ASTM BRONSIC

ASTMUL BRONIC LA COPIL

PROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

1

DEFINIII Raportul Comisiei de Experi - The Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 Boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin: simptome variabile i recurente hipereactivitate bronic obstrucie de ci aeriene inflamaiePROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 2

Inflamaie

Hipereactivitate bronic

Obstrucia cilor aeriene

Simptome clinicePROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 3

EPIDEMIOLOGIE prevalena astmului a crescut n ultimul deceniu cu 40%, la toate grupele de vrst procentul pacienilor pediatrici cu complicaii i deces s-a triplat factorii de risc specifici asociai cu dezvoltarea astmului la copii: greutate mic la natere astm n antecedentele familiei mediul urban venituri familiale reduse origine afro-american, asiatic, hispanic sexul masculin, sub 8 ani, raport M/F= 1/1 la adolesceniPROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 4

EPIDEMIOLOGIE factorii de risc asociai cu decesul copiilor cu astm: condiia socio-economic acces limitat la ngrijire medical medicaie necorespunztoare boli asociate instabilitatea extrem a bolii astmul nocturn insuficien respiratorie cu necesitatea intubrii traheei


5

PARTICULARITILE CII AERIENE LA COPIL copilul cu astm prezint risc crescut de insuficien respiratorie compliana a cutiei toracice i diafragmul imatur respiraie paradoxal deplasarea spre interior a coastelor n inspir creterea efortului respirator i oboseala muchilor respiratori esutul pulmonar nu are recul elastic i este predispus la atelectazie alterarea raportului ventilaie / perfuzie pereii cilor aeriene sunt mai groi, bronhoconstricia ngustare mai mare a lumenului


6

FIZIOPATOLOGIEHiperreactivitatea bronic: rspuns exagerat bronhoconstrictor la stimuli caracteristica major n faza acut a astmului bronic factorii declanatori sunt: EXTRINSECI a. Alergeni : mucegai, polen, resturi animale (rspuns imun mediat IgE, cu eliberare de mediatori mastocitari: histamina, triptaza, leukotriene, prostaglandine) b. Aspirina, AINS (rspuns imun nonIgE, eliberare de mediatori din celulele cilor aeriene) c. Ali stimuli: exerciiu fizic, temperaturi extreme, umiditate crescut, iritani (poluare, fum de tutun), stress (mecanism necunoscut- citokine proinflamatorii) INTRINSECI a. infecii respiratorii viralePROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 7

FIZIOPATOLOGIEEdemul inflamator al mucoasei caracteristic n faza cronic a astmului Celule inflamatorii: limfocite Th1, Th2; mastocite; eozinofile, neutrofile, macrofage, miocite i celulele epiteliale din pereii cilor aeriene Mediatorii inflamaiei: chemokine,citokine, leukotriene,oxid nitric IgE: rspuns alergic Modificri structurale sau REMODELAREA CILOR AERIENE caracteristic n faza tardiv a astmului Inflamaie persistent a mucoasei Hipersecreie de mucus Fibroz subepitelial Hipertrofia i hiperpalzia m netezi Angiogenez ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PROGRAMUL DEPRESPITALICEASC

8

a. faza acut

b. faza cronic

c. remodelare


9

BRONIOL NORMAL

BRONIOL ASTMATIC

arbore broic normal

arbore broic n criza de astm


11

FACTORI PATOGENETICIGenetici: profilul imunologic (atopia), sexul ( n copilrie astmul predominant la biei, la pubertate predomin la fete) Mediul: expunere timpurie la alergeni: praf de cas, pr de animale, gndaci Infeciile respiratorii repetate (broniolite n prima copilrie): - Virusul sinciial respirator - Parainfluenza - Rinovirusuri Ali factori : fumatul, poluarea, obezitatea,ocupaia


12


13

DISFUNCIA RESPIRATORIE Obstrucia variabil i reversibil a fluxului de aer (datorat bronhospasmului, edemului mucoasei, hipersecreiei de mucus), cu hiperventilaie compensatorie, PaCO2, alcaloz respiratorie obstrucia sever cu retenie de aer i afectarea schimburilor de gaze (datorat modificrilor structurale), cu hipoventilaie alveolar, hipoxie, retenie de CO2, acidoz respiratorie insuficiena respiratorie: PaCO2 pseudonormal, 40mmHg, asociat cu status mental alterat acidoza produce vasoconstricie pulmonar, hipertensiune pulmonar, insuficiena cordului dreptPROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 14

