOUCIE et al., 1996; STRAZZULLO et al., 2001).
Considerando a importância da interrelação de nefrolitíase com doença renal
crônica (DRC) e com hipertensão arterial, este artigo tem por objetivo apresentar
evidências da interrelação entre fatores de risco cardiovascular, com ênfase na
hipertensão arterial.
Para contemplar a complexidade do tema, apresenta-se um panorama da
epidemiologia da nefrolitíase, de sua etiologia, para, então, relacioná-la à doença renal
crônica, aos fatores de risco cardiovascular e, finalmente, à hipertensão arterial.
Litíase urinária – epidemiologia e etiologias
A prevalência de NL, nos Estados Unidos da América, tem aumentado, variando
de 3,8%, entre 1976 e 1980, para 5,8%, entre 1988 e 1994 (STAMATELOU et al.,
2003) e chegando a 8,8%, em 2012 (SCALES et al., 2012). Em outros países, como em
Portugal, atinge 7,3% (DOMINGOS; SERRA, 2011); na Espanha, 5% (SÁNCHEZ et
al., 2007) e na Itália atinge 17,2 para 1000 habitantes (SERIO; FRAIOLI, 1998).
No Brasil, as estatísticas de litíase renal são escassas. Há referência do estudo
multicêntrico MULTILIT que determinou prevalência de NL próxima a 5%, em 1994
(ANCAO et al., 1994), mas, em 2009, estudo realizado entre estudantes universitários
da cidade de São Paulo aponta prevalência de 9,6% (GUSSON et al., 2009).
Ainda que não se disponham de dados de todos os países, revisão realizada em
2010, incluindo 75 artigos com estatísticas de 14 países, dos quais sete informavam
38
prevalência de NL e sete informavam incidência de NL, mostrou que a prevalência e a
incidência estão aumentando globalmente (ROMERO; AKPINAR; ASSIMOS, 2010).
O cálculo urinário é mais comum no sexo masculino do que no feminino, com
proporções que variam de 1,49:1 nos Estados Unidos, 2,5:1, no Japão, e 1,30:1,0, no
Irã, com maior frequência na população branca, não hispânica em relação a negros, e
com aumento da prevalência de acordo com a progressão da idade (ROMERO et al.,
2010; SCALES et al., 2012). Na sexta década de vida, a diferença de prevalência de NL
entre os sexos tende a decrescer (HELLER et al., 2002; ROMERO et al., 2010).
Quanto à litogênese, a supersaturação da urina, ou seja, a presença de um soluto
em níveis maiores que sua própria solubilidade habitual no meio, é o fator mais
importante, precedendo a formação do cálculo (TISELIUS, 1996). É dependente do
produto atividade iônica livre dos constituintes do cálculo e da concentração molar de
seus componentes, tendo esta última menor relevância. Quando a atividade iônica livre
atinge o nível em que o tamanho do cristal estabiliza, ocorre o limite superior de
metastabilidade, a partir do qual a supersaturação é atingida. Existe evidência de que a
supersaturação aumentada é o principal diferencial entre pacientes formadores de
cálculo e a população em geral (THUN; SCHOBER, 1991).
Atingida a supersaturação, ocorre a união de íons em forma mais estável
(nucleação), ou seja, estes pequenos cristais se agregam e se ancoram no epitélio tubular
renal, com posterior aumento de tamanho e formação do cálculo. Já foi determinado que
os cristais de oxalato de cálcio se ancoram em áreas de fosfato de cálcio (placas de
Randall), localizadas principalmente na papila renal (PARKS; COWARD; COE, 1997;
SANCHEZ; SARANO; DEL VALLE, 2011).
Diversos fatores estão envolvidos na formação dos cálculos, dentre os quais
dietéticos, ambientais, genéticos e metabólicos, importantes para a hipertensão arterial
sistêmica e para a nefrolitíase (MOE, 2006; SOUCIE et al., 1994). Fatores dietéticos
podem interferir na supersaturação urinária de cristais como a ingesta de líquidos, sal,
proteínas, cálcio e oxalato (GOLDFARB, 1994; PARMAR, 2004). Assim também,
interferem as alterações metabólicas de hipercalciúria, hipocitratúria, hiperuricosúria,
hiperoxalúria, cistinúria, oligúria, bem como aquelas desencadeadas por infecção de
repetição do trato urinário (MONK; BUSHINSKY, 2007).
Distúrbios adquiridos que cursem com hipercalcemia e aumento na excreção
renal de cálcio também estão envolvidos (WASSERSTEIN, 2005). Causas de
hiperuricosúria incluem lesão tissular intensa, gota e uso de medicações; a hiperoxalúria
39
pode ocorrer devido a distúrbios gastrointestinais absortivos (hiperoxalúria secundária)
e os cálculos de estruvita dependem de bactérias produtoras de urease, daí estarem
relacionados a infecções de repetição (MONK; BUSHINSKY; 2007; SANCHEZ et al.,
2011).
Fatores genéticos podem estar associados a vários tipos de cálculo, como na
hipercalciúria idiopática onde ocorre aumento de receptores de vitamina D, levando à
absorção intestinal excessiva e aumento do cálcio urinário (BUSHINSKY; FRICK;
NEHRKE, 2006). Na acidose tubular renal tipo 1 (que também pode ser adquirida),
ocorre aumento do aporte tubular de cálcio, associado ao aumento do pH urinário. Erros
inatos do metabolismo inibem o ciclo de reutilização das purinas, do que pode decorrer
a litíase por ácido úrico (BUSHINSKY, 1998). Na hiperoxalúria primária, ocorrem
deficiências enzimáticas que aumentam a excreção do oxalato e, na cistinúria, doença
autossômica dominante, ocorrem defeitos no transporte tubular de aminoácidos e
excreção urinária aumentada de cistina (MONK; BUSHINSKY; 2007).
Outra alteração verificada em pacientes formadores de cálculos renais é a
redução de inibidores de cristalização, dentre os quais estão uropontina, nefrocalcina e
citrato, considerado o de maior impacto clínico. O citrato é resultado do ciclo de Krebs,
sendo produzido no meio intracelular. A regulação de sua excreção acontece através da
sua reabsorção tubular, baseada nos níveis intracelulares (SIMPSON, 1983). Os
principais estímulos para regulação são a acidose e alcalose sistêmica que modificam o
transporte tubular proximal de sódio-citrato (JENKINS; DOUSA; SMITH, 1985).
Apesar do conhecimento de diversos fatores que interferem na formação de
cálculos renais, após investigação, uma parcela dos pacientes não possui etiologia
definida, sendo classificados como casos idiopáticos (BUSHINSKY, 1998).
Independentemente da etiologia da nefrolitíase, é importante ressaltar evidências
de sua atuação no desenvolvimento da DRC (ALEXANDER et al. 2012).
Litíase urinária e doença renal crônica
Embora, dentre as principais causas de cálculo renal, a cistinúria se associe com
os menores níveis de função renal (WORCESTER et al., 2006), admite-se que o
mecanismo que leva à perda de função renal seja multifatorial (ALEXANDER;
HEMMELGARN, 2012).
40
A exposição do tecido renal aos cristais desencadeia um processo inflamatório
local, o qual promove ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona com síntese
de angiotensinogênio II, como também geração de espécies reativas de oxigênio e
ativação de fatores de crescimento e transcricionais, que ampliam o mecanismo
inflamatório (KHAN, 2012). Dessa forma, com o agravamento do processo inflamatório
pela calcificação do interstício, da membrana basal glomerular tubular e dos ductos de
Bellini, há evolução para cicatrização progressiva evoluindo para DRC (COE et al.,
2010).
Estudos recentes tentam evidenciar a presença de cálculos renais como fator de
risco para perda de função renal. Em 2005, estudo utilizando dados do Third National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) comparou história de NL e
taxa de filtração glomerular estimada, empregando a fórmula da Modified of Diet and
Renal Disease (MDRD) (LEVEY et al., 1999), e não encontrou associação importante,
exceto em pacientes com maior índice de massa corporal (GILLEN; WORCESTER;
COE, 2005).
Em trabalho realizado na França, dentre pacientes em hemodiálise, apenas 3,2%
eram atribuídos à NL e 40% destes, quando desenvolveram DRC, tinham apenas um
rim funcionante (JUNGERS et al., 2004). Avaliando-se pacientes com perda de função
de um rim, as três causas mais comuns foram: cálculo coraliforme (29%), infecção
(23%) e obstrução ureteral (21%) (WORCESTER; COE, 2010).
