BAB I

LANDASAN TEORI

A. DEFINISI

Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan

Menurut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu

proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan

pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan

kehilangan substansi jaringan (Mansjoer, 2001)

B. ETIOLOGI

1. Mekanik

a) Benda tajam

Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi

tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk

b) Benda tumpul

c) Ledakan atau tembakan

Misalnya luka karena tembakan senjata api

2. Non Mekanik

a) Bahan kimia

Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat

b) Trauma fisika

1) Luka akibat suhu tinggi

Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer,

heat exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.

2) Luka akibat suhu rendah

Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya

hyperemia, edema dan vesikel,

3) Luka akibat trauma listrik

4) Luka akibat petir

5) Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)

c) Radiasi

C. Klasifikasi

1. Berdasarkan derajat kontaminasi

a) Luka bersih

Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang

merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi

untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus

respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi

luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya

infeksi luka sekitar 1%-5%.

b) Luka bersih terkontaminasi

Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran

pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi

terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak

menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar

3% - 11%.

c) Luka terkontaminasi

Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage

saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka

menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka

karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun

luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

d) Luka kotor

Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan

mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa

sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka

seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.

2. Berdasarkan penyebab

a) Luka akibat kekerasan benda tumpul

(1)Vulnus kontusio/ hematom

Adalah luka memar yaitu suatu pendarahan dalam jaringan bawah

kulit akibat pecahnya kapiler dan vena yang disebabkan oleh

kekerasan tumpul

(2) Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi)

Adalah cedera kulit dengan ketebalan superfisial dan parsial yang

seringkali terjadi akibat gesekan yang menyimpang dan/ atau friksi

permukaan kulit dengan permukaan yang lebih keras atau lebih

kasar, misalnya cedera superfisial pada lutut, wajah, atau tangan

dari seorang pejalan kaki atau pengendara sepeda yang mengalami

kecelakaan lalu lintas; luka tersebut umumnya terkontaminasi oleh

batu kerikil, kotoran, atau kaca.

Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:

(a) Luka lecet gores

Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser lapisan

permukaan kulit

(b) Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)

Adalah luka lecet yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan

permukaan badan yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/

miring terhadap kulit

(c) Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)

Luka lecet yang disebabkan oleh penekanan benda tumpul

secara tegak lurus terhadap permukaan kulit.

(3) Vulnus laseratum (luka robek)

luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping

biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat

kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk

luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus

lapisan mukosa hingga lapisan otot.

b) Luka akibat kekerasan setengah tajam

(1)Vulnus Morsum

Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki

bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit.

Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut

c) Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam

(1)Vulnus scisum (luka sayat atau iris)

Luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa garis lurus

dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-

hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ),

dimana bentuk luka teratur

(2)Vulnus punctum (luka tusuk)

Luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya

kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang

menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya.

Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan

permukaan luka tidak begitu lebar.

d) Vulnus scloperotum (luka tembak)

Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api

e) Luka akibat trauma fisika dan kimia

(1)Vulnus combutio

Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun

sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang

tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit

yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena kerusakan epitel

kulit dan mukosa

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Luka akibat kekerasan benda tumpul

a) Vulnus kontusio/ hematom

(1)Luka Memar

(2)Pendarahan tepi : pendarahan tidak diumpai pada lokasi yang

bertekanan, tetapi pendarahan akan menepi sehingga bentuk

pendarahan akan menepi sesuai dengan bentuk celah antara kedua

kembang yang berdekatan

(3)Dilihat dari permukaan kulit tampak darah berwarna hitam kebiruan,

setelah sekitar dua hari terjadi perubahan pigmen darah menjadi warna

kuning.

b) Vulnus eksoriasi

(1)Luka lecet

(2)Hilangnya epitel dan lapisan dermis atau subkutan hal ini

menyebabkan luka tampak kuning, putih, merah muda atau berdarah

tergantung pada jaringan yang terekspos / rusak

c) Vulnus laseratum

(1)Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu

jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal,

luka robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan

jaringan.

