CAPITOLUL I

Prezentarea noţiunilor de anatomie şi fiziologie a arborelui bronşic

1.1 Anatomia şi fiziologia arborelui bronşic Bronhia principală,pătrunzând în plămân prin hil,se împarte intrapulmonar la dreapta în trei bronhii lobare-superioară,mijlocie şi inferioară,iar la stănga în două bronhii-superioară şi inferioară. Bronhiile lobare se divid apoi în bronhii segmentare care asigură aeraţia segmentelor bronhopulmonare.Ele au limite,aeraţie,vascularizaţie şi patologie proprie.Plămânul drept are 10 segmente,iar cel stâng are 9,lipsind segmental medio-bazal. Bronhiile segmentare se divid în bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonar, unităţi morfologice ale plămânului,de formă piramidală,cu baza spre periferia plămânului şi vărful la hil.Bronhiolele lobulare,la rândul lor,se ramifică în bronhiole respiratorii de la care pleacă ductele alveolare terminate prin săculeţi alveolari.Pereţii săculeţilor alveolari sunt compartimentaţi în alveole pulmonare. Bronhiolele respiratorii,împreună cu formaţiunile derivate din ele (ducte alveolare,săculeţi alveolari şi alveole pulmonare) formeazăacinii pulmonary.Acinul este unitatea morfofuncţională a plămânului. Structura arborelui bronşic se modifică şi ea.Bronhiile lobare au structura asemănătoare bronhiilor principale.Bronhiile segmentare au şi ele un schelet cartilaginos,însă cartilajul este fragmentat,înschimb bronhiile lobulare şi respiratorii pierd complet scheletul cartilaginos.Bronhiile respiratoriişi lobulare au un perete fibroelastic,peste care sunt dispuse fibre musculare netede,cu dispoziţie circulară.in pereţii ductelor alveolare întâlnim numai membrană fibroelastică acoperită de epiteliu. Alveolele pulmonare au forma unui săculeţ unic,cu perete extreme de subţire,adaptat schimburilor gazoase.

1

1.2 Prezentarea teoretică a bolii

1.2.1 Definiţia astmului bronşic

Astmul bronşic este o boală caracterizată prin accese de dispnee predominant espiratorie cu durată,severitate şi moment de apariţie variabile care apar la persoanele cu hipersensibilitate traheobronşică la stimuli variaţi,fiind sub aspect anatomic o stenoză bronşiolară,tranzitorie cu ‘ restitution ad integrum’ în acalmiile intercalare.

1.2.2 Etiologia astmului bronşic

Astmul bronşic are la bază factori etiologici heterogenici care declanşează sau provoacă criza de astm. Din punct de vedere etiologic,astmul bronşic se clasifică astfel :

a) Astm extrinsic ( alergic , neinfecţios ) - cele mai obişnuite alergene sunt : polenul,praful de cameră,părul şi scuamele de animale,fungi atmosferici,unele alergene alimentare (lapte,ouă,carne) sau medicamentoase( acidul acetilsalicilic , penicilină, aminofenazonă, unele produse microbiene).

b) Astm intrinsec ( nealergic,infecţios) - de obicei se iveşte în timpul iernii şi se asociază cu tuse şi expectoraţie muco-purulentă şi factori infecţioşi(exemplu bronşite cronice).

c) Astm mixt - se intrică alergia cu infecţiad) Astm cu etiologie neprecizatăe) Astm cu alte etiologii - aici intervin factorii : psihici (şocul psihic sau stările

psihoafective) ,endocrini ( hipofiza,tiroida,corticosuprarenalele,gonadele pancreas exocrin ) ,biometeorologici (temperatura presiunea atmosferică,umiditatea,vântul,altitudinea,razele solare) care pot agrava sau ameliora astmul.

f) Astm la efortg) Astm la aspirină

1.2.3 Patogenia astmului bronşic

Roluri importante în producerea bolii astmatice au :a) terenulb) leziuni ale căilor respiratoriic) cauzele declanşate (factori alergici şi nealergici ) Fundamentul în astmul bronşic este obstrucţia generalizată a căilor respiratorii ce determină dificultatea respiraţiei cu perturbări ventilatorii şi ale schimbărilor gazoase.Această obstrucţie este consecinţa următorilor factori:a) spasmul musculaturii netede prin pereţii tractului bronşicb) edem inflamator al mucoasei bronşicec) hipersecreţie de mucusd) creşterea presiunii intrapulmonare care devine factorul agravant al obstrucţiei

bronşice.

2

1.2.4 Simptomatologia astmului bronşic

La început,crizele sunt tipice,cu început şi sfârşit brusc,cu intervale libere; mai târziu,în intervalele dintre crize,apar semnele bronşitei cornice şi ale emfizemului,cu dispnee mai mult sau mai puţin evidentă.Criza apare în a doua jumătate a nopţii,de obicei brutal,cu dispnee şi nelinişte,prurit şi hipersecreţie; alteori este anunţată de prodroame ( strănut,lăcrimare,prurit al pleoapelor,cefalee).Dispneea devine paroxistică,bradipneică,cu expiraţie prelungită şi şuierătoare.Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră,prada setei de aer.De obicei stă în poziţie şezândă,cu capul pe spate şi sprijinit în mâini,nările dilatate,jugularele turgescente.În timpul crizei,toracele este imobil,în inspiraţie forţată. La sfârşitul crizei,apare tusea uscată,chinuitoare şi se termină în câteva minute sau ore,spontan sau sub influenţa tratamentului. Starea de rău asmatic se caracterizează prin crize violente,durând peste 24-48 ore,rezistente la tratament,de obicei fără tuse şi expectoraţie,cu polipnee,asfixie,cianoză,colaps vascular,somnolenţă până la comă.Apare după administrarea în exces de simpaticomimetice(Alupent),sedative,opiacee,barbiturice, suprimarea bruscă a corticoterapiei,suprainfecţie bronşică.

1.2.5 Tratamentul astmului bronşic Astmul răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri.Si în această afecţiune măsurile preventive sunt foarte importante.Prima acţiune vizează combaterea fumatului şi propaganda antitabagică.Alte măsuri : evitarea virozelor respiratorii. Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecţii impune,de asemenea,evitarea virozelor respiratorii şi în primul rand,aglomeraţiile în timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronşitice,în astmul bronşic intrcat se realizează cu Tetraciclină,mai rar Penicilină V. S-au încercat şi Eritromicină,Ampicilină şi Biseptol.Cu Biseptolul s-au obţinut rezultate mai bune în lunile de iarnă. Tratamentul cu aerosoli ( inhaloterapia ) este indicat în anumite forme de astm.Se practică 2-4 inhalaţii pe şedinţă,uneori mai mult,dar fără a abuza.Metoda comportă şi anumite riscuri,în special inhalarea de diferiţi germeni,ceea ce impune folosirea strict personală şi păstrarea în stare de sterilizare a aparatului. Principalele bronhodilatatoare folosite sunt :

a) beta-adrenergiceleb) anticolinergicec) derivaţii xantinici Beta-adrenergicele sunt derivaţi ai adrenalinei,care din cauza efectelor secundare (ca şi efedrina) nu mai este utilizată astăzi.Din generaţia a doua se folosesc Izoprenalina(Aludrin) şi Ociprenalina(Alupent,Astmopent); superiorii acestora sunt derivaţii din generaţia a treia: Terbutalinul(Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol(Ventolin şi Sultanol) şi Clenbuterol (Spiropent).Sunt folosiţi cu precădere în aerosoli dozaţi.Dozajul corect ( 4x2 inhalaţii pe zi ) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Cele sub formăde spray dozat sunt de întrebuinţare curentă. S-a încercat şi prepararea tabletelor de Ociprenalină, Salbutamol şi Terbutalină.Preparatul Ventolin pare cel mai util.Ca reacţii adverse după dozaj,pot apărea: tremurături,nervozitate,palpitaţii,tahicardie,creşterea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale.Aceste manifestări apar spontan prin reducerea dozei.