Uma coorte de oito anos identificou que formadores de cálculo tiveram maior
risco para desenvolver DRC, mas essa evolução não apresentou relação significante
com evolução para diálise ou transplante (RULE et al., 2009). Em 2012, estudo de
coorte de 11 anos, com mais de três milhões de pacientes, comprovou a associação entre
um único episódio de NL e piora de função renal (aumento em duas vezes da
creatinina), desenvolvimento de DRC e sua evolução a estágio final (clearance de
creatinina menor que 15 mL/minuto), sendo maior o risco em mulheres e pacientes
abaixo de 50 anos de idade (ALEXANDER et al., 2012).
Litíase urinária e fatores de risco cardiovascular
Alguns fatores de risco cardiovascular (FRCV) parecem ter relação com
distúrbios metabólicos urinários. A hipercalciúria está relacionada com natriurese
aumentada principalmente devido à ingesta de sal. A hipercalciúria familiar é descrita
41
como um distúrbio autossômico dominante em que o grupo genético que a define tem a
mesma localização de outras doenças como hipertensão arterial sistêmica (HAS),
obesidade e diabetes mellitus (DM) (MOE, 2006).
O Nurses` Health Study (NHS) mostrou correlação entre litíase e HAS
(BELANGER et al., 1980; MADORE et al., 1998). Outros estudos demonstraram
associação entre HAS, hipercalciúria, e hiperuricosúria (EISNER et al., 2010; TISLER
et al., 2002), bem como comprovaram que pacientes diabéticos apresentam maior risco
de litíase renal por ácido úrico (DAUDON et al., 2006), sendo sua ocorrência explicada
pela associação entre resistência à insulina e pH urinário baixo (ABATE et al., 2004).
Outra associação da NL tem sido demonstrada com síndrome metabólica (SM)
(JEONG et al., 2011). Estudos de prevalência evidenciam uma relação importante entre
NL e os critérios empregados para caracterização da SM, como HAS e obesidade
abdominal em mulheres (RENDINA et al., 2009). Mais recentemente, comprovou-se
haver correlação positiva entre número de critérios da SM e risco de presença ou
recorrência de múltiplos cálculos urinários, podendo haver aumento de risco de até
73,3%, quando quatro critérios da SM são positivos (KOHJIMOTO et al., 2013).
No entanto foi a descrição de Randall da presença de lesões, similares a placas,
localizadas na papila renal, em pacientes com cálculos de oxalato de cálcio que permitiu
aventar hipóteses de uma relação mais próxima entre NL e FRCV (RANDALL, 1937).
Atualmente, admite-se que as chamadas placas de Randall podem ser o nicho onde os
cálculos de oxalato de cálcio se formam e crescem. Todavia outra alternativa é que as
placas de Randall sejam resultado de aterosclerose, injúria vascular e calcificação dos
vasa recta (STOLLER et al., 2004). Essa hipótese estabeleceu a relação entre
nefrolitíase e fatores de risco cardiovascular tendo a aterosclerose com ponto comum.
Foram identificados marcadores inflamatórios e de stress oxidativo que podem
estar relacionados à aterogênese e, possivelmente, se relacionem com alta prevalência
de HAS, DM e síndrome metabólica em pacientes com NL (KHAN, 2012). O
espessamento da parede de artérias carótidas, marcador de aterosclerose, também
mostra associação com NL (REINER et al., 2011).
Esse ponto em comum suscitou novas pesquisas para investigar uma relação
mais próxima entre NL e infarto agudo do miocárdio (IAM). Embora estudo realizado
em 1976 não tenha confirmado a hipótese (LJUNGHALL; HEDSTRAND, 1976),
estudo caso-controle, comparando pacientes com e sem NL quanto ao risco de doença
coronariana, identificou que a presença de cálculos renais aumentou o risco de HAS em
42
duas vezes e meia e de hipercolesterolemia, em 1,7 vez, fornecendo evidências de que a
NL compartilha fatores de risco cardiovascular, o que reforçou a hipótese de a NL se
associar a maior risco de IAM (HAMANO et al., 2005).
Essa associação foi comprovada por uma coorte com seguimento de nove anos,
ao identificar aumento de risco de IAM de 31% em pacientes com nefrolitíase, após
ajuste das variáveis (RULE et al., 2010). Este achado se repetiu em outras populações,
mas esteve restrito a mulheres, após ajuste das variáveis (DOMINGOS; SERRA, 2011).
Recentemente, o aumento de risco de IAM em pacientes com NL foi novamente
demonstrado, mas exclusivamente para o sexo feminino, quando os outros fatores de
risco foram ajustados (FERRARO et al., 2013).
Tais associações sugerem que o distúrbio metabólico urinário pode fazer parte
de uma alteração sistêmica, em que a NL se apresenta como componente de um estado
patológico mais amplo, compartilhando fatores de risco, que, por sua vez, podem ter
relação com eventos cardiovasculares, dentre os quais a hipertensão (REINER et al.,
2011).
Hipertensão em pacientes com nefrolitíase
A associação entre HAS e NL foi detectada em 1967, na Suécia, e evidenciou
relação direta entre maior prevalência de litíase urinária e níveis mais elevados de
pressão arterial, em homens com 50 anos de idade (TIBBLIN, 1967). Outros estudos
transversais confirmaram essa evidência em faixas etárias de maior amplitude
(CAPPUCCIO; STRAZZULLO; MANCINI, 1990; CIRILLO; LAURENZI, 1988).
Estudo transversal norte-americano, empregando base de dados do Cancer Prevention
Study II (CPS II), com 1,67 milhão de pacientes, constatou prevalência aumentada de
NL em hipertensos (SOUCIE et al., 1996).
Estudos prospectivos da década de 1990 e de 2000 também analisaram HAS e
NL, e mesmo com pequeno número de pacientes, foi observado que pacientes
hipertensos eram formadores de cálculos e pacientes com história de NL mais
frequentemente desenvolviam HAS (BORGHI et al., 1999; CAPPUCCIO et al., 1999;
STRAZZULLO et al., 2001).
O Health Professional Follow-up Study (HPFS), coorte com oito anos de
seguimento de 51.529 pacientes do sexo masculino com NL, demonstrou que esses
pacientes tinham maior risco de desenvolver HAS, porém pacientes hipertensos não
43
apresentavam novos episódios de litíase renal (MADORE et al., 1998a). Tal achado foi
confirmado também em mulheres de 34 a 59 anos, a partir dos dados do NHS, após
seguimento de 12 anos, sugerindo pela primeira vez que a HAS pode não ser um fator
que aumenta o risco de NL, mas essa enfermidade pode ser fator de risco para HAS
(MADORE et al., 1998b).
Recentemente, entretanto, foi demonstrada a relação bidirecional entre NL e
HAS, ao comprovar, por estudo de coorte prospectivo, que pacientes com HAS também
têm maior incidência de NL, sendo este resultado confirmado posteriormente em outra
população (GILLEN; WORCESTER; COE, 2005).
Fisiopatologia
Ingesta de sódio
A ingesta de sódio já é associada com NL na população (CAPPUCCIO et al.,
2000). Pacientes hipertensos são associados com anormalidades no metabolismo do
cálcio e, para uma determinada ingesta de sódio, aumentam a excreção de cálcio
(MCCARRON et al., 1980).
A correlação da ingesta de sódio com HAS (JONES, 2004), pode ser um fator de
risco comum, capaz de levar à hipercalciúria e NL (SAKHAEE et al., 1993).
A relação entre sódio e cálcio acontece principalmente no túbulo proximal,
responsável por 60% da absorção de cálcio que ocorre através de difusão paracelular
passiva devido ao aumento de gradiente após absorção de sódio e água (FRIEDMAN,
1998). Devido à absorção conjugada de sódio e cálcio, a expansão plasmática pela
ingesta de sódio reduz sua absorção em nível tubular, com redução da absorção de
cálcio e aumento nos níveis de calciúria (OBLIGADO; GOLDFARB, 2008).
Aumentos na ingesta de sal em 100 mmol aumentam a excreção de cálcio em
aproximadamente 1mmol (BLACKWOOD et al., 2001). Também foi demonstrado o
efeito inverso com redução de 45% da excreção urinária de cálcio ao reduzir a ingesta
de sódio de 200 mmol para 50 mmol por dia (MACGREGOR et al., 1989).
