Vers une couverture maladie universelle au Rwanda : Dix bonnes pratiques identifiées

Dr Laurent MUSANGO: OMS/AFRODr Bruno Meessen: IMT/Anvers

Introduction

Le Rwanda a connu plusieurs réformes dans le domaine de la santé depuis les deux dernières décennies.

L’une des réformes intéressante est celle de l’Assurance maladie que nous avons analysé pour en tirés les bonnes pratiques

Cette réforme est passée par plusieurs phases pour arriver à une couverture d’assurance maladie élevée. Projet pilote dans trois districts du pays (1999-2001), Extension dans d’autres districts menées soit par les autorités

politico-administratives, soit par les prestataires de soins, soit par les leaders d’opinions (2002-2005)

Mise à échelle au niveau national depuis 2006.

Validation de ces bonnes pratiques selon les critères de Patton et de l’OMS.

Critères de validation proposés par Patton

Conclusions de l'évaluation découle des modèles issues des plusieurs expérimentations

Tient compte des connaissances et l'expérience des praticiens

Expériences signalés par les bénéficiaires du programme

Avis des experts; Synergie avec les autres

disciplines Evaluation de l'importance de

la leçon apprises Impact de l’approche à la

réalisation de résultats

Critères de validation proposés par OMS

Efficacité Efficience Pertinence Validité éthique Viabilité Possibilité d’être reproduite Participation des partenaires Participation communautaire Engagement politique

Bonne pratique 1: La sélection et la prise en charge des indigents

Définir les pauvres et les moins pauvres reste un problème universel

Au Rwanda l’expérience de catégoriser la population a été faite par la communauté

Retour à une approche traditionnelle « ubudehe » ou travail collectif sous une nouvelle forme de solidarité

Thèse Laurent Musango

Critères de catégorisation des ménages

Indigent(Umutindi nyakujya)

Pauvre(Umukene)

Riche(Umukire)

Moins pauvre(Umukene wifashije)

Peu de nourritureEfts non scolarisés

Pas suffisamment de terreSoins médicaux difficile

Logement en paille

Récolte en surplusÉcole secondaireSoins médicaux Maison en dur

Bétails

MendierEfts non scolarisés

Pas de terrePas de soins

École primaireRécolte minimale

Soins médicaux à peineLogement en tuile

Bétails

Bonne pratique 2: Les mécanismes de mobilisation des ressources

La mobilisation des fonds de cotisation en une seule fois constituait un obstacle majeur pour la population

Aider la population en négociant un crédit bancaire qui lui permettra d’adhérer massivement aux mutuelles de santé

Les microcrédits ont été obtenus sans aucune obligation de garantie des bénéficiaires ;

La caution morale de l’autorité administrative a été prise en compte pour obtenir les microcrédits auprès de la banque populaire

Il est remboursable sur une période de 12 mois moyennant un intérêt de 4 %

Bonne pratique 3: Cadre légal

En avril 2008, la loi n° 62/2007 du 30/12/2007 portant création d’une assurance maladie obligatoire au Rwanda a été promulguée et publiée au journal officiel

Article 33 stipule: « Toute personne résidant au Rwanda doit avoir une assurance maladie. Tout étranger entrant sur le sol du territoire de la République du Rwanda doit également avoir une assurance maladie dans un délai ne dépassant pas quinze (15) jours ».

Bonne pratique 4: La décentralisation et la séparation des fonctions

La dernière décentralisation qui a eu lieu au Rwanda a abouti à un découpage du pays en 30 districts

Les mutuelles de santé communautaire ont été basées sur les districts, il y a donc 30 mutuelles de santé au Rwanda

Les sections des mutuelles correspondants au nombre des centres de santé

Dans le cadre de la décentralisation, les maires des districts ont signé des contrats de performance avec la Présidence de la république

Bonne pratique 5: Le renforcement des ressources humaines et la mise en place des organes de gestion

Bonne pratique 6: Le renforcement de l’ensemble

de prestations offertes aux membres Dans la phase pilote, les prestations étaient limité à

celle du centre de santé

Dans la deuxième phase: le système était similaire avec une légère différence au niveau des prestations complémentaires qui variaient selon les mutuelles dans la mesure où les montants des cotisations n’étaient pas non plus les mêmes.

Dans la troisième phase, les membres des mutuelles communautaires ou des mutuelles de district peuvent accéder aux soins des hôpitaux de district et des hôpitaux de référence.

Bonne pratique 7: La mobilisation des ressources financières additionnelles

Les mutualistes cotisent à hauteur de 1,9 $ US par individu et par an.

Le gouvernement Rwandais octroie un budget de renforcement des mutuelles de santé qui est utilisé pour le fonctionnement et le regroupement des risques 

Le gouvernement a négocié également avec les partenaires pour qu’ils contribuent aussi à l’appui financier aux mutuelles de santé. Le Fonds mondial, dans le cadre de la série 5 en 2005, a octroyé un

financement de 33 945 080 $ US au gouvernement rwandais sur une période de 5 ans

l’USAID, la GTZ, la CTB, le BIT/STEP, la coopération des Pays Bas, la Coopération Suisse, l’Union Européenne, la Banque mondiale, l’OMS et l’UNICEF.

Sources de financement des mutuelles de santé

communautaires en 2006 (Comptes nationaux de la santé, 2007)

Bonne pratique 8: La sensibilisation de la communauté à l’adhésion aux mutuelles de santé

Bonne pratique 9: La synérgie entre les mutuelles de santé

et les autres approches de financement de la santé

Bonne pratique 10: Le leadership politique et l’implication des autorités politico-administratives de base

Le Gouvernement Rwandais, à plus haut niveau est impliqué à la promotion de la couverture maladie universelle

Contrats présidence et maires des districts

« Les préfets des provinces, les maires des villes et des districts administratifs ont reçu des directives de leur ministère de procéder à la mise en place des mutuelles de santé dans leurs zones respectives dans des délais aussi courts que possible ».

« La création des mutuelles de santé sera un des points de leur évaluation future ».

Taux de couverture de l’assurance maladie

7%

27%

44%

73% 75%85%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

2003 2004 2005 2006 2007 2008

%

%

Conclusion

Une attention particulière doit être portée au soutien que le pouvoir public apporte aux mutuelles de santé

Le niveau élevé de gouvernance qui a été utilisé dans la mise en place des mutuelles a mené la population à apprécier l’intérêt de la mise en commun des risques

Renforcer l’appropriation des mutuelles de santé par la population comme voie de pérennisation

Explorer la voie de réforme basée sur la capacité et la volonté des ménages à payer par la mise en place du système de stratification.