3

Dintre anticolinergice,cap de serie este Atropina,astăzi foarte puţin întrebuinţată din cauza tulburărilor provocate.În practică s-a impus preparatul Atrovent care are efecte secundare ale Atropinei.Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. Dintre Xantine se foloseşte Teofilina şi derivaţii săi,Miofilina,Amiofilina şi Runidural.Au slabă acţiune pe cale orală şi mai bună acţiune pe cale intravenoasă sau ca aerosoli. Alte preparate folosite în tratamentul astmului bronşic :a) Prostaglandinele-prezintă numai un interes theoretic.b) Cromoglicatul - Intal,Lomudal - deşi nu este bronhodilatator,se foloseşte ca

măsură preventivă.Se administrează înaintea expunerii la alergenul cauzal,cu turboinhalatorul de mână,4 capsule/zi(20mg/capsulă) la 4-6 ore,sau sub formă de soluţie pentru aerosoli.

c) Zaditenul - Ketotifen - are efect preventiv si este administrat sub formă de gelule,oral,1 mg dimineaţa şi seara.

Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace,dar datorită riscurilor,rămâne o terapie de impas.Se folosesc Prednison, Superprednol,produse retard (Celestone, Kenalog), Synachten retard sub protecţie de alcaline,calciu,potasiu.În general,corticoterapia trebuie rezervată formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza,se vor folosi doze minime. Se mai folosesc antibioticele,de preferinţă Oxacilina,Cloxacilina,Tetraciclina.în prezenţa semnelor de infecţie; expectorante şi mucolitice ( Bisolvon,Mucosolvin)-în crize şi suprainfecţie; sedative slabe (Bromoval,Nervocalm) ; oxigen -în crizele cu polipnee. Măsurile profilactice vor fi aplicate întotdeauna : evitarea mediului alergizant; evitarea substanţelor iritante bronşice-tutun,alcool etc. Tratamentul în starea de rău asmatic : se administrează hemisuccinat de hidrocortizon,urmat de perfuzii cu soluţie de glucoză 5% . Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt,urmărindu-se scoaterea bolnavului din criză. ACTH este superior,dar poate da accidente alergice. Se administrează de la început antibiotice(nu Pentoxifilin,fiind alergizant),fluidifiante, diuretice(Ederen),oxigen şi în cazuri deosebit de grave,se indică bronhoaspiraţie, respiraţie asistată. În tratamentul astmului bronşic,antitusivele nu se administrează decât în cazuri deosebite; sunt interzise morfina,opiaceele,tranchilizantele,neurolepticele; se combat abuzul de simpaticomimetice şi de medicamente alergizante(Penicilina).

4

CAPITOLUL II

Supravegherea pacientului din momentul internării şi efectuarea tehnicilor impuse de astmul bronşic

2.1 Internarea pacientului cu astm bronşic în spital

Internarea în spital constituie pentru fiecare bolnav o etapă deosebită în viaţa sa,deoarece se realizează în scopul vindecării sale,dar se întrerup legăturile permanente cu munca,familia şi prietenii săi. În cadrul serviciului de primire,bolnavul are primul contact cu spitalul la biroul de internări,unde : se indentifică bolnavul ,se verifică biletul de internare sau de trimitere,se înregistrează datele personale în registrul de internări-ieşiri din spital şi se pregăteşte bolnavul pentru examenul medical. De la serviciul de internare,bolnavul este condus la secţia interne unde medicul hotărăşte salonul în care va fi internat pacientul,ţinând seama de diagnostic,stadiul şi gravitatea bolii,sex. Asistentei îi revin următoarele sarcini :

- ajutorul acordat bolnavului la dezbrăcare si îmbrăcare- ajutorul la efectuarea îngrijirilor igienice- pregătirea medicamentelor de urgenţă : Miofilin(tablete şi fiole),

antialergic: hemisuccinat de hidrocortizon,cardiotonic: Strofantina sau digitala,diuretic: Furosemid fiole.

Medicul, în prezenţa asistentei medicale efectuează examenul clinic al pacientului, după care fixează tratamentul de urgenţă; medicul întocmeşte foaia de observaţie a pacientului,în care se vor înscrie datele personale sau anamnestice ale acestuia,cine a însoţit bolnavul în spital,la ce mijloc de transport s-a recurs (specializat-ambulanţa),starea prezentă,intervenţiile şi tratamentul efectuat în timpul transportului şi la camera de gardă. Indentificarea şi cunoaşterea adresei pacientului sau a celui mai apropiat aparţinător au o importanţă deosebită pentru a se înştiinţa membrii familiei în caz de agravare a bolii sau deces. În prezenţa medicului,asistenta medicală:

- administrează cu promptitudine medicaţia de urgenţă,- conectează bolnavul la aparatul de respirat,- monitorizează pacientul: - funcţiile vitale la 15 minte - pH sangvin la o oră - electroliţi : Na la 8 ore

- recoltează probe pentru analizele de laborator considerate urgente,grupa sangvină şi Rh,hemoglobina,hematocrit,probe de coagulare,glicemia.

5

La internare,pacientul va primi echipamentul spitalului,hainele acestuia vor fi inventariate,înregistrate şi păstrate într-o încăpere destinată acestui scop .Bolnavilor sau aparţinătorilor le se înmânează un bon pe baza căruia se restituie îmbrăcămintea la externare.În cazul în care persoanele venite la internare prezintă paraziţi,se va efectua deparazitarea lor şi a efectelor acestora,înainte de depozitare. Asistenta medicală predă foaia de observaţie la registratura secţiei şi conduce bolnavul în salon unde, îl va prezenta celorlalţi bolnavi şi îl va ajuta să îşî aranjeze obiectele personale în noptieră.

2.2 Asigurarea condiţiilor de spitaizare Scopul spitalizării este vindecarea bolnavilor,de aceea trebuie create condiţii care cresc capacitatea de vindecare a organismului,forţa de apărare şi scoaterea bolnavului de sub eventualele influenţe nocive ale mediului în care trăieşte. Saloanele trebuie să fie luminoase,bine aerisite,fără curenţi de aer.Temperatura salonului trebuie să fie de 18-20°C iar aerul trebuie să fie umidificat. Asistenta îşi va petrece timpul în care nu are sarcini concrete de îngrijire printer bolnavi,discută cu ei încercând să le câştige încrederea şi să stabilească o relaţie de comunicare cu bolnavii.Această apropiere de bolnav o va ajuta la îndeplinirea sarcinilor de îngrijire,încurajând bolnavul şi înlăturând anxietatea pe care bolnavul o are.

2.3 Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi 2.3.1 Pregătirea patului şi a accesoriilor lui

În condiţiile spitalizării,patul reprezintă pentru fiecare bolnav spaţiul în care îşi pretrece majoritatea timpului şi i se asigură îngrijirea. Accesoriile patului sunt : salteaua,1-2 perne,pătura,cearşaful,2 feţe de pernă, muşama şi aleza.Atât patul,cât şi accesoriile lui se vor păstra în condiţii de curăţenie. Tehnica pregătirii patului : tehnica poate fi realizată de 1-2 persoane. 2.3.2 Schimbarea lenjeriei de pat

Materialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat sunt : cearşaful de pătură, feţe de pernă,cearşaf de pat,aleză,muşama,sac de rufe murdare.

2.3.2 Asigurarea igienei personale,corporale şi vestimentare a pacientului Prin igiena bolnavului se înţelege ansamblul de tehnici şi proceduri utilizate în scopul întreţinerii curăţeniei,mucoaselor,tegumentelor si fanerelor,ceea ce reprezintă în fond,şi o modalitate de apărare a organismului împotriva bolilor. Bolnavii cu astm bronşic au o sensibilitate crescută faţă de alergeni,dintre care face parte şi praful de casă.Pentru a prevenii depunerea prafului,mobilierul din salon va fi redus la strictul necesar şi trebuie să fie cât mai simplu.Personalul care face curăţenie în aceste saloane va fi atenţionat să folosească cârpe umede pentru a evita ridicarea prafului la ştergere.

