ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN KELAHIRAN PREMATUR DAN KEHAMILAN POSTMATUR

Walau tanggal kelahiran bayi diperkirakan, ada kalanya perkiraan tersebut meleset, dan bayi lahir lebih lama atau lebih cepat dari waktu yang diperkirakan.Rata-rata kehamilan berlangsung 40 minggu atau 280 hari (9 bulan lebih 10 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Walau begitu, bisa saja kehamilan itu berlangsung sekitar 38-42 minggu, dan ini masih dianggap normal.Karena sesuatu hal kelahiran bayi bisa terjadi dalam usia kehamilan 20-22 minggu. Persalinan yng terjadi itu disebut dengan persalinan imatur. Kalau kelahiran terjadi pada sekitar usia kehamilan 28-37 minggu, disebut dengan persalinan prematur. Sedang kalau terlaksana setelah usia kehamilan 42 minggu, dianggap sudah melewati waktunya atau disebut perasalinan postmatur.Untuk menentukan tanggal kelahiran digunakan rumus Neagle yang ditemukan oleh dokter bangsa Jerman, Frans Neagle. Menurut rumus itu perkiraan kelahiran mulai dihitung dari tanggal hari pertama haid terakhir si ibu, ditambah 7 hari. Lalu bulan pada tanggal tersebut dikurangi 3 dan tahun ditambah 1.Khusus untuk haid terakhir yang terjadi pada bulan Januari, Februari atau Maret, maka untuk bulan ditambah 9 dengan tahun tetap.Perkiraan ini akan mendekati ketepatan bila haid teratur, berkisar sekitar 28-30 hari. Usia kehamilan dan tanggal persalinan akan sukar ditentukan atau diperkirakan bila lupa kapan haid terakhirnya. Karena itu, untuk melengkapi cara penghitungan, dokter bisa melakukan pemeriksaan dengan USG atau dengan rabaan yang dilakukan dari luar. (Imam Musbikin. 2006. Persiapan Menghadapi Persalinan. Yokyakarta: Mitra Pustaka. hal 220)

PERSALIAN PREMATUR

Persalian prematur adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 37 minggu (antara 20-37 minggu) atau dengan berat janin kurang dari 2500 gram.(Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 300)Persalinan prematur atau kurang bulan adalah persalinan yang terjadi setiap saat setelah usia gestasi mencapai 20 minggu atau menjelang akhir minggu ke 37.(Buku Saku Bidan. Jakarta:EGC. 2002 hal 216)Persalian preterm yaitu persalinan yang terjadi pada kehamilan 37 minggu atau kurang, merupakan hal yang berbahaya karena mempunyai dampak yang potensial meningkatkan kematian perenatal. Kematian perinatal umumnya berkaitan dengan berat lahir rendah. Berat lahir rendah dapat disebabkan oleh bayi preterm dan pertumbuhan janin yang terhambat. Keduanya sebaiknya dapat dicegah karena dampak yang negatif. Dampak negatif tidak saja terhadap kematian perinatal tetapi juga terhadap morbiditas, potensi generasi akan datang, kelainan mental dan beban ekonomi bagi keluarga dan bangsa secara keseluruhan. (Hanifa Wiknjosastro. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka hal 312)

Masalah-Kesulitan utama dalam persalian prematur adalah perawatan bayinya, semakin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitasnya. Karena disamping harapan hidup perlu dipikirkan pula kualitas hidup bayi tersebut.-Kecil untuk masa kehamilan (KMK) adalah bila berat lahirnya kurang dari 10 percentil. Kadang sulit untuk membedakan prematur dan KMK, bahkan bisa juga prematuritas disertai dengan KMK.-Dari sudut medis secara garis bsar 50% terjadi spontan, 30% akibat KPD dan sisanya yang 20% dilahirkan atas indikasi ibu atau janin.-Secara keseluruhan penyebab yang sering adalah multifaktorial.(Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 300)

PENYEBAB KELAHIRAN PREMATURA. Komplikasi Medis atau Obstetri.1. HipertensiTekanan darah tinggi menyebabkan penolong cenderung untuk mengakhiri kehamilan, hal ini menimbulkan prevalensi persalinan prematur meningkat.2. Perkembangan janin terhambatPerkembangan janin terhambat merupakan kondisi dimana salah satu sebabnya ialah pemasokan oksigen dan makanan mungkin kurang adekuat dan hal ini mendorong untuk terminasi kehamilan lebih dini.3. Solusio Plasenta