Estudos prospectivos já demonstraram associação entre ingesta de sal e aumento
de cálcio urinário em pacientes com NL (BURTIS et al., 1994), porém formadores de
cálculo renal não tem maior ingesta do que os não formadores, levantando dúvidas
sobre esta possibilidade (TIMIO et al., 2003).
44
A expansão do volume extracelular poderia ser o fator responsável por aumentar
os níveis de cálcio urinário, após a ingesta de sódio. Com o aumento do volume
intravascular efetivo, ocorre redução na absorção de sódio, com consequente maior
excreção de cálcio (CAPPUCCIO et al., 1993).
Após uso de mineralocorticoides em seres humanos, ocorre o aumento do volume
vascular efetivo com posterior equilíbrio no balanço de sódio. Nessas condições, a
excreção de cálcio aumenta, mesmo quando a excreção de sódio retorna aos níveis
prévios, mostrando o impacto do volume extracelular dissociado do balanço de sódio
(CAPPUCCIO; MARKANDU; MACGREGOR, 1988). Uma alteração genética no rim
poderia justificar uma incapacidade na excreção do sódio, com manutenção de
mecanismos compensatórios, como balanço negativo de cálcio, aumento dos níveis de
hormônio paratireoidiano (PTH) e risco de desmineralização óssea (MACGREGOR;
CAPPUCCIO, 1993).
Hipercalciúria
Alterações no metabolismo do cálcio podem ser uma possível ligação entre NL e
HAS. Pacientes hipertensos teriam uma alteração na homeostase de cálcio, com
consequente aumento da perda de cálcio urinário, secundária a uma anormalidade
tubular renal na membrana celular (STRAZZULLO; CAPPUCCIO, 1995). Esta
alteração já foi demonstrada em ratos (CIRILLO et al., 1989), e em estudo de coorte,
pacientes hipertensos tiveram níveis mais altos de cálcio urinário, com cálcio sérico e
PTH normais, em relação a normotensos (BORGHI et al., 1999).
Em 2010, um estudo retrospectivo demonstrou que pacientes hipertensos
excretam 25,6 mg por dia a mais de cálcio urinário em relação aos normotensos,
correspondendo a um acréscimo de 12%. Tais dados estariam subestimados, pois a
frequência de pacientes hipertensos que faziam uso de diuréticos tiazídicos (que
reduzem a calciúria) era três vezes maior que a do grupo de normotensos (EISNER et
al., 2010).
Parentes de primeiro grau com hipertensão e NL também se associaram com
hipercalciúria, sugerindo susceptibilidade genética (MENTE et al., 2006). Crianças
normotensas, filhas de pais hipertensos, respondem com maiores níveis de cálcio
urinário ao aumento da ingesta de sódio do que filhas de pais normotensos, sugerindo
também associação genética (YAMAKAWA et al., 1992).
45
Outras associações
Analisando as bases de dados do NHS e do HPFS, estudos retrospectivos não
acharam elevados níveis de calciúria em hipertensos, o que colocou em dúvida os
achados prévios. Neste mesmo estudo foi identificada uma relação inversa entre níveis
de citrato urinário e HAS (TAYLOR et al., 2006), que poderia ser justificada por uma
acidose metabólica subclínica ou excreção renal ácida aumentada, sendo esta última já
demonstrada em ratos (BATLLE et al., 1993).
Há a possibilidade de outros mecanismos envolvidos na gênese da hipercalciúria
com implicações no metabolismo ósseo. Em pacientes hipertensos, quando comparados
com normotensos, também já foram encontrados níveis mais elevados de PTH
(MCCARRON et al., 1980).
O aumento dos níveis de ácido úrico urinário e de oxalúria em pacientes
formadores de cálculo, hipertensos, quando comparados a normotensos, também são
evidenciados e, possivelmente, relacionados a uma maior atividade da xantina-oxidase e
associação da ingesta de sal e carne vermelha (TISLER et al., 2002; BORGHI et al.,
1999).
A litotripsia extracorpórea por onda de choque (LECO) é outro possível fator
associado à HAS, por um possível dano túbulo intersticial. Em seguimento de 19 anos
de pacientes que se submeteram ao procedimento, surgiram mais hipertensos do que no
grupo de pacientes com NL sem litotripsia, porém estudos posteriores ainda são
necessários (KRAMBECK et al., 2006).
O dano túbulo intersticial induzido pela NL, por mecanismos obstrutivos súbitos
ou por infecção de repetição, resulta em alterações no angiotensinogênio II, isquemia e
influxo de leucócitos, como também leva ao desenvolvimento de HAS com
sensibilidade ao sal (JOHNSON et al., 2005).
Considerações finais
A associação da NL com HAS é cada vez mais evidenciada na literatura embora
os mecanismos envolvidos ainda não sejam completamente esclarecidos. A presença
deste fator de risco cardiovascular tradicional sugere a possibilidade de maior risco
cardiovascular nos pacientes formadores de cálculos.
46
Novos estudos vêm demonstrando a relação de distúrbios metabólicos sistêmicos
com o rim e litíase urinária, incluindo obesidade (CURHAN et al., 1998), DM
(DAUDON et al., 2006), resistência à insulina e síndrome metabólica (JEONG et al.,
2011; KOHJIMOTO et al., 2013); e a associação da NL com outros marcadores, como
stress oxidativo (KHAN, 2012), aterogênese (TSAO et al., 2007) e IAM (RULE et al.,
2010), traz a sugestão de uma visão mais ampla na avaliação da HAS nessa população.
Justificativa
A NL é uma doença de alta prevalência com aumento de casos com a progressão
da idade. A associação com os distúrbios metabólicos urinários e hábitos nutricionais
traz a possibilidade de modificação destes, evitando a recidiva do cálculo.
Existem evidências que distúrbios metabólicos sistêmicos se associem com
alterações metabólicas urinárias e nefrolitíase. A presença desta nova relação abre
perspectivas de um nova área no conhecimento científico a ser explorado.
Novos estudos demostram relação entre Hipertensão Arterial Sistêmica,
Diabetes Mellitus e Síndrome Metabólica com o mecanismo renal de formação do
cálculo, trazendo a possibilidade de um melhor entendimento da relação entre distúrbios
metabólicos sistêmicos e urinários.
A presença dos fatores de risco cardiovascular tradicionais (hipertensão arterial,
diabetes mellitus e dislipidemia) nesta população, ainda não está completamente
esclarecida e há a necessidade de uma melhor compreensão destes mecanismos
buscando a modificação dos fatores possíveis para reduzir complicações e possíveis
desfechos negativos.
Este estudo busca descrever a presença destes fatores de risco cardiovascular
tradicionais (hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia) em uma população
portadora de NL no nordeste do Brasil, avaliando possíveis associações com distúrbios
metabólicos urinários.
47
Pergunta condutora
Qual a relação entre hipertensão, diabetes mellitus ou dislipidemia,, com
hipercalciúria, hiperuricosúria ou hipocitratúria, como distúrbios metabólicos urinários,
em pacientes com nefrolitíase?
Hipótese
Pacientes com nefrolitíase, associada a hipertensão, diabetes mellitus e
dislipidemia, mais frequentemente apresentam hipercalciúria, hiperuricosúria ou
hipocitratúria, como distúrbios metabólicos urinários.
Objetivos
Geral
Avaliar a associação de distúrbios metabólicos urinários com os fatores de risco
cardiovascular em pacientes com nefrolitíase.
Específicos
Caracterizar os pacientes nefrolitiásicos quanto a idade, sexo e procedimentos
cirúrgicos a que foram submetidos para tratamento da nefrolitíase;
Identificar a frequência de hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia em
pacientes com nefrolitíase;
Classificar os pacientes nefrolitiásicos quanto à presença de distúrbios
metabólicos renais relativos à calciúria, uricosúria e citratúria;
Avaliar a relação entre hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia com
hipercalciúria, hiperuricosúria ou hipocitratúria.