6

Bolnavii în stare de rău asthmatic necesită o atenţie deosebită din partea echipei medicale.Aceştia fiind imobilizaţi la pat nu îşi pot asigura curăţenia personală,drept pentru care vor fi ajutaţi de asistenta medicală.

2.3.4 Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului

În efectuarea toaletei pe regiuni se vor ţine cont de anumite reguli şi condiţii : - ferestrele şi uşii încăperii să fie închise - temperatura încăperii să fie de circa 18-20°C - toaleta se face înainte de masă şi nu după ce bolnavul a mâncat - se evită baia prelungită şi prea obositoare - protejarea lenjeriei de pat (dacă toaleta bolnavului se efectuează în pat). Trebuie avut în vedere că aceşti bolnavi primesc tratament cu corticoinzi, medicamente ce duc la deprimarea reacţiilor imunologice şi inflamatorii şi favorizează infecţiile ( infecţii micotice,virale,bacteriene şi parazitare); prin urmare păstrarea tegumentelor şi a mucoaselor într-o stare de asepsie este o condiţie importantă în asigiurarea unei stări de bine şi ea trebuie respectată. O atenţie deosebită trebuie acordată toaletei cavităţii bucale după expectoraţie şi mai ales după folosirea aerosolilor,aceşti bolnavi fiind predispuşi să facă candidoză orală şi disfonie prin depunere pe orofaringe cu intrare în circulaţia sistemică.Pentru a evita aceste efecte secundare,se recomandă administrarea corticoizilor printr-un spacer ataşat tubului inhalant,cu clătirea gurii după utilizarea inhalatorului. Părul trebuie să fie curat,unghiile să nu conţină murdărie şi să fie tăiate,conductul auditiv extern,nasul să nu conţină rinoree,cruste.

2.3.5 Observarea poziţiei pacientului în pat La bolnavii astmatici şi în crize,poziţia în pat este forţată,determinată de afecţiunea de bază.La majoritatea afecţiunilor de bază,cea mai convenabilă pentru bolnav este cea semişezândă.Acest lucru nu trebuie forţat şi dacă starea bolnavului nu contrazice, alegerea poziţiei trebuie lăsată la alegerea sa.În toate cazurile însă,el va fi îndemnat să îşî schimbe poziţia cât mai des,pentru a evita complicaţiile hipostatice. Poziţia şezâd luată de bolnav în pat sau la marginea patului în cursul acceselor de astm bronşic,trebuie făcută cât mai comodă cu ajutorul anexelor sau sprijinindu-l în braţe. Starea de rău astmatic este stadiul clinic cel mai grav al astmului bronşic. Se manifestă printr-un sindrom de asfixie şi de aceea echipa de îngrijire trebuie să urmărească fiecare pas pentru combaterea complicaţiilor grave care pot duce la moartea bolnavului. Bolnavului i se va explica căpoziţia şezând de la marginea patului,cu toracele împins înainte,cu mâinile pe lângă corp,favorizează o buna oxigenare,deoarece el are impresia că se sufocă.Tot printr-o bună oxigenare se combate cianoza tegumentelor, prezentă în starea de rău astmatic. Poziţia bolnavului trădează nu numai o anumită stare patologică,ci şi gradul de severitate a îmbolnăvirii.Astfel dacă într-o îmbolnăvire uşoară bolnavul rămâne activ, într-una gravă întâlnim poziţie pasivă ( musculatura fără tonicitate,absenţa mişcărilor active). Expresia feţei poate traduce unele stări ca : anxietate, durere, anorexie, deprimare.Ea se manifestă în funcţie de starea generală a bolnavului,şi de aceea, expresia feţei trebuie urmărită permanent.

7

La astmatici faciesul exprimă spaimă şi sete de aer ( bolnavul are senzaţie de asfixiere ).Ei stau cu gura întredeschisă,sunt cianotici la faţă,tegumentele sunt palide,cenuşii,acoperite de transpiraţii reci.

2.3.6 Schimbarea poziţiei pacientului şi mobilizarea lui

Schimbările de poziţie pot fi active sau passive şi sunt effectuate cu ajutorul asistentei în cazul pacienţilor adinamici,epuizaţi fizic după crizele de astm bronşic. În mod normal,aceşti pacienţi se pot mobiliza singuri cu greutate,în funcţie de tipul de reactivitate a pacientului. Pacientul este învăţat să intercaleze exerciţiile de mişcare cu cele de respiraţie. Anvergura de mişcare trebuie începută încet,mărindu-se treptat în funcţie de răspunsul fizilogic al pacientului ( puls,transpiraţii,ameţei,culoarea tegumentelor,slăbiciune musculară ) .

2.3.7 Captarea eliminărilor

Dacă nu există contraindicaţii speciale,bolnavul trebuie îndemnat de mai multe ori pe zi să tuşească în vederea eliminării conţinutului patologic al arborelui bronşic,ceea ce permeabilizează căile respiratorii şi îl uşurează.Este foarte important ca sputa să fie urmărită şi păstrată pentru a fi văzută de medic în cazul în care se recomandă o serie de investigaţii de laborator pentru examen citologic,bacteriologic. În condiţii patologice,sputa se adună în căile respiratorii şi acţionează ca un corp străin,declanşând reflexul de tuse puternică,iritantă,de aspect perlat,vâscoasă.greu de eliminat prin tuse.

2.4 Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative

Una dintre cele mai importante sarcini ale asistentei este supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative şi notarea acestora în foaia de observaţie,iar în cazul modificării bruşte a acestora se anunţă medicul. Modificările bruşte ale funcţiilor vitale reflectă starea generală a bolnavului,precum şi evoluţia bolii. În cazul astmului bronşic, accentul cade pe urmărirea respiraţiei. Mişcările respiratorii la omul sănătos sunt simetrice şi ritmice,iar frecvenţa normală a respiraţiei este de 16-18 respiraţii per minut, putând insă varia după vârstă şi sex.Bolnavii cu astm bronşic au o respiraţie ce se caracterizează printr-o inspiraţie normală urmată de o expiraţie grea,forţată,zgomotoasă,wheezing (respiraţie şuierătoare), deci o bradipnee expiratorie ce apare de obicei paroxistic. Tulburările respiratorii vor constitui un indice important în stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei bolii. Ajută să recunoaştem precoce eventualele complicaţii şi la formularea unui prognostic. Din acest motiv,este foarte important ca asistenta să urmărească şi să noteze respiraţia pacientului în foaia de temperatură cât mai precis. Pe foaia de temperatură notarea respiraţiei se face cu un pix verde unindu-se apoi cu valoarea anterioară.Curba respiratorie se obţine prin unirea valorilor obţinute la fiecare măsurătoare,dimineaţa şi seara. Pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură se socoteşte o respiraţie per minut. Asistenta medicală va urmări respiraţiile timp de un minut. Expectoraţia reprezintă eliminarea sputei de pe căile respiratorii,sputa fiind totalitatea substanţelor ce se elimină din bronhii în timpul tusei.

