Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le bien être de la population

Laurent MUSANGO et Aboubacar INOUA

World Health Report (2010)Background Paper, 16

The path to universal coverageHEALTH SYSTEMS FINANCING

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Assurance Maladie Obligatoire au Gabon : un atout pour le bien être de la population

World Health Report (2010) Background Paper, No 16

Laurent MUSANGO1 et Aboubacar INOUA2

1 Organisation Mondiale de la Santé, IST/AC 2 Organisation Mondiale de la Santé, Gabon, Libreville

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Table de matières I.  Introduction .......................................................................................................................................... 6 

II.  Objectifs................................................................................................................................................ 7 

III.    Méthodologie. ....................................................................................................................................... 7 

IV.    Le système de santé du Gabon ............................................................................................................. 8 

V.  Aperçu historique du financement de la santé au Gabon...................................................................... 9 

VI.  Situation actuelle de la CNAMGS .................................................................................................. 13 

VI.1.  Collecte de fonds ..................................................................................................................... 14 

VI.1.1. Les sources de financement de la CNAMGS. ................................................................. 15

VI.1.2. Catégories de population couverte par la CNAMGS. ..................................................... 18

VI.2.  La mise en commun des ressources......................................................................................... 20 

VI.3.  L’achat de services. ................................................................................................................. 22 

VI.3.1.  Services couverts par la CNAMGS. ................................................................................ 22 

VI.3.2.  Les mécanismes de contrôle. ........................................................................................... 24 

VI.3.3.  Les mécanismes de payement des prestataires de soins. ................................................. 26 

VI.3.4.  Les dépenses consacrées aux coûts administratifs. ......................................................... 28 

VII.  Analyse de la situation actuelle et mesure à prendre pour éviter les risques liés à l’assurance

maladie ........................................................................................................................................................ 31 

VII.1.  Mesures à prendre pour éviter les risques liés à l’Assurance maladie. ................................... 31 

VII.1.1.  Les risques et contraintes liés à la demande de soins. ..................................................... 31 

VII.1.2.  Les risques et contraintes liés à l’offre de soins .............................................................. 35 

VII.2.  Les risques et contraintes liés à la reforme du financement de la santé. ................................. 38 

VIII.  Conclusion................................................................................................................................... 42 

Références. .................................................................................................................................................. 43 

Annexe I : Liste des 30 affections de longue durée (ALD) donnant lieu à une réduction du ticket

modérateur à 10% au lieu de 20%............................................................................................................... 45 

Annexe II : Carte d’un membre et liste des pharmacies et hôpitaux agréés par la CNAMGS.................... 46 

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Liste des abréviations ALD : Affection de Longue Durée.

CNAMGS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale.

CNGS : Caisse Nationale de Garantie Sociale

CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale

HCR : Haut Commissariat aux Réfugiés

MEG : Médicaments Essentiels Génériques

OCDE : Organisation Economique de Coopération au Développement.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PIB : Produit Intérieur Brut

ROAM : Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie.

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Résumé La reforme du système de financement de la Santé au Gabon a mis en place une Caisse Nationale d’Assurance maladie et de Garantie Sociale (CNAMGS) en 2007 qui a comme mission d’assurer la couverture des risques liés à la maladie et à la maternité de ses assurés. Les sources de financement de cette caisse proviennent des cotisations sociales; de la Redevance obligatoire à l’Assurance Maladie; de la subvention de l’Etat; des dons, legs et autres recettes générées par les activités propres de la caisse. Dans la mise en œuvre de cette réforme, le pays a opté pour une adhésion progressive à ce système, en commençant par les gabonais économiquement faible et les indigents en 2008 et 2009, suivi des agents du secteur public en 2010 et enfin le secteur privé et parapublic en 2011. Ce projet d’assurance maladie universelle est un système mixte qui combine deux mécanismes de financement, à savoir, l’utilisation des fonds prélevés au niveau des taxes et impôts et ceux résultant des contributions émanent des salariés, des travailleurs indépendants, des entreprises et de l’État. Les sources de financement de la CNAMGS sont différentes par catégories des populations. Les catégories des populations considérées sont les agents du secteur public, les salariés du secteur privé et parapublic, les travailleurs indépendants, les pensionnés et les gabonais économiquement faibles. Les cotisations des agents du secteur public et agents du secteur privé et parapublic sont constituées par 6,6% du salaire imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l’employé lui-même et 4,1% par l’employeur. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payent et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur. Les prestations de santé des Gabonais économiquement faibles, des refugiés, des élèves et étudiants non couverts au titre d’ayants droits sont financées par le Fonds de garantie sociale qui est alimenté par un impôt indirect dénommé Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie (ROAM). A ce jour, le secteur concerné est la téléphonie mobile; les opérateurs (Libertis, Moov, Zain et Azur) reversent à l’Etat 10% de leur chiffre d’affaires, hors taxe pour financer la CNAMGS. Une autre source de financement relative aux impôts est celle de tous les transferts d’argent à l’étranger, hors zone CEMAC (Western Union, Money gram, etc.) qui reverse aussi à l’Etat 1,5% de leur chiffre d’affaires, hors taxe pour financer aussi la CNAMGS. Les fonds collectés pour la CNAMGS en 2009 sont estimés à 24,975 milliards de FCFA, dont 16,20 Milliards de FCFA provenant de la ROAM, 7, 015 Milliards de FCFA au titre de la dotation budgétaire des prestations familiales des gabonais économiquement faibles et 2,760 Milliards de FCFA pour le fonctionnement et l’investissement.

Les prestations couvertes par l’assurance maladie sont décrites par types des services. Notamment les soins externes ou ambulatoires, les hospitalisations, les produits pharmaceutiques, les appareillages et les évacuations sanitaires à l’étranger. Toutes les catégories des populations ont accès aux mêmes paquets d’activités.

L’assurance maladie Universelle par le biais de CNAMGS au Gabon est une nouvelle expérience innovante et prometteuse. Cette expérience tient sa spécificité sur la source des revenus de l’assurance qui provient en partie aux taxes des opérateurs des téléphonies mobiles et aux transactions financières pour financés les soins des Gabonais économiquement faibles. L’autres innovation est celle du choix d’adhésion progressive pour tendre vers une couverture universelle, le Gabon a pris l’option de commencer par les plus vulnérables pour passer ensuite aux agents du secteur public, aux salariés du secteur privé et parapublic et les travailleurs indépendants en dernier. Ceci est une innovation parce que la plus part des pays commencent par les salariés du secteur public et parapublic. Cependant, cette stratégie innovante n’est pas sans risque, parce qu’il y a des préalables. Les opportunités de réorienter cette initiative dans des pistes plus rassurants en tenants compte des recommandations formulées sont encore exploitable pour que cette expérience innovante du Gabon contribue au bien être de sa population.

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I. INTRODUCTION

Le Gabon est un pays d’Afrique Centrale traversé par l’équateur avec une superficie de 267 667 Km². La

population Gabonaise est estimée à 1 520 000 habitants et vit majoritairement en zone urbaine (73%).

Le système de santé du pays comprend, un secteur public civil et militaire, un secteur parapublic et le

secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel qui cohabitent. Au niveau du financement de la santé, le

pays a toujours opté pour les soins gratuits de la population (loi n° 3/91 du 26 mars 1991). C’est à ce titre

que le Gabon n’a pas adhéré à l’Initiative de Bamako en 1987 lors de son adoption. Les fonctionnaires

bénéficiaient des soins gratuits dans les structures publiques, les travailleurs du secteur privé bénéficiaient

d’une couverture médicale financée grâce aux cotisations patronales de 4,1% et gérées par la CNSS et

enfin les agents contractuels de l’Etat, les travailleurs indépendants et les indigents étaient aussi couverts

par la Caisse Nationale de Garantie Sociale à travers une dotation budgétaire de l’Etat.

A partir des années 90, on assiste à un changement de politique, marqué par l’adoption et la promulgation

de l’ordonnance 001/95 du 14 janvier 1995 qui garantit la protection de la santé de la population

Gabonaise par l’Etat. Cependant cette ordonnance introduit également les limites de l’Etat à couvrir toutes

les dépenses de santé et introduit la notion de participation de chacun selon ses ressources au financement

des charges liées à la santé ce qui officialise en quelque sorte la participation des usagers au financement

de leur santé.

La reforme de 2007 a mis en place une Caisse Nationale d’Assurance maladie et de Garantie Sociale

(Présidence de la République, 2007) qui a comme mission d’assurer la couverture des risques liés à la

maladie et à la maternité de ses assurés, ainsi que des prestations familiales des Gabonais

économiquement faibles. Les sources de financement de cette caisse sont, les cotisations sociales, la

Redevance obligatoire à l’Assurance Maladie, la subvention de l’Etat ; les dons, legs et autres recettes

générées par les activités propres de la caisse. Dans la mise en œuvre de cette réforme, le pays a opté à une

adhésion progressive à ce système, en commençant par les gabonais économiquement faible en 2008 et

2009, suivi des agents du secteur public en 2010 et enfin le secteur privé et parapublic en 2011.

Le présent document va développer la situation actuelle de la CNAMGS dans la mise en œuvre de

l’Assurance Maladie Obligatoire ainsi que les perspectives et défis. Cependant, nous allons d’abord

présenter les objectifs, la méthodologie utilisée ensuite décrire le système de santé, l’historique du

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financement de la santé au Gabon et la présentation de la situation actuelle de la CNAMGS. Nous

terminerons par les recommandations susceptibles d’aider la CNAMGS à capitaliser les forces et à

neutraliser les faiblesses identifiées.

II. OBJECTIFS

1. Analyser le système d’assurance maladie universelle au Gabon

2. Déterminer le niveau de performance des certains indicateurs de l’assurance maladie au Gabon

3. Identifier les points faibles à neutraliser et les points forts à capitaliser pour l’assurance maladie

universelle au Gabon.

III. METHODOLOGIE

Pour réaliser ce travail, nous avons utilisé deux méthodes de recherches à savoir l’analyse documentaire et

la recherche qualitative.

Pour l’analyse documentaire, nous avons utilisé tous les documents de mise en place de la CNAMGS qui

ont été mis à notre disposition : les lois, les décrets, les ordonnances etc.

Ces documents ont été synthétisé et structuré dans le sens d’obtenir les informations de l’assurance

maladies au Gabon en respectant les trois fonctions principales d’une assurance maladie universelle qui

nous ont guidé à la rédaction de ce document : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et

l’achat des services. Pour déterminer le niveau de performance de cette assurance maladie, nous avons

considéré les indicateurs recommandés pour les trois fonctions mentionnées, que nous avons évalué sur le

cas précis di Gabon, certains éléments de la partie qualitative nous ont permis de compléter cette analyse

de performance.

L’analyse qualitative nous a permis d’identifier les points forts et les ponts faibles de ce système. Cette

analyse qui se caractérise par une procédure ouverte, visant à déterminer « ce qui existe » et « pourquoi »

plutôt que « comment en existe-t-il ». En permettant aux gens d’exprimer librement leurs opinions, points

de vue, sans imposer aux répondants un questionnaire ou un cadre pré-structuré (Maier et Geaorgen,

1994).

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Nous avons eu à collecter les données par interview par catégorie de population : les bénéficiaires des

cartes d’assurances maladies qui sont en même temps les ayant droits de soins, certains prestataires de

soins au niveau des structures de santé, des pharmacies qui ont signé le contrat avec la CNAMGS et

certains agents de la CNAMGS. La plupart des interviewés ont préféré garder l’anonymat, raison pour

laquelle nous n’avons pas mentionné leurs noms. En second lieu, les données collectées ont été regroupées

et analysés pour nous permettre de dégager les recommandations. La dernière phase sera celle d’organiser

un atelier de validation avec l’équipe de la CNAMGS, l’OMS et partenaires impliqués dans cette

assurance maladie, pour discussion et validation du rapport avant sa publication.