48
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55
1. APÊNDICE D - ARTIGO ORIGINAL
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARE EM PACIENTES COM
NEFROLITÍASE
Cardiovascular risk factors in patients with nephrolithiasis
Bruno Guimarães de Freitas1
Edgar Guimarães Victor2
1 – Nefrologista. Universidade Federal de Pernambuco
2 – Cardiologista, PhD, Universidade Federal de Pernambuco
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Endereço para correspondência
Bruno Guimarães de Freitas
Rua General Salgado, 82 apto 1301 – Boa Viagem, Recife, Pernambuco, Brasil
Código Postal: 51.130-320
Telefone: +55(81) 8894-4625
E-mail: [email protected]
56
RESUMO
Introdução: A nefrolitíase é uma morbidade frequente, e está relacionada a distúrbios
metabólicos sistêmicos que interferem sobre o metabolismo urinário. O estudo da
interação entre fatores de risco cardiovascular e distúrbios metabólicos urinários traz
novas perspectivas para o tratamento da litíase renal. Objetivos: Determinar a
frequência dos fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com
nefrolitíase e sua associação com distúrbios metabólicos urinários. Métodos: Em
estudo de corte transversal foram analisados retrospectivamente 150 prontuários de
pacientes com nefrolitíase em um serviço de referência, sendo registrados dados
clínicos e epidemiológicos, história familiar de litíase renal, procedimentos urológicos
e dados laboratoriais (níveis séricos de glicemia de jejum, perfil lipídico e
concentração urinária de metabólitos renais). Resultados: A frequência de
hipertensos igualou-se a 26,6%, de diabéticos a 3,22%, e de dislipidêmicos a 72,2%,
com maior predomínio de aumento do colesterol total (60,7%). Foi detectado 18,3%
pacientes com glicemia de jejum alterada, nos quais se observou associação com
menor frequência de hipercalciúria. Dos distúrbios metabólicos urinários,
hipercalciúria (51,8%), hipocitratúria (32,3%) e excreção aumentada de sódio urinário
foram mais frequentes. Conclusões: Pacientes com nefrolitíase apresentaram alta
frequência de dislipidemia e a altas concentrações de sódio urinário; sendo a
hipercalciúria e a hipocitratúria os distúrbios metabólicos urinários mais frequentes.
Palavras-chave: Nefrolitíase. Fatores de risco. Distúrbios metabólicos.
ABSTRACT
Introduction: Nephrolithiasis is a frequent morbidity related to systemic metabolic
disorders, which affect kidney metabolism. The study of the interaction between
traditional cardiovascular risk factors and metabolic urinary brings new perspectives
to the management of nephrolithiasis. Objectives: To determine the frequency of
traditional cardiovascular risk factors in patients with nephrolithiasis and its
association with urinary metabolic disorders. Methodology: Within a cross-sectional
study we retrospectively analyzed the 150 medical records of patients with
nephrolithiasis in a referral service, and registered clinical, epidemiological, family
history, urologic procedures and laboratory data (serum fasting glucose, lipid profile
and renal urinary concentration of metabolites). Results: The frequency of
hypertensive equaled 26.6%, diabetes ranged 3.22% and dyslipidemic reached 72.2%
with a predominance of increase in total cholesterol (60.7%). There were 18.3% of
patients with impaired fasting glucose, which was associated to lower frequency of
hypercalciuria. Among the urinary metabolic disorders, hypercalciuria (51.8%),
hypocitraturia (32.3%) and increased urinary sodium excretion were more frequent.
Conclusion: Nephrolithiasis was associated with a high frequency of dyslipidemia
and a high concentration of urinary sodium, and, among urinary metabolic disorders,
hypercalciuria and hypocitraturia predomined.
Key words: Nephrolithiasis. Risk factors. Metabolic disturbances.
57
INTRODUÇÃO
A nefrolitíase (NL), urolitíase ou litíase urinária apresenta-se como um dos
distúrbios mais frequentes da Nefrologia, com prevalência igual a 8,8% da população
norte-americana, e varia de 5,0% a 9,6%, no Brasil, sendo mais comum no sexo
masculino, com tendência de equivalência entre os sexos na sexta década de vida1-4
.
Alguns estudos demonstram a presença de fatores de risco cardiovascular
(FRCV) na população com NL, dentre os quais o diabetes mellitus, as dislipidemias e
a hipertensão arterial sistêmica (HAS), a qual tem sido a mais estudada5,6
.
Existem evidências da associação entre ingesta de sódio e hipercalciúria a qual
poderia se constituir em fator etiológico comum à NL e à HAS, enquanto que outros
estudos demonstram maior frequência de alterações na homeostase do cálcio, níveis
mais baixos de citrato urinário e fatores genéticos nessa associação7-11
.
O diabetes mellitus (DM) é considerado fator de risco comum a eventos
cardiovasculares e NL12
, tendo a resistência à insulina como fator comum13,14
. Os
estudos de Sakhaee e Daudon referem a associação de resistência à insulina a
alterações na produção de amônia no túbulo renal, levando a pH urinário ácido, do
que resultaria maior risco de NL principalmente por ácido úrico15-17
. Assim também
foi identificada relação entre resistência à insulina e hipocitratúria18
.
Embora a dislipidemia não se associe diretamente com a NL, a sua associação
com a resistência à insulina, integra o espectro da síndrome metabólica a qual
compromete o metabolismo renal16,19
. Além disso, a síndrome metabólica apresenta-
se como um dos fatores relacionados à recorrência de cálculos urinários e mantém em
comum com a NL, relação com a ingesta alimentar (principalmente sal e água) e os
hábitos de vida19,20
.
Devido às evidências de distúrbios metabólicos sistêmicos interferirem no
metabolismo do rim, questiona-se a existência de prevalência aumentada de FRCV
tradicionais dentre pacientes com nefrolitíase. O distúrbio metabólico urinário parece
fazer parte de uma alteração sistêmica, do que decorre a possibilidade de admitir que
a NL pode se apresentar como componente de um estado patológico mais amplo16
.
Diante dos novos estudos que correlacionam a NL com: marcadores de
aterogênese associados com inflamação crônica, stress oxidativo e marcadores de
ateromatose, como a espessura da parede de artérias carótidas; e da associação com
eventos cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio e acidente vascular
58
cerebral; avaliar os FRCV nessa população é o primeiro passo para entender melhor
estas relações21-25
. O objetivo deste estudo é descrever alguns dos fatores de risco
cardiovascular tradicionais na população com nefrolitíase e sua relação com
alterações metabólicas urinárias.
MÉTODOS
Realizado estudo transversal, retrospectivo, analítico, com coleta de dados no
período de setembro de 2012 a janeiro de 2013; em serviço de referência em
Nefrologia e Urologia em Recife, Pernambuco, Brasil, empregando revisão de
prontuários de pacientes atendidos entre 1996 e 2012.
A população esteve composta por 1.684 prontuários de pacientes. Admitiram-
se como critérios de inclusão: ter diagnóstico de nefrolitíase caracterizado por cálculo
expelido, associado a sintomas de cólica renal ou exame de imagem com achado de
nefrolitíase; haver registro do diagnóstico em prontuário; idade maior de 18 anos;
estarem registrados os resultados de glicemia de jejum, colesterol total, triglicerídeos,
colesterol high density lipoprotein (HDL) e low density lipoprotein (LDL), sendo
todas realizadas em soro. Foram excluídos os prontuários com registro de creatinina
maior ou igual a 1,2 mg/dL (evitando-se a interferência da Doença Renal Crônica e
outros distúrbios metabólicos inerentes a esta condição) ou óbito. Após análise dos
prontuários integraram o estudo 150 prontuários, que possuíam todos os registros
laboratoriais necessários descritos nos critérios de inclusão.
Dentre os dados disponíveis nos prontuários, foram eleitas variáveis de estudo:
idade, sexo, antecedente familiar de NL, sintomas de apresentação da nefrolitíase,
achados ao primeiro exame ultrassonográfico (presença de NL e/ou hidronefrose),
procedimentos terapêuticos (litotripsia extracorpórea, uso de cateter tipo duplo jota,
endoscopia urológica e cirurgia convencional). Também foram registrados os
diagnósticos prévios de HAS, DM ou dislipidemia e de hipercalciúria, hipocitratúria,
hiperuricosúria, natriurese elevada e hiperoxalúria.
Também foram eleitos para análise os níveis séricos de glicemia de jejum,
colesterol total, triglicerídeos, colesterol HDL e colesterol LDL, compondo o perfil
lipídico, além de ácido úrico, cálcio, sódio, potássio e creatinina sérica. Da
bioquímica urinária, foram consideradas concentrações de cálcio, ácido úrico, citrato,
59
sódio e oxalato, aferidas em duas amostras de 24 horas. Na urina tipo 1, foram
considerados os valores de pH e densidade.
Para os exames séricos, foram considerados alterados os valores expostos no
Quadro 1. Classificou-se como distúrbio metabólico urinário a presença de dois
exames urinários de 24 horas alterados, obedecidos aos valores de referência
constantes do Quadro 1.