Terlepasnya plasenta akan merangsang untuk terjadi persalinan preterm, meskipun sebagian besar (65%) terjadi pada aterm. Pada pasien dengan riwayat solusio plasenta maka kemungkinan terulang menjadi lebih besaryaitu 11%4. Plasenta Previa

Plasenta previa sering kali berhubungan dengan persalinan preterm akibat harus dilakukan tindakan pada perdarahan yang banyak. Bila telah terjadi perdarahan banyak maka kemungkinan kondisi bayi kurang baik karena hipoksisa.5. Kelainan RhesusSebelum ditemukan anti D imunoglobulin maka kejadian induksi menjadi berkurang, meskipun demikian hal ini masih dapat terjadi.6. DiabetesPada kehamilan dengan diabetes yang tidak terkendali maka dapat dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Tapi saat ini dengan pemberian insuli dan diet yang terprogram, umumnya gula darah dapat dikendalikan.(Hanifa Wiknjosastro. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka hal 313)7. Infeksi klamidiaMeskipun klamidia tracomatis adalah patogen bakteri paling umum yang ditularkan lewat hubungan seksual di AS, kemungkinan pengaruh infeksi serviks oleh organisme ini pada kelahiran preterm tidak jelas.8. Vaginosis bakterialisVaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominan- laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob. Gambaran diagnostic kilnis:1. PH vagina lebih dari 4,52. Bau amin bial sekresi vagina dicampur dengan kalium hidroksida3. Sel epitel vagina terlapis tebal oleh basil-clue cells4. Duh vagina homogen9. Vaginitis trikomonas dan kandidaWanita dengan trikomonas vaginalis mengalami peningkatan resiko melahirkan bayi dengan berat lahir rendah sebesar 30%, peningkatan 30% resiko kelahiran preterm, dan hampir 2 kali lipat resiko kematian perinatal.10. Infeksi cairan amnion dan korioamnionInfeksi korioamnion yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme telah muncul sebagai kemungkinan penjelasan berbagai kasus pecah ketuban dan atau persalinan prematur yang tidak dapat dijelaskan.(Gary Cunningham. 2006. Obstetri Wiliams. Jakarta: EGC hal 771)

B. Kondisi yang menimbulkan kontraksiAda beberapa kondisi ibu yang merangsang terjadi kontraksi spontan, kemungkinan telah terjadi produksi prostaglandin.1. Kelainan bawaan uterusMeskipun jarang tetapi dapat dipertimbangkan hubungan kejadian partus prematur dengan kelainan uterus yang ada.2. Ketuban Pecah DiniKetuban pecah mungkin mengawali terjadinya kontraksi atau sebalikanya. Ada beberapa kondisi yang mungkin menyertai seperti: serviks inkompeten, hidramnion, kehamilan ganda, infeksi vagina dan serviks dan lain-lain. Infeksi asenden merupakan teori yang cukup kuat dalam mendukung terjadinya amnionitis dan kemudian ketuban pecah.3. Serviks inkompetenHal ini juga mungkin menjadi penyebab abortus selain partus preterm. Riwayat tindakan terhadap serviks dapat dihubungkan dengan terjadinya inkompeten. MacDonal menemukan 59% pasiennya pernah mengalami dilatasi kuretase 8% mengalami konisasi.4. Kehamilan Ganda

Sebanyak 10% pasien dengan partus preterm ialah kehamilan ganda dan secara umum kehamilan ganda mempunyai panjang usia gestasi yang lebih pendek. (Hanifa Wiknjosastro. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka hal 313)C. Faktor Sosio BudayaPerokok atau penyalahgunaan obat (alkohol, kokain, dan sebagainya)KemiskinanPendek kurusUmur lebih < 18 tahun atau > 40 tahunTidak atau kurang mau periksa antenatalKeturunan (orang tua yang juga melahirkkan prematur)Ras berkulit hitam

D. Faktor PsikologisTempat kerja yang kurang nyaman, tertekan dan sebagainya.(Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 301)

