Asuhan Keperawatan Cholelithiasis BAB IITINJAUAN TEORIA. DefenisiKolelitiasis (Batu Empedu) merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu seperti kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, dan fosfolipid. (Price, 2005, hlm 502).Kolelitiasis adalah batu yang terdapat di saluran empedu utama atau di duktus koledokus (koledokolitiasis), di saluran sistikus (sistikokolitiasis) jarang sekali di temukan dan biasanya bersamaan dengan batu di dalam kandung empedu, dan di saluran empedu intrahepatal atau hepatolitiasis. (Hadi Sujono, 2002 hlm 778).Batu empedu pada umumnya di temukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan di sebut sebagai batu saluran empedu sekunder. (Sudoyo, dkk., 2006, hlm 479 ).Kolelitiasis merupakan batu saluran empedu, kebanyakan terbentuk di dalam kandung empedu itu sendiri. Unsur pokok utamanya adalah kolesterol dan pigmen, dan sering mengandung campuran komponen empedu. Manifestasi batu empedu timbul bila batu bermigrasi dan menyumbat duktus koledukus. (Ester, 2001, hlm 211).Batu empedu adalah batu yang berbentuk lingkaran dan oval yang di temukan pada saluran empedu. Batu empedu ini mengandung kolesterol, kalsium bikarbonat, kalsium bilirubinat atau gabungan dari elemen-elemen tersebut. (Grace, Pierce. dkk, 2006, hlm 121).

Gambar batu pada empedu

B. Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi EmpeduKandung empedu adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar. Kantung empedu dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi kandung empedu dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.

2) Fisiologi EmpeduKandung empedu berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Kandung empedu mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel - sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli.Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris.Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

C. Klasifikasi

Adapun klasifikasi dari batu empedu menurut Suratun, dkk (2010, hlm. 201) adalah sebagai berikut :1. Batu KolesterolBiasanya berukuran besar, soliter, berstruktur bulat atau oval, berwarna kuning pucat dan seringkali mengandung kalsium dan pigmen. Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati.

2. Batu PigmenTerdiri atas garam kalsium dan salah satu dari anion (bilirubinat, karbonat, fosfat, atau asam lemak rantai panjang). Batu-batu ini cenderung berukuran kecil, multipel, dan bewarna hitam kecoklatan. Batu pigmen bewarna coklat berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu berwarna coklat berkaitan dengan hemolisis kronis. Batu berwarna coklat berkaitan dengan infeksi empedu kronis (batu semacam ini lebih jarang di jumpai). Batu pigmen akan terbentuk bila pigmen tidak terkonjugasi dalam empedu dan terjadi proses presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis, dan infeksi percabangan bilier.1. Batu CampuranBatu ini merupakan campuran antara batu kolesterol dengan batu pigmen atau dengan substansi lain (kalsium karbonat, fosfat, garam empedu, dan palmitat), dan biasanya berwarna coklat tua

.A. Etiologi

Menurut Mansjoer (2006) terdapat beberapa faktor yang menyebabkan Kolelitiasis yaitu: diantara jenis kelamin, umur, berat badan, makanan, faktor genetik, aktifitas fisik dan infeksi. Berikut ini akan dijelaskan tentang faktor-faktor penyebab Kolelitiasis, antara lain:

Jenis KelaminWanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena Kolelitiasis dibandingkan dengan pria, ini dikarenakan oleh hormon Estrogen berpengaruh terhadap peningkatan ekskresi kolestrol oleh kandung empedu, penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (Estrogen) dapat meningkatkan kolestrol dalam kandung empedu dan penurunan aktifitas pengosongan kandung empedu.

UmurResiko untuk terkena Kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena Kolelitiasis dibandingkan dengan orang yang usia lebih muda.