Quadro 1 – Valores de referência adotado como alterados para dosagens bioquímicas em soro
Dosagem Valores de referência
Glicemia de jejum 100 a 125 mg/dL - glicemia alterada
> 125mg/dL - diabetes mellitus26
colesterol total ≥ 200 mg/dL27
triglicerídeos ≥ 150 mg/dL27
colesterol HDL < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dl em mulheres27
colesterol LDL ≥ 160 mg/dL27
hipercalciúria ≥ 300 mg/24 h, em homens, e ≥ 250 mg/24 h, em mulheres28
hiperuricosúria ≥ 800 mg/24 h, em homens, e ≥ 750 mg/24h, em mulheres28
hipocitratúria ≤ 320 mg/24 h28
natriurese aumentada ≥ 130 mmol/L 28
Foram classificados como dislipidêmicos os pacientes em cujo prontuário
houvesse alteração em qualquer das dosagens de triglicerídeos, colesterol total, HDL
ou LDL27, em relação aos valores de referências. Foram definidos como
hipercolesterolemia valores de colesterol total acima do valor de referencia, e
hipertrigliceridemia valores de triglicerídeos acima do valor descrito como referência.
Foram definidos como hipertensos, aqueles com diagnóstico prévios descrito de
hipertensão arterial sistêmica e como diabéticos aqueles com diagnóstico prévio
descrito de diabetes mellitus ou valor de glicemia de jejum acima da referência para
diagnóstico de diabetes mellitus.
Na análise estatística, foi utilizado o programa STATA, versão 9.0, sendo os
resultados expressos por média e desvio padrão ou mediana. As variáveis em escala
ordinal ou nominal foram apresentadas em distribuição de frequência absoluta ou
relativa. Para determinação da associação entre os distúrbios metabólicos urinários e
os fatores de risco cardiovascular, empregou-se o teste do Qui-quadrado.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos da Universidade Federal de Pernambuco sob CAAE nº. 0499.0.172.000-11,
consoante com a Resolução nº 466, de 2012, do Conselho Nacional de Saúde e a
Declaração de Helsinki.
60
RESULTADOS
Dos 1684 prontuários analisados, 150 preenchiam os critérios de inclusão para
análise. Foram identificados 50,7% pacientes do sexo masculino e média de idade de
43,6 anos. Dentre os sintomas iniciais, havia registro de 37,3 % dos pacientes
referindo dor lombar como primeira apresentação do quadro de NL, seguido pela
detecção de cálculo expelido de forma espontânea e hematúria. Havia registro de
antecedentes familiares de nefrolitíase em 11 prontuários (7,3%).
Na avaliação dos exames de imagem, em 102 prontuários havia registro de
ultrassonografia, sendo 67 (65,7%) positivos para nefrolitíase, com predomínio à
direita. Destes, 22 (21,6%) apresentavam hidronefrose, também mais comum à
direita.
Quase metade dos pacientes havia se submetido a procedimentos cirúrgicos
urológicos (49,4%) sendo a litotripsia extracorpórea (LECO) o mais frequente
(24,7%), seguido pelos procedimentos endoscópicos (16%)
Foram registrados 40 (26,7%) pacientes hipertensos (Tabela 2), e, destes, 45%
utilizavam medicação hipotensora de forma regular, com predomínio de
betabloqueadores (27,5%), seguidos por diuréticos (15%) e inibidores da enzima de
conversão do angiotensina (12,5%) (Tabela 1).
61
Tabela 1 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo idade, sexo, sintomas iniciais,
fatores de risco, procedimentos cirúrgicos e diagnóstico por ultrassonografia
Características Estatística
Idade (média dp) (anos) 43,6 13,1
Sexo Frequência (%)
Masculino 76 (50,7)
Feminino 74 (49,3)
Sintomas iniciais
Dor lombar 56 (37,3)
Hematúria 9 (6,0)
Cálculo expelido 34 (22,7)
Antecedente familiar 11 (7,3)
Diagnósticos Número (%) IC(95%)
Hipertensão 40 (26,7%) 19,5 – 33,8
Diabetes 4 (2,7%) 0,1 – 5,3
Glicemia de jejum alterada 28 (18,7%) 12,3 – 25,0
Dislipidemia 107 (71,3%) 64,0 – 78,7
Procedimentos cirúrgicos Frequência (%)
Litotripsia extracorpórea 37 (24,7)
Cateter duplo J 3 (2,0)
Procedimento endoscópico 24 (16,0)
Cirurgia aberta 10 (6,7)
Resultado da ultrassonografia
Litíase
Negativo 35 (34,3)
Positivo 67 (65,7)
Hidronefrose
Negativo 80 (78,4)
Positivo 22 (21,6) Legenda: dp = desvio-padrão; IC(95%) = intervalo de confiança em nível de 95%
Foram definidos como diabéticos 4 pacientes, todos pela presença do
diagnóstico prévio e quanto à glicemia de jejum 28 (18,3%), apresentaram glicemia
de jejum alterada pelo exame laboratorial. A média de glicemia igualou-se a 92,9
mg/dL. Dos 131 prontuários com registro de dosagem de ácido úrico sérico, em
14,4% havia valores maiores que 7,0 mg/dL, não sendo registrada concentração de
cálcio sérico maior que 10,2 mg/dL.
Dos distúrbios metabólicos urinários o mais frequente foi a hipercalciúria
(51,8,%), seguida pela hipocitratúria e por concentração alta de sódio urinário. Tanto
na primeira como na segunda amostra, a concentração mediana de sódio urinário foi
maior que 130 mmol/L, e a densidade teve média de 1,028 (Tabela 2).
62
Tabela 2 - Características dos pacientes com nefrolitíase segundo os níveis séricos e critérios
urinários
Características Número de
observações Estatística (média± dp)
Níveis séricos
Glicemia de jejum (mg/dL) 150 92,9 12,1
Colesterol total (mg/dL) 150 200,2 46,9
Triglicerídeos (mg/dL) 150 142,5 81,5
HDL (mg/dL) 150 48,5 10,3
LDL (mg/dL) 150 121,9 38,8
Potássio (mmol/L) 112 4,2 0,3
Ácido Úrico (mg/dL) 131 5,3 1,7
Sódio (mmol/L) 112 141,1 13,4
Cálcio(mg/dL) 118 9,4 0,5
Creatinina (mg/dL) 108 0,9 0,2
Critérios urinários Mediana (P25; P75)
Cálcio (mg/24 h)
Amostra 1 (mg/24 h) 123 168 (117; 230)
Amostra 2 (mg/24 h) 109 188 (135; 264)
Ácido úrico (mg/24 h)
Amostra 1 (mg/24 h) 125 496 (368; 599)
Amostra 2 (mg/24 h) 110 502 (379; 640)
Sódio (mmol/L)
Amostra 1 119 153 (112; 204)
Amostra 2 107 151 (104; 198)
Citrato (mg/24 h)
Amostra 1 76 507 (156; 687)
Amostra 2 68 476 (191; 826)
Oxalato (mg/24 h)
Amostra 1 117 16 (7; 23)
Amostra 2 98 15 (6,5; 24)
pH 104 5,9 0,6
Densidade 105 1,028 0,098
Classificação dos critérios urinários Número (%)
Hipercalciúria 108 56 (51,8)
Hiperuricosúria 109 7 (6,4)
Sódio aumentado 103 31 (30,1)
Hipocitratúria 65 21 (32,3)
Oxalúria 93 11 (11,8) Legenda: dp = desvio-padrão
Dentre os 107 (71,3%) prontuários cujos pacientes puderam ser classificados
como dislipidêmicos, havia 60,7%, com aumento do colesterol total; 50,5%, com
hipertrigliceridemia, 46,7% com baixos níveis de colesterol HDL segundo sexo, e
16,8%, com altos níveis de colesterol LDL. Em 35 (32,7%) prontuários, havia registro
de dois critérios positivos para dislipidemia (Tabela 3).
63
Tabela 3 - Perfil lipídico dos pacientes com nefrolitíase classificados como dislipidêmicos
Perfil lipídico Frequência %
Resultados laboratoriais
Colesterol total > 200 mg/dL 65 60,7
Triglicerídeos > 150 mg/dL 54 50,5
HDL baixo 50 46,7
LDL > 160 mg/dL 18 16,8
Número de resultados alterados
Um 50 46,7
Dois 35 32,7
Três 18 16,8
Quatro 4 3,7 * percentual calculado com base no total de pacientes dislipidêmicos (n = 107)
Ao se avaliar a associação entre os distúrbios metabólicos urinários e HAS,
glicemia de jejum alterada e dislipidemia, observou-se que pacientes com
hipercalciúria apresentavam menos glicemia de jejum alterada de que pacientes sem
hipercalciúria, com significância estatística exclusiva a essa associação (Tabela 4).