TANDA dan GEJALA-Nyeri menstruasi seperti keram mungkin sulit dibedakan dengan nyeri disekitar ligamen-Nyeri tumpul di punggung berbeda dengan nyeri punggung yang biasa dialami oleh wanita hamil.-Nyeri pada supra pubic atau tekanan sulit dibedakan dengan UTI-Rasa berat dan tekanan pada panggul-Perubahan karakter atau jumlah rabas dari vagina (kental, encer, mengandung air, bercampur darah, kecoklatan, pucat)-Diare-Kontraksi uterus yang tidak dapat di palpasi (dengan atau tanpa nyeri) terasa setiap 10 menit atau lebih sering, selama 1 jam atau lebih dan tidak sembuh dengan berbaring-Ketuban pecah dini(Buku Saku Bidan. Jakarta:EGC. 2002 hal 216)-Tanda dan gejala persalinan prematur harus dimasukkan secara rutin sebagai bagian dari pendidikan yang diberikan pada wanita prenatal dengan usia gestasi 20 hingga 24 minggu(Buku Saku Bidan. Jakarta:EGC. 2002 hal 216)PENILAIAN KLINIK-Kreteria persalinan prematur antara lain kontraksi yang teratur dengan jarak 7-8 menit atau kurang dan adanya pengeluaran lendir kemerahan atau cairan pervaginam dan diikuti salah satu berikut ini:oPada periksa dalam:Pendataran 50-80% atau lebihPembukaan 2 cm atau lebihoMengukur panjang serviks dengan vaginal probe USG:Panjang serviks kurang dari 2 cm pasti akan terjadi persalinan prematurTujuan utama adalah bagaimana mengetahui dan menghalangi terjadinya persalinan prematur.-Cara edukasi pasien bahkan dengan monitoring kegiatan di rumah tampaknya tidak memberi perubahan dalam insidensi kelahiran prematur.

Menejemen AsuhanBidan harus melakukan perawatan berikut, terhadap wanita dengan riwayat persalinan atau kelahiran prematur dan persalinan prematur tanpa tanda dan gejala pada usia gestasi ini:Skrining bulanan terhadap bakteriurea asimtomatik.Penanganan setiap infeksi serviks dan vaginaKonseling tentang riwayat diet dan nutrisi yang sesuaiPenguatan instruksi rutin tentang tanda dan gejala persalinan prematurKonseling, jika diperlukan, mengenai penggunaan rokok narkotika, dan alkohol.Dukung untuk komunikasi apabila wanita mengalami stres sehingga ia memperoleh bantuan yang sesuai untuk mengurangi stres tersebut

Jika wanita mempunyai riwayat persalinan atau kelahiran prematur 2 kali atau lebih atau riwayat gestasi multipel dan menunjukkan tidak ada tanda dan gejala persalinan prematur, selanjutnya sebagai tambahan dari penanganan diatas bidan harus melakukan hal-hal berikut:1. Lakukan pemeriksaan vagina setiap 2 minggu, dimulai pada minggu ke 24 gestasi, untuk mengetahui adanya perubahan serviks dalam hal posisi, konsistensi, penonjolan, dilatasi, dan pusat bagian presentasi.Temuan hasil riset tidak konsisten seperti nilai yang diperkirakan pada serangkaian pemerikasaan servikal.2. Upayakan untuk mengubah atau mengurangi beban jantung apabila pekerjaan wanita melibatkan hal-hal seperti mengangkat, mendorong atau menarik, jam kerja lama, rotasi dinas, atau jarak pulang pergi ke tempat kerja yang jauh.3. Upayakan pemakaian kondom selama melakukan hubungan sexual untuk mencegah penularan penyakit menular sexual yang merupakan predisposisi terjadinya KPD dan untuk mencegah kerentanan uterus akibat prostaglandin dari cairan semen.4. Anjurkan wanita menstimulasi payudara atau puting susu untuk mencegah kontraksi uterus.

Riset tidak menunjukkan keefektifan tirah baring, pemantauan aktivitas uterus di rumah (kecuali kontak harian dengan perawat), terapi profilaktik tokolitik oral, atau terapi cerclage dalam mencegah persalian prematur.Wanita dengan tanda dan gejala persalian prematur, dengan atau tanpa faktor predisposisi, harus segera dipantau. Lakukan pengkajian berikut:Riwayat tanda dan gejala persalinan prematur, tanda dan gejala UTI, tanda dan gejala vaginitis atau servisitis atau PMS, tanda dan gejala infeksi bakteri atau virus, tanda dan gejala KPDPemeriksaan fisik meliputi TTV (terutama nadi dan suhu), evaluasi usia gestasi, evaluasi kontraksi, evaluasi DJJ, palpasi abdomen untuk mengetahui persentasi, posisi, gestasi multipel, perkiraan berat janin, dan pengkajian untuk mengetahui adanya nyeri abdomen, nyeri tekan sudut CVA, pengkajian untuk adanya nyeri punggung dan supra pubicPemeriksaan panggul dengan menggunakan spekulum untuk mengevaluasi adanya vaginitis atau servisitis PMS, KPD, keluarnya darah dan mekonium. Pemeriksaan dengan menggunakan jari untuk mengevaluasi adanya perubahan serviks dan pusat bagian presentasi.Tes labolatorium, urinalisis mikroskopic STAT, biakan urin dan sensitifitas, hitung basah setiap rabas vagina, biakan streptococcus grup B, GO, klamidia, dan setiap lesi genital difrensial dan DVL apabila wanita menunjukkan tanda dan gejala infeksi, tes Fern, tes Nitrasin