Berat BadanOrang dengan berat badan tinggi mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi Kolelitiasis, ini dikarenakan dengan tingginya Body Mass Index (BMI) maka kadar kolestrol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi atau pengosongan kandung empedu

MakananIntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu

Faktor Genetik Orang dengan riwayat keluarga Kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga

Aktifitas FisikKekurangan aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya Kolelitiasis, ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi

InfeksiBakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu, mucus meningkatkan viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi

Menurut Mansjoer Arif (2001, hlm. 510) Beberapa faktor resiko terjadinya batu empedu antara lain jenis kelamin, umur, hormon wanita, infeksi (kolesistitis), kegemukan, paritas, serta faktor genetik. Terjadinya batu kolesterol adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.Menurut Price, (2005, hlm. 502) Penyebab batu empedu masih belum di ketahui sepenuhnya, akan tetapi tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu.Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu empedu. Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu, atau spasme sfingter Oddi, atau keduanya dapat menyebabkan terjadinya statis. Faktor hormonal (terutama selama kehamilan) dapat di kaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu dan menyebabkan tingginya insidensi dalam kelompok ini.Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu. Mukus meningkatkan viskositas empedu, dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih sering timbul sebagai akibat dari terbentuknya batu empedu, di bandingkan sebagai penyebab terbentuknya batu empedu.

B. Tanda dan Gejala

Menurut Price (2005, hlm 503) Sebanyak 75% orang yang memiliki batu empedu tidak memperlihatkan gejala. Sebagian besar gejala timbul bila batu menyumbat aliran empedu, yang seringkali terjadi karena batu yang kecil melewati ke dalam duktus koledokus.Penderita batu empedu sering memiliki gejala kolesistitis akut atau kronis.a) Gejala Akut Nyeri hebat mendadak pada epigastrium atau abdomen kuadran kanan atas, nyeri dapatmenyebar ke punggung dan bahu kanan. Penderita dapat berkeringat banyak dan Gelisah Nausea dan muntah sering terjadi. Ikterus, dapat di jumpai di antara penderita penyakit kandung empedu dengan persentase yang kecil dan biasanya terjadi pada obstruksi duktus koledokus. Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu getah empedu yang tidak lagi di bawa ke dalam duodenum akan di serap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa bewarna kuning. Keadaan ini sering di sertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine bewarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi di warnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat.

b) Gejala kronisGejala kolelitiasis kronis mirip dengan gejala kolelitiasis akut, tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Pasien sering memiliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.Menurut Reeves ( 2001) tanda dan gejala yang biasanya terjadi adalah: Nyeri di daerah epigastrium kuadran kanan atas Pucat biasanya dikarenakan kurangnya fungsi empedu Pusing akibat racun yang tidak dapat diuraikan Demam Urine yang berwarna gelap seperti warna teh Dispepsia yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan-makanan berlemak Nausea dan muntah Berkeringat banyak dan gelisah Nausea dan muntah-muntah Defisiensi Vitamin A,D,E,K

C. Patofisiologi

a. Batu pigmenBatu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini adalah bilirubinat, karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karna adanya enzim glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi.

Mekanisme batu pigmen

Pigmen (bilirubin) tak terkonjugasi dalam empeduAkibat berkurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferasePresipitasi / pengendapanBerbentuk batu empeduBatu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasib. Batu kolesterolKolesterol merupakan unsur normal pembentukan empedu dan berpengaruh dalam pembentukan empedu. Kolesterol bersifat tidak larut dalam air, kelarutan kolesterol sangat tergantung dari asam empedu dan lesitin (fosfolipid).

D. Manifestasi klinis

Gejala kolelitiasis dapat terjadi akut atau kronis dan terjadinya gangguan pada epigastrium jika makan makanan berlemak, seperti: rasa penuh diperut, distensi abdomen, dan nyeri samar pada kuadran kanan atas.

a. Rasa nyeri hebat dan kolik bilier

Jika duktus sistikus tersumbat batu, maka kandung empedu mengalami distensi kemudian akan terjadi infeksi sehingga akan teraba massa pada kuadran I yang menimbulkan nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang nyaman. Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis makan makanan berlemak yang disertai rasa mual dan ingin mual muntah pada pagi hari karena metabolisme di kandung empedu akan meningkat.Perangsangan mual dapat diakibatkan dari adanya obstruksi saluran empedu sehingga mengakibatkan alir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu dan kolesterol) menyebabkan terjadinya proses peradangan disekitar hepatobiliar yang mengeluarkan enzim-enzim SGOT dan SGPT, menyebabkan peningkatan SGOT dan SGPT yang bersifat iritatif di saluran cerna sehingga merangsang nervus vagal dan menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis sehingga terjadi penurunan peristaltik sistem pencernaan di usus dan lambung, menyebabkan makanan tertahan di lambung dan peningkatan rasa mual yang mengaktifkan pusat muntah di medula oblongata dan pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan serta neuron-neuron motorik spinalis ke otot-otot abdomen dan diafragma sehingga menyebabkan muntah.Apabila saraf simpatis teraktifasi akan menyebabkan akumulasi gas usus di sistem pencernaan yang menyebabkan rasa penuh dengan gas maka terjadilah kembung.

Mekanisme mual dan muntah

Obstruksi saluran empeduAlir balik cairan empedu ke hepar (bilirubin, garam empedu, kolesterol)Proses peradangan disekitar hepatobiliarPengeluaran enzim-enzim SGOT dan SGPTPeningkatan SGOT dan SGPTBersifat iritatif di saluran cernaMerangsang nervus vagal (N.X Vagus)Menekan rangsangan sistem saraf parasimpatis

Penurunan peristaltik sistem Akumulasi gas ususpencernaan (usus dan lambung) di sistem pencernaan Makanan tertahan di lambung Rasa penuh dengan gas Peningkatan rasa mual KembungPengaktifan pusat muntah (medula oblongata)Pengaktifan saraf kranialis ke wajah, kerongkongan,serta neuron-neuron motorik spinaliske otot-otot abdomen dan diafragmaMuntah

b. Ikterik dan BAK berwarna kuning

Akibat adanya obstuksi saluran empedu menyebabkan eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) menurun sehingga feses tidak diwarnai oleh pigmen empedu dan feses akan berwarna pucat kelabu dan lengket seperti dempul yang disebut Clay Colored. Selain mengakibatkan peningkatan alkali fosfat serum, eksresi cairan empedu ke duodenum (saluran cerna) juga mengakibatkan peningkatan bilirubin serum yang diserap oleh darah dan masuk ke sirkulasi sistem sehingga terjadi filtrasi oleh ginjal yang menyebabkan bilirubin dieksresikan oleh ginjal sehingga urin berwarna kuning bahkan kecoklatan.

c. Defisiensi Vitamin.Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorpsi vitamin A, D, E, dan K yang larut lemak.Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen abdomen / pemeriksaan sinar X / Foto polos abdomenDapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu. Akurasi pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan merupakan pemeriksaan pilihan.

2. Kolangiogram / kolangiografi transhepatik perkutanMelalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen sistem bilier (duktus hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun angka komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dan syok septik.3. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi)Sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu, selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi

4. Kolangiografi Transhepatik Perkutan.Pemeriksaan kolangiografi ini meliputi penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam percabangan bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan itu relatif besar, maka semua komponen pada sistem bilier tersebut, yang mencakup duktus hepatikus dalam hati, keseluruhan pajang duktus koledokus, duktus sistikus dan kandung empedu, dapat dilihat garis bentuknya dengan jelas.

5. Pemeriksaan Pencitraan Radionuklida atau kolesentografi.Dalam prosedur ini, peraparat radioktif disuntikan secara intravena. Kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat ekskeresikan kedalam sinar bilier. Memerlukan waktu panjang lebih lama untuk mengerjakannya membuat pasien terpajan sinar radiasi.A. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis:a) Asimtomatik.b) Obstruksi duktus sistikus.c) Kolik bilier.Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat dari tersumbatnya saluran oleh batu (Ignatavicius, 2006)d) KolangitisKolangitis adalahsuatuinfeksi bakteri akut pada sistem saluran empedue) Kolesistitis akut.Kolesistitis adalah peradangan pada kandung empedu akibat dari adanya batu kandung empedu- Empiem.- Perikolesistitis.- Perforasi.f) Kolesistitis kronis.- Hidrop kandung empedu.- Empiema kandung empedu.- Fistel kolesistoenterik.- Ileus batu empedu (gallstone ileus)g) emplema kandung empeduperadangan pankreas

B. Penatalaksanaan

a) Non Bedah, yaitu : Therapi Konservatif- Pendukung diit : Cairan rendah lemak- Cairan Infus : menjaga kestabilan asupan cairan- Analgetik : meringankan rasa nyeri yang timbul akibat gejalapenyakit- Antibiotik : mencegah adanya infeksi pada saluran kemih- Istirahat

Farmako TherapiPemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol.Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan perlu dilanjutkan.

Penatalaksanaan Pendukung dan DietSuplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk kedalam susu skim. Makanan berikut ini ditambahkan jika pasien dapat menerimanya: buah yang dimasak, nasi atau ketela, daging tanpa lemak, kentang yang dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi atau teh. Makanan seperti telur, krim, daging babi, gorengan, keju dan bumbu-bumbu yang berlemak, sayuran yang membentuk gasserta alkohol harus dihindari. Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluarkan gejala gastrointestinal ringan.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)Prosedur nononvasif ini menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock wafes) yang diarahkan kepada batu empedu di dalam kandung empedu atau doktus koledokus dengan maksud untuk mencegah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik, yaitu piezoelelektrik, atau oleh muatan elektromagnetik. Energy ini di salurkan ke dalam tubuh lewat redaman air atau kantong yang berisi cairan. Gelombang kejut yang dikonvergensikan tersebut diarahkan kepada batu empedu yang akan dipecah.Setelah batu dipecah secara bertahap, pecahannya akan bergeraj spontan dikandung empedu atau doktus koledokus dan dikeluarkan melalui endoskop atau dilarutkan dengan pelarut atau asam empedu yang diberikan peroral.

Litotripsi Intrakorporeal.Pada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung empedu atau doktus koledokus dapat dipecah dengan menggunakan grlombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada endoskop, dan diarahkan langsung pada batu. Kemudian fragmen batu atau derbis dikeluarkan dengan cara irigasi dan aspirasi. Prosedur tersebut dapat diikuti dengan pengangkatan kandung empedu melalui luka insisi atau laparoskopi. Jika kandung empedu tidak di angkat, sebuah drain dapat dipasang selama 7 hari.

b) Pembedahan1. CholesistektomyMerupakan tindakan pembedahan yang dilakukan atas indikasi cholesistitis atau pada cholelitisis, baik akut /kronis yang tidak sembuh dengan tindakan konservatif .

Tujuan perawatan pre operasi pada bedah cholesistectomy :- Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang prosedur operasi.- Meningkatkan kesehatan klien baik fisik maupun psikologis- Meningkatkan pemahaman klien dan keluarga tentang hal-halyang akan dilakukan pada post operasi.Tindakan Keperawatan Pada Cholecystotomy- Posisi semi Fowler- Menjelaskan tujuan penggunaan tube atau drain dan lamanya- Menjelaskan dan mengajarkan cara mengurangi nyeri

2. KolesistektomiDalam prosedur ini kandung empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi. Kolesistektomi dilakukan pada sebagian besar kasus kolesistis akut dan kronis. Sebuah drain (Penrose) ditempatkan dalam kandung empedu dan dibiarkan menjulur keluar lewat luka operasi untuk mengalirkan darah, cairan serosanguinus dan getah empedu ke dalam kasa absorben.

3. MinikolesistektomiMerupakan prosedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi selebar 4cm. kolesistektomi Laparoskopik (atau endoskopik), dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka tusukan melalui dinding abdomen pada umbilicus. Pada prosedur kolesistektomi endoskopik, rongga abdomen ditiup dengan gas karbon dioksida (pneumoperitoneum) umtuk membantu pemasangan endoskop dan menolong dokter bedah melihat struktur abdomen. Sebuah endoskop serat optic dipasang melalui luka insisi umbilicus yang kecil. Beberapa luka tusukan atau insisi kecil tambahan dibuat pada dinding abdomen untuk memasukkan instrumen bedah lainnya ke dalam bidang operasi.

4. KoledokostomiDalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu. Setelah batu dikeluarkan, biasanya dipasang sebuah kateter ke dalam duktus tersebut untuk drainase getah empedu sampai edema mereda. Keteter ini dihubungkan dengan selang drainase gravitas. Kandung empedu biasanya juga mengandung batu, dan umumnya koledokostomi dilakukan bersama-sama kolesistektomiBAB IIIASKEP TEORITISTeraba masa pada kuadran kanan atas.Urine gelap, pekat.Feses waran tanah liat,steatorea.Nyeri mulai tiba-tiba dan biasanya memuncak dalam 30 menit.IntervensiRasional

1.Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik).

2.Dorong menggunakan teknik relaksasi, contoh bimbingan imajinasi, visualisasi, latihan napas dalam.3.Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.

Kolaborasi1.Pertahankan status puasa, masukan/pertahankan penghisapan NG sesuai indikasi.

2.Berikan obat sesuai indikasi; antikolinergik.1.Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi, dan keefektifan intervensi.2.Meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian, dapat meningkatkan koping.

3.Tirah baring pada posisi fowler rendah menurunkan tekanan intraabdomen.

Kolaborasi1.Membuang secret gaster yang merangsang pengeluaran kolesistokinin dan kontraksi kandung empedu.2.Menghilangkan reflex spasme/kontraksi otot halus dan membantu dalam manajemen nyeri.

IntervensiRasional

1.Pertahankan masukan dan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan, peningkatan berat jenis urine.Kaji membrane mukosa/kulit, nadi perifer, dan pengisian kapiler.2.Awasi tanda/gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah, kram abdomen, kelemahan, kejang, kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur, parestesia, hipoaktif atau tak adanya bising usus, depresi pernapasan.

Kolaborasi1.Pertahankan pasien puasa sesuai keperluan.2.Berikan antimetik.

3.Berikan cairan IV, elektrolit, dan vitamin K.1.Memberikan informasi tentang status cairan/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.

2.Muntah berkepanjangn, aspirasi gaster, dan pembatasan pemasukan oral dapat menimbulkan deficit natrium, kalium dan klorida.

Kolaborasi1.Menurunkan sekresi dan motilitas gaster.2.Menurunkan mual dan mencegah muntah.3.Mempertahankan volume sirkulasi dan memperbaiki ketidakseimbangan.

IntervensiRasional

1.Kaji distensi abdomen, sering bertahak, berhati-hati, menolak bergerak.

2.Perkirakan/hitung pemasukan kalori juga komentar tentang napsu makan sampai minimal.

3.Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan rangsangan berbau.

Kolaborasi1.Konsul dengan ahli diet/tim pendukung nutrisi sesuai indikasi.

2.Tambahkan diet sesuai toleransi, biasanya rendah lemak, tinggi serat, batasi makanan penghasil gas dan makanan/makanan tinggi lemak.1.Tanda non-verbal ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas.2.Mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi. Berfokus pada masalah membuat suasana negative dan mempengaruhi masukan.3.Untuk meningkatkan napsu makan/menurunkan mual.

Kolaborasi1.Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat.2.Memenuhi kebutuhan nutrisi dan meminimalkan rangsangan pada kandungan empedu.

Proses Keperawatan adalah pendekatan penyelesaian masalah yang sistematik untuk merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan yang melibatkan lima fase berikut: pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, implementasi, evaluasi.Proses Asuhan Keperawatan terdiri dari beberapa tahap :A. Pengkajian

1. Identitas1. Identitas klienmeliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk menentukan tindakan selanjutnya.

2. Identitas penanggung jawabidentitas penanggung jawab ini sangat perlu untuk memudahkan dan jadi penanggung jawab klien selama perawatan, data yang terkumpul meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.

2. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utamamerupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian.Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan atas.

2. Riwayat kesehatan sekarangMerupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri/gatal dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri/gatal menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyeri/gatal atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri/gatal tersebut.