(2)Bentuk luka tidak beraturan

(3)Tepi tidak rata

(4)Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah

yang berambut

(5)Sering tampak luka lecet

(6)Memar disekitar luka

2. Luka akibat kekerasan setengah tajam

a) Vulnus morsum

(1)Luka mempunyai tepi rata

(2)Dapat berbentuk luka lecet tekan berbentuk garis terputus-putus,

hematoma atau luka robek dengan tepi rata

(3)Luka gigitan masih baik strukturnya sampai 3 jam pasca trauma,

setelah itu dapat berubah bentuk akibat elastisitas kulit

(4)Vulnus morsum merupakan luka yang tercabik-cabik yang dapat

berupa memar yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia

3. Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam

a) Vulnus scisum

(1)Luka sayat lebar tapi dangkal

(2)Luka menembus lapisan atas kulit atau lapisan dermis ke struktur yang

lebih dalam (Kartikawati, 2011)

b) Vulnus punctum

(1)Kedalaman luka melebihi panjang luka

(2)Kerusakan pembuluh darah tepi

4. Luka tembus

a) Vulnus sclerotum

(1)Luka tembak menimbulkan kerusakan jaringan pada organ yang

berada dibawahnya

(2)Peluru dapat menghancurkan tulang dan menyebabkan cidera lebih

lanjut

(3)Peluru dari senapan menyebabkan kerusakan lebih besar

5. Luka akibat trauma fisika dan kimia

a) Vulnus combutio

(1)Luka bakar derajat 1

Kerusakan pada epidermis, kulit kering, kemerahan, nyeri sekali,

sembuh, dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut

(2)Luka bakar derajat 2

Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema,

subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh

dalam, 28 hari tergantung komplikasi infeksi.

(3)Luka bakar derajat 3

Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah

keputih-putihan, dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang

rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka

bakar mengalami kehilangan volume

2. Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai

hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia

3. Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami

kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump

4. Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme

dan kehilanga protein

5. Faal hati dan ginjal

6. CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan

HCT dan RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

7. Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate

8. Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

9. Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan

menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya

terdapat emboli paru/edema paru

10. ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

F. PATOFISIOLOGI

Menurut Soejarto Reksoprodjo, dkk, 1995 ; 415) proses yang terjadi secara

alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :

1. Fase inflamsi atau “lagphase“ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi

pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan

prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu

yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh

darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses

penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara

diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast

mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas

kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda

radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran

dan kuman.

2. Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu.

Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari

sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak

perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini

luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru:

membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut

jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan

pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan

kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam, benda tumpul, tembakan/ledakan, gigitan binatang

Non mekanik: bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Traumatic jaringan

Terputusnya kontinuitas jaringan

Kerusakan syaraf perifer

Stimulasi neurotransmitter (histamine, prostaglandin, bradikinin, prostagladin)

Nyeri akut

Kerusakan pembuluh darah

Pendarahan berlebih

Keluarnya cairan tubuh

Resiko syok :hipovolomik

ansietas

Gangguan pola tidurPergerakan terbaras

Gangguan mobilitas fisik

Kerusakan integritas jaringan

Hipotensi, hipovolemi, hipoksia, hiposemi

jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan

mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka.

3. Fase “remodeling“ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan

berakhir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya

berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal

Web of caution

Kerusakan intergritas kulit

Rusaknya barrier

pertahanan primer

Terpapar lingkungan

Resiko tinggi infeksi

G. KOMPLIKASI

1. Kerusakan arteri:

Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT

menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada

ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan

posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan.

2. Kompartement Syndrom

Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena

terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut.

Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan

pembuluh darah

3. Infeksi

4. Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi

5. Kontraktur

6. Hipertropi jaringan parut

H. PENYEMBUHAN LUKA

1. Faktor penyembuhan luka

a) Faktor local

Faktor lokal yang dapat mendukung atau justru menghambat

penyembuhan luka dalah hidrasi luka, penatalaksanaan luka

(aplikasinya), temperatur luka, adanya tekanan, gesekan, atau keduanya,

adanya benda asing dan ada tidaknya infeksi.