IV. LE SYSTEME DE SANTE DU GABON

Le dispositif sanitaire se caractérise par une couverture géographique relativement bonne, ce qui constitue

un facteur important d’accessibilité aux formations sanitaires. Toutefois cette bonne couverture

géographique ne se traduit pas par une offre de soins préventifs, promotionnels et curatifs de qualité en

comparaison avec les ressources et le potentiel du pays.

Le système de santé repose sur trois secteurs de santé qui cohabitent sans relation formelle de

complémentarité. Ce sont :

- le secteur public civil et militaire ;

- le secteur parapublic de la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) ;

- le secteur privé lucratif, non lucratif et traditionnel.

L’organisation du secteur public civil est calquée sur celle de l’administration générale avec une

organisation pyramidale à trois niveaux : périphérique, intermédiaire et central.

- le niveau périphérique ou niveau opérationnel, est composé des centres médicaux, des centres de santé

de district ou urbains, des dispensaires et des cases de santé. Le centre médical, implanté au niveau du

chef lieu du département sert de structure de référence à ce niveau.

- le niveau intermédiaire ou niveau d’appui technique est essentiellement composé des directions

régionales de santé et des centres hospitaliers régionaux ou hôpitaux régionaux, des bases d’épidémiologie

implantés dans les chefs lieux de région. Ces hôpitaux servent de référence au premier niveau.

- le niveau central ou niveau stratégique comprend l’ensemble des directions centrales y compris les

programmes de santé, les instituts et les structures de soins et de diagnostic de référence.

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Le secteur de santé militaire dépend directement du ministère de la Défense, ce secteur est constitué d’un

hôpital des instructions des armées moderne avec un plateau technique performant et d’un réseau

d’infirmeries de garnison.

Le secteur parapublic (CNSS) dispose de 3 hôpitaux : deux hôpitaux généraux et un hôpital spécialisé et

de neuf (9) centres médico-sociaux répartis sur l’ensemble du territoire.

Le secteur privé lucratif comprend les polycliniques, les cliniques, les cabinets médicaux, les laboratoires

d’analyses médicales, des pharmacies à Libreville, Port – Gentil, Franceville et Oyem, ainsi que des

dépôts pharmaceutiques.

Le secteur privé non lucratif est représenté par deux hôpitaux (Hôpital SCHWEITZER de Lambaréné,

Hôpital de BONGOLO) et des dispensaires des missions catholiques et protestantes.

On notera par ailleurs l’existence de 8 structures sanitaires humanitaires relevant du Haut Commissariat

aux Réfugiés (HCR).

Enfin il existe un secteur traditionnel dont le cadre juridique est en cours d’élaboration.

V. APERÇU HISTORIQUE DU FINANCEMENT DE LA SANTE AU GABON Avant la mise en place de la CNAMGS, le financement de la santé au Gabon était assuré pat l’impôt

(budget de l’Etat), le paiement directs des usagers, la cotisation patronale obligatoire à la caisse nationale

de sécurité sociale, les assurances privées, les mutuelles, les tontines, les dons et les financements

extérieurs.

Le financement total de la santé au Gabon (Banque des Etats de l’Afrique Centrale, 2005) représente en

moyenne 6% du budget national (4,3% du PIB). Les dépenses de santé par tête d’habitants sont estimées

à127 $ US et les dépenses privées de santé représentaient 58,7% des dépenses. Or les dépenses privées

sont essentiellement couvertes par les paiements directs qui sont le mode de financement de la santé le

plus inéquitable et qui expose les populations à un risque de dépenses catastrophiques.

Le financement des structures était assuré principalement par le budget de l’Etat, les payements directs, le

ticket modérateur et les dons.

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Le financement des structures parapubliques quand à lui était assuré par une cotisation obligatoire

uniquement patronale de la branche maladie de la CNSS. Les salariés ne cotisaient pas pour la branche

maladie mais payaient un ticket modérateur pour les hospitalisations uniquement. La cotisation patronale

était de 4,1% du salaire soumis à cotisation de l’employé. Toutefois, il y a lieu d’indiquer que cette

cotisation ne suffisait pas à couvrir les dépenses liées aux prestations de santé et au fonctionnement des

formations sanitaires de la CNSS.

Le financement des structures privées était assuré par le payement direct des usagers et depuis quelques

années par les assurances privées et les mutuelles. Les mutuelles de santé sont très peu nombreuses. Elles

sont l’œuvre de certaines ONG.

A la veille de la mise en place de la CNAMGS, le payement direct des particuliers pesait lourdement sur

les budgets des familles. Cette forme de financement a pris de l’importance dès la fin des années 80 avec

la généralisation de la tarification des actes dans les structures publiques, parapubliques et privées. Cette

situation a été aggravée par une absence d’harmonisation et de contrôle de la tarification pratiquée dans

les hôpitaux. A ce jour, il n’existe pas de tarification standardisée au sein des structures publiques et

encore moins entre les différents secteurs public, parapublic et privé. En plus des frais de consultations et

d’hospitalisations, les familles supportaient très souvent les frais liés aux médicaments car les formations

sanitaires étaient souvent en rupture de stock. La quasi absence de politique de promotion du médicament

générique même dans les formations sanitaires de premier contact rendait l’accessibilité aux médicaments

problématique et donc plus chère pour les populations.

La Constitution gabonaise, régie par la loi n° 3/91 du 26 mars 1991 dans son article 1er, alinéa 8, garantit à

tous, la protection de la santé et la sécurité sociale. Cette disposition de la constitution, inspirée de la

Déclaration universelle des droits de l’homme, n’était que le prolongement juridique de la politique de

gratuité des soins de santé instaurée depuis les indépendances par les autorités Gabonaises. Elle s’appuyait

sur un système de santé public gratuit financé par le budget de l’Etat (impôts).

En 1995, devant la persistance des difficultés économiques et sous la pression des bailleurs de fonds, le

pays adopte l’Ordonnance 001/95 du 14 janvier 1995 portant orientation de la politique de santé au Gabon

qui venait préciser et nuancer l’orientation de la constitution. En effet dans l’article 3 de cette ordonnance

il était dit : « L’Etat selon ses possibilités garantit à tous, notamment à l’enfant, la mère, aux handicapés,

aux vieux travailleurs et aux personnes âgées, la protection de la santé » et dans son article 5 : « La nation

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proclame la solidarité et l’égalité de tous devant les charges publiques en matière de santé. Chacun doit

participer, dans la mesure de ses ressources, au financement de ces charges… ».

Cette ordonnance introduisait donc une limite à la participation de l’Etat et officialisait la participation des

usagers au financement de leur santé.

La population disposait d’un système de santé publique plus ou moins gratuit. Mais en fonction du statut

notamment socioprofessionnel des avantages spécifiques étaient octroyés dans le cadre de la prise en

charge de la maladie et permettait de subdiviser la population en trois grands segments ou régime d’ «

assurance ». Chaque régime s’appuyait sur un cadre juridique qui définissait les modalités de prise en

charge. Il s’agissait du régime des fonctionnaires ; des travailleurs du secteur privé et des contractuels de

l’Etat ; des travailleurs indépendants et des personnes économiquement faibles (Inoua, 2005).

Les fonctionnaires étaient régis par la loi 8/91 du 26 septembre 1991 portant statut général des

fonctionnaires qui prévoit dans son article 122, la gratuité des soins externes et l’instauration d’un ticket

modérateur pour les hospitalisations dans les structures publiques pour les fonctionnaires civils et

militaires et leurs ayants droits. Ces avantages n’étaient consentis que dans les structures publiques et il

n’existait pas de remboursement des frais engagés quelle que soit la structure. Les évacuations sanitaires

des fonctionnaires étaient régies par les décrets 889/PR/MSPP du 28 novembre 1969 et

00605/PR/MFB/MSPP qui réglementaient les évacuations sanitaires sur les hôpitaux étrangers, avec

participation du budget de l’Etat. Le financement de cette importante activité était assuré par l’Etat. Il

n’existait pas de cotisations ni des fonctionnaires, ni de « l’Etat-patron » pour la maladie.

Le régime des travailleurs du secteur privé est régi par la loi 6/75 du 25 novembre 1975 portant Code de

Sécurité Sociale qui crée la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS). La CNSS assure les prestations

familiales et de maternité, les accidents du travail, la retraite et la maladie. Le financement de la branche

maladie était assuré par une cotisation uniquement patronale de 4,1%. Les prestations n’étaient prises en

charge que dans les structures hospitalières de la CNSS y compris les médicaments. Les évacuations

sanitaires des salariés du privé étaient régies par l’Ordonnance n°28/71 du 19 avril 1971 portant création

d’un fond spécial pour les évacuations sanitaires en faveur des travailleurs salariés et leurs familles

légitimes.

Le régime des agents contractuels de l’Etat, des travailleurs indépendants et des indigents, était quant à lui

régi par la loi 10/82 du 24 janvier 1983 portant Code de Garantie Sociale qui crée la Caisse Nationale de

Garantie Sociale (CNGS). Le financement de la branche maladie de cette caisse était assuré

essentiellement par le budget de l’Etat.

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Il faut également signaler l’existence des compagnies privées en matière d’assurance maladie.

La figure ci-dessous montre le système de financement de la santé au Gabon avant la mise en place de la

CNAMGS.

Graphique 1 : Système de financement de la santé au Gabon avant la mise en place de la CNAMGS

Source : Financement de la santé par l’assurance maladie au Gabon, Mémoire d’économie de la santé, Dr Inoua Aboubacar ISED, UCAD

Il faut souligner que la prise en charge des populations affiliées aux différents régimes sus mentionnés

n’était pas conforme aux dispositions juridiques. Les fonctionnaires ne disposaient pas d’avantages

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particuliers dans les formations sanitaires publiques et payaient les prestations au même taux que tous les

autres usagers de ces formations sanitaires à l’exception des évacuations sanitaires.

Les salariés du secteur privé ne bénéficiaient plus des prestations liées aux remboursements des

médicaments. Certaines structures de santé ont connu une dégradation de leur qualité à cause de la vétusté

des infrastructures et des difficultés financières.

Les populations affiliées à la CNGS ne bénéficiaient plus de prestations de santé adéquate du fait des

difficultés financière de cette caisse.

Pour palier ces insuffisances susmentionnées, l’Etat a décidé de créer une nouvelle structure qui est la

CNAMGS que nous allons décrire dans la section suivante.

VI. SITUATION ACTUELLE DE LA CNAMGS

La CNAMGS a été mis en place par l’ordonnance n° 0022/PR/2007 du 21 août 2007. La création de la

CNAMGS a entraîné la dissolution de la Caisse Nationale de Garantie Sociale (CNGS) et du transfert à

son profit des activités de la Caisse nationale de Sécurité Sociale (CNSS) liées à l’hospitalisation, à la

distribution gratuite des médicaments et aux évacuations sanitaires. La CNAMGS est composé de trois

fonds distincts. Le fonds d’assurance maladie des agents publics de l’Etat, le fonds d’assurance maladie

des travailleurs salariés du secteur privé, parapublic, des travailleurs indépendants, des professions

artisanales, commerciales et libérales et le fonds de garantie sociale des gabonais économiquement faibles,

des étudiants, des élèves et des réfugiés. La dite ordonnance a directement définit les organes chargés de

mettre en œuvre cette décision qui sont le conseil d’administration, la direction générale et l’agence

comptable. Les compositions et attributions des ces organes ont été déterminées. La CNAMGS a un statut

d’établissement public soumis aux règles de gestion de droit privé avec comme tutelles le Ministère du

travail et de la sécurité sociale et le Ministère des Finances.