3. Riwayat kesehatan yang laluPerlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat sebelumnya.

4. Riwayat kesehatan keluargaMengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit kolelitiasis

3. Pemeriksaan fisika) Aktifitas/IstirahatGejala : KelemahanTanda : Gelisahb) SirkulasiTanda : Takikardia, berkeringat

c) EliminasiGejala : Perubahan warna urine dan fesesTanda : Distensi abdomen.

d) Makanan / CairanGejala : Anoreksia,mual.Tanda : adanya penurunan berat badan.

e) Nyeri/KenyamananGejala :Nyeri abdomen atas, dapat menyebar kepunggung atau bahu kanan. Kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan.Tanda :Nyeri lepas, otot tegang atau kaku biala kuadran kanan atas ditekan; tanda murphy positif.

f) KeamananTanda :Ikterik, dengan kulit berkeringat dan gtal (Pruiritus).Kecenderungan perdarahan (kekurangan vitamin K).

g) Penyuluhan/PembelejaranGejala : Kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu.Adanya kehamilan/melahirkan; riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah.Pertimbangan : DRG menunjukan rerata lama dirawat: 3,4 hari.Rencana pemulangan:Memerlukan dukungan dalam perubahan diet/penurunan berat badan.

4. Pemeriksaan diagnostik: Ultrasonografi digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis kolelitiasis dan membedakan antara obstruktif dan non obstruktif ikterus (Ignatavicius, 1991).

Pemeriksaan diagnostik tambahan menurut LeMone, 2000, yaitu:o Darah lengkap :Menunjukkan WBC (sel darah putih) tinggi akibat infeksi dan peradangano Kadar bilirubin serum diukur untuk memastikan obstruksi adanya dalam sistem saluran empeduo X-ray perut, yang disebut plat datar, dilakukan untuk batu yang divisualisasikan ke layar monitor.o Kolesistogram oral dilakukan dalam situasi darurat.o Gallbladder nonacute scan, juga disebut HIDA scan, dilakukan melalui teknik kedokteran nuklir untuk menilai kolesistitis akut

5. Psikososial:

Klien dengan kolelitiasis menunjukkan banyak ekspresi emosional seperti perasaan takut akan nyeri, cemas akan prosedur diagnostik atau pembedahan dan biaya(Ignatavicius, 1991).

Pengkajian psikososial menurut (LeMone, 2000): Kaji kecemasan terkait dengan operasi tertunda. Kaji ketakutan yang belum diketahui dan pembedahan. Dorong verbalisasi adanya rasa kekhawatiran. Berikan dukungan emosional kepada klien dan keluarga. Minimalkan stimulus eksternal.A. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri b/d proses inflamasi kandung empedu, obstruksi/spasme duktus, iskemia jaringan/nekrosis2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d dispensi dan hipermortilitas gaster, gangguan proses pembekuan darah3) Resiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan lemak intake yang tidak adekuat.

1. Nyeri b/d proses inflamasi kandung empedu, obstruksi/spasme duktus, iskemia jaringan/nekrosis

2.Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap berhubungan dengan muntah, distensi, dan hipermortilitas gaster.

3. Nutrisi, perubahan: kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi terhadap berhubungan dengan memaksa diri atau pembatasan berat badan sesuai aturan; mual/muntah,

A. ImplementasiImplementasi adalah fase ketika perawat melakukan proses asuhan keperawatan yang sesuai dengan tujuan yang spesifikImplementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik .

B. EvaluasiPerawat dapat melakukan evaluasi terhadap respon klien dari tindakan keperawatan yang dilaksanakan pada klien untuk mendapatkan kasus sebagai data dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang dilaksanakan pada klien untuk mendapatkan kasus sebagai data dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang berkesinambungan.Evaluasi adalah proses yang terus menerus karena setiap intervensi dikaji efektivitasnya dan intervensi alternative digunakan sesuai kebutuhan. Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, recana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.Evaluasi adalah fase akhir proses keperawatan. Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikirnya.:- S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan- O : Respon Objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan- A : analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada.- P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa respon klien