Simptome susceptibile pentru diagnosticul de astm bronic1. Wheezing 2. Unul dintre urmtoarele simptome Tuse nocturn Episoade de wheezing Episoade de dispnee Episoade de constricie toracic 3. Simptomele apar sau se agraveaz n urmtoarele condiii: exerciiu fizic Infecii virale Pr, pene, praf de cas Fum ( tutun, arderea lemnului) Polen Variaii brute de temperatur Emoii intense Substane chimice, praf industrial menstruaie 4. Simptomele apar sau se agraveaz n cursul nopii trezind pacientul15


Semne clinice susceptibile pentru diagnosticul de astm bronic Hiperinflaia toracelui, cu utilizarea muchilor respiratori accesori, ridicarea umerilor, torace deformat Wheezing sau expir prelungit (tipic pentru obstrucia cilor aeriene) Rinoree, obstrucie nazal i/sau polipi nazali Dermatit atopic/eczem sau orice alt manifestare tegumentar alergic


16

SPIROMETRIA criteriu de diagnostic pozitiv la copii 5ani testele se efectueaz nainte i dup inhalarea unui bronhodilatator cu durat scurt de aciune ( testarea reversibilitii astmului) Parametrii: PEF- fluxul expirator maxim dup un inspir forat FEV1- volumul de aer expirat n prima secund dup un inspir maxim FEV6- volumul de aer expirat n primele 6 sec dup un inspir maximPROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC

17

Algoritm ATS(American Thoracic Society) - FEV1 i FEV1/FEV6 n obstrucia de cale aerian- FEV6 dar FEV1/FEV6 este normal sau crescut n restricia pulmonar


18

EXAMINRI PARACLINICE Analiza gazelor sanguine HLG, biochimie, ionograma ( febr sau boal coexistent) ! utilizarea cronic a corticoizilor produce leucocitoz ! utilizarea cronic a albuterolului produce hipopotasemie


19

EXAMINRI PARACLINICE Rgr toracic este recomandat n: astm nou debutat atac sever de astm diagnostic diferenial: pneumonie, pneumotorax, pneumomediastin Imaginile caracteristice astmului sunt: hiperinflaia aplatizarea diafragmului creterea diametrului AP inflamaia peribronic atelectaziaPROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 20

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Boli ale cilor aeriene superioare: rinite alergice, sinuzite Obstrucii ale cilor aeriene mari: corp strin laringian, bronic, disfuncii de corzi vocale, inel vascular, laringomalacie, stenoz laringian sau bronic, adenopatii, tumori, fistul traheoesofagian Obstrucii ale cilor aeriene mici: broniolit, fibroz chistic, displazie bronhopulmonar, broniectazie, pneumonie Tuse recurent Sindrom de aspiraie, boal de reflux gastro-esofagian Sindrom de hiperventilaie Tulburri cardiovasculare: ICC, atrezie tricuspidian, transpoziie Intoxicaii cu salicilai, beta-blocantePROGRAMUL DE ATESTARE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN PRESPITALICEASC 21

EVALUAREA SEVERITII ASTMULUI Evaluarea clinic Identificarea factorilor precipitani: aeroalergeni, iritante, infecii virale (Evidena A) Identificarea bolilor asociate (sinuzite, rinite, boal de reflux) (Evidena B) Criteriile de gravitate (Evidena B) i risc de exacerbare (Evidena C) Evaluarea prin teste funcionale pulmonare (la copii FEV1/FVC evalueaz gravitatea, iar FEV1 evalueaz riscul de exacerbare) (Evidena C)