Jika wanita tidak memenuhi kriteria untuk ditegakkan diagnosa persalinan prematur, ia dipulangkan ke rumah dengan instruksi sebagai berikut:-Batasi aktivitas, pengurangan jam kerja dengan melakukan pekerjaan yang ringan dan tidak menimbulkan stres atau cuti dari pekerjaan yang berat, jangan melakukan pekerjaan rumah tangga yang berat-Tunda aktivitas seksual selama 1 minggu samapi periode reevaluasi tercapai. Dimulainya aktivitas seksual bergantung pada aktivitas uterusdan adanya faktor predisposisi persalinan prematur.-Mintalah seseorang untukmembantu pekerjaan rumah tangga dan menjaga anak-Kembali pada perewatan rutin pranatal dan reelevasi persalinan prematur selama 1 minggu-Lanjutkan dengan mengikuti instruksi nitrisi, pengenalan dtanda dan gejala persalinan prematur, pengurangan stres, penggunaan rokok, narkotik dan alkohol.(Buku Saku Bidan. Jakarta:EGC. 2002 hal 217)

PENANGANANPerlu dilakukan penilaian tentang:Umur kehamilan, karena lebih bisa dipercaya untuk penentuan prognosis daripada berat janinDemam atau tidakKondisi janin (jumlahnya, letak/presentasi, taksiran berat janin, hidup/mati/gawat janin, kelainan kongenital dan sebagainya) dengan USGLetak plasenta perlu diketahui untuk antisipasi irisan seksio sesareaFasilitas dan petugas yang mampu menangani calon bayi terutama adanya seseorang neonatologis, bila perlu di rujuk

Prinsip Penanganan-Coba hentikan kontraksi uterus/penundaan kelahiran-Persalinan berjalan terus dan siapkan penanganan selanjutnya

Upaya menghentikan kontraksi uterusKemungkinan obat-obatan tokolitika hanya berhasil sebentar tapi penting untuk dipakai memberikan kortikosteroid sebagai induksi maturitas paru bila usia gestasi kurang dari 34 mingguIntervensi ini bertujuan untuk menunda kelahiran sampai bayi cukup matang. Penundaan kelahiran ini dilakukan pada-Umur kehamilan < 35 minggu-Pembukaan serviks < 3 cm-Tidak ada amnionitis, preeklampsi atau perdarahan yang aktif-Tidak ada gawat janinIbu rawat inap, lakukan evaluasi terhadap his dan pembukaan-Berikan kortikosteroid untuk memperbaiki kematangan paru janin-Berikan 2 dosis betametason 12 mg IM selang 2 jam atau berikan 4 dosis deksamethason 5 mg IM selang 6 jam-Streroid tidak boleh diberikan bila ada infeksi yang jelas

Pemberian antibiotik mungkin berhasil pada kasus dengan resiko infeksi tinggi. Organisme yang menyebabkan adalah golongan aerob gram positif dan negatif, anaerob dan lain-lain yang biasanya berasal dari-Flora normal dari vagina atau rektum-Kadang eksogen akibat tindakan-tindakan septik

Obat tokolitik yang dianjurkanObatDosis awalDosis selanjutnyaEfek samping dan hal yang harus diperhatikan

Salbutamol10 mg dalam larutan NaCl atau RL. Mulai infus 10 tetes per menitBila kontraksi masih ada, tingkatkan tetesan infus 10 tetes per menit setiap 30 menit sampai kontraksi stop atau nadi ibu melebihi 120x/mnt. Bila kontraksi stop jaga tetesan tersebut paling tidak 12 jam setelah kontraksi uterus terakhir. Maintenance ventoin peroral 3 x 4 mg per hari paling sedikit 7 hariTakikardi ibu: kurangi tetesan bila nadi 120/mntEdema paru ibu dapat terjadi bila memakai steroid bersamaan dengan salbutamol, batasi air, jaga keseimbangan cairan dan hentikan obat

