BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama :

Usia : Semua umur namun lebih biasa dijumpai pada anak

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

2. Keluhan Utama:

Anasarka (edema seluruh tubuh)

3. Riwayat penyakit dahulu, klien pernah menderita :

a. Alergi (gigitan serangga, tepung sari makanan, glomerulus nefritis akut)

b. Berbagai penyakit sistemik (DM, Amiloidosis)

c. Penyakit parenkim ginjal primer (glomerulonefritis idiopatik)

d. Penyakit gangguan sirkulasi mekanik (RHS, Trombosis vena renalis, dll)

e. Penyakit infeksi (malaria, sifilis, dll)

f. Toksin spesifik (logam berat, obat-obatan, dll)

g. Kelainan congenital (sindrom nefrotik herediter)

h. Lain-lain seperti : sirosis hepatis, kehamilan, dll)

4. Riwayat penyakit sekarang

a. Sesak nafas (hidrothoraks, asites)

b. Kaki terasa sangat berat dan dingin

c. Diare

d. Mual dan muntah

e. Dinding perut tegang

5. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga ada yang menderita nefrotik sydrom

6. Data Dasar Pengkajian

a. Pola aktivitas/istirahat

Gejala: keletihan, kelemahan, malaise

Tanda: Kelemahan otot

b. Pola sirkulasi/Kardiovaskuler

Gejala: Hipotensi/hipertensi

Tanda: Edema jaringan umum

c. Pola eliminasi

Gejala: Proteinuria, lipiduria, diare

Tanda:Perubahaan warna urine, konsistensi feces lembek-cair.

d. Pola makan/ cairan

Gejala: Peningkatan berat badan (edema), mual muntah, penggunaan

Diuretic.

Tanda: Perubahan turgor kulit/kelembaban, edema sebagian/anasark

B. Di

ag

no

sa

Keperawatan

Intervensi Rasional

1.Kaji tanda-tanda kelebihan cairan

(hipertensi, peningkatan BB, edema,

hipertensi, gangguan pengelihatan)

1. pada nefrotik sydrom terjadi

hipoalbuminuria sehingga tekanan

osmotic serum berkuran dan tekanan

hidrostatik kapiler meningkat sehingga

menyebabkan edema.

2.Ubah posisi ekstermitas setiap 4 jam 2. Mengubah posisi dapat meningkatkan

kenyamanan di samping menjaga

keutuhan kulit.

3.Catat intake dan output cairan pada waktu

dan skala yang sama (setiap 6 jam sampai

stabil)

3. Pemantauan intake dan output yang

cermat dapat mengendalikan edema di

samping mengetahui jumlah dan

komposisi zat gizi yang masuk ke tubuh.

4.Kolaborasi pemeriksaan laboratorim untuk

memeriksa jumblah protein darah sewaktu-

waktu

4. Mengetahui jummlah kehilangan protein

yang terjadi.

5.Batasi kosumsi garam dan cairan sesuai

anjuran

5. Sodium dapat mengikat cairan sehingga

dapat memperberat edema.

6.Ukur lingkar abdomen dan BB setiap hari

pada waktu yang yang sama.

6. Menentukan keseimbangan cairan dan

elektrolit dan mengetahui jumlah cairan

yang harus di berikan.

7.Kolaborasi pemberian Diuretik bila

diindkasikan

7. Mengurangi edema

8.Kolaborasi pemberian kortikosteroid sesuai

kebutuhan

8. Mengurangi ekskresi protein dalam

urine

   

1. Gangguan volume cairan lebih dari dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi cairan

pada tubuh.

2. Resiko deficit cairan (intravaskular) berhubungan dengan kehilangan cairan ,protein dan oedema.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, cairan overload

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan (ketahanan).

6. Ketidakefektifan pala nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi dada

(penumpukan/akumulasi cairan)

7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan

tubuh.

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa I

Gangguan volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi cairan pada

jaringan tubuh.

Diagnosa II

Resiko deficit cairan (intravaskular) berhubungan dengan kehilangan cairan, protein, dan edema.

Tujuan : klien akan menunjukan tidak adanya kehilangan intravaskuler atau syok

Hipovolemik.