Si on analyse les attributions de la CNAMGS par rapport aux structures qui existaient et que nous avons

définie dans la section précédente, il s’agit d’une caisse unique d’assurance maladie et garantie sociale qui

regroupe les branches concernant la maladie de la CNSS, les prestations de santé offertes théoriquement

aux fonctionnaires et certaines anciennes attributions de la CNGS.

Dans la description de la situation actuelle de la CNAMGS, nous allons respecter les trois fonctions du

système de financement des services de santé proposées par l’OMS dans l’évaluation d’une assurance

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maladie universelle, il s’agit de la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l’achat des

prestations.

Les méthodes d’évaluation de ces trois fonctions sont définies ci-dessous :

• collecte de fonds : les contributions financières au système doivent être collectées de manière

équitable et rationnelle ;

• mise en commun des ressources : les contributions sont regroupées afin que les dépenses de santé

soient réparties entre tous les cotisants, et non à la charge de chacun d’eux quand il est malade (ce

qui suppose un certain degré de solidarité sociale) ; et,

• achat : les cotisations sont utilisées pour acheter ou fournir des prestations adaptées et efficaces.

VI.1. Collecte de fonds Les pays qui ont atteint la couverture universelle ont mis en place des systèmes de prépaiement qui

reposent soit sur la fiscalité (impôts et taxes), soit sur un système contributif direct (cotisations).

Dans ce système fondé sur le prélèvement des fonds au niveau des taxes et impôts donnés par la

population « tax-based financing », le payement des soins dont bénéficie la population proviennent des

revenus que l’Etat génère au niveau des taxes et des impôts. Il paie habituellement les dépenses liées aux

fournitures et équipements médicaux et au payement des salaires du personnel. Tout le monde accède à

ces infrastructures moyennant un payement des consommables s’il n’y a pas d’autres formes d’assurances

maladies en vigueur. Dans un système basé sur l’impôt, l’assurance est implicite (en général, le

contribuable ignore quelle proportion de ses impôts sert à financer les services de santé), tandis que dans

un système contributif direct, elle est explicite (les cotisants savent combien ils versent pour la santé).

Dans le système contributif obligatoire, les contributions émanent des salariés, des travailleurs

indépendants, des entreprises et de l’État. Dans les deux cas de figure, les cotisations sont mises en

commun et seuls ceux qui en ont besoin bénéficient des prestations. Les risques financiers liés aux

problèmes de santé de la population dans son ensemble sont répartis entre tous les cotisants, et la mise en

commun des fonds remplit donc une fonction d’assurance.

Le Gabon a mis en place un système mixte qui combine l’utilisation des fonds prélevés au niveau des

taxes et impôts avec le système contributif obligatoire où les ressources financières émanent des salariés,

des travailleurs indépendants, des employeurs et de l’État. Cependant, il faut ajouter que les individus ou

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les ménages paient encore directement dans les structures publiques et privées contractées par la

CNAMGS une partie des services dont ils bénéficient (participation financière pour les consultations,

médicaments, examens para cliniques, hospitalisation, etc.), mais ces paiements représentent généralement

une faible proportion des dépenses de santé totales et cette partie de payement est dénommé « le ticket

modérateur ».

VI.1.1. Les sources de financement de la CNAMGS

Les sources de financement de la CNAMGS sont différentes par catégories des populations. Les

catégories des populations considérées sont les agents du secteur public, les salariés du secteur privé et

parapublic, les travailleurs indépendants, les pensionnés et les gabonais économiquement faibles. Le

tableau ci-dessous montre les modalités de cotisations et sources de financement par catégories de

populations.

Tableau 1 : Modalités de cotisations et sources de financement par catégories de population

Les agents du secteur public Les cotisations des agents du secteur public sont constituées par 6,6% du salaire imposable de chaque agent, dont 2,5% payé par l’employé lui-même et 4,1% par l’employeur. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur et 10% pour les affections des longues durées (voir la liste de 30 affections de longue durée retenues en annexe I). L’adhésion est obligatoire pour tous les agents du secteur public et le membre doit avoir cotisé au moins pendant 2 mois avant de bénéficier des prestations. L’assurance bénéficie aussi des revenus des placements et lorsque l’employeur n’a pas versé les cotisations dues dans les délais requis, il lui est appliqué une majoration de deux pour cent (2%) et fraction de mois de retard. Cette majoration est payable en même temps que les cotisations et s’il y a un recours introduit dans les tribunaux, cela n’interrompt pas le cours de ces majorations.

Les salariés du secteur privé et parapublic Les cotisations des agents du secteur privé et parapublic sont constituées par 6,6% du salaire de base de chaque agent, dont 2,5% payé par le salarié lui-même et 4,1% constitue la part patronale. Les retraités cotisent à hauteur de 1,5%. La couverture des soins est assurée à 80% par le tiers payant et 20% par le bénéficiaire sous forme du ticket modérateur et 10% pour les affections des longues durées (voir la liste de 30 affections de longue durée retenues en annexe I). L’adhésion est obligatoire pour tous les agents du secteur privé et parapublic. Le membre doit avoir cotisé et disposé d’une carte de membre pour bénéficier des prestations. L’assurance bénéficie aussi des revenus des placements et lorsque l’employeur n’a pas versé les cotisations dues dans les délais requis, il lui est appliqué une majoration de deux pour cent (2%) et fraction de mois de retard. Cette majoration est payable en même temps que les cotisations et s’il y a un recours introduit dans les tribunaux, cela n’interrompt pas

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le cours de ces majorations. Les travailleurs indépendants3

Les cotisations des travailleurs indépendants sont forfaitaires et fixer selon les capacités à payer de cette catégorie de population.

Les Gabonais économiquement faibles4, élèves et étudiants non couverts au titre d’ayants droits, les refugiés.

Le fonds de garantie sociale de cette catégorie de population est financé par un impôt indirect dénommé Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie (ROAM). Cette redevance obligatoire à l’assurance maladie. Les sociétés concernées sont les quatre opérateurs de téléphonie mobile du pays qui reversent à l’Etat 10% de leur chiffre d’affaires, hors taxe pour financer la CNAMGS. Une autre source de financement relative aux impôts est celle des tous les transferts d’argent à l’étranger (Hors zone CEMAC) par Western Union, Money gram et autres qui reverse aussi à l’Etat 1,5% de leur chiffre d’affaires, hors taxe pour financer aussi la CNAMGS.

Autres sources de financement Les fonds de financement de la CNAMGS sont également alimentés par les recettes issues des activités propres de la caisse, des intérêts de placements, des dons et legs. La part de l’Etat qui continue à payer le personnel de santé dans le secteur public, à fournir des équipements et à améliorer les infrastructures sanitaires constitue une ressource très importante pour la CNAMGS.

La question importante qu’il faut éclaircir à ce niveau est celle de savoir si les 10% et le 1,5% des taxes

respectivement des opérateurs de téléphonie mobiles et celles de transactions financières sont imputés aux

intérêts des ces sociétés ou si les sociétés imputent ces taxes aux consommateurs. Nous n’avons pas eu ces

informations auprès des ces sociétés, ce qui n’est pas évident par ailleurs, cependant quelques

témoignages nous laissent déduire que c’est les consommateurs qui payent ces taxes, parce qu’en

cherchant à savoir si les opérateurs téléphoniques étaient en accord avec le gouvernement pour cette taxe,

les 4 opérateurs concernés ont affirmé avoir été informés de la nouvelle taxe par voie de presse (Stella,

2008). L’auteur poursuit en disant que les responsables des ces opérateurs n’ont pas eu une notification

officielle pour réagir officiellement sur cette taxe qui est « asphyxiante ». Notre hypothèse de payement de

ce taxe par les consommateurs se base aussi sur les propos d’un parlementaire qui a dit ce qui suit lors

d’un débat sur cette question au parlement: « N’était-il pas plus simple, plus logique et moins risqué, de

financer la CNAMGS par un prélèvement sur l’ensemble des entreprises, que ce soit sur les charges

3 La qualité de travailleur indépendant est toute personne, non salariée, exerçant à titre principal une profession artisanale, commerciale, agricole ou libérale. 4 Au sens de cette réforme d’Assurance Maladie Obligatoire, la qualité d’un Gabonais économiquement faible est toute personne physique de nationalité gabonaise, âgée d’au moins seize ans ainsi que les ministres du culte, imams, pasteurs, religieux et religieuses dont le revenus inférieurs au Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti (SMIG qui est de 80,000 FCFA). Le statut de Gabonais économiquement faibles est reconnu après une enquête sociale sur le postulat, effectuée selon les critères prédéfinis.

16

salariales ou sur les impôts directs ? » il poursuit en disant « En toute franchise, il ne semble pas évident

que les consommateurs de téléphonie mobile—ceux qui vont payer—tombent plus souvent malades que

les autres ». La possibilité de faire payer les consommateurs et d’imputer une partie sur les intérêts des

opérateurs est aussi envisageable parce que Zain avait au départ pris la décision de transférer cette taxe

aux consommateurs sous formes de TVA, et la conséquence a été une perte de sa clientèle suite à la

cherté. L’opérateur est revenu au tarif normal de communication ce qui montre que la concurrence dans ce

secteur a joué aussi un rôle en raison des multitudes d’opérateurs et que ces sociétés se priveraient

également d’une partie de leurs marges pour payer les taxes contributives demandés par l’Etat.

Tableau 2 : Sources de financement par catégories des bénéficiaires et par les tiers payants pour l’année 2008 et 2009 (en milliards de FCFA)

Fonds des agents de l’Etat

Fonds des salariés du secteur privé

Fonds des Gabonais économiquement faibles

Recettes

2008 2009 2008 2009 2008 2009 Cotisation patronales et salariales

- - - - - -

ROAM5 Téléphonie mobile - - - - 8,20 12,20

ROAM Transfert d’argent - - - - 06 4,00

Dotation de l’Etat (PF7 aux GEF8)

- - - - 1,40 7,015

Subvention Fonctionnement et Investissement

- - - - 2,30 2,760

Total - - - - 11,9 25,975

En considérant les sources de financement de la CNAMGS, il est encore très tôt d’évaluer si cette reforme

a généré des ressources suffisantes et de façon pérenne dans les structures de santé, mais il est évident que

si le système fonctionne bien, cette indicateur sera performant. A présent, on peut noter que les activités

de la CNAMGS ont débuté véritablement en 2009. Les années 2007 et 2008 étaient principalement

consacrées à la mise en place du dispositif juridique et opérationnel (élaboration et adoption des textes sur

la CNAMGS, location et acquisition des locaux, acquisition des logiciels de gestion, études actuarielles,

etc.)