MgSO4Berikan dosis awal 6 grDiikuti dosis selanjutnya 2 g/jamHati-hati untuk hipermagnesia untuk janin dan ibu. Lakukan kontrol dengan pemeriksaan reflek, nafas, dan produksi urine

Nefedipin20 mg oral3x20 mgLemas, hipotensi

Nitrat10 mg sublingual20 mg oralSakit kepala, mual

Pemberian obat-obat tokolitika tidak lebih dari 48 jam. Terus monitor keadaan janin dan ibu meliputi nadi, tekanan darah, tanda stres nafas, kontraksi uterus, pengeluaran cairan ketuban atau darah pervaginam, DJJ, gula darah.(Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 302)

Indikasi Tokolitika-Persalinan prematur sebelum usia gestasi 34 minggu-Pembukaan kurang tau sama dengan 4 cm

Kontraindikasi Tokolitik*Kematangan janin*Dilatasi serviks>5cm*IUGR berat*Kematian janin atau kelainan yang mengganggu kehidupan*Distres janin akut*Absrupsio plasenta berat*Instabilitas hemodinamik maternal*Preeklampsi atau eklampsi berat*Korioamnionitis(Buku Saku Bidan. Jakarta:EGC. 2002 hal 219)

Persalinan BerlanjutBila tokolitika tidak berhasil, lakukan persalinan dengan upaya optimal. Jangan menyetop kontraksi uterus bila:-Umur kehamilan lebih dari 35 minggu-Serviks membuka lebih dari 3 cm-Perdarahan aktif-Janin mati dan adanya kelainan kongenital yang kemungkinan hidup kecil-Adanya korioamnionitis-Preeklampsia-Gawat janin

Monitor kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf. Hindarkan pemakaian vacum untuk melahirkan sebab resiko perdarahan intrakranial pada bayi prematur cukup tinggi. Persiapkan menolong bayi prematur, asfiksia bisa memperburuk penyakit membran hialin dan komplikasi prematur lainnya. Bila mungkin rujuk ke tempat untuk perawatan yang lebih mampu.(Abdul Bari Saifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 304)

Asuhan Kebidanan Selama Persalinan dan Kelahiran Preterm tanpa KomplikasiDari sudut pandang orang tua, bayi prematur menimbulkan berbagai kesulitan tinggi, terutama karena hasil untuk setiap bayi tidak pernah pasti. Pengalaman mereka berdasarkan definisi terlalu dini dan sering terperangkap dalam kegawatan, panik, dan intervensi medis tinggi. Ketidakpuasan terhadap hasil bayi, pengalaman ini sering sangat membuat stres dan ada permasalahan jangka panjang.

Kecemasan dan Stres MaternalSelain mengatasi ketakutan orang tua mengenai bayi pretermnya, upayakan pula untuk mengurangi stimuli stres eksternal seperti sinar terang, kegaduhan, interupsi, dan tidak ada privasi. Hormon stres diantara efek lainnya dapat mengurangi toleransi nyeri, menghambat kontraksi, mempengaruhi kemajuan dan menurunkan aliran oksigen ke plasenta dan bayi.