8

Astmul bronşic este,de obicei,însoţit de tuse productivă,sputa provenind şi de la unele infecţii bronşice.În astm,sputa are un aspect mucopurulent,este aderentă la peretele bronhiilor,are o culoare albicioasă,arată şi are denumirea de ”spută perlată”. Temperatura corpului în condiţii fiziologice are valoarea de 36-37°C , cu mici variaţii zilnice între 0,5-1°C şi este rezultatul proceselor oxidative din organism numite si termogeneză.Aprecierea exactă a temperaturii corpului se face cu ajutorul termometrului.Astmul bronşic este însoţit frecvent de infecţii ale căilor respiratorii şi astfel pot să apară stări febrile.Notarea în foaia de temperatură se face cu un puct albastru; pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură corespund două diviziuni de grad. Tensiunea arterială reprezintă presiunea pe care sângele circulant o exercită asupra pereţilor articulari. Ea este determinată de forţa de contracţie a inimii,de rezistenţa întâmpinată de sânge în artere,fiind dată de elasticitatea şi calibrul sistemului vascular şi de vâscozitatea sângelui.Valorile normale ale tensiunii arteriale la un adult sănătos sunt 115-140 mm Hg maxima sau sitolica,şi 75-90 mm Hg minima sau diastolica. În cazul astmului bronşic variaţii patologice ale tensiunii arteriale apar numai în cadrul anoxiei,când tensiunea are tendinţă la creştere.Pe foaia de temperatură notarea se face grafic sau cifric cu culoare roşie sau albastră.Notarea grafică a tensiunii arteriale se face astfel : pentru fiecare linie orizontal a foii de temperatură se socoteşte 10 mm Hg;se haşurează pătrăţelele foii de temperatură corespunzătoare valorilor obţinute. Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan osos. Pulsul este sincron cu sistolele ventriculare.Valoarea normală a pulsului este între 60-80 pulsaţii per minut, înregistrând mici variaţii după vârstă,sexul şi înălţimea individului.Asistenta are sarcina să noteze pulsul pacientului în foaia de temperatură de mai multe ori pe zi.Pulsul se notează cu un punct roşu pe linia corespunzătoare numărului de pulsaţii.Pentru obţinerea graficului,măsurarea pulsului se face dimineaţa şi seara,punctele obţinute unindu-se printr-o linie roşie.Fieacare linie orizontală a foii de temperatură corespunde la 4 pulsaţii per minut. Diureza este cantitatea de urină eliminată pe perioada de 24 de ore;prin urină se elimină din organism substaţte toxice provenite din metabolism.Cantitatea normală de urină emisă variază între 1200-1800 ml pe zi şi densitatea normală între 1015-1025. Astmaticii pot să aibă o suşoară scădere a diurezei datorită transpiraţiilor abundente care se asociază cu crizele de astm bronşic. Prin scaun se elimină substanţele rămase pe tubul digestiv după ingestia alimentelor. Omul sănătos are zilnic un scaun.Datorită inactivităţii şi imobilizării la pat,bolnavii asmatici acuză uneori o constipaţie trecătoare.

2.5 Alimentaţia pacientului cu astm bronşic

Bolnavii cu crize uşoare de astm se pot alimenta singuri,în schimb,bolnavii cu rău astmatic necesită ajutor. Alimentaţia activă se face în sala de mese sau în salon pe o masă sau la pat. Alimetaţia pasivă se face persoanelor imobilizate la pat,în poziţie şezând,sprijinit. În acest caz,se foloseşte o măsuţă specială care se fixează deasupra patului. Un rol al asistentei medicale este supravegherea alimentaţiei bolnavului. La servirea mesei bolnavul este încurajat,i se explică importanţa nutriţiei în procesul de vindecare.

9

Pacienţii cu astm bronşic primesc un apor mărit de lichide,luând în consideraţie pierderile de lichide prin expectoraţie şi prin traspiraţie abundentă din cauza respiraţiei îngreunate.Bătrânii şi copiii primesc o atenţie deosebită din punct de vedere al bilaţului hidric,ei fiind dispuşi la o deshidratare mai rapidă. Bolnavii cu expectiraţie abundentă şi fetidă au poftă de mâncare scăzută;aceştia înainte de masă îşî fac toaleta cavităţii bucale. Se vor evita alimentele posibil alergizante şi în cazul în care primesc tratament cu antiinflamatoarea steroidiene de tip Prednison,se prescrie regim desodat. Alimentele permise pentru consum la bolnavul cu astm bronşic :- legume diferite- preparate cu cantităţi mici de grăsime neprăjită- fructe crude,compoturi- supe de legume- pâine neagră- lapte proaspăt când nu determină manifestări alergice Alimentele interzise bolnavului cu astm bronşic :- carnea,peştele- laptele fermentat- făinoasele- ouăle Mesele vor fi fracţionate în cantităţi mici şi dese.Pacienţii cu astm bronşic vor avea un regim hipoproteic,hipoglucidic,normoglucidic,îmbogăţit cu minerale şi vitamine.

2.6 Administrarea medicamentelor

În cazul unei crize de astm,bolnavul va fi adus în poziţie semişezândă pentru a uşura respiraţia, apoi i se administrează medicaţia indicată de medic şi este supravegheat până la terminarea accesului. Tratamentul cu aerosoli este indispensabil în anumite forme de astm.Se practică 2-4 inhalaţii pe şedinţă,uneori mai mult dar fără a abuza. Principalele bronhodilatatoare folosite sunt :

1. Beta-adrenergicele : derivaţii adrenalinei,care din cauza efectelor secundare nu mai sunt utilizaţi astăzi.Din gereraţia a doua se folosesc: Izoprenalina(Aludrin) şi Ociprenalina(Alupent,Astmopent); superiori acestora sunt derivaţii din generaţia a treia: Terbutalinul(Bricanyl),Fenoterolul(Berotec),Salbutanol(Ventolin şi Sultanol) şi Clebuterolul(Spiropent).Sunt folosiţi cu precădere în aerosoli dozaţi.Dozajul corect este 4x2 inhalaţii/zi şi este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare.Cele sub formă de spray dozat sunt de întrebuinţare curentă.S-a încercat şi prepararea tabletelor de Ociprenalină,Salbutamol şi Terbutalină.Preparatul Ventolin(Salbutamol) pare cel mai util.Ca reacţii adverse după supradozaj,pot apărea: tremurături, nervozitate, palpitaţii, tahicardie, creşterea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale. Aceste manifestări apar spontan prin reducerea dozei.

2. Anticolinergicele : Atrovent; rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor .3. Xantine : Teofilina şi derivaţii săi,Miofilin,Aminofilin şi Runidural.Au slabă

acţiune pe cale orală şi mai bună acţiune pe cale intravenoasă sau aerosoli.Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace,dar datorită riscurilor,rămâne o terapie de impas.Se folosesc Prednison 1 tabletă/zi 5mg ; Superprednol 1

10

tabletă/zi; produse retard : Celestone ,Kenalog,Synachten,sub protecţie de alcaline,calciu,potasiu.În general,corticoterapia trebuie rezervată formelor grave.Tratamentul continuu se va temporiza ,se vor folosi doze minime (30 mg Prednison/zi -tratament de atac; 5mg/zi tratament de întreţinere ). Se mai folosesc antiobioticele,de preferinţă Oxacilina,Cloxacilina,Tetraciclina,în prezenţa semnelor de infecţie; expectorante şi mucolitice( Bisolvon,Mucosolvin)-în crize şi suprainfecţie ; sedative slabe (Bromoval,Nervocalm) ; oxigen -în crizele cu polipnee. Tratamentul în starea de rău asmatic : se administrează hemisuccinat de hidrocortizon în doza iniţială de 25-100 mg intravenos,urmat de perfuzii cu 200-400 mg în 24 de ore,în soluţie de glucoză 5%, 2-3 l / 24 ore. Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt,urmărindu-se scoaterea bolnavului din criză.ACTH (24-100 U/24 ore) este superior,dar poate da accidente alergice.Ca doză de întreţinere 5-10 mg Prednison,cu tratament de protecţie, antiacide,regim desodat.Se administrează de la început antiobiotice(nu Penicilină,fiind alergizant),fluidifiante,diuretice,oxigen şi în cazuri deosebite de grave,se indică bronhoaspiraţie,respiraţie asistată. În tratamentul astmului bronşic antitusivele nu se administrează decât în cazuri deosebite; sunt interzise morfina,opiaceele,tranchilizantele,neurolepticele; se combat abuzul de simpaticomimetice şi de medicamente alergizante ( Penicilina ).