5 ROAM : Redevance Obligatoire à l’Assurance Maladie. 6 La taxation des transferts d’argent est effective à partir de l’année 2009. 7 PF : Prestations familiales 8 GEF : Gabonais économiquement faible

17

VI.1.2. Catégories de population couverte par la CNAMGS

Dans le système d’assurance maladie, il ne suffit pas de regarder simplement le pourcentage de la

population couverte mais de voir les différentes catégories de population. Plus large est la représentation,

meilleure est la performance du système. A cet indicateur, nous pouvons y associer aussi celui de l’équité,

l’affiliation aux régimes d’assurance maladie ne doit pas être réservée aux plus aisés mais également être

possible pour les plus vulnérables. Outre cette participation des différents groupes au régime d’assurance

maladie, les contributions doivent être définies par rapport aux revenus des assurés. Le cas précis du

Gabon montre que toutes les catégories de populations sont concernées et l’Etat a pris la responsabilité de

payer pour les Gabonais économiquement faibles. Cependant, le ticket modérateur qui est à charge de

l’assuré et qui est égal à un pourcentage des frais de santé ou de maternité reçus par le patient ne tient pas

compte de l’aspect de solidarité et de progressivité. Etant donné qu’il n’est pas évident d’estimer les

revenus de chaque ménage, le pays devrait en tenir compte dès que la possibilité de calculer les revenus de

chaque ménage sera possible. Ci-dessous quelques témoignages des bénéficiaires des cartes d’assurance

maladie :

« Je suis heureuse et je salue cette initiative du chef de l’Etat qui a bien voulu penser aux pauvres en

cette période où la vie est chère. Je souhaite que le Gabon avance dans cette direction. Ce qui se passe

aujourd’hui est la concrétisation de la politique d’une justice sociale que les pauvres réclament

toujours dans notre pays »

« C’est un grand sentiment de satisfaction qui m’anime en ce moment. J’espère que mon état de santé

va s’améliorer. Je suis malade tout le temps mais je ne travaille pas. Je n’ai pas d’enfant pour m’aider.

Je ne peux compter maintenant que sur cette carte pour pouvoir vivre en bonne santé »

« J’ai reçu ma carte d’assurance maladie, mais je ne peux pas chanter pour l’instant. J’attends le jour

de la maladie pour voir si tous les beaux discours que nous avons écoutés ce matin, à la Cité de la

démocratie, ont un rapport avec la réalité. A priori, on ne peut que nourrir l’espoir que les choses iront

dans le bon sens »,

VI.1.3. Les dépenses consacrées aux prestations de soins par rapport aux recettes de la CNAMGS Il faut signaler que seul le Fonds des Gabonais économiquement faibles est opérationnel depuis 2009. Ce

Fonds est alimenté par la redevance obligatoire à l’assurance maladie payée par les opérateurs de

téléphonie mobile (10 % du chiffre d’affaires) et les établissements financiers (1,50% du montant à

transférer). En réalité, il s’agit d’une TVA sociale supportée par le consommateur ou client.

Cette redevance est, conformément aux textes en vigueur, reversée au Receveur des impôts au plus tard le

20 du mois suivant celui du recouvrement (Annexe III : copie de l’arrêté n°

18

000656/MEFBP/CABME/SG/DGI du 01 Avril 008 fixant les modalités d’application de la redevance

obligatoire à l’assurance maladie). Ensuite, en raison du principe de l’unicité des caisses en matière de

finances publiques, ces Fonds sont reversés au compte de la CNAMGS domicilié à l’Agence Centrale de

Dépôts du Trésor Public. A cause de ces lourdeurs, il arrive que les recettes du mois ne soient reversées à

la CNAMGS au lieu du 20 du mois n+1, mais au mois n+2.

En outre, la CNAMGS n’a pas à sa disposition, tous les éléments techniques lui permettant de s’assurer de

l’exactitude des montants qui lui sont dus. Elle est subrogée, en fait, dans ses prérogatives par la Direction

Générale des Impôts.

En considérant que les recettes de la redevance sont des cotisations, on peut estimer le rapport des coûts de

prestations par rapport aux recettes totales perçues pendant l’année 2009 comment étant 6 Milliards

FCFA/16,2 Milliards FCFA, soit 37%. Ce taux reste encore très faible, mais les raisons évoques sont

celles d’une faible couverture de la population cible en 2009 (114 317 gabonais économiquement faibles

immatriculés, soit 22,8% de cette catégorie de population) et l’utilisation des recettes de la redevance pour

les infrastructures et équipement, sur accord du Gouvernement et compte tenu de l’insuffisance des

dotations de l’Etat, pour financer les investissements nécessaires au démarrage des activités.

Graphique 2: Catégories des dépenses de la CNAMGS en 2008 et 2009 (en milliards de FCFA). Dépenses de la CNAMGS en 2008 en Milliards de FCFA Dépenses de la CNAMGS en 2009 en Milliards de FCFA

Dépenses de la CNAMGS en 2008 en % des dépenses totales Dépenses de la CNAMGS en 2009 en % des dépenses totales

19

Les dépenses totales sont passées de 9,7 Milliards de FCFA en 2008 à 24,6 Milliards de FCFA en 2009.

On constate que les dépenses consacrées aux prestations de soins n’ont pas changées (6 Milliards de

FCFA en 2008 et en 2009), alors qu’il y a eu une augmentation considérable pour les dépenses des

prestations familiales des Gabonais économiquement faibles de 1,4 Milliards de FCFA en 2008 à 7,01

Milliards de FCFA en 2009. Pour des raisons que nous avons évoquées ci haut, les dépenses de

fonctionnement et d’investissement ont considérablement augmentées entre 2008 et 2009. Les dépenses

des prestations de soins par rapport aux dépenses totales sont passées de 62,5% en 2008 à 24,2% en 2009.

VI.1.4. Le pourcentage des ménages qui payent encore des fonds qui sont au delà des leurs moyens financiers

La méthode recommandée par l’OMS pour calculer le pourcentage des ménages qui payent plus que leurs

capacités à payer est celle du calcul des dépenses catastrophiques de santé. Les données qui sont à notre

disposition ne permettent pas de calculer ces dépenses, par ailleurs le gouvernement ayant estimé que les

Gabonais économiquement faibles ne sont pas capables de payer leurs soins de santé, nous estimons que la

population de cette catégorie qui n’est pas encore couverte paye au-delà de leurs capacités.

Tableau 3 : Pourcentage de la population couverte par rapport à leurs capacités à payer pour l’année 2008 et 2009.

Années 2008 2009

Population cible9 546 125 546 125

Nombre d’immatriculations réalisées. 3 803 114 317

% payant encore des fonds importants 99,31% 79,07 %

Le tableau ci-dessus montre que la population non couverte est encore élevée, mais le défis de la

CNAMGS est d’immatriculer le maximum possible au courant de l’année 2010.

VI.2. La mise en commun des ressources

La couverture maladie universelle par le régime d’assurance maladie et de garantie sociale au Gabon a été

défini comme un système permettant aux gabonais économiquement faibles, aux réfugiés et étudiants

d’avoir accès aux soins sans donner une part contributive de cotisation. Quand aux autres catégories de

populations à savoir les agents des secteurs public et privé, les travailleurs indépendants et les pensionnés

9 Résultats du recensement des gabonais économiquement faibles en 2008 par le Ministère de la Planification.

20

ont accès également aux soins avec des cotisations de l’employé, de l’employeur et/ou du patronat (le

tableau II de la section source de financement de la CNAMGS donne les détails sur les ressources de la

caisse)

La CNAMGS est apparu alors comme un salut pour les catégories des populations qui n’étaient pas

couvertes au départ par la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) réservée aux employés du secteur

privé ou par la Caisse nationale de garantie sociale (CNGS) destinée aux agents contractuels de l’Etat, des

travailleurs indépendants et indigents.

L’existence d’une mise en commun multiple des risques avec des mécanismes de compensation des

risques est un gage de performance pour la mise en commun du risque maladie. Si cela est soutenu encore

par une adhésion d’un ménage complet étant donné que la couverture est élargie et que la sélection

adverse est réduite la mise en commun du risque maladie devient encore plus complet. Le Gabon a réussi

à mobiliser différentes sources de financement pour les différentes catégories de population développées

dans la section précédente. Dans l’applicabilité de l’équité, il est recommandé que les pauvres soient

supportés par les plus nanties, que le partage soit fait au niveau de la vulnérabilité c'est-à-dire que les plus

vulnérables sur le plan santé qui tombent souvent malades utilisent les fonds des bien portant, ce principe

est respecté. L’autre principe de solidarité qui est été respecté est celui de l’adhésion des dépendants (le

tableau I de la section source de financement de la CNAMGS donne les détails sur les ressources de la

caisse). Il a été prévu que les enfants à charge de l’assuré jusqu’à l’âge de 16 ans révolus, qu’il s’agisse

d’enfant légitime, naturel ou adopté qui sont sous la charge effective et permanente de l’assuré bénéficient

des avantages des dépendants. Par ailleurs, cet âge peut être porté à 21 ans pour les enfants scolarisés ou

en formation ou si par suite d’une infirmité ou maladie incurable, l’enfant est dans l’impossibilité

d’exercer une activité rémunératrice.

La théorie de per équation est également respecté dans ce cas, parce que les fonctionnaires payent selon

leurs revenus et le gouvernement donne une subvention pour les gabonais économiquement faible et les

fonds sont mis ensemble. Cependant, certaines interrogations sont évoquées par la société civile du Gabon

en ces termes : tout en reconnaissant que la téléphonie mobile brasse d’importantes sommes d’argent, ceci

n’est pas un critère suffisant pour justifier ce choix car si ces entreprises font faillite, que deviendra la

caisse ? Ils plaident à l’élargissement de la taxe à d’autres entreprises comme les banques, les entreprises

forestières et minières en disant « Il y a d’autres niches fiscales pour financer ce projet attendu par tous,

surtout que la pauvreté ne cesse de s’aggraver dans le pays ». Ce problème n’étant pas encore d’actualité

parce que ni le risque de faillite n’est envisagé, ni les ressources insuffisantes pour prendre en charge les

21

gabonais économiquement faibles, nous estimons que l’indicateur de per équation dans la mobilisation des

ressources financières est satisfaisant.

Toujours dans le cadre de mise en commun de ressources, il faut faire en sorte que toutes les catégories de

personnes reçoivent le même paquet de services (que les moins nanties bénéficient de la même gamme de

services de santé que les plus riches). Ceci est aussi respecté parce que le paquet de services est le même

dans les différentes catégories de population, l’entrave peut se trouver au niveau du ticket modérateur pour

les gros risque chez les patients qui ont des moyens financiers limités.

VI.3. L’achat de services

VI.3.1. Services couverts par la CNAMGS

Les prestations couvertes par l’assurance maladie ne sont pas décrites par niveau de soins comme il est

développé dans le système de santé du Gabon, mais plutôt par types des services. Notamment les soins

externes ou ambulatoires, les hospitalisations, les produits pharmaceutiques et les appareillages et enfin les

évacuations sanitaires à l’étranger.

Une bonne performance dans la couverture de soins se définie par l’efficience et l’équité dans le paquet de

services offerts aux assurés. Les services couverts par la CNAMGS tel que mentionnés dans le tableau ci-

dessous montrent que toutes les catégories des populations ont accès aux mêmes paquets d’activités. Une

analyse approfondie sur l’applicabilité et la satisfaction des clients au niveau de structures de santé n’a pas

été réalisée.

Tableau 4 : Les prestations couvertes par types des services

Les soins externes Les consultations médicales, les soins infirmiers, les soins dentaires, les examens radiologiques et/ou imageries médicales, les examens de laboratoire, la petite chirurgie et toute autre prestation à caractère médical et paramédical pour un malade qui se présente en ambulatoire. Les prestations de maternité à partir de la consultation prénatale, les médicaments, examens de laboratoire, de radiologie et d’imagerie médicale relative à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites.

Les hospitalisations Les frais d’hôtellerie hospitalière à l’exclusion de toute dépense à caractère personnel ; Les frais correspondants aux actes médicaux, chirurgicaux et médico-techniques nécessités par l’état du malade hospitalisé ainsi que toute autre prestation à caractère médical ou paramédical ; Les frais des médicaments administrés au patient en rapport avec son état ;

22

Les frais occasionnés par le transfert, sur le territoire national, d’un malade d’une structure sanitaire vers une autre, ainsi que les frais correspondant à son retour à sa résidence habituelle ; Les prestations de maternité, les médicaments, examens de laboratoire, de radiologie et d’imagerie médicale relative à la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ; En cas de décès, les frais de mise en bière et de transport du corps.