Persiapan untuk bayi yang dilahirkan dini-rasa takut orang tua-Seperti pada ibu dalam persalinan, ibu dalam persalinan preterm memerlukan dukungan bidan satu banding satu untuk membantu menghadapi nyeri dan menyemangatinya, meskipun ada kekhawatiran mengenai bayi kecilnya.-Karena tingginya kecemasan orang tua, staf perlu mengulang penjelasan beberapa kali dan berbicara dalam istilah yang lebih dapat dipahami.-Diskusikan dengan ibu/pasangan kemungkinan kejadian yang akan menyertai setelah persalinan dan saat kelahiran, siapa yang akan menunggui, bila diantisipasi adanya resusitasi dan kemungkinan bayinya memerlukan asuhan khusus.-Idealnya, orang tua harus mengunjungi NICU sebelum kelahiran. Bila persalinan sudah maju, anjurkan agar pasangan hadir. Terutama sangat bermanfaat bila seorang anggota dari asuhan khusus datang dan berbicara singkat kepada mereka di kamar bersalin.Kala I PersalinanIbu dalam persalinan prematur dapat didukung dan dipantau sesering pada ibu bersalin lainnya. Jika tidak ada komplikasi medis, tanda vital dan kontraksi harus dipantau seperti pada persalinan normal. Ibu harus diperbolehkan makan dan minum, berjalan-jalan, dan seterusnya.Asuhan pada kala I persalinan-Tetap bergerak dan tegak. Ini akan membantu penetapan posisi janin optimal (penting untuk mendorong kemajuan normal dan desensus yang aman bagi bayi kecil).Berbaring dengan posisi terlentang harus dihindari karena meningkatkan abnormalitas denyut jantung janin. Hal ini lebih sering terjadi pada kelahiran preterm.-Makan dan minum tidak ada kontraindikasi-Antasida dan menghambat ion hidrogen reguler (mis. Ranitidin, Simetidin) memberikan manfaat bila diperlukan anastesi darurat-Kenyamanan dan penghilang nyeri. Bentuk paling aman penghilang nyeri adalah asuhan, pendukung, terus menerus bidan dalam persalinan karena terbukti dapat mengurangi intervensi dan memperbaiki hasil maternal maupun janin. Hindari analgetika narkotik, seperti petidin yang dapat menyebabkan depresi pernapasan, mabuk, dan menurunkan refleks termasuk menekan refleks menghisap.

Pemantauan kesejahteraan janinData menunjukkan bahwa pada bayi prematur pemantauan janin secara elektronik tidak memberikan kelebihan dibanding auskultasi intermiten dan secara bermakna meningkatkan intervensi obstetrik dan morbiditas maternal. Harus dipertimbangkan bahwa bayi prematur lebih memiliki pola denyut jantung dari pada bayi aterm karena respon saraf otonom imatur bayi terhadap stres. Abnormal yang sangat tersembunyi memerlukan pengkajian terhadap asidosis janin melalui contoh darah. Ini harus dipertimbangkan bila tidak ada infeksi maternal sejak usia gestasi 34 mingguPola frekuensi denyut jantung bayi prematur adalah sebagai berikut-Garis dasar lebih tinggi, kadang 170 dpm-Lebih rentan terjadi penurunan variabilitas, takikardia, dan bradikardia-Deselerasi variabel pada lebih dari 75% persalinan prematur-Bayi sangat prematur sulit dipantau terus menerus sehingga hanya bisa dipantau intermiten-Meskipun gambarannya menakutkan pada CTG prematur, mayoritas bayi tidak mengalami asidosis.

Kala II persalinanBeberapa bayi prematur dilahirkan lebih cepat dari yang diantisipasi. Bersiaplah untuk melahirkan bayi dilingkungan hangat, relaks dengan kehadiran orang yang diperlukan, dan persiapan peralatan resusitasi. Berikan bayi langsung kepada ibu untuk kontak kulit ke kulit yang sangat penting sambil mengkaji kondisi bayi.-Dilatasi penuh. Perhatikan apakah sudah ada tanda persalinan. Hindari pemeriksaan vagina untuk menegakkan diagnosis yang sudah jelas-Hindari pembatasan waktu yang kaku. Batas waktu jangan diberikan pada durasi kala kedua karena tidak ada hubungannya antara waktu dan hasil neonatal yang buruk. Bila kondisi ibu memuaskan, kondisi bayi memuaskan, dan terbukti terjadi kemajuan dengan desensus bagian presentasi tidak ada alasan untuk intervensi.-Mengejan non aktif sangat vital untuk menghindari gangguan janin, nilai apgar rendah, dan intervensi forsep. Jangan biarkan menahan nafas lama terpimpin dan mengejan, yakinkan ibu bahwa ia telah mengejan dengan baik sesuai iramanya sendiri.-Tidak ada manfaatnya melakukan episiotomi dan atau forsep untuk melindungi kepala bayi preterm yang sedang dilahirkan. Kelahiran forseps hanya dibenarkan pada kasus gangguan janin yang terdiagnosis karena forseps lebih banya memberikan bahaya dibanding keuntungan. Episiotomi hanya memiliki dua indikasi yaitu untuk gangguan janin akut dan perineum yang kaku. Karena kecilnya kepala bayi preterm, maka perineum yang kaku tampaknya bukan masalah.-Vacum tidak dianjurkan pada kelahiran sebelum gestasi 34 minggu karena lunaknya tengkorak bayi.