Intervensi Rasional

1. Monitor tanda-tanda vital.

2. Kaji frekuensi dan kualitas nadi

3. Ukur tekanan darah.

1. Mendeteksi tanda-tanda fisik dari

penurunan cairan

2. Mengetahui tanda syok hipovolemik .

3. Mengetahui tanda syok hipovolemik

4. Mempercepat tindakan keperawatan.

5. Sebagai plasma expander 

4. Laporkan kejadian-kejadian yang

tidak normal.

5. Berikan salt-poor albumin

Diagnosa III

perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

Intervensi Rasional

1. Kaji status nutrisi klien sebelum

masuk RS

2. Berikan diet yang terbatas sodiumnya

selama fase edema.

3. Rencanakan pemberian makan dengan

tim yang terlibat seperti perawat, ahli

gizi, orang tua atau keluarga.

4. Berikan diet tinggi protein sesuai

program

5. Berikan makan dalam porsi kecil tapi

sering

1. Status nutrisi ditegakkan sesuai

perbandingan dalam menentukan

perubahan nutrisi klien selama

sakit.

2. Penggunaan sodium yang tidak

sesuai akan memperberat edema

karena sodium kerjanya mengikat

cairan.

3. Pemberian makanan dengan

kolaborasi akan memudahkan

dalam menyesuaikan dengan

keinginan klien dengan tidak

bertentangan dalam program diet

yang telah ditentukan.

4. Makanan yang menarik dapat

menimbulkan nafsu makan klien

5. Perasaan mual berhubungan

dengan gangguan metabolisme

protein dalam usus, bertambah

6. Catat intake makanan setiap waktu

makan.

7. Kolaborasi pemberian obat-obatan

antiemetic

banyak makanan yang masuk

maka gangguan metabolisme akan

bertambah sehingga perasaan

mual pun akan bertambah pula.

Dengan porsi makan yang kecil

tapi sering akan membantu klien

untuk dapat mempertahankan

status nutrusinya meskipun

perasaan mual kadang-kadang

tetapi tidak terlalu berat jika

dibandingkan dengan porsi yang

besar.

6. Catatan masukan makanan setiap

waktu makan untuk mengevaluasi

jumlah kalori yang masuk

7. Mengurangi mual dan muntah

Diagnosa IV

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun, cairan overload.

Tujuan: infeksi tidak terjadi

Intervensi Rasional

1. Kaji tanda-tanda infeksi

2. Kaji temperature

3. Batasi pengunjung, terutama yang terkena infeksi.

1. Menentukan adanya infeksi

dan menentukan tindakan

selanjutnya.

2. Deteksi awal dari infeksi.

3. Untuk meminimalkan

4. Panatau jumlah leukosit

5. Anjurkan nurtisi yang adekuat bagi klien

6. Anjurkan klien ambulasi dini

7. Tempatkan klien di ruang noninfeksi/isolasi dan

ajarkan pengunjung untuk mencegah infeksi seperti:

mencuci tangan.

8. Gunakan tehnik aseptic dalam setiap tindakan.

9. Pertahankan klien dengan keadaan yang kering dan

hangat.

masuknya organisme.

4. Indikasi adanya infeksi

5. Mengoftimalkan proteksi

alami dari tubuh klien.

6. Mencegah klien dari atrofi

otot, penekanan yang lama

dapat mengganggu

sirkulasi.

7. Untuk meminimalkan

masuknya organisme.

8. Untuk mencegah terjadinya

kontaminasi.

9. Mencegah terjadinya

penyakit kulit.

Diagnose V

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, penurunan kekuatan (ketahanan).

Tujuan: Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

Intervensi rasional

1.  Kaji tingkat respon terhadap aktivitas 1.  Peningkatan toleransi terhadap

aktivitas menunjukkan

ketergantungan klien sehingga

2. Pantau nadi dan pernapasan selama dan

sesudah aktivitas

3. Rencanakan perawatan untuk memberikan

istirahat yang optimal.

4. Instruksikan klien untuk melakukan

tindakan yang menghemat energy

5. Berikan dorongan dan ajarkan pernapasan

bibir selama aktivitas.

6. Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan

7. Pantau terhadap tanda keletihan ekstrem,

nyeri dada, atau diaforesis selama dan

sesudah aktivitas.

perawat mampu merencanakan

intervensi berikutnya.

2. Vital sign dapat berubah

apabila beraktivitas yang

berlebihan sehingga

menimbulkan keletihan.

3. Klien harus istirahat optimal

sehingga tidak melakukan

aktivitas berat yang

memerlukan energi lebih

banyak.