Não houve associação entre os distúrbios metabólicos urinários e os fatores de
risco cardiovascular, incluindo as quatro alterações do perfil lipídico (Tabela 5).
64
Tabela 4 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença cardiovascular entre pacientes com litíase urinária
* Associação estatisticamente significante (p < 0,05)
Critérios urinários
Hipertensão Glicemia de jejum alterada Dislipidemia
Sim
N (%)
Não
N (%) p-valor
Sim
N (%)
Não
N (%) p-valor
Sim
N (%)
Não
N (%) p-valor
Hipercalciúria
Sim 16 (55,2) 40 (50,6) 0,676 6 (28,6) 50 (57,5) 0,017* 36 (48,0) 20 (60,6) 0,227
Não 13 (44,8) 39 (49,4) 15 (71,4) 37 (42,5) 39 (52,0) 13 (39,4)
Hiperuricosúria
Sim — 7 (8,8) 0,100 2 (9,5) 5 (5,7) 0,519 6 (7,8) 1 (3,1) 0,365
Não 29 (100) 73 (91,2) 19 (90,5) 83 (94,3) 71 (92,2) 31 (96,9)
Sódio aumentado
Sim 6 (21,4) 25 (33,3) 0,241 4 (21,0) 27 (32,1) 0,341 21 (28,4) 10 (34,5) 0,544
Não 22 (78,6) 50 (66,7) 15 (79,0) 57 (67,9) 53 (71,6) 19 (65,5)
Hipocitratúria
Sim 4 (20,0) 17 (37,8) 0,157 3 (25,0) 18 (34,0) 0,549 15 (32,6) 6 (31,6) 0,936
Não 16 (80,0) 28 (62,2) 9 (75,0) 35 (66,0) 31 (67,4) 13 (68,4)
Oxalúria
Sim 4 (16,7) 7 (10,3) 0,394 2 (12,5) 9 (11,7) 0,927 8 (12,3) 3 (10,7) 0,827
Não 20 (20,3) 62 (89,7) 14 (87,5) 68 (88,3) 57 (87,7) 25 (89,3)
65
Tabela 5 - Associação dos critérios urinários com os fatores de risco para doença cardiovascular entre os pacientes com litíase urinária
Critérios urinários Colesterol > 200 mg/dL Triglicerídeos > 150 mg/dL HDL alterado LDL > 160 mg/dL
N % p-valor N % p-valor N % p-valor N % p-valor
Hipercalciúria
Sim 21 37,5 0,057 16 28,6 0,499 20 35,7 0,929 6 10,7 0,892
Não 29 55,8 18 34,6 19 36,5 6 11,5
Hiperuricosúria
Sim 4 57,1 0,536 3 42,9 0,568 4 57,1 0,223 0 0,0 0,336
Não 46 45,1 33 32,3 35 34,3 12 11,8
Sódio aumentado
Sim 13 41,9 0,533 12 38,7 0,420 10 32,3 0,611 2 6,5 0,362
Não 35 48,6 22 30,6 27 37,5 9 12,5
Hipocitratúria
Sim 13 61,9 0,285 6 28,6 0,656 3 14,3 0,182 2 9,5 0,702
Não 21 47,7 15 34,1 13 29,6 3 6,8
Hiperoxalúria
Sim 5 45,4 0,922 6 54,5 0,075 3 27,3 0,544 1 9,1 0,944
Não 36 43,9 23 28,1 30 36,6 8 9,8
66
DISCUSSÃO
A litíase urinária se apresenta hoje como uma doença prevalente na população e
sua relação com os fatores de risco cardiovascular vem sendo evidenciada. Os achados
epidemiológicos do presente estudo apontam para média de idade compatível com a
população adulta.
Observou-se uma distribuição de pacientes com NL quase igual entre os sexos.
Na literatura, o sexo masculino é descrito como o mais acometido, com maior
prevalência no sexo feminino com os passar dos anos; o que pode estar relacionado a
modificações no estilo de vida da população e maior exposição do sexo feminino a
fatores ambientais predisponentes29
.
No entanto esses argumentos não podem ser aplicados para explicar a
semelhança das médias etárias do presente estudo posto se tratar de pesquisa
retrospectiva, com base em prontuários, portanto com viés de informação. Este alerta é
especialmente pertinente uma vez que, dentre 1.682 prontuários analisados, 150
preenchiam os critérios de inclusão.
Dentre os procedimentos cirúrgicos urológicos, a litotripsia extracorpórea foi o
procedimento mais utilizado, o que já é descrito na literatura, por ser menos invasivo e
com indicações mais amplas31
. Pacientes com complicações urológicas relacionadas a
litíase são pacientes de risco para evoluir para doença renal crônica (DRC) pela
associação entre a presença do cálculo, o mecanismo obstrutivo e o processo
inflamatório local, com geração de angiotensinogênio, espécies reativas de oxigênio,
ativação de fatores de crescimentos e transcricionais que ampliam o mecanismo
inflamatório e de cicatrização22
. Em 2012, um estudo de coorte mostrou a relação entre
um único episódio de NL e piora de função renal, com maior risco em mulheres com
menos de 50 anos32
. A relação de LECO com desenvolvimento de HAS em pacientes
com NL, por um possível dano túbulo-intersticial já foi demonstrada, porém mais
estudos são necessários para confirmar esta hipótese 33
. A frequência de LECO nesta
população representa um fator de risco a ser acompanhado, tal como suas possíveis
consequências.
A frequência de pacientes hipertensos e do uso de medicações hipotensoras em
pacientes com NL, aproximou-se à prevalência da população brasileira em geral para
ambas as condições 34-36
.
67
Foram registrados quatro pacientes que sabiam ser diabéticos, porém as
dosagens de glicemia de jejum permitiram detectar um número maior de pacientes com
glicemia de jejum alterada. Não existem estudos que comprovem associação da NL com
esta faixa de glicemia de jejum, porém o estado de resistência à insulina e suas
alterações no rim, poderiam justificar estes achados16
. Comparando-se a prevalência
brasileira de glicemia de jejum alterada na população em geral com nossos achados,
identifica-se alto percentual de pacientes com NL com alteração de glicemia, faixa esta
com potencial de desenvolvimento futuro de DM 37
. Embora não seja estudado a relação
de alterações glicêmicas, que não diabetes, com NL; talvez outras alterações
metabólicas urinarias nesta população, relacionados a formação do cálculo, possa estar
presente antes do desenvolvimento de diabetes.
Em nosso estudo, a frequência de dislipidemia ultrapassou a prevalência da
população em geral27
, sendo o aumento do colesterol total e a hipertrigliceridemia os
mais frequentes. Embora não tenha sido pesquisado por nós, a relação do índice de
massa corpórea (IMC) com NL poderia justificar esses achados14
. Há evidências da
associação entre SM e resistência à insulina em pacientes litiásicos, e a SM tem como
um dos critérios a presença de alterações no perfil lipídico19
. Estes achados já foram
evidenciados na população com NL39
, e os mecanismos fisiopatológios não são claros,
embora, quando inclusos no espectro da SM, aumentem a prevalência de NL13,14
.
Outra justificativa seria a associação a um perfil de hábitos de vida (dieta e
sedentarismo) pouco saudáveis38
, porém esses dados não foram estudados.
A hipercalcúria e a hipocitratúria são os distúrbios mais frequentes na população
com NL e isto foi observado no presente estudo40
. A presença de níveis de sódio
urinário elevado, associado à alta densidade urinária, pode ter relação com
características dietéticas e ambientais (baixa ingesta de água. alto consumo de sal e
elevada temperatura da região estudada), que por sua vez são fatores importantes para a
formação dos cálculos urinários5. A natriurese tem relação com hipercalciúria, HAS e
litíase por cálculos compostos por cálcio7,8
.