(1) Hidasi luka

Hidrasi luka atau pengairan pada luka adalah kondisi kelembapan

pada luka yang seimbang yang sangat mendukung penyembuhan

luka. Luka yang terlalu keringatau terlalu basah kurang mendukung

penyembuhan luka. Luka yang terlalu kering menyebabkan luka

membentuk fibrin yang mengeras, terbentuk scab (keropeng), atau

nekrosis kering. Luka yang terlalu basah menyebabkan luka

cenderung rusak dan merusak luka.

(2) Penatalaksanaan luka

Penatalaksanaan luka yang tidak tepat menghambat penyembuhan

luka. Tenaga kesehatan harus memahami proses penyembuhan luka

dan kebutuhan pada setiap fasenya. Kebersihan luka dan sekitar luka

harus diperhatikan, kumpulan lemak dan kotoran pada sekitar luka

harus diperhatikan, kumpulan lemakdan kotoran pada sekitar luka

harus selalu dibersihkan. Saat pencucian luka, pilih cairan pencuci

yang tidak korosif terhadap jaringan granulasi yang sehat. Pemilihan

balutan (topical therapy) harus disesuaikan dengan fungsi dan

manfaat balutan terhadap luka. Kadang tenaga kesehatan kurang

memperhatikan pentingnya pencucian di setiap penggantin lbalutan.

(3) Tempertur luka

Efek temperatur pada penyembuhan luka dipelajari oleh Lock pada

tahun 1979 yang menunjukkan bahwa temperatur yang stabil (37°C)

dapat meningkatkan proses mitos 108% pada luka. Oleh sebab itu

dianjurkan untuk meminimalkan penggantian balutan dan mencuci

luka dengan kondisi hangat. Gesekan dan tekanan sering muncul

akibat aktivitas atau tidak beraktivitas, pakaian dan balutan yang

terlalu kencang, dan kompresi bandaging. Hal ini dapat menekan

pembuluh darah sehingga tersumbat dan jaringan lukayang paling

tepat harus diperhatikan.

(4) Tekanan dan gesekan

Tekanan dan gesekan penting diperhatikan untuk mencegah

terjadinya hpoksia jaringan yang mengakibatkan kematian jaringan.

Pembuluh darah sangat mudah rusak karena sangat tipis, resistensi

tekanan pada pembuluh darah arteri mencapai30mmHg dengan

variasi tekanan hingga pembuluh darah vena. Tekanan dan gesekan

dapat ditimbulkan akibat penggunaan pembalutan elastis yang

kurang tepat atau luka yang todak ditutup dengan baik.

(5) Benda asing

Benda asing pada luka dapat menghalangi proses granulasi dan

epitelisasi bahkan dapat menyebabkan infeksi. Benda asing pada

luka diantaranya adalah sisa proses debris pada luka (scab), sisa

jahitan, kotoran, rambut, sisa kasa, kapas yang tertinggal, dan adanya

bakteri. Benda asing harus dibersihkan dari luka sehingga luka d apat

menutup.

b) Faktor umum

Faktor umum yang dapat menghambat penyembuhan luka adalah faktor

usia, penyakit penyerta, vaskularisasi, nutrisi, kegemukan, gangguan

sensasi dan pergerakan, status psikologis, terapi radiasi, dan obat- obatan.

Faktor umum yang tidak diatasi dengan baik, dapat menyebabkan luka

akut menjadi kronis.

(1) Faktor usia

Pada usia lanjut terjadi penurunan fungsi tubuh sehingga dapat

memperlambat waktu penyembuhan luka. Jumlah dan ukuran

fibroblas menurun, begitu pula kemampuan proliferasi sehingga

terjadi penurunan respon terhadap growth factor dan hormon hormon

yang di hasilkan selama penyembuhan luka (brown, 2004). Jumlah

dan ukuran selmast menurun (norman, 2004). Kondisi kulit yang

cenderung kering, keriput, dan tipis sangat mudah mengalami luka

karena gesekan dan teknan. Hal ini menyebabkan luka pada usia

lanjut akan lama sembuhnya.

(2) Penyakit penyerta

Penyakit penyerta yang sering mempengaruhi penyembuhan luka

adalah penyakit deabetus, jantung, ginjal, dan gangguan apembuluh

darah (penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah arteri dan

vena). Kondisi penyakit tersebut memeprbetar kerj sel dalam

memeprbaiki luka sehingga penting sekali melakukan tindakan

kolaborasi untuk mengtasi penyebabnya dan penyulit penyembuhan.

