Astma

Mihaela Zidarn

Astma

• Dispnea (epizode)

• Stiskanje v prsih

• Kašelj

• Piskanje v prsih

• Zmanjšana sposobnost za napor

Cirkardiano nihanje

• Nočno prebujanje

• Nočni kašelj

Sprožilci simptomov

• Fizična aktivnost (5-0 min po, mine v 30-

45 min)

• Alergeni

• Dražljivci v zraku: plini, pare

• Menjava temperature zunanjega okolja

Epidemiologija

• Otroci: 5-10%

Patofiziologija astme

• Astmatsko vnetje dihalnih poti

• Preodzivnost

• Obstrukcija – reverzibilna

• Preoblikovanje dihalnih poti fiksna

obstrukcija

Pato

• Eozinofilci

• CD4+ Th2 limfociti

• Metakromatske celice v mukozi dihalnih

poti

• Zadebeljena bazalna membrana

Rizični dejavniki

• Dedna nagnjenost

• Atopija

• Izpostavljenost senzibilizirajočim

dejavnikom

Astma je heterogen sindrom

• Alergijska

• Nealergijska – običajno začne v odrasli dobi

• Astma, ki se kaže samo s kašljem

• Predmenstrualna asma

• Poklicna

• Astma pri kadilcih

• Astma pri prekomerni prehranjenosti

Diagnoza

• Serijsko merjene PEF

• Spirometrija

• Nespecifično provokacijsko testiranje =

metaholinski test

• Alergološko testiranje– Ugotavljanje sprožilcev (izogibanje); poklicna astma

• Osebna ali družinska anamneza: – Atopijski dermatitis

– Alergijski rinitis

– Astma

Prvi sum na astmo

• Status: – Tahipneja

– Cianoza

– Znižana saturacija

– Uporaba pomožne muskulature IN

– Visokoferkventni piski v izdihu

• Spirometrija– obstrukcija

• Rp za bronhodilatator

• Napotitev k pulmologu

• Meritve PEF?

• Rtg p.c.

Ad hospital

Ad pulmolog

NUJNO!

Serijsko merjenje PEF (2-4 tedne)

• Predpis bronhodilatatorja = β-agonista (po potrebi)

• Meritve vsaj 2 x dnevno: zjutraj, zvečer, pred uporabo bronhodilatatorja

• (PEFmax – PEFmin)/

[(PEFmax+PEFmin)/2]x100

• Nihanje PEF za > 20% je diagnostično za astmo

• Spremljanje PEF – samozdravljenje

• Najboljša osebna vrednost

Spirometrija

• Obstrukcija:– FEV1/VC (ali FVC) < 70% (oz. za 12% manj od

norme)

• Pozitiven bronhodilatatorni test– >12% in > 200 ml

– Normalizacija volumnov po bronhodilatatorju je diagnostična za astmo

– Negativen bronhodilatatorni test ne izključi astme

• Pomembna za vodenje astme

• Najboljša možna osebna vrednost pri bolnikih s fiksno obstrukcijo

FEV1

VC

Bronhodilatatorni test

4 vdihi Ventolina

>12% norme

Glukokortikoidni test

Kadar se po bronhodilatatorju obstrukcija

ne odpravi popolnoma, bronhodilatatorni

test ponovimo še po mesecu dni

prejemanja inhalacijskega glukokortikoida.

Specialist pri refrakterni obstrukciji naredi

glukokortikoidni test s sistemskim

glukokortikoidom.

Metaholinski test (za bolnike z

normalno bazalno pljučno funkcijo)

• Ne 2 meseca po okužbi zgornjih dihal

• KI za izvedbo testa:

– Nosečnost in dojeneje

– MI

– Arterijska anevriza, operacija možganskih žil

• PD 20 manj kot 2 mg je pozitiven test

• PD 20 manj kot 0,1 mg je značilen za astmo

• Negativen metaholinski test z veliko verjetnostjo

izključi astmo

Diferencialna diagnoza astme

• Piskanje:– Srčno popuščanje

– Pljučna embolija

– Tujek

– Tumor

• Kašelj (in normalna rentgenska slika pljuč):– GERB

– Postazalni izcedek

• Dispnea– Disfunkcija glasilk

– Srčno popuščanje

• Obstrukcija– KOPB

– Bronhiolitis

– Bronhiektazije

Komorbidnosti

• Kronični rinitis

• Nosni polipi

• Sinusitis

• GERB

• KOPB

Zdravljenje astme

• Edukacija (kajenje, alergeni, dražljivci

poklic)