2.7 Recoltarea produselor biologice şi patologice Recoltarea sângelui : Sângele se recoltează pentru examinări hematologice, biochimice, serologice, bateriologice, parazitologice.Recoltarea sângelui se face prin : - înţeparea pulpei degetului la adult sau lobul urechii,iar la copii faţa palmară a halucelui sau călcâiului. - puncţie venoasă. Recoltarea sângelui capilar prin înţepare : se efectuează pentru examene hematologice - hemoleucogramă,dozarea hemoglobinei,determinarea timpului de sângerare şi coagulare,pentru examen parazitologic. Materiale necesare: mănuşi sterile de cauciuc,tava medicală curată,soluţii dezinfectante alcool 70°, ace sterile,tampoane de vată,cameră umedă (cutia Petri), lame uscate şi degresate,pipete Potain. Tehnica: bolnavul va fi aşezat în poziţie şezândă cu mâna spijinită.Se aseptizează pielea degetului inelar sau medius cu un tampon imbibat cu acool.Se evită congestionarea prin frecare puternică şi prelungită.Se aşteaptă evaporarea completă a alcoolului.Cu un ac steril se înţeapă cu o mişcare bruscă pulpa degetului,în partea laterală a extremităţii,perpendicular pe straturile cutanate.Cu un tampon steril uscat se şterge prima picătură.Se lasă să se formeze o picătură de sânge din care se recoltează cu pipeta sau lama,se şterge cu un tampon cu alcool. Recoltarea sângelui prin puncţie venoasă : recoltarea se efectuează pentru examene de laborator,biochimice,hematologice,serologice şi bacteriologice. Locul puncţiei : venele de la plica cotului,bazilica şi cefalica, unde se formează un M venos prin anastomozarea venelor antebraţului;venele de pe faţa dorsală a mâinii,venele femurale,venele subclaviculare,venele maleolare interne,venele jugulare şi epicraniene la copii.

11

Materiale necesare : pernă tare elastică pentru sprijinirea braţului,muşama mică,aleză mică,alcool,benzină iodată sau tinctură de iod,instrumente şi materiale sterile,ace sterile de 25-20 mm şi diametrul de 6/10,10/10 mm, seringi, pense, mănuşi de cauciuc,tampoane de vată,garou de cauciuc,sau banda Esmarch, eprubete uscate şi etichetate,fiole cu soluţii medicamentoase,soluţii perfuzabile, tăviţe renale. Pregătirea bolnavului : este aşezat într-o poziţie confortabilă.Se examinează cavitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu împiedie circulaţia de întoarcere la nivelul braţului.Se aşează braţul pe periniţa şi muşamaua în abducţie şi extensie,se dezinfectează tegumentele,se aplică garoul la o distanţă de 7-8cm deasupra locului puncţiei strângându-l astfel încât să se oprească circulaţia venoasă fără a comprima artera.Se recomandă bolnavului să strângă pumnul, venele devenind tugescente. Tehnica : asistenta îmbracă mănuşile sterile şi se aşează în faţa bolnavului.Se fixează vena cu policele mâinii stângi la 1-4 cm sub locul puncţiei,exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine; se fixează seringa cu gradaţiile în sus.Se pătrunde apoi cu seringa in lumenul venei si se verifică pătrunderea acului in venă prin aspiraţie.Se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei,injectarea medicamentelor,recoltarea sângelui.Se comprimă apoi locul puncţiei aproximativ 1-3 minute ,braţul fiind întins. Procedelul de recoltare este stabilit în funcţie de analizele ce urmează să se efectueze. Recoltarea sputei : sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expectorează din căile respiratorii. Materiale necesare : cutie Petri,pahar conic,scupătoare specială sterilizată fără substanţă dezinfectantă,batiste de hârtie,pahar cu apă. Pregătirea bolnavului : se anunţă bolnavul,se instruieşte să nu înghită sputa,să nu o împrăşie,să expectoreze în vasul dat şi să nu introducă în vas şi salivă. Tehinica : i se oferă paharul cu apă să îşi clătească gura,se oferă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut,i se solicită bolnavului să expectoreze după un efort de tuse.Se colectează sputa matinală sau colectată din 24 ore. În astmul bronşic extrinsec,examenul microscopic al sputei pune în evidenţă eozinofile,cristale Charcot Leyden,spirale Curschmann şi uneori corpi Creola, adică aglomerări de celule epiteliale descuamate şi mucus. În astmul bronşic intrinsec,în spută predomină polinucleare neutrofile şi bacterii,iar examenul bacteriologic pune în evidenţă agenţii infecţioşi în cauză.

2.8 Pregătirea pacientului şi efectuarea tehinicilor impuse de astmul bronşic

Explorarea radiologică toracelui : examenul radiologic este semn de eliminare sau descoperire a altor boli pneumonice, el constituind infiramrea diagnosticului de astm. 1.Radioscopia şi radiografia : dau o imagine asupra modificărilor petrecute la nivelul plămânilor şi inimii. Pregătirea pacientului : se anunţă bolnavul şi se explică condiţiile în care se face examinarea,va fi condus la serviciul de radiologie,se explică bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul examinării.Va fi efectua câteva mişcări de respiraţie,iar radiografia se face în apnee după o inspiraţie profundă.Se dezbracă complet regiunea toraciă,părul lung al femeilor se leagă în creştetul capului,se

12

îndepărtează obiectele radioopace. Se aşează bolnavul în poziţie ortostatică cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte fără să ridice umerii în spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul.Când poziţia este contraindicată,se aşează bolnavul în poziţie şezând sau decubit.În timpul examenului radiologic va fi ajutat bolnavul să ia poziţiile cerute de medic.După examinare,bolnavul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus in salon.Se notează în foaia de observaţie examenul radiologic efectuat şi data. 2.Bronhografia : reprezintă explorarea radiologică a arborelui traheobronşic cu ajutorul unei substanţe de contrast(lipiodol sau iodipin-liposolubile,ioduron B sau diiodonul-hidrosulubile) cu ajutorul sondei Metras. Materiale necesare: medicamente sedative(fenobarbital,atropină), anestezice, sonda Metras sterilă, subtanţe de contrast, expectorante şi calmante ale tusei, scuipătoare. Se anunţă bolnavul şi se explică necesitatea tehnicii.Se anunţă bolnavul să nu mănânce în dimineaţa examinării.Cu 1-3 zile înainte se administrează bolnavului medicamente expectorante.În ajunul examinării se administrează o tabletă de fenobarbital sau alte medicamente similare. Cu o jumătate de oră înaintea examinării se administrează atropină pentru a reduce secreţia salivei şi a mucusului din căile respiratorii,medicamente,calmante pentru tuse.Bolnavul va fi ajutat să se dezbrace şi va fi aşezat în decubit dorsal puţinînclinat spre partea care trebuie injectată.Medicul efectuează anestezia căilor respiratorii.Reuşita examinării depinde de calitatea anesteziei.Introduce sonda Metras în arborele bronşic şi apoi substanţa de contrast uşor încăzită,încet,cu o presiune moderată.În timpul injectării substanţei de contrast.bolnavul va fi ajutat să îşi schimbe poziţia decubit ventral,dorsal,lateral drept şi stâng.În timpul examinării radiologice se aşează bolnavul în poziţie Trendelenburg pentru a se evidenţia şi arborele bronşic din părţile superioare ale plămânilor,apoi se aşează bolnavul cu toracele moderat ridicat pentru a se evindenţia bronhiile mijlocii şi inferioare. După examinare se ajută bolnavul să se îmbrace şi va fi condus la pat.Va fi avertizat să nu mănânce şi sa nu bea timp de 2 ore până când încetează efectul anestezicului.Va fi atenţionat să colecteze în scupătoare substanţa de contrast care se elimină prin tuse.Nu se înghite deoarece produce o intoxicaţie cu iod.Refularea substanţei de contrast şi pătrunderea ei în stomac trebuie evitată deoarece poate fi resorbită producând intoxicaţii. Explorarea endoscopică a arborelui traheobronşic Bronhoscopia : reprezintă explorarea arborelui treaheobronşic cu ajutorul unui aparat numit bronhoscop. Materiale necesare : măşti de unică folosinţă,casolete cu măşti,mănuşi sterile, casolete cu tampoane,comprese de tifon sterile,pense,port tampon, oglindă frontală, seringă laringiană,tăviţă renală,aparatele cu toate anexele sterilizate, flaconul cu anestezic,xilină 2%,flaconul cu ser fizilogic,flaconul cu soluţie de adrenalină 1%,seringi de 10ml de unică folosinţă,tampoane,comprese de tifon. Bolnavul trebuie convins de necesitatea examenului şi se creează un climat de siguranţă.În ziua premergătoare examenului se face o testare la xilină 2% pentru a depista o eventuală alergie.La indicaţia medicului,pacientul va fi sedat atât în seara dinaintea examinării,cât şi în dimineaţa ei. Pentru anestezie bolnavul este aşezat pe scaun ,în mâna dreaptă va ţine o scuipătoare sau tăviţă renală,iar cu mâna stângă,după ce îşi deschide larg gura,îşi scoate limba şi o imobilizează cu 2 degete deasupra şi policele dedesubt. Într-un prim timp,medicul, cu ajutorul unui spray cu xilină,pulverizează pe limbă,