Pada diabetes, kondisi hiperglikemia menyebabkan lambatnya aliran

darah ke sel; gagal jantung juga memperlambat aliran darah; pada

gangguan ginjal, cairan yang mengisi instraseluler menghambat

pertumbuhan sel yang baru. Oksigen dan nutrisi sangat dibutuhkan

dalam penyembuhan luka.

(3) Vaskularisasi

Vaskularisasi yang baik dapat menghantarkan oksigen dan nutrisi ke

bagian sel terujung. Pembuluh drah arteri yang terhambat dapat

menurunkan asupan nutrisi dan oksigen ke sel untuk mendunkung

penyembuhan luka sehingga luka cenderung nekrosis. Gangguan

pembuluh darah vena dapat menghambat pengembalian darah ke

jantung sehingga terjadi pembengkakan atau penumpukan cairan

yang berlebihan dan mengganggu proses penyembuhan.

(4) Nutrisi

Nutrisi atau asupan makaanan sangat memepengaruhi penyembuhan

luka. Nutrisi yang buruk akan menghambat proses penyembuhan

bahkan menyebabkan infeksi luka. Nutrisi yang dibutuhkan dan

penting adalah asam amino (protein), lemak, energi sel (karbohidrat),

vitamin (C,A,Bkompleks, D, E, K), zink, trace element (besi,

magnesium), dan air.

(5) Kegemukan

Obesitas atau kegemukan dapat menghambat penyembuhan luka,

terutama luka dengan type penyembuhan primer (dengan jahitan)

karena lemak tidak memiliki banyak pembuluh darah. Lemak yang

berlebih dapat mempengaruhi aliran darah ke sel.

(6) Gangguan sensasi dan pergerakan

Gangguan sensasi dapat memeperburuk kondisi luka karena tidak

ada rasa sakit atau terganggu terhadap luka tersebut, begitu pula

gangguan pergerakan dapat menghambat dari dan ke perifer. Ering

sekali pemilik luka tidak menyadari bahwa lukanya memburuk.

(7) Status psikologis

Stress, cemas, dan depresi menurunkan efisiensi sistem kerja imun

tubuh sehingga penyembuhan luka terhambta.

(8) Terpai radiasi

Terapiradiasi tidak hanya merusk sel kanker, tetapi juag merusak sel-

sel di sekitarnya. Komplikasi yang sering muncul adalah penurunan

asupan nutrisi karena mual dan muntah dan kerusakan / efek lokal

(kulit rentan, kemerahan, dan panas) padadaerah sekitar luka.

(9) Obat

Obat-obatan yang menghambat penyembuhan luka adalah

nonsteroidal anti inflamattory drugs / NSAID (menghambat sintesis

protaglandin) obat sitotoksik (merusak sel yang sehat),

cortocosteroid (menekan produksi makrofag, kolagen, menghambat

angiogenesis dan epitelisasi ), imunosupresan (menurunkan kinerja

sel darah putih) dan penisilin dan peniselamin (menghambat kolagen

untuk berikatan/ resistensi bakteri pada luka).

2. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini

dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

a) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka

biasanya dengan jahitan.

b) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka

yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan

oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.

Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis

ini biasanya tetap terbuka.

c) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang

dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.

Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini

merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2001).

3. Fase Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi

dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu

kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.

a) Fase Inflamasi

Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari.

Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi

bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan

mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.

b) Fase Proliferasi

Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast

(sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase

proliferasi.

c) Fase Maturasi

Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung

sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang.

Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari

peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan

regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2001).

4. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis

karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling

berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada

proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi

pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik

a) Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh

dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi,

oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta

(hipertensi, DM, Arthereosclerosis).

b) Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang

dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi :

pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma

jaringan

5. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbeda-

beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak

adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya

reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.

Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis

jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga

infeksi luka

6. Penatalaksanaan/Perawatan Luka

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu

evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,

penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan

jahitan.

a) Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).

b) Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk membersihkan kulit. Untuk

melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau

larutan antiseptik seperti:

(1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).