Les évacuations sanitaires Les évacuations sanitaires à l’étranger pour l’assuré et ses ayants droits sont prises en charge par la CNAMGS. Les assurés qui font objet d’une évacuation sanitaire sont ceux atteint d’une affection curable ne pouvant être traitée sur le territoire national, compte tenu des moyens humains et techniques disponibles. L’évacuation sanitaire est sollicitée par le médecin traitant, le médecin conseil prépare le dossier médical de cette demande qu’il soumet à la commission médical ad hoc qui statue sur la nécessité de l’évacuation. En cas d’urgence le médecin conseil peut prendre la décision.

Les prestations exclus du champ de la prise en charge directe. Les activités de promotion de la santé, de prévention, de dépistage et de prise en charge sociale qui restent de la responsabilité du Ministère chargé de la Santé, à l’exception des consultations pré et post natales ainsi que des prestations liées au suivi de la malnutrition infantile ; Les pathologies et programmes faisant l’objet d’un financement spécifique de l’Etat ou par les partenaires techniques et financiers nationaux et extérieurs ; Pathologies dont la liste est fixée par arrêté conjoint du Ministère chargé de la santé et du Ministère chargé de la prévoyance sociale ; Interventions de chirurgie plastique et esthétique, à l’exception des actes de chirurgie réparatrice et d’orthopédie maxillo-faciale médicalement requis ; Les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ; Les interventions de la médecine traditionnelle.

Les activités subventionnées obligatoirement après l’accord préalable de la CNAMGS. La réalisation d’éventuels examens complémentaires dans un établissement privé conventionné en cas de non disponibilité dans le public ; Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l’accident ; L’appareillage correctif ou substitutif ; La lunetterie médicale ; Les soins bucco-dentaires ; Les évacuations sanitaires hors du pays pour des soins appropriés ne pouvant pas être dispensés localement ; La réalisation d’actes paramédicaux particuliers tels qu’orthophonie et la psychomotricité.

Pour renforcer le paquet de services offert et améliorer la qualité des services à offrir, le pays modernise

son offre de soins. Ainsi, le pays a construit en 5 ans 9 nouveaux centres hospitaliers régionaux avec des

plateaux techniques performants. Des chantiers de constructions et de réhabilitation des centres

hospitaliers nationaux sont en cours.

23

VI.3.2. Les mécanismes de contrôle

VI.3.2.1. CONTROLE EXTERNE La CNAMGS a engagé des agents de guichets permanents pour les structures de santé. Ces derniers

s’occupent de l’accueil, de la vérification de la validité des cartes des membres avant l’accès aux soins de

santé et suit de façon permanente les soins de santé dont les membres bénéficient. Ces agents des guichets

sont aussi là pour contrôler l’éventuelle complicité entre les assurés et les non assurés dans les systèmes

d’assurance maladie. Nous estimons que le Gabon n’est pas à l’abri de ce risque surtout que c’est un pays

qui héberge beaucoup d’étrangers. Cette complicité consiste en ce que les non assurés s’arrangent pour

bénéficier des soins en utilisant soit les cartes des assurés, de façon frauduleuse ou en complicité avec le

prestataire. Quoi qu’il en soit il faut reconnaître que le prestataire qui entre en complicité ne perd rien du

moment où il émettra sa facture au nom de l’assuré.

L’accès aux médicaments ; lors de la présentation d’une ordonnance des médicaments par un bénéficiaire

auprès d’un pharmacien de l’établissement public conventionné, il appartient au pharmacien de vérifier la

conformité de l’identité du malade, la validité de l’ordonnance et le code du soignant qui a prescrit cette

ordonnance. Pour les Gabonais Economiquement faible, si la prescription ne peut être honorée par la

pharmacie de l’établissement sanitaire public, le prescripteur ou le pharmacien appose sur l’ordonnance la

mention « orienté par un prestataire de soins public ou un prestataire conventionné » Ces dispositifs sont

applicables aussi les examens d’analyses médicales, de radiologie et d’imagerie médicales, de prestations

de santé paramédicales.

La CNAMGS dispose d’une unité chargée du « Contrôle médical »10 qui procède au contrôle des

factures et des toutes les prestations réalisées par les établissements sanitaires avant d’autoriser le

payement. Si les factures sont conformes aux conventions avec la CNAMGS, le payement est fait dans les

30 jours à compter de la date de réception du décompte, l’accusée de réception faisant foi. Les factures

contestées par le Contrôle Médical de la Caisse sont retournés à l’établissement qui engage un dialogue

avec le Contrôle Médical pour examiner les factures contestées.

10 Le Contrôle Médical pour le compte de la CNAMGS est une unité qui est chargée (i) d’effecteur les contrôles relatifs aux bénéficiaires ; (ii) d’autoriser la prise en charge de certains actes médicaux, paramédicaux et dentaires, ainsi que celles de fournitures médicales ; (iii) de vérifier la conformité de la tarification de l’acte prescrit et (iv) de constater les cas échéant, les dérapages injustifiés de l’activité professionnelle du prestataire.

24

Lorsqu’il est établi par le « Contrôle Médical » qu’un acte ou une prescription médicale est jugé

complaisant, le comité demande à la caisse de ne pas honorer la facture. En cas de complicité entre le

praticien ou le personnel de l’établissement avec le patient en vue d’obtenir le paiement de prestations

complaisantes, ces cas ne sont pas honorés et sont aussi sanctionnés.

Accusé de réception des médicaments et consommables par le bénéficiaire : En ce qui concerne le

contrôle des médicaments délivrées dans les pharmacies en ambulatoire, pour chaque ordonnance

honorée, le pharmacien fait signer le bénéficiaire devant chaque médicament, indique le nombre des

conditionnements délivrés, le prix public et le montant à la charge de la Caisse au titre du tiers payant.

Il convient d’indiquer que ces contrôles administratifs et médicaux se font actuellement de façon

manuelle. Or, dans quelques mois, avec la montée en charge des activités, le logiciel métier du système

d’informations de la CNAMGS permettra non seulement le traitement électronique des feuilles de soins,

mais également les contrôles administratifs et médicaux plus fiables et plus rapides, car les prestataires de

santé conventionnés seront connectés à la CNAMGS. Le lancement de ce logiciel métier rendra,

certainement, inopportune la présence de ces agents CNAMGS dans les hôpitaux qui, il faut rappeler, ont

été sollicités par les responsables des formations sanitaires eux-mêmes, pour les aider à la compréhension

des nouvelles procédures et règles de fonctionnement de la CNAMGS. Ces emplois dans les hôpitaux

n’ont jamais été envisagés au départ par les concepteurs du projet de la CNAMGS.

VI.3.2.2. MECANISMES INTERNES DE CONTROLE

Il existe plusieurs types de contrôle à la CNAMGS, à savoir :

- le contrôle médical ;

- le contrôle administratif ;

- le contrôle financier.

- les commissaires aux comptes

Pour effectuer tous ces contrôles, la CNAMGS dispose d’une Direction du Contrôle médical et de la

Lutte contre la fraude qui assure un rôle de conseil et de contrôle à l’égard des praticiens, des

établissements de santé et des assurés. Elle est aussi chargée d’œuvrer pour la maitrise médicalisée des

dépenses.

25

Le Contrôle administratif porte essentiellement sur l’identité et la qualité de l’assuré. Il s’agit de vérifier

si la personne porteuse de la carte en est le véritable titulaire et s’il est en règle vis-à-vis de la CNAMGS.

Il est actuellement assuré par les agents CNAMGS affectés dans les hôpitaux.

Le contrôle financier est chargé de la surveillance de la gestion des fonds. A ce titre :

• il vérifie la régularité des actes de gestion financière et appose un visa aux marchés ou commande

des travaux, fournitures ou équipements ;

• il assiste la direction générale dans la mise en place des outils de gestion financière et

comptables ;

• il veille au respect des procédures de gestion financière et comptable ;

• il surveille le rythme de consommation et la disponibilité des crédits de fonctionnement.

La Cellule d’audit interne, rattachée à la direction générale, a pour mission :

• de veiller au respect des procédures de gestion technique, administrative et financière ;

• de recommander des améliorations et correctifs nécessaires ;

• d’élaborer des tableaux de bord

Les Commissaires aux comptes vérifient la concordance, la sincérité et la régularité des comptes avec

les écritures comptables et financières.

Tous ces contrôles s’effectuent aujourd’hui de façon manuelle. Mais, compte tenu de la montée en charge

des activités, la CNAMGS s’est dotée de deux logiciels de gestion :

• Un logiciel métier pour la gestion informatique des prestations techniques (à travers les feuilles de

soins) ;

• Un logiciel de gestion de l’administration, des ressources humaines, des finances et de la

comptabilité.

La plupart des contrôles se feront de manière électronique. Par exemple, si un produit ne figurant pas sur

la liste des médicaments agrées est saisi sur la feuille de soins électronique, le système rejettera cette

opération et le paiement ne pourra pas être effectué.

VI.3.3. Les mécanismes de payement des prestataires de soins Les mécanismes de payement des prestataires sont multiples, mais dans la typologie courante ont peut

citer le payement par actes, le payement forfaitaire par patient et par jour, le payement par type de

pathologie, le payement forfaitaire par patient et le payement par épisode maladie (Jegers et al., 2002).

En ce qui concerne les modes des payements par les assureurs, il en existe plusieurs. Il s’agit du paiement

par capitation, du forfait à l’épisode, à l’acte (rétrospectif), par le budget global et prix de la journée

26

(Inoua, 2005). Chacun de ces modes de paiements des prestataires présentent des avantages différents

selon que l’on est payeur ou prestataires de soins. De même la complexité de l’administration diffère selon

le mode de paiement que l’on choisit. Le tableau suivant permet de voir les avantages et les inconvénients

notamment par rapport au régime d’assurance maladie (Inoua, 2005 ; Jegers et al., 2002).

Au début de la mise en place d’une assurance maladie, il est important de protéger les caisses sans

sacrifier la qualité des soins et encore moins les producteurs de soins.

Tableau 5 : Avantages et inconvénients des différents modes de paiements des hôpitaux par rapport aux régimes d’assurance maladie. Mode de payement Avantages Inconvénients Payement à l’acte : chaque service consommé est facturé

• Incitation à la performance et à l’efficience

• Game large des prestations

• Induction de la demande

• Hasard moral • Administration

complexe. Budget global : allocation forfaitaire à une organisation donnée pour fournir une gamme de services pendant une période.

• Maîtrise des paiements

• Souplesse dans l’utilisation des fonds

• Incitation à une meilleure qualité des soins.

• Faible incitation à la performance et à l’efficience.

• Inéquité en cas de sélection.

Capitation : versement auprès d’un prestataire pour bénéficier d’un paquet de services pour une période et population définie.

• Flexibilité dans l’utilisation

• Incitation à l’efficience

• Compression des coûts de la part du prestataire

• Sélection adverse de la part des prestataires.

Forfait à l’épisode : le prestataire reçoit un montant global variable en fonction de la pathologie.

• Prix prévisibles favorable à l’équité

• Péréquation du risque

• Incitation à la performance et à l’efficience.

• Exige une comptabilité analytique

• Risque financier élevé pour le prestataire

• Qualité de soins non garantie.

Prix de journée : montant forfaitaire payé à l’établissement pour chaque journée de soins.

• Prix prévisibles • Péréquation du

risque

• Compression des coûts de la part du prestataire

Le Gabon a opté pour le type de payement par actes, qui consiste à rembourser les actes diagnostics et

thérapeutiques de façon séparés.