22

CLASE DE SEVERITATE LA COPII 0-4 ANIElemente de severitateGravitate Simptome

Intermitent

Persistent uor>2zile/spt, dar nu zilnic

Persistent moderatzilnic

Persistent severde-a lungulzilei

2 zile/spt

Trezire din somn

0

1-2 ori/lun

3-4 ori/lun

>1 spt

Beta2 agoniti cu aciune scurt pentru controlul simptomelor

2zile/spt

>2 zile/spt, dar nu zilnic

zilnic

De mai multe ori pe zi

Afectarea activitii zilnice

neafectat

Limitare minor

Limitare moderat

Limitare sever

Risc

Corticosteroizi orali n perioadele de exacerbare

0-1/an

2 exacerbri n ultimele 6 luni, sau

episoade de wheezing n ultimul an

Cu durata>1 zi


23

CLASE DE SEVERITATE LA COPII 0-4 ANIElemente de severitate Intermitent Persistent uor Persistent moderat Persistent sever

Gravitate

Simptome

2 zile/spt

>2zile/spt, dar nu zilnic

zilnic

de-a lungul zilei

Trezire din somn

2ori/lun

3-4ori/lun

>1/sptmn dar nu zilnic

zilnic

Beta2 agoniti cu aciune scurt pentru controlul simptomelorAfectarea activitii zilnice

2zile/spt

>2 zile/spt, dar nu zilnicLimitare minor

zilnic

De mai multe ori pe zi

neafectat

Limitare moderat

Limitare sever

Funcia pulmonar

FEV1 norml ntre exacerbri FEV1>80% FEV1/PEFR>85% 0-1/an

FEV1>80% FEV1/PEFR>80%

FEV1 60-80% FEV1/PEFR 75-80%

FEV12zile/spt, dar nu zilnic

Persistent moderatzilnic

Persistent severde-a lungul zilei

Trezire din somn

2ori/lun

3-4ori/lun

>1/sptmn dar nu zilnic zilnic

zilnic

Beta2 agoniti cu aciune scurt pentru controlul simptomelor Afectarea activitii zilnice

2zile/spt

>2 zile/spt, dar nu >1dat/zi Limitare minor

De mai multe ori pe zi Limitare sever

neafectat

Limitare moderat

Funcia pulmonar

FEV1 normal ntre exacerbri FEV1>80% FEV1/PEFR>85%0-1/an

FEV1>80% FEV1/PEFR>80%

FEV1 60-80% FEV1/PEFR redus cu 5%

FEV15%

Risc

Corticosteroizi orali n perioadele de exacerbare

2/an


25

CRIZA DE ASTM BRONIC Episoade acute sau subacute i progresive de scurtare a respiraiei, tuse, wheezing, constricie toracic Scdere a fluxului expirator determinat prin spirometrie


26

PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT Iniierea rapid a terapiei Oxigenoterapie 2 agoniti cu durat scurt de aciune, asociat cu ipratropium bromid n exacerbrile severe (dovezi de nivel A) Corticosteroizi sistemici la pacienii care nu rspund rapid sau complet la terapia cu 2 agoniti de scurt durat (dovezi de nivel A) Terapii adjuvante: sulfatul de magneziu, heliox n crizele severe ce nu rspund la terapia cu 2agoniti, ipratropium bromid, corticosteroizi (dovezi de nivel B)


27

PRINCIPII GENERALE DE MANAGEMENT Monitorizarea rspunsului la terapie prin msurarea repetat a funciei pulmonare (dovezi de nivel B) Prevenirea recderii i a reapariiei exacerbrilor (dovezi de nivel B): ndrumarea spre un serviciu specializat n ngrijirea astmului bronic n urmtoarele 1-4 sptmni elaborarea, la externarea pacienilor, a unui plan care s cuprind: instruciuni de administrare a medicaiei prescrise la externare instruciuni de cretere a dozelor precizarea necesitii unui nou consult medical n caz de agravare verificarea tehnicii de administrare a medicaiei inhalatorii atunci cnd este posibil iniierea corticoterapiei inhalatorii cnd este cazul


28

EVALUAREA SEVERITII CRIZEI DE ASTM Evaluare n serviciul de urgen a fluxului expirator de vrf (PEF) i a FEV1 70% din valoarea normal a FEV1 sau PEF este criteriu de externare 40-69% din FEV1 sau PEF pacieni cu rspuns incomplet la terapie care de obicei necesit continuarea terapiei n UPU 60/min SatO2

Documents

ASTM BRONSIC