(2) Halogen dan senyawanya

(a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas

dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam

(b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan

kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak

merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil

karena tidak menguap.

(c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk

antiseptik borok.

(d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa

biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,

mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan

baunya tidak menusuk hidung.

(3) Oksidansia

(a)Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak

lemah berdasarkan sifat oksidator.

(b)Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan

kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob

(4) Logam berat dan garamnya

(a)Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan

bakteri dan jamur.

(b)Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara

merangsang timbulnya kerak (korts)

(5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

(6) Derivat fenol

Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah

dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

(7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),

merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam

konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,

kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2001).

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Identifikasi meliputi :

1. Tanggal masuk rumah sakit

2. Jam masuk rumah sakit

3. Nomer refistrasi

4. Jenis kasus (bedah non bedah)

5. Diagnose medis (diagnose medic saat klien masuk dan saat pengkajian)

6. Biodata

a) Identitas pasien

b) Identitas kelurga/pengantar

7. Riwayat kesehatan

a) Keluhan masuk

b) Keluhan masuk adalah keluhan yang mengirim klien dirawat di RS

c) Riwayat keluhan masuk

8. Primery survey

a) Airway :

(1)Apakah ada tanda-tanda sumbatan jalan nafas

(2)Apakah terdengar bunyi stridor

(3)Apakah ada tanda-tanda keberadaan benda asing, darah, muntah

dalam mulut

(4)Apakah jalan napas paten

b) Breathing

(1)Apakah ada hembusan udara dari hidung (fell)

(2)Pengembangan dada (look)

(3)Apakah terdengar suara nafas (listen)

(4)Frekuensi nafas

(5)Retraksi intercostals

(6)Bunyi nafas (ngorek, bersiul, megap, dll)

(7)Penggunaan otot-otot aksesoris pernafasan

(8)Suara nafas tambahan (ronchi, wheezing, rales, dll)

c) Circulation

(1)Apakah ada poendarahan/tidak

(2)Apakah ada pulsa karotis, nadi radial

(3)Apakah nadi teraba atau tidak

(4)Kualitas nadi (luat, lemah, kecil)

(5)Akral (hangat/dimgin)

(6)Pengisian kapiler ( < 3 detik / > 3 detik )

(7)Apakah ada tanda-tanda syok (nadi lemah dan cepat, nadi lebih dari

100x/menit pada dewasa)

(8)Apakah kulit teraba dingin atau tidak

(9)Apakh kulit tanpak pucat atau kebiru-biruan

(10) Apakah pasien tidak sadar atau tampak mengantuk

d) Disability : gunakan AVPU

(1)A – Alert (jaga) : apakah klien memengerti apoa yang anda

sampaikan

(2)V – Voice (suara) : apakah klien bias berbicara kepada anda

(3)P – Pain (nyeri) : apakah klien berespon terhadap nyeri

(4)U – Unresponsive (tidak berespon) : apakah klien tidak sadar atau

berespon

(5)Cek ukuran , apakah ikuran sama atau tidak, apakah bereaksi

terhadap cahaya (mengecil)

(6)GCS (Glasgow Coma Scale)

9. Survey sekunder

a) AMPLE

(1)Alergi

(2)Medication

(3)Past history (riwayat singkat penyakit, kecelakaan, tindakan

pembedahan, dan perawatan selama sakit)

(4)Last time ate or drank (waktu terakhir makan dan minum)

(5)Event (apa yang menyebabkan terjadinya kecelakaan ? kecelakaan

kendaraan, luka bakar, dll)

b) Pemeriksaan fisik (ekposure)

(1)Keadaan umum:

Inspeksi saat kontak pertama dengan klien (tampak keadaan umum

tidak sakit, keadaan sakit ringan, sakit sedang, atau lemah)

(2)TTV

(3)Berat badan

(4)Tinggi badan

(5)Kepala

(a)Reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran

(b)Apakah ada luka, deformitas/cacat, memar, pembengkakan,

tulang yang penyek kedalam

(c)Apakah ada cairan yang keluar dari telinga dan hidung

(d)Periksa adanya nyeri tekan

(e)Ukur GCS

(6)Leher

(a)Tanda-tanda injury spinal

(b)Apakah ada luka, deformitas/cacat, memar, pembengkakan

(c)Apakah ada distensi/penggembungan dari vena leher

(d)Perhatikan posisi trakhea-apakah ditengah-tengah atau terdorong

kesalah satu sisi

(e)Rasakan apakah ada udara di bawah kulit (empisema subkutan)