Il existe deux modalités de paiement : le paiement du ticket modérateur payé directement par l’assuré au

prestataire et le paiement par la CNAMGS de 80 %, 90% ou 100 % du montant total de la facture.

27

A ce jour, la CNAMGS n’a pas de dettes vis-à-vis des prestataires. Ce qui peut être considéré comme

dette, ce sont des factures rejetées pour diverses raisons : feuilles de soins mal remplies, feuilles de soins

non transmises, fourniture des prestations exclues de la prise en charge, non respect des procédures, etc.

Les contestations existent effectivement. Elles portent sur le non visibilité des paiements effectués par la

CNAMGS. Le personnel a aujourd’hui le sentiment que l’avènement de la CNAMGS a pour conséquence,

une réduction drastique de leur quotes-parts. Au cours des séances de travail organisées entre la

CNAMGS et les structures de santé, il se dégage que la CNAMGS paie régulièrement ses factures. Mais,

ces paiements sont globaux et ne comportent pas de détails par services. Autrement dit, si la CNAMGS

paye un chèque global de 1 000 000 FCFA au CHL, il n’était pas possible de savoir quelle est la part qui

revient par à la pédiatrie, à la gynécologie, à la traumatologie, etc.

Cette somme est versée dans le budget général du CHL pour faire face aux dépenses communes. Ce qui

fait que seules les recettes issues du règlement du ticket modérateur sont redistribuées entre les personnels.

Des solutions sont en train d’être trouvées pour régulariser la situation et rétribuer objectivement les

personnels.

Il existe aussi des contestations sur la tarification. En effet, la tarification des actes tient compte de la

pyramide sanitaire et du niveau de qualification du personnel. Ce qui fait que par exemple une

consultation coûte différemment selon qu’elle est effectuée au CHL ou dans un centre hospitalier

régional, selon qu’elle est faite par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste.

Selon les praticiens contestataires, ce qu’il faut rémunérer c’est l’expertise, qu’on soit dans un CHU ou

dans un centre médical départemental.

En outre, certains médecins contestent aussi la tarification au motif que, face à l’insuffisance, voire

l’absence de certains matériels dans leurs structures, ils sont obligés d’utiliser leurs appareils personnels.

L’interview que nous avons eue avec certains prestataires de l’hôpital régional de l’Estuaire, ces derniers

témoignent que la charge du travail a augmentée suite à la rupture de la barrière financière que la

population avait comme limite. Cependant, avant la mise en place de la CNAMGS les médecins et leurs

assistants recevaient une motivation de 25% des recettes des consultations, mais cette motivation n’est

plus versée aux ayants droits. Ceci risque de démotiver le personnel médical qui était habitué à cette

motivation si cet argent n’est pas payé.

VI.3.4. Les dépenses consacrées aux coûts administratifs

La gestion des assurances maladies nécessite sans doute des dépenses consacrées aux coûts administratifs,

cependant, ces dépenses ne devraient pas être très élevées au détriment des coûts de prestations des

services de santé. Les pays de l’Organisation Economique de Coopération au Développement

28

recommandent les coûts administratifs de 6-7% des dépenses totales, par ailleurs, il faut souligner qu’au

démarrage du projet d’assurance, ce dernier a besoin des coûts relativement élevés pour faire face aux

problèmes de démarrage dans la mise en œuvre. Ainsi les coûts de 15% peuvent être acceptable au départ

et réduite de 10% chaque année jusqu’à attendre le pourcentage recommandé par les pays de l’OCDE. Le

CNAMGS utilise actuellement les coûts administratifs estimés à plus de 11 Milliards de FCFA par an (soit

à peu prêt 44% des recettes totales). Ce montant se justifie à cause des grosses dépenses d’investissement

qu’il a fallu réaliser pour le démarrage des activités opérationnelles. Il est prévu une réduction des coûts

administratifs dès que l’installation de la caisse sera effective.

VI.3.5. Evaluation des certains indicateurs de performance appliqués à l’Assurance Maladie au Gabon Tableau 6 : Indicateurs de performance de l’Assurance Maladie au Gabon

PerformanceIndicateurs Oui Non

Observation

Disponibilité des ressources financières de façon permanente et pérenne.

Il est trop tôt d’évaluer la performance de cet indicateur.

Pourcentage de la population couverte par l’Assurance Maladie

Couverture des toutes les couches de la population et plus particulièrement les pauvres

Paquet de services offerts aux assurés selon les différentes couches de la population couverte.

Une analyse de satisfaction des clients est proposée.

Ratio des cotisations payées d’avance par rapport au coût total des prestations de l’AMC

Dépenses directes pour la santé par rapport aux revenus totaux des ménages

Sans faire une étude des coûts sur les dépenses des ménages, il est difficile d’apprécier la performance de cet indicateur.

Dépenses catastrophiques de santé Sans faire une étude des coûts sur les dépenses des ménages, il est difficile d’apprécier la performance de cet indicateur.

Indicateur de solidarité et de progressivité

Théorie de per équation dans le payement de cotisation.

L’existence et le bon fonctionnement de mécanisme de contrôle

Les mécanismes de contrôle existent, mais cette étude n’a pas analysé son efficacité.

L’existence du manuel de procédure et le respect de sa mise en œuvre.

Pourcentage des dépenses consacrées aux coûts administratifs

Taux d’utilisation des services de santé

29

Le tableau ci-dessus montre que certains indicateurs sont performants surtout ceux qui sont en rapport

avec l’équité dans l’accès aux soins et le financement de l’assurance maladie. Tous les assurés ont droit au

même paquet de soins, chez les mêmes prestataires. Le payement se base également à la capacité de payer

aussi bien dans le secteur formel qu’informel. Dans le cadre des cotisations, seuls les travailleurs

indépendants payent un forfait parce que leurs revenus ne sont pas bien connus, mais il est prévu que cette

situation soit améliorée.

30

VII. ANALYSE DE LA SITUATION ACTUELLE ET MESURE A PRENDRE POUR EVITER LES RISQUES LIES A L’ASSURANCE MALADIE

VII.1. Mesures à prendre pour éviter les risques liés à l’Assurance maladie La mise en place d’une assurance maladie universelle est une réforme importante mais qui nécessite un

suivi rigoureux et une technicité judicieuse dans sa mise en œuvre. Cette reforme se caractérise par un

changement de comportement aussi bien des prestataires que des bénéficiaires qui doivent s’adapter à un

nouveau système. Ce changement de comportement n’est pas sans risque, il a été constaté qu’il y a des

contraintes et risques y afférents.

Nous allons développer les risques et contraintes susceptibles d’être observés au Gabon, certains d’entre

eux sont considérés soit dans les documents préparatifs et ceux de mise en œuvre de la CNAMGS.

Cependant l’application rigoureuse des certaines mesures nécessitent un effort particulier et du temps

d’observation dans le processus courant « d’apprendre en faisant » pour les assurances maladies

universelles qui ont des modèles et réalités différentes par pays. Pour ce faire, nous allons analyser

certains risques et contraintes d’une part liés à la demande de soins et d’autres part liés à l’offre de soins et

nous terminerons par les risques liés à la reforme elle-même.

VII.1.1. Les risques et contraintes liés à la demande de soins L'assurance maladie entraîne une augmentation de l'utilisation des services de santé en réduisant la

barrière financière qui en limite généralement l'accès surtout pour les plus pauvres. Ceci ne devra

cependant pas masquer certains risques pour l'assurance liés à la demande de soins :

Le risque de surconsommation de soins ou risque moral : qui se traduit par le fait qu'un assuré peut

chercher à consommer, pour une pathologie donnée, plus de soins que nécessaire, du fait de la couverture

de ses dépenses par son assurance.

Le risque de fraudes et d'abus qui peut être généré par la stratégie de diffusion progressive de

l'Assurance Maladie et la complicité entre assurés et non assurés pour que ces derniers profitent de la

couverture de leurs dépenses de soins par l'assurance. Ce risque inclut l'utilisation abusive de l'assurance

pour des soins inutiles.

Face à ces risques, les mesures sont classiques et connues mais et le Gabon a pris en compte certaines

31

d’entre elles ou nous analysons les points forts et les points faibles des mesures identifiées :

• La mise en place d'un co-paiement : afin de limiter une surconsommation de soins ainsi que les

abus éventuels, un risque résiduel sera laissé à la charge des bénéficiaires de l'assurance. Le ticket

modérateur, fixé en pourcentage de la dépense total en soins, qui est le mécanisme de co-paiement

le plus classique a été choisis au Gabon. Cependant, d'autres mécanismes tels que la franchise, un

ticket modérateur dégressif qui se base également sur les catégories socio-économiques et sociales

ou le forfait peuvent aussi être utilisés.

La mise en place d’un ticket modérateur permet d’éviter la surconsommation, cependant pour

certains cas spécifique ou la masse monétaire à payer devient importante, surtout qu’il est calculé

au prorata de la consommation des services en pourcentage, le ticket modérateur peur reconstituer

une barrière financière. Le témoignage d’un assuré de la CNAMGS sur cet aspect « Oui

effectivement nous sommes quand même content de cette assurance, parce que elle nous aide un

peu, nous pouvons bénéficier des soins dans les hôpitaux et avoir les médicaments dans les

pharmacies, mais on nous demande de l’argent qu’on ne peut pas avoir, par exemple, la dernière

fois quand j’était malade, on m’a demandé de payer 25,000 FCFA que je n’avais pas, dans ce cas,

on fait quoi ? On rentre mourir à la maison ? »

Recommandation 1 : il est évident que le ticket modérateur est utile pour réduire les risques du hasard

moral, cependant si on observe que ce ticket modérateur redevient une barrière financière pour une

certaine catégorie des personnes comme c’est le cas actuellement, il faut étudier les modalités de

mettre en place d'autres mécanismes tels que la franchise, un ticket modérateur dégressif ou un forfait

qui se base sur les catégories socio-économiques et sociales de la population.

• Le respect du schéma de référence et de contre référence au sein de la pyramide sanitaire : le

système de santé tel que décrit au Gabon, montre qu’il est pyramidal à trois niveaux :

périphérique, intermédiaire et central. Le dispositif sanitaire se caractérise également par une

couverture géographique relativement bonne. Cependant, dans les dispositifs de la CNAMGS, le

respect du système de référence et de contre référence n’est pas envisagé, les membres de

l’Assurance ont la latitude de choisir les structures de santé de leurs choix et à n’importe quels

niveaux de la pyramide sanitaire.

L’assurance maladie qui réduit le risque financier incite certains usagers à accéder directement

32

aux services plus chers (services spécialisés) pour des pathologies simples qui peuvent être

prises en charge au niveau de base. Le risque de non respect de la pyramide sanitaire est ainsi

double, d’une part les l’engouement des services spécialisés qui s’occupent des pathologies

simples au lieu de se focaliser aux maladies compliquées et d’autres part les dépenses non

optimales encourues par l’assurance maladie.

Le non respect du schéma de référence entraine aussi le risque d’hospitalotropisme du système

de santé parce que les structures de soins cherchent à garder le plus longtemps les patients pour

maximiser les recettes. Les conséquences iront ainsi aux malades mais aussi au fonctionnement

de la politique du district de santé qui disparaitra.

Recommandation 2 : Le respect du système de référence doit faire l’objet d’une attention particulière

en matière de contractualisation entre la CNAMGS et l’offre de soins. L’accès aux soins offerts par la

CNAMGS au niveau intermédiaire et central devrait être conditionné par le transfert dûment signé par

le prestataire de l’échelon plus bas que celui qui recevra le patient. Ceci est valable également pour la

contre référence, les patients qui ont des pathologies chroniques et qui suivent leurs traitement

d’entretien devraient avoir une contre référence dans les structures de soins qui sont proches des leurs

domiciles pour éviter des hospitalisations prolongés et chers souvent non utiles.