13

orofaringe şi hipofaringe,urmând să anestezieze arborele bronşic,instilând picătură cu picătura anestezicul încâlzit cu ajutorul undei seringi laringiene.Bolnavul este condus în camera de bronhoscopie. La efectuarea tehnicii este nevoie de 2 asistente.Prima aşează bolnavul pe masa de examinare în decubit dorsal cu extremitatea cefalică în extensie.Sub umerii lui aşează o pernă tare care ridică capul cu 12-15cm,ajută la extensia acestuia.Orientează capul în direcţia indicată de medic pentru a permite acestuia o orientare cât mai completă.A doua asistentă îi serveşte medicului instrumentele şi materialele necesare.Dacă masa de examinare este prevăzută cu tetieră este nevoie de o singură asistent.Ambele asistente înainte de examinare se vor spăla pe mâini şi vor purta mască de protecţie. După examinare,bolnavul nu are voie să mănânce 1 oră.Asistenta va supraveghea în acest timp parametrii vitali,anunţând imediat medicul dacă survin modificări ale acestora.Asistenta va avea la îndemână hemostatice (Adrenostazin, Dicinone,Venostat) care le va administra în cazul unor hemoragii, chiar înainte de a anunţa medicul. În urma bronhoscopiei,pot apărea următoarele incidente şi accidente : hemoragii,diseminări tuberculoase,suprainfecţii,dureri la nivelui cavităţii bucale, disfagie sau orofagie,dureri retrosternale,cefalee,insomnii,tuse,expectoraţie,stare subfebrilă. Explorarea funcţională a aparatului respirator

1. Spirometria : reprezintă explorarea ventilaţiei pulmonare şi se realizează cu ajutorul spirometrului care este alcătuit dintr-un cilindru gradat ce comunică cu exteriorul printr-un tub de cauciuc prin care suflă bolnavul.Cilindrul gradat este scufundat într-un cilindru mai mare plin cu apă.Aerul expirat de bolnac face ca cilindrul să se ridice deasupra apei putându-se citi pe el volumul de aer expirat. Metoda cercetează numai capacitatea vitală. 2. Spirografia : permite înregistrarea mişcărilor respiratorii.Se pot executa toate măsurătorile statice şi dinamice. Spirografia se poate determina cu : - aparatul Eutest - expirograful Godart - pneumoscreen Aparatul Godart este un aparat cu circuit închis; este alcătuit din spirometru asociat cu chimograf pe care se înregistrează,un barbotor cu hidrat de potasiu sau carbonat de calciu pentru captarea bioxidului de carbon şi un dispozitiv pentru dirijarea în sens unic a curentului de aer. Materiale necesare : aparat,piese bucale,pensă pentru pensat nasul,pensa de servit şi recipient cu soluţie dezinfectantă pentru piesele folosite. Pregătirea bolnavului : în staţionar,cu o I înainte,bolnavul este informat că examinarea se execută dimineaţa pe nemâncate sau la 3-4 ore după masă; bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicaţie excitantă sau depresivă a centrilor respiratorii cel puţin cu 24 de ore înainte.Bolnavii din ambulatory vor fi interogaţi în ziua prezentării la probe dacă nu au consumat alimente sau medicamente.În ziua examinării asistenta care execută proba, asigură repaus psihic şi fizic fiecărui bolnav circa 30 minute înainte de probă.Bolnavul va fi aşsezat în poziţie comodă pe scaun şi va fi liniştit pentru a i se obţine colaborarea. Racordarea bolnavului la aparat : se efectutează tot prin intermediul piesei bucale,se solicită bolavul să respire liniştit câteva secunde pentru acomodare;

14

i se pensează nasul cu clema,bolnavul respiră liniştit,obişnuit 30-40 de secunde cu supapa aparatului deschisă; se închide circuitul şi se pune aparatul în poziţie de înregistrare. Înregistrarea volumului curent : se înregistrează 2-3 minte volumul curent prin respiraţie liniştită normală. Înregistrarea capacităţii vitale ( CV ) : se solicită bolnavul să facă o inspiraţie maximă,urmată imediat de o expiraţie maximă; se repetă proba până la obţinerea a 3 curbe egale sau cvasiegale; curba înscrisă arată CV reală şi se numeşte spirogramă. Determinarea volumului expirato maxim pe secundă ( VEMS ) : se reia proba pentru determinarea VEMS-ului ; se solicită bolnavul să facă o inspiraţie maximă urmată de o expiraţie forţată maximă; se repetă proba până se obţin 3 curbe egale sau cvasilegale; se decuplează bolnavul de la aparat; se măsoară cantitatea de aer expirată în prima secundă,aceasta reprezentând VEMS-ul. Testarea cutanată la alergeni : testele cutanate la alergeni reprezintă baza diagnosticului clinic la alergie,respectiv baza diagosticului de astm bronşic alergic. Locul de elecţie pentru efectuarea testelor cutanate este faţa internă a antebraţului. Asistenta are sarcina să îi explice bolnavului în ce constă examinarea,îi atrage atenţia pacientului faţă de posibilitatea apariţiei unor semne ce prevestesc o posibilă hiperreacţie din partea organismului şi care pot duce chiar la apariţia edemului glotic sau a şocului anafilactic.Rezultatele se citesc la 15 minute şi constu în măsurarea diamentrului eritemului,căci prin acest test se pot reproduce simptomele bolii.

2.9 Profilaxia bolii

Educaţie sanitară Profilaxia trebuie făcută în cazul copiilor născuţi din părinţi astmatici pentru că aceste persoane prezintă un risc crescut prin teren şi susceptibilitate mare de a face astm bronşic.Această profilaxie primară este utilă înainte de apariţia simptomelor bolii. Profilaxia secundară sau cauzată presupune prevenirea expunerii la alergeni ; este o măsură mai mult terapeutică, însă numai pentru unii alergeni,mai ales pentru cei profesionali: făină,medicamente,păr de animale,alimente. Alergia la praful de casă poate fi ameliorată printr-o serie de măsuri profilactice : curăţarea cu aspiratorul şi aerisirea locuinţei,ştergerea prafului cu cârpe umede,curăţarea cât mai des posibil a covoarelor,îndepărtarea animalelor din casă,combaterea igrasiei. În cazuri extreme insă cea mai bună metodă de profilaxie este schimbarea locuinţei sau chiar a locului de muncă. O măsură preventivă ce vizează hiperreactivitatea bronşică a astmului este evitarea expunerii la diverşi factori care pot influenţa negativ evoluţia bolii : fum de ţigară,ceaţă,iritanţi ai mucoasei nazale,schimbări bruşte de temperatură. În astmul profesional,pe lângă măsuri directe de reducere a alergenilor la locul de muncă, sunt obligatorii : examenul medical la angajare pentru ai îndepărta de subiecţii cu boli bronhopulmonare existente şi pe cei cu răspuns corect la alergeni, examenul medical periodic al muncitorilor. Profilaxia terţiară se face o dată ce s-a instalat boala şi are ca scop evitarea apariţiei complicaţiilor.

15

Pacientul este sfătuit să urmărească indicaţiile medicului,să evite expunerea la frig,umezeală şi să trateze precoce toate infeţiile respiratorii,să evite emoţiile puternice şi să revină la controale periodice de specialitate.

2.10 Externarea bolnavului

Momentul în care bolnavul s-a vindecat şi se rupe contactul cu spitalul şi personalul medical de numeşte externare. Externare se face pe baza biletului de externare semnat şi parafat de către medicul care a îngrijit pacientul.Imediat după externare începe perioada de convalescenţă în care pacientul trebuie să continue tratamentul pentru vindecarea sa completă. Medicul şi asistenta de îngrijire sfătuieşte pacientul în privinţa regimului de viaţă,făcându-se educaţia pentru sănătate,foarte importantă în viitorul pacientului.

16

CAPITOLUL III

3.1 Prezentarea cazurilor de boală

Cazul nr. 1 PLAN DE ÎNGRIJIRE

• Culegerea datelor Date fixe Nume : P Prenume : V Naţionalitate : română Vârsta : 67 ani Sex : feminin Înalţime : 1,69 m Greutate : 70 kg• Diagnostic de internare : Astm bronşic în criză,HTA• Anamneza : Antecedente heredo-colaterale : neimportante Antcedente personale : neagă• Istoricul bolii : Bolnava se internează cu criză de dispnee de tip expirator,tuse cu expectoraţie mucopurulentă,cefalee cu ameţeli care se agravează şi se intensifică cu palpitaţii pentru care se internează în secţia interne pentru tratament de specialitate. Bolnava relatează că este cunoscută cu astm bronşic de mai mulţi ani.• Manifestări de dependenţă Dispnee de tip expirator Wheezing Tuse cu expectoraţie mucopurulentă Cefalee Ameţeli Palpitaţii• Probleme ale pacientului Alterarea funcţiei respiratorii Alterarea funcţiei circulatorii Imposibilitatea de a se odihni Incapacitatea de a-şi acorda îngrijiri igienice corporale

17

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREAlterarea funcţiei respiratorii din cauza apariţiei obstrucţiei bronşice manifestată prin accese de dispnee paroxistică şi tuse cu expectoraţie mucopurulentă.

Pacienta să prezinte o respiraţie bună şi căi respiratorii permeabile.

Învăţ pacienta să expectoreze si să colecteze sputa în recipient, administrez oxigen la nevoie,asigur aerisirea salonului,asigur poziţia semişezând care favorizează o respiraţie mai bună.Administrez tratamentul prescris de medic cu expectorante,brohodilatatoare;liniştesc pacientul psihic în vederea îmbunătăţirii stării generale.

Pacienta răspunde bine la tratament şi se linişteşte;starea de anxietate se ameliorează iar pacienta cooperează bine cu personalul medical.

Alterearea funcţiei circulatorii datorită palpitaţiilor şi neliniştii manifestată prin HTA.

Pacienta să prezinte o circulaţie adecvată.

Învăţ pacienta să evite consumul excesiv de grăsimi şi să consume alimente bogate în vitamine,zarzavaturi şi fructe.Efectuez exerciţii pasive şi active,masaj al extremităţilor;sfătuiesc pacienta să continue tratamentul medicamentos atâta timp cât este necesar.

Pacienta prezintă o tensiune în limitele normale,răspunde pozitiv la tratamentul medicamentos şi evită efortul fizic.

Imposibilitatea de a-şi acorda îngrijiri igienice corporale datorită alterării stării generale manifestată prin cefalee,ameţeli, tuse de tip expirator,wheezing, HTA şi palpitaţii.

Pacienta să prezinte o stare de bine şi să îşi păstreze tegumentele intacte.

Combat starea de nelinişte a pacientei care a provocat transpiraţiile, asigur o stare de curăţenie perfectă a corpului pentru a preveni apariţia complicaţiilor. Asigur un aport important de lichide pentru reechilibrare hidroelectrolitică .

După efectuarea unei băi, pacienta se simte în largul ei şi are o stare generală bună.

18

Imposibilitatea de a se odihni datorită neliniştii manifestată prin insomnii.

Pacienta să beneficieze de un somn odihnitor atât calitativ cât şi cantitativ.

Calmez tusea prin administrarea medicaţiei prescrise de medic, învăţ pacienta tehnici de relaxare,exerciţii respiratorii înainte de culcare şi sfătuiesc pacienta să consume o băutură caldă înainte de culcare.Asigur un mediu ambiant liniştitor,fără zgomote.

Pacienta prezintă un somn odihnitor,tonus muscular prezent şi stare generală bună.

19

DATA FUNCŢIILE VITALE RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT REGIM ALIMENTAR

TA P T R

11.05.2011

240/100mmHg

80b/min

36,5°C

20resp/min

L:V.N=4000-8000mm³,V.O:7,700

Examen spută macroscopic:vâscoasă,microscopic:eozinofilie

Miofilin 2x1/zi fiole,HHS 2x1/zi fiole,Ventolin:2x3pulv./zi,Bromhexin:3x1/zi tb. ,Ampicilină:4x1fiole I.M,500mg,Captopril:3x1 tb/ziAspacardin:3x1 tb/ziFurosemid:1 tb la 2 zile

normo-caloric,hiposodat,ne-alergizante

12.052011

180/90mmHg

80b/min

36,5°C

19resp/min

H:V.N=4,2-5,5ml/mm³V.O=4,5

Rtg nu aratămodificări

13.05.2011

180/70mmHg

78b/min

36,3°C

18resp/min

Htg:V.N=40-41%V.O=36,5%

14.052011

170/70mmHg

85b/min

37,2°C

20resp/min

Hgh:V.N=13-15g/100 mlV.O=13,1

15.05.2011

165/75mmHg

80b/min

36,8°C

18resp/min

Uree:V.N=20-40mg%V.O=72mg%

16.05.2011

140/80mmHg

75b/min

36,5°C

19resp/min

Glicemie:V.N=80-120mg%V.O=72mg%

17.05.2011

145/80mmHg

80b/min

36,8 20resp/min

VSH:V.N=1-10mm/hV.O=13

20

Cazul nr. 2 PLAN DE ÎNGRIJIRE

• Culegerea datelor Date fixe Nume : V Prenume : R Naţionalitate : română Vârsta : 19 ani Sex : feminin Înalţime : 1,67 m Greutate : 56 kg• Diagnostic de internare : Astm bronşic în criză• Anamneza : Antecedente heredo-colaterale : neimportante Antcedente personale : la 7 ani a avut varicelă• Istoricul bolii : Bolnava cunoscută cu astm bronşic de la vârsta de 15 ani prezintă dispnee,wheezing,tuse productivă.Se internează în spital pentru investigaţii şi tratament de specialitate• Manifestări de dependenţă Dispnee Wheezing Tuse • Probleme ale pacientului Dificultate în a respira Dificultate în a se alimenta Perturbarea somnului

21

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREDificultate în a respira datorită inflamaţiei mucoasei şi spasmului musculaturii bronşice manifestată prin dispnee şi wheezing.

Pacienta să respire fără dificultate şi să aibă căile respiratorii eliberate de secreţii.

Asigur pacientei o poziţie cât mai bună în timpul acceselor astmatice ( poziţie ortopneică).Administrez medicaţia prescrisă de medic pentru a preveni crizele de astm.

Pacienta după 1-2 zile prezintă căi respiratorii permeabile şi respiră normal,nu mai prezintă dispnee.