4. Aktivitas yang berat

memerlukan energi lebih

banyak sehingga klien akan

mudah lelah apabila aktivitas

tidak seimbang dengan energi

yang ada.

5. Pernapasan bibir

mempertahankan jalan napas

yang terbuka lebih lama

selama exhalasi dan

pengeluaran udara.

6. Memenuhi kebutuhan O2

terutama saat setelah

beraktivitas

7. Keletihan ekstrem menandakan

ketergantungan penuh terhadap

perawan sehingga perawat

mampu menentukan intervensi

selanjutnya.

Diagnose VI

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakadekuatan ekspansi dada

(penumpukan/akumulasi cairan)

Tujuan: Pola napas klien menjadi efektif

Intervensi rasional

1.  Kaji kualitas, frekuensi, irama, dan

kedalaman pernapasan.

1. Pernapasan normal dapat

dilihat sebagai berikut :

Penampilan umum :

terlihat relax, tenang,

dan mudah tanpa

terlihat bekerja keras

Pola pernapasan : pola

diafragma-torakal halus

dan teratur

Frekuensi napas : 16-

20x /menit

Apabila pola napas klien

mengalami gangguan (tidak

sesuai dengan keadaan

normal), perlu dilakukan

2. Perhatikan gerakan dinding dada

3. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam

4. Atur klien dalam posisi untuk

mendapatkan pernapasan yang optimal ;

dalam posisi duduk, dengan tempat tidur

ditinggikan 60-90 derajat.

5. Berikan terapi O2 2-4 1/menit bila perlu

6. Pantau vital sign dan nadi apical tiap 2-4

jam

7. Bantu dan berikan dorongan pada klien

untuk berbalik napas dalam setiap 2-4 jam.

8. Hindari peregagangan atau gerakan yang

mendadak.

9. Berikan dukungan emosional dan tetaplah

intervensi selanjutnya.

2. Gerakan dinding dada yang

tidak simetris perkembangan

otot tidak bilateral menandakan

semakin berat akumulasi

cairan.

3. Apabila bunyi napas terdengar

abnormal maka terjadi

peningkatan akumulasi cairan

di paru.

4. Dalam posisi duduk kerja otot

diafragma menjadi optimal

sehingga memperbesar rongga

dada menyebabkan expansi

dada adekuat.

5. Untuk memenuhi kebutuhan O2

tubuh

6. Tanda-tanda vital yang

mengalami perubahan yaitu

peningkatan menandakan

adanya perubahan secara

fisiologi.

7. Pernafasan diafragma

menghemat energi karena

diafragma menggunakan O2

lebih efisien dibanding dengan

otot-otot aksesori dan berguna

bersama klien selama periodeanxietas

meningkat.

dalam episode penghentian

sesak napas yang harus

dipadukan dalam latihan otot

pernapasan.

8. Gerakan yang mendadak akan

membutuhkan energi secara

spontan sehingga kebutuhan O2

untuk pembakaran dan energi

tidak seimbang.

9. Dukungan emosional

memberikan dukungan secara

psikologis sehingga klien

merasa aman dan termotivasi

untuk menghadapi keadaannya

sekarang.

Diagnosa VII

Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema, penurunan pertahanan

tubuh.

Tujuan: Kulit klien tetap utuh.

Intervensi rasional

1.  kaji warna dan tekstur kulit serta piting

edema.

2. Tingikan kepala dengan bantal pada tempat-

1. Indikasi adanya resiko kerusakan

kulit dan menentukan tindakan

selanjutnya.

tempat yang tertekan

3. Jaga kulit tetap hangat dan kering

4. Ubah posisi klien tiap 2 jam.

5. Beri perawatan kulit pada tempat-tempat

yang tertekan 1 – 2 jam.

6. Tempatkan bantal dibawah dan diantara kaki

untuk menghindari penekanan.

2. menurunkan edema periolbital.

3. Mencegah kerusakan pada kulit

4. Mencegah penekanan yang kontinu

pada daerah yang sama serta

meningkatkan kenyamanan.

5. Tempat-tempat yang sering

tertekan beresiko lebih besar

mengalami kerusakan kulit.

6. Mencegah penekanan berlebih pada

daerah penekanan.

D. Implementasi Keperawatan

Tindakan keperawatan sesuai intervensi

E. Evaluasi

Evaluasi sesuai dengan tujuan