Asuhan segera setelah kelahiran-Kontak kulit ke kulit dan menunda klem tali pusat harus dipertimbangkan sebagai cara aman memberikan asuhan optimal pada bayi preterm resiko rendah, langsung berikan bayi ke pelukan ibunya-Bila diberikan oksigen melalui corong yakinkan jangan samapai menghembus dan mendinginkan bayi-Untuk resusitasi yang lebih intensif, bayi perlu dibawa ke resuscitaire yang telah dihangatkan

Kala III persalinanPenundaan pengkleman tali pusat sangat penting untuk bayi preterm. Banyak yang tidak menyadari bahwa upaya resusitasi sederhana masih dapat dilakukan dengan bayi tetap terhubung dengan tali pusat.-Pada penatalaksanaan aktif, penundaan pengkleman berhubungan dengan banyak keuntungan termasuk 50% peningkatan volume sel darah merah yang mengurangi durasi ketergantungan oksigen suplemen dan mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah akibat anemia pada bayi preterm.-Suatu studi besar telah mendukung bahwa penundaan pengkleman tampaknya tidak bahaya bagi bayi preterm. Meskipun tingginya hematokrit pada bayi preterm yang ditunda pengklemannya, tidak ada peningkatan polisitemia atau ikterik simtomatik-Tranfusi via tali pusat lebih cepat bila bayi digendong dibawah uterus selama 30-60 detik, yang mungkin penting pada bayi distres atau hipovolemik yang perlu segera dipisah dari tali pusat untuk resusitasi.-Bila akhirnya tali pusat diklem kemudian dipotong , biarkan ujung bagian bayi tetap panjang bila kelak bayi memerlukan kateterisasi tali pusat.

Persiapan lingkungan untuk kelahiranBayi yang sangat preterm, bayi dengan kecurigaan abnormalitas atau bayi sangat terganggu memerlukan kehadiran dokter pediatrik konsultan untuk kelahiran. Pada kelahiran seperti itu, dokter pediatrik memerlukan bantuan dari bidan berdedikasi atau perawat NICU untuk khusus membantu resusitasi-Ruangan harus bersuhu 24C atau lebih, jendela di tutup dan kipas angin dimatikan-Resuscitaire telah diperiksa, disiapkan, dan dinyalakan di ruang melahirkan-Handuk hangat harus tersedia untuk mengeringkan bayi juga topi dan baju hangat untuk dipakai bayi harus tersedia-Dokter pediatrik harus waspada dan hadir.(Vicky Chapman. 2006.Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. Jakarta: EGC hal 195)

Bagan Penanganan Persalianan PrematurPolindesKonfirmasi umur kehamilanKonselingBerikan endimetasin perektalRujuk

PuskesmasKonfirmasi umur kehamilanMelakukan perkiraan berat badan janinMenilai apa masih mungkin diberikan tokolitikKonselingBerikan tokolitikRujuk

Rumah SakitPeriksa USG umur kehamilan, presentasi, malformasi, lokasi plasenta, dan kesejahteraan janinPenilaian apakah masih bisa dipertahankan (kontraksi uterus, pembukaan serviks)Tentukan adanya faktor komplikasi klinis

Bisa dipertahankanTidak bisa dipertahankan

-Tirah baring-Pemberian obat tokolitik-Evaluasi berkalaPemberian obat-obatan pematangan paru janin:-Deksametason 5mg tiap 12 jam IM sampai 2 dosis-Betametason 12 mg tiap 24 jam OM sampai 2 dosisMonitor keadaan janin, evaluasi persalinanBila ada fetal distres, letak sungsang- DCBila janin baik, monitor persalinanAwasi pemberian anastesi dan analgesiLakukan episiotomi yang cukup lebarKonsultasi dengan neonatologisPerawatan intensif bayiTermogulasi/ metode kanguru

(Abdul Bari Daifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 304)

BAYI PREMATUR

KEHAMILAN POSMATUR

Kehamilan postmatur adalah kehamilan yang umur kehamilannya lebih dari 42 minggu.(Abdul Bari Daifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 305)Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan yang berlangsung 42 minggu atau 294 hari disebut sebagai kehamilan lewat waktu. Para ibu sebanyak 10% lupa akan hari pertama haid terakhirnya sehingga usia kehamilannya sulit untuk diprediksi.Kini dengan adanya pelayanan USG maka usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat terutama bila dilakukan pemeriksaan pada usia kehamilan 6-11 minggu hingga penyimpangan hanya 1 minggu.Kekawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu adalah meningkatnya resiko kematian dan kesakitan perinatal. Resiko kematian perinatal pada kehamilan lewat waktu dapat menjadi 3 kali dibandingkan dengan kehamilan aterm. Disamping itu ada pula komplikasi yang menyertai seperti letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan perdarahan post partum. (Hanifa Wiknjosastro. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka hal 317)