• Zdravila

• Vodenje (pisna navodila za

samozdravljenje)

Zdravila za astmo

• Olajševalci

– Beta2 agonisti

– Antiholinergiki

• Preprečevalci

– Glukokortikoidi

– Antilevkotrieni

Prevelika uporaba beta agonistov povzroči tahifilaksijo.

Dolgodelujoči beta agonisti vedno samo v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi.

Kratkodelujoči antiholinergik ipratropij doseže 80 % največjega učinka šele po 30

minutah in največjo bronhodilatacijo v 1 do 2 urah po uporabi.

Uporaba samega ipratropija je pri zdravljenju poslabšanja astme prepovedana.

Dolgodelujoči antiholinergiki pri zdravljenju astme niso indicirani.

Novoodkrita astma

• Ocena težavnosti astme

• Inhalacijski glukokortikoid (zmerni

odmerek)

• Antilevkotiren (blaga astma)

• Prvi kontrolni pregled (<1 mesec)

• Ocena urejenosti astme

Simptomi

Intermitentna astma občasno, manj kot

1-krat na teden

Blaga perzistentna

astma

manj kot 1-krat na

dan

Zmerna perzistentna

astma

vsak dan

Huda perzistentna

astma

stalni

Ekvivalentni odmerki zdravil

IGK Majhen dnevni

odmerek

Srednji dnevni

odmerek

Velik dnevni

odmerek

Budezonid < 400 μg 400 - 800 μg > 800 μg

Ciklesonid <160 μg 160-320 μg >320μg

Flutikazon <250 μg 250-500 μg >500 μg

Mometazon <400 μg 400-800 μg >800 μg

Urejenost astme

Simptomi

ali raba

olajševalca

Poslabšanja

astme

Astma ob naporu Nočna astma FEV1

in/ali

PEF

Variabilnost

PEF

Asthma

Control

Test

UREJENA Izjemoma

(≤2xtedensko)

Izjemoma Izjemoma Izjemoma Norm Pod 20% 25

DELNO

UREJENA

3-6x tedensko Redka Redko Več kot 2-krat na

mesec

60-80% 20- 30% 20-24

NEUREJENA Vsak dan Pogosta Pogosto, pri majhnih

naporih

Več kot 1-krat na

teden

< 60% > 30% <19

Urejena astma

• Nadaljujemo enako zdravljene

• Kontrola čez 3 mesece

• Ev. znižujemo odmerek preventivnih

zdravil (razpolovimo odmerek IGK)

Neurejena astma

• Dispnea

• Potreba po bronhodilatatorju

• Slabša sposobnost za napor

• Nočna prebujanja

• Poslabšanje

• Ne dosežemo normalizacije pljučne

funkcije

Neurejena astma

• Diagnoza?

• Znanje uporabe

zdravil

• Zavzetost

• Kajenje

• Rinitis

• GERB

• Sinusitis

• ATL na IGK

• Povečaj IGK

• IGK dodaj:

– Dolgodelujoči beta

agonist

– ATL

Ostala zdravila

• Sistemski glukokortikoidi

• Teofilin

• Ciklosporin

• Imunoterapija

• Omalizumab = anti IgE protitelo

Težka astma (10% bolnikov)

• Pravilna diagnoza?