• Un usage accru de l'information dans tout le système. Les systèmes d'assurance maladie

performant engendrent une attention particulière par tous les acteurs à l’utilisation des données sur

la fréquentation de services. Ceci n’est pas le cas dans les systèmes qui ne recourent pas à

l'assurance maladie. Les informations dans un système d'assurance maladie tendent à être de

bonne qualité parce que les prestataires n’ont aucun intérêt de perdre s’il ne déclare pas certains

cas, et l’assurance à aussi le souci de contrôler pour payer exactement ce que ces assurés ont

consommé. La mise en place d’un système d’information sanitaire qui permet à l’assurance

d’avoir les données de qualité, plus fiables et opportunes peut servir à la gestion de l’assurance

mais aussi ces données peuvent être utilisées à tous les niveaux du système de santé. Une attention

particulière à l'harmonisation des Systèmes Nationaux d'Informations Sanitaires peut aussi être

innovante pour éviter les systèmes parallèles qui sont l’apanage des pays en développement

La création d'information dans le cadre d'un système d'assurance maladie implique habituellement

beaucoup d'acteurs et conduit toujours à des discussions intenses sur les types d'informations à

recueillir. Une telle discussion forme une base utile à partir de laquelle regarder les systèmes

d'information déjà existant et conduire à des réformes tentant d'harmoniser ces systèmes

33

Un système de santé en réseau permet généralement de suivre les flux d'informations entre

assurés, assurance et prestataires de soins constituant une mesure indispensable afin de suivre,

évaluer et contrôler l'utilisation des services de santé.

Recommandation 3 : Mettre en place un système d’information sanitaire de la CNAMGS qui est en

harmonie avec la système national en place et qui permet de gérer efficacement les flux d’informations

entre assurés, assurance et prestataires de soins constitue une mesure indispensable pour le suivi,

l’évaluation et le contrôle de l’utilisation des services de santé dans la cadre même de prédire les

dépenses y afférents.

• La couverture des Médicaments Essentiels et Génériques (MEG) par la CNAMGS :

l’utilisation des produits de marques et des spécialités sont fortement sujets au risque de dérapage

des dépenses de soins dans les systèmes d’assurances maladies. La politique pharmaceutique

Nationale au Gabon préconise l’utilisation des produits pharmaceutiques conformes aux normes et

critères nationaux et internationaux en utilisant les Médicaments Essentiels et Génériques

efficaces, de bonne qualité et accessibles à la majorité de la population. Il est prévu dans cette

politique pharmaceutique la révision de la liste des Médicaments essentiels et génériques tous les

deux ans (Ministère de la Santé, Direction du Médicament et de la Pharmacie, 1999). Le non

respect de l’utilisation des MEG incite les prestataires à prescrire les molécules spécialisées qui

ont des effets identiques que les génériques et qui sont par ailleurs plus coûteuses. Dans la plupart

des assurances, si la loi et les contrats entre l’assurance et les prestataires stipulent qu’il faut

utiliser les Médicaments Essentiels Génériques, ceux qui ne respectent pas cette mesure sont

sanctionnés : soit par le non remboursement des prescriptions des médicaments de spécialités, soit

par le remboursement des médicaments de spécialités au prorata des MEG équivalent. Il faut noter

que les médicaments qui n’ont pas des génériques ne sont pas pris en compte dans ce cas et sont

mis sur la liste en commun accord entre les assureurs et les prestataires.

Recommandation 4 : Utilisation systématique des Médicaments Essentiels et Génériques (MEG) se

trouvant sur une liste officielle élaborée en commun accord entre la Direction de la Pharmacie et la

CNAMGS. Cette liste peut contenir certains médicaments de spécialités qui sont peu ou moins

accessibles sous les formes des génériques, mais les assurés qui décident de prendre les médicaments

qui sont en dehors de la liste ne devraient pas en principe bénéficier de la prise en charge de la

CNAMGS pour ces molécules spécialisés et qui ne figurent pas sur la liste.

34

VII.1.2. Les risques et contraintes liés à l’offre de soins

La CNAMGS est destinée à devenir progressivement un acteur important du financement de la santé et va

ainsi modifier le paysage pour les structures sanitaires, notamment publiques, qui vont devoir s'y adapter.

Les risques et contraintes prévus sont de quatre ordres et parmi les mesures à mettre en œuvre, certaines

sont les mêmes que pour les risques liés à la demande qui nous avons développé dans la partie

précédente : ticket modérateur, système d’information, respect du système de référence, utilisation des

MGE etc. D’autres mesures spécifiques devront également être envisagées et nous les développons dans la

section ci-dessous :

• La première des conséquences de l'assurance est la solvabilité de la demande de soins avec pour

effet d'engendrer une modification du comportement des prestataires et notamment un risque de

sur prescription. La tentation peut être en effet importante pour les prestataires de soins

d'augmenter le nombre d'actes (notamment d'examens de laboratoire) ou des imageries

médicales comme l’échographie chez les femmes enceintes ou de médicaments dans leurs

prescriptions afin de profiter de l'assurance pour augmenter leurs recettes. Avec la pratique

médicale qui stipule que le médecin est souverain dans le jugement de ses prescriptions, s’il y a

un dérapage de penser aux revenus financiers plus particulièrement dans le secteur privé, les sur

prescriptions peuvent ruiner les assurances maladies.

L’organisation mondiale de la santé propose des schémas thérapeutiques standardisés pour

certaines pathologies courantes, l’usage systématique de ces schémas est un moyen aussi

efficace pour éviter les sur prescriptions des médicaments.

Recommandation 5 : Utilisation systématique des ordinogrammes et ou schéma thérapeutiques

standardisés plus particulièrement dans les structures de santé primaire, est une méthode qui permet

d’harmoniser la prise en charge des pathologies courantes et le contrôle de l’utilisation des

médicaments non conformes aux pathologies tout en limitant et/ou en évitant la sur prescription.

• La seconde contrainte est la disponibilité et la qualité de l'offre de soins : le développement de

l'Assurance Maladie qui porte essentiellement sur les services publics doit être étroitement lié à

l'amélioration de la qualité et de la disponibilité de ces derniers sur l'ensemble du territoire. La

carte sanitaire montre que les structures de santé sont relativement bien reparties sur le territoire

national, toutefois cette bonne couverture géographique ne se traduit pas par une offre de soins

préventifs, promotionnels et curatifs de qualité en comparaison avec les ressources et le potentiel

du pays. Les assurances maladies peuvent exiger les mesures de la qualité dans le système de

35

santé. Alors que beaucoup des systèmes d’assurances s’orientent sur la prise en charge des leurs

clients, une dimension nouvelle sur la satisfaction des membres attire l’attention des assurances.

Dans la plupart des cas, le contrat entre l’assurance insiste sur les coûts de prestations en

négociant les tarifs applicables aux adhérents, les services à prendre en charge dans la mesure où

l’assurance santé ne prend pas nécessairement en charge tous les services de santé, l’accueil et

l’accès. L’aspect qualité qui a été longtemps négligé commence à voir le jour en passant par le

système d’accréditation des prestataires auxquels les assurés doivent s’adresser.

Ce système d’accréditation est guidé par certaines conditions de qualité de soins que les structures

de santé doivent remplir. Il est évident que ce système d’accréditation est facilement applicable

dans les structures de santés privées, mais certaines structures de santés publiques nécessitent un

soutien et un accompagnement des structures de santé pour y arriver. Comme le système

d’accréditation est un processus assez complexe, la plupart des pays commence par l’élaboration

et utilisation des grilles d’évaluation de la qualité.

Dans le cas précis du Gabon, nous estimons que la nomenclature des actes ainsi que les critères de

qualité peuvent être préalablement définis, soumis aux structures de santé aussi bien publiques

que privés, mais accompagner plus particulièrement les structures de santé publiques.

Actuellement, les membres de la CNAMGS disposent d’une liste des hôpitaux et pharmacies

agréés dans lesquels ils peuvent avoir accès aux soins en payant que le ticket modérateur (voir

annexe 2 la carte d’un membre et la listes des prestataires de soins). Cependant, nous estimons

que l’accréditation des structures de santé est une méthode efficace qui incite les prestataires à

maintenir un plateau des services de santé à un niveau relativement satisfaisant et qui permet

d’avoir également des critères que les assureurs utilisent pour l’agrément des structures de soins.

Actuellement la nomenclature des actes utilisés au Gabon se réfère à celle de la France, la seule

différence étant celle des lettres clés. Les conditions d’exercice de l’art de guérir d’étant pas les

mêmes dans les deux pays, nous estimons que le pays et la CNAMGS ont intérêt à élaborer une

nomenclature adapté au contexte du Gabon.

Recommandation 6 : Envisager la nomenclature des actes, les critères de qualité pour les actes définies

et mettre en place un système d’accréditation des formations sanitaires aussi bien dans le secteur public

que privée.

36

• La nécessaire adaptation de la gestion de l'offre de soins : La mise en place de la CNAMGS

entraînera un changement majeur dans le système de financement des structures de santé. Ces

dernières qui étaient habitués à avoir les recettes chaque jour par un payement à l’acte des

usagers passeront à un payement mensuel selon leur convention avec la CNAMGS. Ce système

de payement a d’énormes avantages parce qu’il permet aux structures de santé de planifier

jusqu’aux investissements à cause des recettes régulières et presque certaines chaque mois. Mais

ceci nécessite une adaptation du système de trésorerie et le système d’information sanitaire qui

aide à la facturation qui doit s’adapter à ce nouveau mécanisme de financement.

Recommandation 7 : Mettre en place un système de gestion adapté à la situation actuelle, aussi bien au

niveau de la CNAMGS que de prestataires agrées par la caisse. Le système en réseau permet de

satisfaire les deux parties prenantes (assureur et prestataires).

• Comme dans tous les autres pays, l'assurance maladie va rapidement se confronter à l'existence de

pratiques parallèles des personnels de santé visant à augmenter leurs revenus en marges de leurs

salaires et primes. Ces pratiques se traduisent généralement par la vente illicite de médicaments et

le « détournement de patient »

Cette pratique s’observe surtout chez les prestataires qui travaillent en même temps dans le

secteur public et privé, c’est qui est le cas au Gabon, ces derniers ont tendances à détourner les

patients du secteur public vers le secteur privé où les revenus des prestataires sont plus élevés.

Certains pays exigent le choix de travailler soit exclusivement dans le secteur public ou dans le

secteur privé, ce qui n’est pas évident dans les pays en développement qui ont encore un personnel

insuffisant et moins rémunérés. La seule voie de lutter contre cette pratique est de négocier les

prix avec les prestataires privés pour que la différence de prix entre les privés et les publics ne

soit pas très élevés. Certains services peuvent être disponibles dans le secteur privé sans l’être

dans le secteur public et vice versa. La promotion du partenariat public—privé est une voie que la

CNAMGS peut également utilisé, dans la mesure où les structures publiques qui envoient les

patients pour certains actes dans le privé, facturent à la caisse selon la tarification conventionnée

dans le public.

Recommandation 8 : Préconiser des mesures de tarification standards, identiques et équilibrés aussi

bien dans le secteur public que privé et promouvoir le partenariat public—privé pour éviter les

pratiques parallèles.