Avaliando-se a associação entre distúrbios metabólicos urinários e os fatores de
risco estudados, os pacientes com hipercalciúria apresentaram menos glicemia de jejum
alterada, o que não é descrito na literatura, já que a faixa de glicemia entre 100 e 125
mg/dL não é alvo de estudos em pacientes com NL. Este achado vai de encontro ao
conhecimento científico atual, por se admitir que a resistência a insulina é capaz de
reduzir níveis de pH urinário, sendo assim fator predisponente para cálculos de oxalato
68
de cálcio e ácido úrico15,16,18
. Possivelmente, o pequeno número de pacientes, associado
ao viés de o estudo ser retrospectivo, com base em registros em prontuário, bem como o
nível de glicemia que utilizamos como ponto de corte possa ter interferido nos
resultados.
Os pacientes com hipercalciúria detectados no nosso estudo, também
apresentaram menos colesterol total alterado, porém sem significância estatística.
Também foi observada tendência de os pacientes hipertensos apresentarem
menos hiperuricosúria e hipocitratúria, o que difere da literatura, já que há relações de
HAS com hipercalciúria e hipocitratúria.
A presença de HAS em pacientes formadores de NL já foi demonstrada e há a
presença de maiores níveis de cálcio urinário em pacientes com maior pressão arterial8.
A associação positiva entre sódio urinário e hipercalciúria traz novas perspectivas para
um melhor entendimento da relação entre ingesta de sódio, HAS e NL7. Em pacientes
com HAS, níveis menores de citrato urinário já foram detectados, o que predispõe á
formação de cálculos renais. A associação de hipocitratúria e a presença de acidose
subclínica trazem evidencias laboratoriais de mecanismos que envolvem HAS,
mediadores relacionados à vitamina D e níveis de renina; como também características
dietéticas dos pacientes hipertensos 10
. Em pacientes com resistência a insulina também
ocorre déficit de excreção de amônio e pH urinário mais ácido e a HAS também figura
neste espectro16
.
Por se tratar de um estudo retrospectivo, os dados estão sujeitos a viés. Os
exames laboratoriais séricos foram registrados em amostra única. Seis pacientes
utilizaram diuréticos, o que pode interferir nos achados de sódio urinário e
hipercalciúria. Não foram estudados outros fatores como obesidade e índice de massa
corpórea, que poderiam justificar alguns achados, incluindo a alta prevalência de
dislipidemia.
CONCLUSÃO
No presente estudo, a frequência de hipertensos foi similar à da população em
geral, porém houve baixa frequência de diabéticos e alto número de pacientes
dislipidêmicos. Foi observado alta frequência de pacientes com glicemia de jejum
alterada e pacientes com hipercalciúria apresentaram menos glicemia de jejum alterada.
69
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ANEXOS
72
ANEXO A – APROVAÇÃO DA PESQUISA PELO COMITÊ
DE ÉTICA
73
ANEXO B – CARTA DE ANUÊNCIA 1
74
ANEXO C – CARTA DE ANUÊNCIA 2
75
ANEXO D – AUTORIZAÇÃO MODIFICAÇÃO DE TÍTULO
76
ANEXO E – INSTRUÇÕES AOS AUTORES DOS ARQUIVOS
BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA
ISSN 0066-782X versão impressa
ISSN 1678-4170 versão online
Objetivo e política editorial
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"Guide for the Care and Use of Laboratory Animals" (Institute of Laboratory
Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D. C. 1996) e os
Princípios Éticos na Experimentação Animal do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) devem ser respeitados.
Norma
Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia adota as Normas de Vancouver - Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal Editors - "Vancouver Group" (www.icmje.org) atualizado em outubro de 2004.
Idioma
Os artigos devem ser redigidos em português (com a ortografia vigente) e/ou
inglês. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada inadequada pelo Conselho Editorial, a revista providenciará a tradução
sem ônus para o(s) autor(es). Caso já tenha a versão em inglês, deve ser enviado
para agilizar a publicação. As versões inglês e português serão disponibilizadas na
íntegra no site da SBC (http://www.arquivosonline.com.br) e no site da SciElo
(www.scielo.br) permanecendo "online" à disposição da comunidade internacional, com links específicos no site da SBC.
Avaliação pelos Pares (peer review)
Todos os trabalhos enviados a Arquivos Brasileiros de Cardiologia serão
submetidos à avaliação inicial dos Editores, que decidirão, ou não, pelo envio para revisão por pares (peer review). Os membros do Conselho de revisores de
Arquivos Brasileiros de Cardiologia
(http://www.arquivosonline.com.br/conselhoderevisores/) são pesquisadores com
publicação regular em revistas indexadas e cardiologistas com alta qualificação. Os autores podem indicar até cinco membros do conselho de revisores que
gostariam que analisassem o artigo, assim como podem indicar até cinco revisores
que não gostariam que participassem do processo. Os revisores farão comentários
gerais sobre o trabalho e decidirão se ele deve ser publicado, corrigido segundo as
recomendações ou rejeitado. Os Editores, de posse desses dados, tomarão a decisão final. Em caso de discrepâncias entre os revisores, poderá ser solicitada
uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações,
essas serão encaminhadas ao autor principal para resposta e, em seguida, aos
revisores para que verificarem se as exigências foram satisfeitas. Em casos excepcionais, quando o assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá
solicitar a colaboração de um profissional que não conste do Conselho de
Revisores. Os autores têm o prazo de quinze dias para proceder às modificações
solicitadas pelos revisores e submeter novamente o artigo. A não-observância desse prazo implicará a retirada do artigo do processo de revisão.
A decisão sobre a recusa sem encaminhamento para os revisores ocorrerá em até
cinco dias; sendo aceito para revisão, o parecer inicial dos revisores deverá ser
produzido, sempre que possível, no prazo de cinco semanas, e o parecer final em até oito semanas, a contar da data de seu recebimento. As decisões serão
comunicadas por e-mail. Os Editores não discutirão as decisões por telefone, nem
pessoalmente. Todas as réplicas deverão sem submetidas por escrito para a
revista.
80
Direitos Autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar para Arquivos (Fax: 011 - 3849-6438 - ramal 20), previamente à publicação, a declaração de
transferência de direitos autorais, assinada por todos os co-autores (imprimir e
preencher a carta no link:
http://publicacoes.cardiol.br/pub_abc/autor/pdf/Transferencia_de_Direitos_Autorais.pdf
FORMATAÇÃO DE ARTIGOS
Limites por tipo de publicação
Os critérios abaixo delineados devem ser observados para cada tipo de
publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial,
resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100
caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais e Artigos de Revisão e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.
IMPORTANTE: OS ARTIGOS SERÃO DEVOLVIDOS AUTOMATICAMENTE SEM ENVIO
PARA REVISÃO CASO NÃO ESTEJAM DENTRO DOS PADRÕES DA REVISTA.
Artigo
Original Editorial
Ponto
de Vista
Artigo
de Revisão
Relato
de Caso
Comunicação
Breve
Carta
ao Editor
Imagem
Cardiovascular
Correlação
Clinicocirúrgica
Correlação
Anatomoclínica
Nº máximo
de autores 10 2 3 4 6 8 3 2 4 6
Resumo Nº máximo de
palavras
250 — — — 100 — — — — —
Nº máximo de palavras
5.000 1.000 3.000 6.500 1.500 1.500 400 100 800 4.000
Nº máximo
de referências
40 10 20 80 10 10 5 — 10 20
Nº máximo de tabelas
+ figuras
8 2 3 8 2 2 — 1 1 6
SEÇÕES DO MANUSCRITO
Os manuscritos deverão seguir a seguinte ordem:
Página de título
Texto Agradecimentos
Legendas de figuras
Tabelas
Figuras
Referências
Primeira página
Deve conter o título completo do trabalho de maneira concisa e descritiva, em
81
português e inglês, assim como um título resumido (inferior a 50 caracteres,
incluindo espaços) para ser utilizado no cabeçalho das demais páginas do artigo.
Nome completo dos autores e suas afiliações institucionais e o nome das
instituição(ões) onde o trabalho foi elaborado.
Nome e endereço completo do autor correspondente, incluindo telefone, fax e e-
mail, assim como endereço para pedidos de cópias, caso diferente do mencionado.
Deve ser incluída a contagem eletrônica total de palavras. Esta contagem deve
incluir a página inicial, resumo, resumo em inglês, texto, referências e legenda de
figuras.
Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os Key-words (descriptors). Os descritores
devem ser consultados nos sites: http://decs.bvs.br/, que contém termos em
português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em
inglês.