Masalah Ibu-Serviks yang belum matang-Kecemasan ibu-Persalinan traumatis akibat janin besar-Angka kejadian SC meningkat karena gawat janin, distosia dan CPD-Meningkatnya perdarahan postpartum karena penggunaan oksitosin untuk akselerasi atau induksi

Masalah Janin

-Kelainan pertumbuhan janinoJanin besar dapat menyababkan distosia bahu, fraktur klafikula, palsi Duchene ErboPertumbuhan janin terhambat-OligohidramnionoKelainan cairan amnion ini mengakibatkan gawat janin, keluarnya mekonium, tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak

Penanganan UmumLakukan konfirmasi umur kehamilan bayiEvaluasi kesejahteraan janin

Penilalian KlinikSebelum melakukan intervensi kita harus menilai kembali tentang kehamilannya untuk memperoleh umur kehamilan yang benar. Pemeriksaan USG janin sangat bermanfaat untuk memeriksa adanya kelainan kongenital, presentasi janin, taksiran berat janin, kondisi plasenta, volume cairan amnion. Pemeriksaan USG tidak bisa menentukan umur kehamilan secara tepat apabila kehamilannya sudah lanjut.

Menilai Pasien-Menentukan taksiran persalinanMenentukan taksiran persalinan merupakan bagian terpenting dari perawatan neonatal, karena akan berpengaruh pada tindakan selanjutnya menentukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya bila dilakukan pada kehamilan dini. Kemampuan ini perlu ditekankandi tingkat masyarakatdan puskesmas sejak kehamilan 41 minggu, apabila sudah masuk 42 minggu perlu di rujuk ke RS Kabupaten-Penilaian janinBila kehamilan lewat waktu direncanakan untuk tidak segera dilahirkan, kita harus mempunyai keyakinan bahwa janin dapat hidup terus di dalam lingkungan intrauterin. Penilaian janin dapat dilakukan dengan cara:1.Pemeriksaan USGoPemeriksaan biometri untuk menaksir berat janinoPemeriksaan derajat kematangan plasenta dan keadaan cairan amnion. Kantung amnion kurang dari 2 cm atau indeks cairan amnion kurang dari 5 cm, merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Perlu dilakukan penilaian adanya gangguan pertumbuhan janin intrauterin2.Pemeriksaan penampilan jantung janin dengan NST dan penilaian pematangan serviks

Komplikasi-Anak besar dapat menyebabkan CPD-Oligihidramnion dapat menyebabkan kompresi tali pusat, gawat janin sampai bayi meninggal-Keluarnya mekonium yang dapat menyebabkan aspirasi mekoneum.

Pencegahaan-Konseling antenatal yang baik-Evaluasi umur kehamilan bila ada tanda-tanda berat badan tidak naik, oligo hidramnion, gerakan anak menurun. Bila ragu periksa untuk konfirmasi umur kehamilan dan mencegah komplikasi

PenangananIbu dirujuk bila umur kehamilan lebih dari 41 minggu. Bila kehamilan lebih dari 40 minggu ibu hamil dianjurkan menghitung gerak janin selama 24 jam (tidak boleh kurang dari 10 kali)

Pengelolaan PersalinanBila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung dari derajat kematangan serviksBila serviks sudah matang(skor Bishop >5) dilakukan induksi persalinan asal tidak ada janin besar,jika janin besar lakukan SCPemantauan intrapartum dengan menggunakan CTG dan kehadiran dokter spesialis anakPada serviks belum matang (skor Bishop 41 minggu rujuk

Puskesmas-Penilaian umur kehamilan (HPHT)-Riwayat obstetri yang lalu-Tinggi fundus uteri-Faktor resiko-Kehamilan > 41 minggu rujuk

Rumah Sakit-Penilaian umur kehamilan-Penilaian skor Bishop-Pemeriksaan fetal assesment-USG-NST

Skor bishop 5Anak tidak besar, NST reaktif, penempatan normal lakukan induksi persalinan.

(Abdul Bari Daifuddin. 2002. Buku Asuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, hal 305)