37

VII.2. Les risques et contraintes liés à la reforme du financement de la santé La mise en place de l’Assurance maladie universelle est un choix politique du Gouvernement et cette

décision doit être conséquente du point de vue des reformes du financement de la santé. Ici nous

soulignons plus particulièrement : la tarification officielle et harmonisée, l’autonomie de gestion des

structures de soins et l’incitation à la performance dans les structures de santé pour améliorer la qualité des

prestations de soins.

• Paiement des prestations : La décision politique du Gouvernement doit être concrétisée par

l’acquittement de l’Etat de sa contribution en tant qu’employeur d’une part, et en tant que garant

de la solidarité nationale d’autre part. En effet, l’Etat devra mobiliser régulièrement les taxes

collectées au sein des opérateurs de téléphonie mobile et des transactions financières pour les

transférer à la CNAMGS qui a la responsabilité de gérer l’assurance maladie universelle. Si la

mobilisation des ressources ne se fait pas à temps, l’Etat qui est le garant de la solidarité nationale

doit pouvoir mobiliser des ressources au sein de son espace fiscal et/ou budgétaire pour assurer un

financement continu. D’une manière générale, en sa qualité de garant de la protection sociale,

l’Etat doit veiller au respect des équilibres financiers de la CNAMGS en prenant les mesures

appropriées en cas de déficit budgétaire (subventions d’équilibre, création de nouvelles taxes, etc.)

Le Gabon a opté pour le type de payement par actes, qui consiste à rembourser les actes

diagnostics et thérapeutiques de façon séparés. Dans ce cas précis, les actes remboursables sont

préalablement connus en avance et tous les prix sont aussi mentionnés. Les actes qui ne sont pas

sur la liste ne sont pas remboursés par l’assurance maladie. Ce système a les avantages de

permettre aux bénéficiaires d’avoir une gamme large des prestations, mais l’inconvénient majeur

est le hasard moral si les mécanismes de contrôle ne sont pas efficaces (Voir tableau IV). L’autre

problème rencontré dans ce genre de payement est que les prestataires de soins refusent de donner

soit les médicaments ou d’offrir d’autres actes médicaux si l’assurance ne paye pas régulièrement

les prestations de ses membres. Certains pays comme la Tunisie ont utilisé comme mode de

paiement le budget global ou la capitation selon la caisse. La France qui a un mode de paiement à

l’acte a de très grandes performances de santé mais son système d’assurance maladie a des déficits

budgétaires évalués en dizaine de milliards d’euros. Le Rwanda qui est un pays en développement

est qui tend vers une assurance maladie universelle a commencé par le payement à l’acte, mais il a

été confronté à des problèmes déficitaires qui ont été compensés par le Gouvernement (Musango

et al., 2009).

38

Recommandation 9: Les propositions pour la CNAMGS seraient d’avoir des types des payements

hybrides11 et différents par niveau de soins c’est à dire une combinaison du paiement à l’épisode des

pathologies courantes dont la prise en charge est bien codifiée aussi bien en ambulatoire qu’en

hospitalisation au niveau des hôpitaux, le prix de la journée avec définition du contenu et budget global

pour le reste des prestations toujours au niveau des hôpitaux. Au niveau des structures de santé

périphérique (centres de santé et dispensaires), le payement par capitation12 serait plus adapté.

• Cette reforme du financement de la santé devrait être synergique à d’autres réformes proposées

dans le cadre du financement de la santé et de la protection sociale. Il a été prouvé que la stratégie

de financement basé sur les performances renforce la qualité et la disponibilité de l’offre de soins

(Perrot et al., 2010). Cette stratégie consiste à voir comment on peut amener les prestataires de

services de santé à être plus performants et ainsi à contribuer à la performance du système de

santé. Pour cela, il faudra définir et mesurer cette performance, c'est-à-dire les résultats que l'on

attend d'un prestataire de services de santé et analyser les facteurs et les mécanismes qui

conduisent les prestataires de services de santé à être plus performant de sorte à pouvoir mettre en

place des actions qui agissent sur ces facteurs et mécanismes. Il a été constaté que le recours à un

commandement hiérarchique, la conscience professionnelle et le financement par l’input ne

garanti pas le meilleur résultat possible. Face à ces constatations, on a vu se développer

progressivement, au cours de ces dernières années, une nouvelle stratégie basée sur le recours aux

incitations qui consiste à amener les prestataires de services de santé à avoir intérêt à faire plus et

mieux. Il s'agit alors de définir des incitations qui amèneront les prestataires de services de santé à

avoir intérêt à augmenter leurs efforts afin d'obtenir de meilleurs résultats. Cette logique -

"incitations" qui entraînent une augmentation des efforts et qui elle-même débouche sur une

augmentation des résultats est celle que nous proposons pour qu’elle soit utilisée en synergie avec

l’Assurance maladie. Cette logique est bien connue dans le monde des affaires. Le commerçant

sait qu'en travaillant plus et mieux, il aura de meilleurs revenus: l'incitation est évidente. Il en est

de même pour tout ouvrier payé à la tâche. Dans le secteur de la santé et notamment dans le

secteur public, cette logique est encore nouvelle mais elle a montré ses preuves d’efficacité dans

certains pays. Etant bien connu que l’Assurance maladie brise la barrière financière et facilite

l’accès aux soins de santé de la population. En synergie avec la stratégie d’incitation à la

11 On parle d’un système de payement hybride, quand on utilisés deux ou plusieurs modes de payements dans une structure de soins ou dans un système de santé de façon simultanée pour le payement des prestations. 12 C’est une méthode de payement consistant à payer un forfait au prestataire non pas par cas de maladie mais par personne couverte par le système d’assurance durant une période déterminée

39

performance qui amène le prestataire à faire mieux et à offrir des services de qualité (Perrot et al.,

2010) nous pouvons espérer avoir des résultats performants et de qualité.

Recommandation 10: Promouvoir la stratégie d’incitation à la performance dans les structures de santé

pour améliorer la qualité des prestations de soins.

• Autonomie de gestion : Les ressources financières des structures de santé proviennent du

Gouvernement, des caisses d’assurances et des payements directs des usages. Les ressources

allouées par le Gouvernement les sont par des dotations budgétaires et elles sont donc gérées selon

les règles de la comptabilité publique du pays et surtout soumises au cycle budgétaire. La

procédure de décaissement des fonds est longue et entame considérablement la réactivité des

hôpitaux. De même les budgets des formations sanitaires sont fixés par le département des

finances sans tenir compte des besoins des formations sanitaires certainement en tenant compte

des contraintes nationales du pays.

Au Gabon, aucun hôpital ne dispose de l’autonomie financière à l’exception du CHL qui dispose

d’un comptable même s’il n’existe pas un texte d’autonomie de gestion. Certains pays de

l’Afrique sub-saharienne laissent l’autonomie aux hôpitaux qui fonctionnent comme des

entreprises publiques à caractère social. L’autonomisation des structures de soins est une

nécessitée actuellement avec la mise en place de la CNAMGS pour permettre aux prestataires de

s’approvisionner en médicaments et autres consommables à temps, ceci permettra à ces structures

de produire des soins de qualité.

Recommandation 11: Promouvoir l’autonomie de gestion des structures de soins, aussi bien pour les

ressources financières dotées par l’Etat que les remboursements des prestations des assurés de la

CNAMGS.

• La gestion des formations sanitaires et la tarification. Elle est caractérisée par une absence

d’harmonisation entre les différents secteurs de la santé qui fixent leurs tarifs au gré de leurs

objectifs. Le secteur public applique des tarifs qui ne sont pas basés sur les études réelles de coûts

des prestations et le privé des tarifs élevés. Malgré l’officialisation de la participation des usagers

à l’effort de santé depuis 1995, l’harmonisation de la tarification ou l’instauration d’une

tarification officielle tarde à se mettre en place. Or, aujourd’hui tous les systèmes de santé

modernes disposent d’une tarification et d’une nomenclature des actes officiels. Pendant

40

longtemps, plusieurs auteurs ont pensé que l’instauration d’une tarification dans les formations

sanitaires en Afrique était source d’exclusions du système des soins des populations (Shaw et

Griffin, 1995). Actuellement, on constate par contre que l’absence de tarification officielle

harmonisée et adaptée aux capacités financières des populations est source d’exclusion, car il

existe une inflation des prix (Inoua, 2005). Nous estimons que les tarifications régulières et

concertées entre Assureurs—Prestataires—Etat seraient un appui solide à l’harmonisation des

coûts des prestations dans les structures de soins.

Il faut noter également que la facturation faite par les hôpitaux actuellement tient compte des tarifs

subventionnés de l’Etat, étant donné que les structures de soins publiques reçoivent encore une

dotation budgétaire et les salaires des agents publics continuent à être payés par l’Etat. Tous ces

aspects doivent être pris en compte pour savoir le coût réel des prestations que la CNAMGS

devrait payer si on ne tient pas compte des dotations de l’Etat.

Recommandation 12: La tarification officielle harmonisée élaborée conjointement entre les parties

prenantes CNAMGS—Prestataires—Etat qui doit être actualisée au moins tous les deux ans.

41

VIII. CONCLUSION

L’assurance maladie Universelle par le biais de CNAMGS au Gabon est une nouvelle expérience

innovante et prometteuse. Cette expérience tient sa spécificité sur la source des revenus de l’assurance qui

provient essentiellement d’un impôt spécial, appelé redevance obligatoire à l’assurance maladie, assise sur

le chiffre d’affaires des opérateurs des téléphonies mobiles et des transactions financières pour financer les

soins de santé des Gabonais économiquement faibles. L’autres innovation est celle du choix d’adhésion

progressive pour tendre vers une couverture universelle, le Gabon a pris l’option de commencer par les

plus vulnérables pour passer ensuite aux agents du secteur public, aux salariés du secteur privé et

parapublic et les travailleurs indépendants en dernier. Ceci est aussi une innovation parce que la plus part

des pays commencent par les secteurs public et parapublic.

Cependant, cette stratégie innovante est intéressante n’est pas sans risque, parce qu’il y a des préalables,

des risques et contraintes liés à l’offre et à la demande de soins qu’il convient de maîtriser. Les

opportunités de réorienter cette initiative dans des pistes plus rassurantes en tenant compte des

recommandations formulées sont encore exploitables pour que cette expérience innovante du Gabon

contribue au bien être de sa population.

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Références

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Annexe I : Liste des 30 affections de longue durée (ALD) donnant lieu à une réduction du ticket modérateur à 10% au lieu de 20%.

1. Accident vasculaire cérébral invalidant ; 2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ; 3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ; 4. Bilharzioses compliquées ; 5. Insuffisances cardiaques grave, trouble du rythme grave, cardiopathies congénitales

graves ; 6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ; 7. Drépanocytose ; 8. Diabète de type 1 et Diabète de type 2 ; 9. Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie

grave ; 10. Hémoglobinopathies, hémolyses chroniques constitutionnelles et acquises sévères ; 11. Hémophilies et affections constitutionnelles et acquises sévères ; 12. Hypertension artérielle sévère ; 13. Maladie coronaire ; 14. Insuffisance respiratoire chronique grave ; 15. Lèpre ; 16. Maladie de Parkinson ; 17. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement spécialisé prolongé ; 18. Mucoviscidose ; 19. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrétique primitif 20. Paraplégie ; 21. Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée

évolutive ; 22. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ; 23. Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale ; 24. Rectocolite hémorragique et maladie du Crhon évolutives ; 25. Sclérose en plaques ; 26. Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degré) jusqu’à

maturation rachidienne ; 27. Spondylarthrite ankylosante grave ; 28. Suites de transplantation d’organe ; 29. Tuberculose active ; 30. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

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Annexe II Carte d’un membre et liste des pharmacies et hôpitaux agréés par la CNAMGS

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