Segunda página
Resumo
O resumo deve ser estruturado em cinco seções: Fundamento (racional para o
estudo), Objetivos, Métodos (breve descrição da metodologia empregada), Resultados (apenas os principais e mais significativos) e Conclusões (frase(s)
sucinta(s) com a interpretação dos dados). Evitar abreviações. O número máximo
de palavras segue as recomendações da tabela. Nos Relatos de Casos, o resumo
deve ser não estruturado (informativo). O mesmo vale para o abstract. Não cite referências no resumo. Limite o emprego de acrônimos e abreviaturas
Texto
Deve ser dividido em Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusão. As
referências devem ser citadas numericamente, por ordem de aparecimento no texto, formatadas sobrescritas. Se forem citadas mais de duas referências em
seqüência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas
por um traço (Exemplo: 5-8). Em caso de citação alternada, todas as referências
devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: 12, 19, 23). As abreviações
devem ser definidas na primeira aparição no texto. Ao final da sessão de métodos, indicar as fontes de financiamento do estudo.
Introdução: Não ultrapassar mais que 350 palavras. Faça uma descrição dos
fundamentos e do racional do estudo, justificando com base na literatura.
Métodos: descreva detalhadamente como foram selecionados os sujeitos da pesquisa observacional ou experimental (pacientes ou animais de
experimentação, incluindo o grupo controle, quando houver), incluindo idade e
sexo. A definição de raças só deve ser utilizada quando for possível de ser feita
com clareza e quando for relevante para o tema explorado. Identifique os equipamentos e reagentes utilizados (incluindo nome do fabricante, modelo e país
de fabricação) e dê detalhes dos procedimentos e técnicas utilizadas de modo a
permitir que outros investigadores possam reproduzir os seus dados. Justifique o
emprego dos seus métodos e avalie possíveis limitações. Descreva todas as drogas e fármacos utilizados, doses e vias de administração. Descreva o protocolo
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utilizado (intervenções, desfechos, métodos de alocação, mascaramento e análise
estatística). Em caso de estudos em seres humanos indique se o trabalho foi aprovado por um Comitê de Ética em Pesquisa e se os pacientes assinaram termo
de consentimento livre e esclarecido.
Resultados: sempre que possível, subdivididos em itens para maior clareza de
exposição e apoiados em número não excessivo de gráficos, tabelas, quadros e figuras. Orienta-se evitar superposição dos dados como texto e tabela.
Discussão: relacionada diretamente ao tema a luz da literatura, salientando os
aspectos novos e importantes do estudo, suas implicações e limitações. O último
período deve expressar conclusões ou, se pertinentes, recomendações e implicações clínicas.
Agradecimentos
Devem vir após o texto. Nesta seção é possível agradecer a todas as fortes de
apoio ao projeto de pesquisa, assim como contribuições individuais. Cada pessoa citada na seção de agradecimentos deve enviar uma carta autorizando a inclusão
do seu nome, uma vez que pode implicar em endosso dos dados e conclusões.
Não é necessário consentimento por escrito de membros da equipe de trabalho,
ou colaboradores externos, desde que o papel de cada um esteja descrito nos
agradecimentos.
REFERÊNCIAS
De acordo com as Normas de Vancouver, as referências devem ser numeradas
seqüencialmente conforme aparição no texto. As referências não podem ter o parágrafo justificado e sim alinhado à esquerda. Comunicações pessoais e dados
não publicados não devem ser incluídos na lista de referências, mas apenas
mencionados no texto e em nota de rodapé na página em que é mencionado.
Citar todos os autores da obra se forem seis ou menos ou apenas os seis primeiros seguidos de et al, se forem mais de seis. As abreviações das revistas
devem estar em conformidade com o Index Medicus/Medline - na publicação List
of Journals Indexed in Index Medicus ou através do site
http://www.nlm.nih.gov/pubs/libprog.html at http://locatorplus.gov. Só serão
aceitas citações de revistas indexadas, ou, em caso de livros, que possuam registro ISBN (International Standard Book Number).
Resumos apresentados em congressos (abstracts) só serão aceitos até dois anos
após a apresentação e devem conter na referência o termo "resumo de
congresso" ou "abstract".
POLÍTICA DE VALORIZAÇÃO: Os editores estimulam a citação de artigos
publicados nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS DE TRABALHOS CIENTÍFICOS PUBLICADOS
Artigos de Revistas
Ex: Mattos LA, Sousa AGMR, Feres F, Pinto I, Tanajura L, Sousa JE, et al.
Influência da pressão de liberação dos stents coronários implantados em pacientes com infarto agudo do miocárdio: análise pela angiografia coronária quantitativa.
Arq Bras Cardiol. 2003; 80(3): 250-9.
83
Quando houver Suplemento
Ex: Webber LS, Wattigney WA, Srinivisan SR, Berenson GS. Obesity studies in
Bogalusa. Am J Med Sci. 1995; 310(Suppl 1): S53-61.
Grupo de Pesquisadores como Autor. Trabalhos Multicêntricos
Ex: BARI Investigators. The bypass angioplasty revascularization investigation:
comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. JAMA. 1997; 277: 715-21.
Instituição / Entidade como Autor
Ex: Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. Diretrizes para a
Abordagem das Síndromes Coronarianas Agudas sem Supradesnível de ST. Rev
SOCERJ. 2000; 13 (Supl B): 1-20.
Autoria Desconhecida
Ex: 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;
325(7357): 184.
Abstract / Resumo / Editorial
Ex: Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelaw GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients. [Abstract]. Drug Alcohol Depend.
2002; 66(Suppl 1): 5105.
Artigo no Prelo, indique ao final da referência
Ex: Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In
press 1977.
LIVROS. MONOGRAFIAS. TESES
Autor(es) Pessoal(ais)
Ex: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th
ed. Saint Louis: Mosby, 2002.
Instituição / Entidade como Autor
Ex: Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Arterial. São Paulo: BG Cultural; 2002.
Capítulo de Livro
Ex: Zanella MT. Obesidade e fatores de risco cardiovascular. In: Mion Jr D, Nobre
F (eds). Risco cardiovascular global: da teoria à prática. 2ª ed. São Paulo: Lemos
Editorial; 2000. p. 109-25.
Tese. Dissertação
Ex: Brandão AA. Estudo longitudinal de fatores de risco cardiovascular em uma população de jovens [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do
Rio de Janeiro; 2001.
ANAIS. ATAS. PROCEEDINGS DE EVENTOS CIENTÍFICOS
Evento considerado no Todo
Ex: 1º Congresso da Sociedade Brasileira de Hipertensão; 1992. São Paulo.
Resumos. São Paulo: Sociedade Brasileira de Hipertensão; 1992.
Trabalhos Apresentados em Eventos Científicos
84
Ex: Magalhães MEC, Pozzan R, Brandão AA, Cerqueira RCO, Roussoulières ALS,
Szwarcwald C, et al. Early blood pressure level as a mark of familial aggregation for metabolic cardiovascular risk factors. In: Annual Meeting of the World
Congress of Cardiology; 1998 Apr 26-30. Proceedings. Rio de Janeiro, 1998. J Am
Coll Cardiol. 1998; 31(5 Suppl C): 408C.
MATERIAL ELETRÔNICO
Consultas na Internet
Ex: Ministério da Saúde [homepage na Internet]. Secretaria Executiva. Datasus [citado 2000 maio 10]. Informações de Saúde. Morbidade e informações
epidemiológicas. Disponível em: http://www.datasus.gov.br
Ex: Sabroza PC. Globalização e saúde: impacto nos perfis epidemiológicos das
populações. In: 4º Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online]; 1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999
jan 17]. Disponível em: url:http://www.abrasco.com.br/epirio98
TABELAS
Devem ser apresentadas quando necessárias para a efetiva compreensão do trabalho, não contendo informações redundantes já citadas no texto e numeradas
por ordem de aparecimento. Devem ser apresentadas em página separada e
configuradas em espaço-duplo. Devem ser enumeradas em número arábico e ter
um título curto. Utilize a mesma fonte que a utilizada no texto. Indicar os marcadores de rodapé na seguinte ordem: *, †, ‡, §, //, , #, **, ††, etc.
FIGURAS
Para a submissão, as figuras devem ter boa resolução para serem avaliadas pelos revisores. As legendas das figuras devem ser formatadas em espaço duplo, estar
em páginas numeradas e separadas, ordenadas após as Referências. As
abreviações usadas nas ilustrações devem ser explicitadas nas legendas.
IMAGENS (on line)
Para os artigos aprovados que contenham exames (exemplo: ecocardiograma e
filmes de cinecoronariografia) devem ser enviados como imagens em movimento
no formato AVI ou MPEG para serem disponibilizados no site
(http://www.arquivosonline.com.br)
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