(7)Dada

(a)Hasil pemeriksaan EKG

(b)Kecepatan nafas, upaya nafas

(c)Pengembangan data (simetris/tidak)

(d)Apakah ada luka, deformitas, memar, bengkak, atau depresi

tulang (tulang masuk ke dalam)

(e)Bunyi nafas

(8)Perut

(a)Apakah ada luka, memar, bengkak pada kulit atau pembesaran

pada seluruh perut (distensi)

(b)Apakah ada skar (bekas luka) yang lama, bising usus, peristaltik

usus.

(c)Nyeri pada kuadran abdomen, kekakuan atau tampak sikap pada

area perut yang mengindikasi pendarahan pada perut

(9)Pelvis, rektum dan genital

(a)Apakah ada luka, deformitas, memar

(b)Apakah ada perdarahan uretra

(c)Apakah ada perdarahan sekitar rectum, scrotum dan vagina

(d)Apakah ada fraktur atau dislokasi

(10) Lengan dan tungkai

(a)Apakah ada luka, deformitas, memar atau pembengkakan

(b)Apakah ada nyeri tekan ? apakah pasien dapat merasakan

sensasi sentuhan yang anda lakukan ? pergerakan sendi

(c)Nadi perifer ada/ tidak

(d)Suhu anggota gerak, tangan dan kaki ? panas atau dingin

(11) Punggung

(a)Apakah ada luka, deformitas, memar atau pembengkakan,

depresi tulang

(b)Apakah ada pendarahan yang berasal dari anus

(c)Apakah ada nyeri tekan

c) Pemeriksaan Penunjang

(1)Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien

dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

(2)Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat

dijumpai hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia,

dan anemia

(3)Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami

kehilangan volume cairan dan gangguan Na-K pump

(4)Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis

metabolisme dan kehilangan protein

(5)Faal hati dan ginjal

(6)Elektrolit terjadi penurunan calcium dan serum, peningkatan alkali

phosphate

(7)Serum albumin: total protein menurun, hiponatremia

(8)Rediologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap

dan menunjukan factor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum

biasanya terdapat emboli paru/edama paru

(9)ECG : untuk mengatahui adanya aritmia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan

jaringan, imobilisasi.

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan trauma benda

tumpul/benda tajam

3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

C. TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera termal, insisi operasi, kerusakan

jaringan, imobilisasi.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam nyeri

akut teratasi dengan kriteria hasil:

a) Pasien memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif

untuk mencapai kenyamanan

b) Pasien mempertahankan tingkat nyeri pada skala ringan

c) Pasien tidak mengalami gangguan dalam frekuensi pernapasan,

frekuensi jantung, atau tekanan darah

d) Melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi Rasional

Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu,

Nadi,RR)

Nyeri cenderung membuat

TD, suhu,nadi, dan RR

meningkat

Kaji keluhan nyeri termasuk Pengkajian berkelanjutan

lokasi, karateristik, durasi,

frekuensi, dan identifikasi

faktor yang memperberat dan

menurunkan nyeri

membatu meyakinkan

bahwa penanganan dalam

memenuhi kebutuhan

pasien dalam mengurangi

nyeri

Berikan tindakan kenyamanan

dasar (mis pijatan pada erea

yang tidak sakit)

Menurunkan ketegangan otot

Ajarkan tehnik relaksasi (nafas

dalam)

Memfokuskan kembali

perhatian, meningkatkan

relaksasi, dan

meningkatkan rasa control

yang dapat menurunkan

ketergantungan

farmakologis

Berikan obat analgesik sesuai

indikasi. Pantau adanya

reaksi yang tidk diinginkan

terhadap obat

Membantu menurunkan

intensitas nyeri. Untuk

menentukan keefektifan

obat

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan trauma benda

tumpul/benda tajam

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam

kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil :

a) Perfusi jaringan normal

b) Pasien tidak mengalami tanda-tanda atau gejala infeksi

c) Tidak terdapat lesi pada pasien

d) Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

e) Pasien tidak terdapat nekrosis

Intervensi Rasional

Monitor kulit akan adanya

tanda-tanda infeksi

(kemerahan, panas, nyeri,

bengkak, kehilangan fungsi)