• Pravilna raba inhalatorjev

• Nesodelovanje

• Kajenje, poklic, izpostavljenost alergenom

• ABA

• Churg Strausin sindrom

Včasih vzamem manj preprečevalcev (protivnetnih zdravil), kot mi

jih je predpisal zdravnik

popolnoma

soglašam

20%

delno soglašam

26%ne vem, ne

morem se odločiti

6%

delno ne

soglašam

10%

ne soglašam

34%

brez odgovora

4%

TRDITEV:

VČASIH VZAMEM MANJ PREPREČEVALCA

KOT MI JE BIL PREDPISAN

Predpis zdravil ≠ Jemanje zdravil

S. Šuškovič. AIR SLOVENIJA: 2001

Vodenje astme

• Kontrole

– 3 mesece

– vzdrževanje urejenosti astme z najmanjšo

možno terapijo (stopenjska terapija)

• Edukacija

• Opustitev kajenja

• Izogibanje alergenom

Poslabšanje astme

• Simptomi: dispnea v mirovanju

• Status: – Tahipneja

– Oteženo govorjenje

– Cianoza

– Zaspanost

– Tahikardija

– Znižana saturacija

– Uporaba pomožne muskulature

– Vgrezanje medrebernih prostorov

– Visokoferkventni piski v izdihu

– Tih prsni koš

• Spirometrija ali PEF

Sprožilci poslabšanj

• Opustitev preventive terapije

• Okužbe dihal

• Izpostavitev alergenu

Potek poslabšanj

• Večinoma postopno slabšanje urejenosti

astme (dnevi)

• Izjema: krhka ali anafilaktična astma:

– Sprožilci:

• Zdravila (aspirin, NSAR, pirazoloni)

• Hrana (arašidi, oreščki, ribe, morski sadeži)

• Izpostavljenost veliki količini alergenov: poletna

nevihta

• ???

Terapija poslabšanja astme

• Kisik (saturacija >90%, >95% pri otrocih, nosečnicah)

• Bronhodilatator (beta agonist, ev. izmenično z antiholinergikom): – Vdih vsako minuto

– Ne inhalacij

– Uporaba podaljška, lahko z obrazno masko

• Kortikosteroid p.o. pri moteni zavesti i.v.

• Ev. Adrenalin 0.3 mg i.m.

• Izjemoma aminofilin

Poslabšanje astme - diagnostika

• Potrditi s FEV1 (ev. s PEF)

• Rtg p.c. za izključitev drugih razlogov

• PAAK ob sat <92%

• K

• EKG

Kriteriji za hospitalizacijo

• življenje ogrožajoče poslabšanje astme,

• težko poslabšanje, ki se ne izboljša po začetnem zdravljenju,

• hudo poslabšanje, ki je nastopilo popoldne, pred prazniki ali vikendom,

• hude težave z dihanjem, ki trajajo že več kot 1 noč,

• izkušnje, da je pri konkretnem bolniku poslabšanje astme ponavadi treba zdraviti hospitalno,

• anamneza mehanične ventilacije,

• spremljajoča težja pljučna, srčna ali psihiatrična bolezen

• socialne razmere

Navodila za samozdravljenje

• Uporaba objektivnih kazalcev stanja

astme:

– ACT

– PEF

• Preventivni dvig preprečevalne terapije ob

okužbi, izpostavitvi alergenu

• Pravočasno zaznavanje neurejenosti

• Navodila za predčasne kontrole

NAVODILA ZA

SAMOZDRAVLJENJE ASTMERedno jemljite ________________________,

________________________, __________________.

( ime preprečevalnega zdravila) (odmerek)(število vdihov)

Pred naporom vzemite_______________________________.

Preventiva

Če se vam astma običajno poslabša ob prebolevanju okužb, začnite ob znakih okužbe, kot so povišana telesna temperatura, izcedek iz nosu, bolečine v žrelu, kašelj, z najvišjim odmerkom preprečevalnega zdravila.

To je _____________________________, ________________________, __________________.

( ime preprečevalnega zdravila) (odmerek)(število vdihov)

Neurejena astma

• Znaka neurejene astme sta potreba po

olajševalnem zdravilu več kot 2 x tedensko in

nočna prebujanja. Na neurejenost astme kaže

lahko tudi kašelj, piskanje ali stiskanje v prsih ter

omejene aktivnosti doma ali v službi zaradi z

astmo povezanih težav.

• Če zaznate, da astma ni optimalno urejena se

oglasite na predčasno kontrolo pri svojemu

zdravniku.

Blago poslabšanje

• Glavni znak poslabšanja astme je oteženo dihanje. Če oteženo dihate ob hoji, vendar lahko govorite v stavkih in lahko ležite je poslabšanje blago.

• Vzemite olajševalno zdravilo ob oteženem dihanju.

To je _________________________, ________________.

• V primeru, da se po 20 minutah počutite dobro in je PEF >ali= 80% vaše najboljše vrednosti, to je_____________, nadaljnji ukrepi niso potrebni.

• Če občutek dušenja ne popušča in učinek olajševalca ne traja vsaj 4 ure, gre za srednje hudo poslabšanje.

Srednje hudo poslabšanje

• Če oteženo dihate že ob govorjenju, če ne morete govoriti v celih stavkih zaradi pomanjkanja zraka ali zaradi dušenja težko ležite, gre za srednje hudo poslabšanje. Če je PEF 60 – 80 % vaše najboljše vrednosti, to je _____________________.

• Vzemite olajševalec _________________ vsakih 20 minut naslednji dve uri.

• Vzemite kortikosteroid _______________, _____________ naslednje _________ dni.

• Če je dušenje popustilo in je PEF >ali = 80% vaše najboljše vrednosti, to je ________________,

• nadaljujte z olajševalcem ____________na 4 ure. Naslednji dan obiščite svojega zdravnika.

• Če še vedno oteženo dihate gre za hudo poslabšanje astme.

Hudo poslabšanje

• Če oteženo dihate povsem v mirovanju in lahko izgovarjate le posamezne besede gre za hudo poslabšanje astme. Če je PEF < kot 60% vaše najboljše vrednosti, to je_____________.

• Vzemite olajševalec ____________1 vdih vsakih 5 minut (dokler ne pridete do medicinske

• pomoči) in kortikosteroid ___________, ___________.

• Takoj poiščite zdravniško pomoč.

Astma in druga zdravila

• Analgetiki

• Beta blokatorji

ß blokatorji in astma I.

• Niso absolutno kontraindicirani pri reverzibilni obstrukciji dihalnih poti

• Samo pri pomembnih indikacijah, ki nimajo ustrezne alternative:– Po AMI

– Srčno popuščanje

• Ne pri težki astmi, verjetno ne tudi pri zmerni perzistentni

• Astma pred uvedbo optimalno urejena

• Pisni načrt samozdravljenja astme!

Aspirin in NSAR

• 20% astmatikov ne prenaša aspirina

• Navzkrižnost je skoraj 100% z NSAR in

pirazoloni

• Mehanizem: zaviranje ciklooksigenaze

• Klinična slika: poslabšanje astme in rinitisa

pol do tri ure po zaužitju

Aspirin in NSAR

• 20% astmatikov ne prenaša aspirina

• Navzkrižnost je skoraj 100% z NSAR in

pirazoloni

• Mehanizem: zaviranje ciklooksigenaze

• Klinična slika: poslabšanje astme in rinitisa

pol do tri ure po zaužitju

Dejavniki tveganja za aspirinsko

astmo

• Nosni polipi

• Težka astma

• Kronična urtikarija

• Kronični rinitis

Aspirinska astma

• Prenašajo centralne analgetike

• Večina prenaša paracetamol

• Prenašanje COX2 inhibitorjev je treba

preveriti

Aspirinska astma

• Prenašajo centralne analgetike

• Večina prenaša paracetamol

• Prenašanje COX2 inhibitorjev je treba

preveriti

Analgetiki pri astmi

Aspirinska astma

znana ali prisotni

dejavniki tveganja

<40 let, neznano

prenašanje

Drugi astmatiki

Kontraindicirani vsi

NSAR

Prva doza pod

nadzorom

Analgetiki brez

omejitev

Astma v nosečnosti

• Terapijo je potrebno nadaljevati

• Poslabšanja se zdravijo enako kot sicer

• Pri novo ugotovljeni astmi v nosečnosti

uvedemo starejše inhalacijske

glukokortikoide

Zaključek

• Večino bolnikov z astmo vodi družinski

zdravnik

• Ob postavitvi diagnoze je smiseln pregled

pri pulmologu

• Bolnike s težko astmo vodi pulmolog

• Partnersko vodenje