Dificultate în a se alimenta datorită dispneei şi anxietăţii manifestată prin inapetenţă.

Pacienta să se poată alimenta corespunzător.

Îi explic bolnavei necesitatea alimentaţiei şi a consumului de lichide suficient.

Starea pacientei s-a ameliorat iar pofta de mâcare i-a revenit.

Perturbarea somnului datorită anxietăţii manifestată prin insomnii.

Pacienta să aibă un somn odihnitor şi corespunzător.

Am asigurat linişte în salon pentru ca pacienta să se poată odihni.Conving pacienta că starea ei se va ameliora.

Pacienta se odihneşte suficient şi prezintă o stare generală mai bună.

22

DATA FUNCŢIILE VITALE RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT REGIM ALIMENTAR

TA P T R

25.06.2012

130/70mmHg

82b/min

37,5°C

14resp/min

L:V.N=4000-8000mm³,V.O:5,500

eozinofile:V.N=2-3%V.O=0,5%

HHS:300mgtbVentolin:3x1+2ml ser fiziologic

Alimentepermise:legume,fructe,supe,cartofiAlimenteinterzise:alergene,sare,grăsimi.

26.062012

110/75mmHg

75b/min

37°C

16resp/min

H:V.N=4,2-5,5ml/mm³V.O=4,5

27.06.2012

110/70mmHg

67b/min

37°C

15resp/min

Htc:V.N=40-41%V.O=29,8%

28.062012

120/70mmHg

75b/min

37,2°C

18resp/min

Hgh:V.N=13-15g/100 mlV.O=13,3

29.06.2012

125/75mmHg

80b/min

36,8°C

18resp/min

VHS:V.N=7-15mm la2 oreV.O=13mm la 2 ore

23

Cazul nr. 3 PLAN DE ÎNGRIJIRE

• Culegerea datelor Date fixe Nume : M Prenume : A Naţionalitate : română Vârsta : 51 ani Sex : feminin Înalţime : 1,60 m Greutate : 66 kg• Diagnostic de internare : Astm în status asmaticus• Anamneza : Antecedente heredo-colaterale : mama cu astm bronşic Antcedente personale : neagă• Istoricul bolii : Pacienta relatază că e cunoscută de astm bronşic de mai mulţi ani.Cu 6 zile înainte de internare prezintă o viroză respiratorie ce declanşează o criză astmatică manifestată prin accese de dispnee expiratorie de tip wheezing şi tuse.În dimineaţa zilei ce prevede internarea,pacienta prezintă un acces de dispnee astmatică progresiv evoluând spre agravare până la apariţia ortpneei.Dispneea nu se ameliorează la administrarea repetată de Miofilin şi bronhodilatatoare simpaticomimetice,respectiv spray Salbutamol,motiv pentru care se internează în secţia interne.• Manifestări de dependenţă Dispnee de tip expirator Wheezing Tuse • Probleme ale pacientului Alterarea ritmului respirator Alterarea stării generale Alterarea hidratării bolnavului Perturbarea somnului

24

DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUAREAlterarea ritmului respirator din cauza obstrucţiei bronşice manifestată prin dispnee cu ortopnee,wheezing şi tuse.

Pacienta să respire normal,iar dispneea să îi dispară.

Aşez pacienta în poziţie semişsezând la marginea patului u capul uşor în extensie;îndepărtez factorii care ar putea produce alergie(praf,flori),aerisesc salonul,administrez tratamentul prescris de medic.

Pacienta răspunde bine la tratamentul medicamentos şi dispneea a dispărut.

Alterarea stării generale datorită cefaleei şi adinamiei manifestată prin anxietate.

Pacienta să fie echilibrată psihic, să dispară starea de anxietate şi să fie combătută cefaleea şi adinamia.

Calmez pacienta,ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea şi să o combatem distrugându-i atenţia de la boală,diminuez stimulii care ar putea deranja,asigur o stare de comfort si condiţii de odihnă optimă.Administrez medicaţia prescrisă,explicându-i necesitatea acesteia.

Starea de anxietate a dispărut şi bolnava prezintă o stare de bine.

Alterarea hidratării pacientei din cauza dezechilibrului hidroelectrolitic manifestată prin transpiraţii abundente şi expectoraţie.

Reechilibrare hidroelectrolitică a pacientei şi împiedicarea unei eventuale răciri din cauza transpiraţiilor.

Administrez pacientei ceaiuri îndulcite explicându-i necesitatea ingerării a cât mai multe lichide,schimb lenjeria de pat si corp ori de câte ori este nevoie. Asigur condiţii corespunzătoare de temperatura mediului,ajut pacienta să işi efectueze toaleta corporală.

Pacienta relatează că respectă indicaţiile în legătură cu hidratarea.

Perturbarea somnului datorită neliniştii şi anxietăţii manifestată

Pacienta să beneficieze de un somn odihnitor atât calitativ cât şi

Asigur un mediu ambiant liniştitor şi fără

Pacienta prezintă un somn odihnitor şi o stare generală mai

25

prin insomnie. cantitativ. zgomote.Administrez medicaţi prescrisă de medic.

bună.

26

DATA FUNCŢIILE VITALE RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

EXAMENE PARACLINICE

TRATAMENT REGIM ALIMENTAR

TA P T R

15.06.2012

130/70mmHg

88b/min

36,5°C

20resp/min

L:V.N=4000-8000mm³,V.O:7,600

nu a efectuat Salbutamol:1puf/ziMiofilin:3x1 tb/ziHHS:300mg I.VPredison:5mg tb 3x1/ziAmpicilină:4x250mg I.MBromhexin:3x2 tb/zi

Alimentepermise:legume,fructe,supe,cartofiAlimenteinterzise:alergene,sare,grăsimi.

16.062012

130/75mmHg

85b/min

37,2°C

19resp/min

H:V.N=4,2-5,5ml/mm³V.O=4,8

17.06.2012

130/60mmHg

79b/min

36,4°C

19resp/min

Htc:V.N=40-41%V.O=40,8%

18.062012

120/70mmHg

65b/min

36,2°C

18resp/min

Hgh:V.N=13-15g/100 mlV.O=13,5

19.06.2012

125/75mmHg

70b/min

36,8°C

18resp/min

VHS:V.N=1-10mm la1 oreV.O=5mm la 1 oreCreatinina:V.N=0,6-1,2mg%V.O=0,6Glicemia:V.N=80-120mg%V.O=90mg%

27

3.2 Concluzii asupra lucrării

Îngrijirea bolnavului este o muncă cu o mare răspundere care necesită cunoştinţe profesionale profunde şi calităţi morale deosebite. Mi-am ales astmul bronşic ca temă a lucrării de diplomă pentru faptul că este o afecţiune extrem de frecventă,întâlnită atât la adulţi cât şi la copii,cu debut la orice vârstă şi indiferent de condiţia socială. În cele trei cazuri pe care le-am urmărit,am observat că această afecţine este rezultatul obstrucţiei bronşice acute care determină în anumite împrejurări,apariţia unei expiraţii tipice şuierătoare,ca un ţiuit numit wheezing.Bolnavii se plang de lipsă de aer şi se aşează de obicei şezând,poziţia ce le asigură o respiraţie mai bună. Criza de astm constituie o urgenţă medicală majoră care presupune internarea pacientului în spital şi acordarea de asistenţă medicală de specialitate.

28

Bibliografie

1. „Tratat de medicină internă” vol.1 „ Bolile aparatului respirator” sub redacţia prof. Radu Paun , coordonator prof. Constantin Anastasiu2. „Medicină internă pentru cadre medii” Corneliu Borundel, editura All , vol.II3. „ Anatomia şi fiziologia omului” dr. Roxana Maria Albu4. „ Tehnici esenţiale de îngrijire a bolnavilor” , coordonator dr.Georgeta Baltă , Editura Didactică şi pedagogică Bucureşti 1983

29