Memeriksa adanya

kemungkinan infeksi

berlanjut

Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan,

granulasi, jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi lokal,

formasi traktus

Menunjukkan perkembangan

luka dan keefektifan terapi

serta kemungkinan infeksi

berlanjut

Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

Mencegah terjadinya

dekubitus

Berikan penguatan pada balutan

awal/ penggantian sesuai

indikasi

Melindungi luka dari

perlukaan mekanis dan

kontaminasi

Pastikan daerah luka kering dan

bersih dan berikan

rangsangan peningkatan

sirkulsi ke daerah sekitar luka

Merangsang proses

penyembuhan luka secara

alami

Berikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka

Menghindari komplikasi

lebih lanjut

Tingkatkan hidrasi adekuat Untuk mencegah kehilangan

cariran via transepidermal

Ajarkan pada keluarga tentang

luka dan perawatan luka

Memandirikan keluarga

pasien dalam intervensi

keperawatan pasien jika

nanti sudah pulang

kolaborasi : diet TKTP dan

pemberian vitamin

Mempercepat tingkat

penyembuhan luka

3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien

tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:

a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b) Suhu dalam rentang 36,5-37,5 °C

c) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

d) Jumlah leukosit dalam batas normal

e) Keadaan luka bersih

Intervensi Rasional

1. Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

2. Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia setiap 4 jam dan

laporkan jika di atas 38,50C

3. Pertahankan teknik aseptif

4. Batasi pengunjung bila

perlu

5. Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

keperawatan, ajarkan dan

anjurkan pasien untuk

melakukan hal yang sama.

6. Gunakan baju, sarung

tangan sebagai alat

pelindung

7. Ganti letak IV perifer dan

dressing sesuai dengan

1. Untuk menentukan intervensi

yang akan dilakukan

2. Mengetahui kenaikan suhu

dan mencegah keadaan

penyakit yang lebih serius

3. Memperkecil resiko

komplikasi lebih lanjut

4. Pengunjung yang keluar

masuk mempertinggi

transmisi bakteri

Mencegah pemasukan bakteri

dan infeksi/sepsis lebih lanjut

5. Mempertahankan prinsip steril

Menghilangkan kontak dengan

kuman penyakit, dan

memandirikan klien dalam

perawatan diri

6. Untuk upaya meproteksi diri

tenaga kesehatan

7. Untuk mengurangi resiko

infeksi lebih lanjut

8. untuk menurunkan infeksi

petunjuk umum

8. Gunakan kateter intermiten

dan teknik steril

pemasangannya selama

perawatan di RS

9. Kolaborasi terapi antibiotik

10. Pantau dan laporkan

tanda dan gejala ISK

(Infeksi Saluran Kemih),

lakukan tindakan untuk

mencegah ISK.

11. Inspeksi kulit dan

membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainase

12. Monitor adanya luka

13. Dorong istirahat

14. Ajarkan pasien dan

keluarga tanda dan gejala

infeksi

kandung kencing, Mencegah

pemasukan bakteri dan

infeksi/sepsis lebih lanjut

9. untuk mengurangi infeksi

yang terjadi

10. ISK

adalah salah satu komplikasi

BPH yang perlu ditangani

lebih lanjut

11. Kemera

han, panas, kondisi drainase

adalah indicator

perkembangan kondisi infeksi

12. Bagi

pasien BPH, luka baik dari

pemasangan kateter, tirah

baring, pemasanagan IV perlu

diperhatikan untuk

mengantisipasi komplikasi

infeksi lebih lanjut

13. Istiraha

t yang cukup akan

mempercepat penyembuhan

14. Meman

dirikan klien dan keluarga

dalam perawatan diri klien

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010.

Nursing Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and

Documenting Client Care. Philadelphia : F.A Davis Company

International, NANDA. 2012. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi

2012-2014. Jakarta : EGC

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius