Asuhan Keperawatan Jiwa(Seminar)

ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA Tn. F DENGAN DIAGNOSA SCHIZOFRENIA HEBEPHRENIK EPISODIK BERULANG DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN HALUSINASI AUDIO DI RUANG GELATIK RSJ MENUR SURABAYA

Oleh :Kelompok Jiwa menur

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA2011

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : GELATIK TANGGAL DIRAWAT : 10 MARET 2011

I IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. F (L) Tanggal pengkajian : 21 Maret 2011

Umur : 42 tahun RM No. : 038821

Informan : pasien dan rekam medik (status)

II. ALASAN MASUK

Klien suka memukuk mukul kepalanya sendiri dan suka berbicara serta tersenyum

senyum sendiri. Klien sering berbicara kotor tetapi klien merasa tidak dia yang

berbicara.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ya

2. pengobatan sebelumnya : kurang berhasil

3. pengalaman : korban aniaya fisik usia 35 tahun

Penjelasan : pasien pernah MRS di RSJ lawang tahun 2007 bulan januari (10

hari), aktivitas sehari-hari baik, pasien kontrol rutin dan minum obat. Tahun 2009

pasien sudah tidak minum obat, kambuh kembali, MRS di RSJ lawan kira kira 5

bulan yang lalu. Pasien kembali tidak minum obat karena alasannya sesak dan

kambuh lagi 2 bulan yang lalu.

Masalah keperawatan : ketidakefektifan program terapeutik

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya

Hubungan keluarga : Saudara (anak ke-3)

Gejala: Berbicara sendiri (mirip klien)

Riwayat pengobatan : Tidak dilakukan pengobatan

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien menganggap masa

lalunya biasa-biasa saja, hanya saja klien pernah di pukul orang saat melihat orkes

karena salah paham

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N: 86x/mnt S: 36,8 C P: 20 x/mnt

2. Ukur : TB: 176 cm BB: 70 kg

3. Keluhan Fisik : Tidak

Penjelasan: Klien tidak mengeluhkan adanya keluhan fisik, terlihat segar

Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram:

Penjelasan : Saudara Klien (kakak ke-3) ada yang pernah mengalami gangguan

jiwa seperti pasien dan tidak mendapatkan perawatan.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga

2. Konsep Diri :

a. Gambaran Diri :Klien puas dengan anggota tubuhnya, tidak ada bagian

tubuh yang sangat disukai maupun di benci.

b. Identitas : Klien mengetahui bahwa dirinya laki-laki yang sudah

menikah dan mempunyai 2 orang anak

c. Peran : Klien berperan sebagai seorang ayah yyang bekerja

untuk keluarganya, tetapi klien mengatakan hanya bekerja jika dirinya

diberi pekerjaan.

d. Ideal Diri : klien berharap ingin cepat sembuh, pulang dan

berkumpul kembali dengan keluarganya dan ingin bekerja kembali.

e. Harga Diri : Klien berhubungan baik dengan keluarganya dan

lingkungan. Klien terkadang sedih dengan keadaannya (Suka berbicara

sendiri). Klien biasanya langsung masuk ke kamar jika bicara sendiri

supaya tidak terlihat orang lain karena malu.

Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah

Keterangan : : meninggal : Tinggal dalam satu rumah : pasien : perempuan : laki-laki : pernah gangguan jiwa

3. Hubungan Sosial:

a. Orang yang Berarti : Keluarga (anak dan istri)

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat : klien jarang

berbincang dengan teman-temannya di RSJ karena klien menganggap

tidak ada yang bisa diajak bicara. Tetapi klien mau berbincang dengan

pasien yang keadaanya lebih baik dan kooperatif.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien lebih suka tidur

di kamar

Masalah Keperawatan : Menarik Diri

4. Spiritual :

a. Nilai dan Keyakinan : Klien meyakini bahwa dirinya islam tetapi klien

tidak pernah sholat saat di RSJ. Klien menganggap bahwa gangguan jiwa

memang ada.

b. Kegiatan Ibadah : Klien tidak pernah sholat saat di RSJ, klien beralasan

karena di RSJ tidak memakai sarung. Saat di rumah klien mengaku sholat.

Masalah Keperawatan : Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan : klien memakai baju warna biru muda, tampak sesuai, rambut tipis

dan rapi


2. Pembicaraan : Cepat

Penjelasan : Klien berbicara cepat tetapi tenang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik : Tik

Penjelasan : klien terkadang memejamkan matanya, klien terlihat tenang saat

berbincang-bincang dengan perawat, klien beraktivitas sehari-hari dengan cukup

baik


4. Alam Perasaan : khawatir

Penjelasan : Klien mengatakan perasaanya biasa-biasa saja tetapi klien juga

merasa khawatir jika halusinasinya muncul

Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

5. Afek : afek klien baik, roman muka pasien sesuai dengan keadaan perasaannya

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

6. Interaksi selama wawancara : Klien cukup kooperatif saat berinteraksi dengan

perawat

Masalah Keperawatan : : tidak ditemukan masalah

7. Persepsi : Halusinasi pendengaran

Penjelasan : klien sering mendengar orang-orang bicara kotor, klien sering bicara

sendiri dan bicara kotor, halusinasinya muncul setiap hari tidak tentu waktunya, 3-

5 x sehari. Saat halusinasinya muncul biasanya klien masuk kedalam kamar

Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran,

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

8. Proses pikir : klien mengatakan sesuatu yang sesuai dengan kenyataan


9. Isi Pikir : Klien mengatakan sesuatu dan berpikir sesuai dengan kenyataan


10. Tingkat Kesadaran : Klien sadar dan orientasi waktu, tempat dan orang baik.


11. Memori : Klien mampu mengingat kejadian dimasa lalu, dan pembicaraannya

sesuai dengan kenyataan.


12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung

dengan cukup baik.


13. kemampuan penilaian : Klien mampu mengambil keputusan yang lebih prioritas.


14. Daya tilik diri : Klien menyadari tentang penyakit/kondisi yang dialaminya.


VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi dan menyediakan kebutuhan :

Klien mampu memenuhi kebutuhan makan, keamanan, pakaina dan tempat

tinggal

Masalah Keperawatan : Resiko defisit perawatan diri

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari hari

(makan, minum, kebersihan BAK/BAK, ganti pakaian)


b. Nutrisi : Klien merasa puas dengan selera makannya dan menghabuskan

makananya, klien terlihat lahap saat makan (frekwensi makan : 3 x)

(snack : 1 x)


c. Tidur : Klien mengatakan bisa tidur. Waktu tidur malam 21.00 WIB,

waktu bangun 05.00 WIB. Yang menolong saat tidur : obat


3. kemampuan Klien dalam :

- Mengantisipasi Kebutuhan sendiri : ya

- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya

- Mengatur penggunaan obat : tidak

- Melakukan pemeriksaan kesehatan : tidak

Masalah Keperawatan : Resiko ketidakefektifan program terapeutik

4. Klien memiliki sistem pendukung :

- keluarga : ya

- Profesional : tidak

- Teman sejawat : tidak

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi :

Klien mengatakan suka dan senang bermain catur dengan orang-orang

disekitarnya


VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : bicara dengan orang lain, olahraga

Maladaptif : Menciderai diri (MRS karena sering memukul kepalanya)

Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok : klien jarang berbincang dengan pasien lain,

jarang memulai pembicaraan jika tidak diajak bicara

Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien adalah orang yang ramah, dan

berhubungan baik dengan orang lain.

Masalah dengan pendidikan : klien adalah lulusan SLTP.

Masalah dengan pekerjaan : klien dulunya pernah bekerja di pabrik pupuk, tetapi

sekarang sudah tidak bekerja.

Masalah dengan perumahan : klien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.

Masalah ekonomi : klien tidak mempunyai pekerjaan tetap dan hanya bekerja jika ada

yang memberi pekerjaan. Istri klien bekerja, biaya RS ditanggung Jamkesda.

Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien minta bantuan masyarakat.

Masalah Keperawatan : Menarik diri

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, obat-obatan dan

penyakit fisik

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

Hasil lab tgl 11-03-2011

WBC : 10,27 x 103/ul Plt : 382 x 103/ul

RBC : 4,86 x 103/ul PCT : 0,25 %

Hgb : 15,8 g/dl MCV : 88

HCT : 42,52 % MCH : 32,4

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Schizophrenia Hebrefenik episodic berulang (F20.13)

Terapi Medik : CPZ 2 x 100 mg, TFP 2 x 5 mg

XIII. DAFTAR MASALAG KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Resiko meciderai diri orang lain dan lingkungan

Ketidakefektifan program terapeutik

Ketidakefektifan kopin keluarga

Menarik diri

Distres spiritual

Gangguan proses pikir

Resiko defisit perawatan diri

Harga diri rendah

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi pendengaran

2. perubahan persepsi sensoro : halusinasi pendengaran b/d menarik diri

Surabaya, 21 Maret 2011

ANALISA DATA SINTESA

NAMA : Tn. F NIRM : 038821 RUANGAN : GELATIK

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH T.T

DS:

- Klien mengatakan

jarang mengobrol dengan

orang lain (pasien RSJ)

karena malas tidak

nyambung.

- Klien mengatakan

sering bicara sendiri &

bicara kotor, klien juga

mendengar orang-orang

bicara kotor

- Klien mengatakan

MRS karena bicara dan

senyum-senyum sendiri

serta memukul-mukul

kepalanya karena

mendengar suara-suara.

DO :

- Perubahan persepsi

sensori : halusinasi

pendengaran

- Sejak 2 bulan

SMRS klien sering

bicara sendiri dan

senyum sendiri. Kadang

memukul kepalanya

Resiko menciderai diri, orang

lain dan lingkungan

↑

Perubahan persepsi sensori :

halusinasi pendengaran

↑

Isolasi sosial : menarik diri

↑

Harga Diri Rendah

↑

Ketidakefektifan koping

individu

Resiko

menciderai diri,

orang lain dan

lingkungan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANKLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien : Tn. F DX. Medis : Schizophrenia Hebrefenik episodic berulang (F20.13)

No. Reg : 038821 Ruangan : Gelatik

TglNo Dx

Dx KeperawatanPerencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b.d halusinasi(lihat/dengar/penghidu/raba/kecap)

TUM: Tidak terjadi halusinasi

Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya

1. Setelah….. x interaksi klien menunjukkan tanda – tanda percaya kepada perawat : o Ekspresi wajah bersahabat. o Menunjukkan rasa senang. o Ada kontak mata. o Mau berjabat tangan. o Mau menyebutkan nama. o Mau menjawab salam. o Mau duduk berdampingan dengan o perawat. o Bersedia mengungkapkan

masalah o yang dihadapi..

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik : □ Sapa klien dengan ramah baik verbal

maupun non verbal □ Perkenalkan nama, nama panggilan dan

tujuan perawat □ berkenalan □ Tanyakan nama lengkap dan nama

panggilan yang disukai klien □ Buat kontrak yang jelas □ Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji

setiap kali interaksi □ Tunjukan sikap empati dan menerima apa

adanya □ Beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien □ Tanyakan perasaan klien dan masalah

yang dihadapi klien □ Dengarkan dengan penuh perhatian

ekspresi perasaan klien

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya

2. Setelah.. x interaksi klien menyebutkan : o Isi o Waktu o Frekunsi o Situasi dan kondisi yang

menimbulkan halusinasi

2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu /raba /kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi: □ Tanyakan apakah klien mengalami

sesuatu ( halusinasi dengar/ □ lihat/ penghidu /raba/ kecap ) □ Jika klien menjawab ya, tanyakan apa

yang sedang dialaminya □ Katakan bahwa perawat percaya klien

mengalami hal tersebut, □ namun perawat sendiri tidak

mengalaminya ( dengan nada □ bersahabat tanpa menuduh atau

menghakimi) □ Katakan bahwa ada klien lain yang

mengalami hal yang sama. □ Katakan bahwa perawat akan membantu

klien □ Jika klien tidak sedang berhalusinasi

klarifikasi tentang adanya □ pengalaman halusinasi, diskusikan dengan

klien : □ Isi, waktu dan frekuensi terjadinya

halusinasi ( pagi, siang, □ sore, malam atau sering dan kadang –

kadang )

□ Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak

□ menimbulkan halusinasi 2. Setelah…..x interaksi klien

menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : Marah Takut Sedih Senang Cemas Jengkel

2.3. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.

2.4. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.

2.5. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.

TUK 3 : Klien dapat mengontrol halusinasinya

3.1.Setelah….x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

3.2.Setelah …..x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

3.3.Setelah….x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap )

3.4.Setelah ……x interaksi klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya

3.5.Setelah … X pertemuan klien

3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)

3.2 Diskusikan cara yang digunakan klien, □ Jika cara yang digunakan adaptif beri

pujian. □ Jika cara yang digunakan maladaptif

diskusikan kerugian cara tersebut 3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/

mengontrol timbulnya halusinasi : □ Katakan pada diri sendiri bahwa

ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat halusinasi terjadi)

□ Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk

mengikuti terapi aktivitas kelompok

menceritakan tentang halusinasinya. □ Membuat dan melaksanakan

jadwal kegiatan sehari hari yang telah di susun.

□ Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.

3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.

3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berhasil beri pujian

3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

TUK 4 : Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

4.1.Setelah … X pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat

4.2.Setelah ……x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendali kan halusinasi

4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik )

4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah) Pengertian halusinasi □ Tanda dan gejala halusinasi □ Proses terjadinya halusinasi □ Cara yang dapat dilakukan klien dan

keluarga untuk memutus halusinasi □ Obat- obatan halusinasi □ Cara merawat anggota keluarga yang

halusinasi di rumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat – obatan dan cara pemberiannya

untukmengatasi halusinasi ) □ Beri informasi waktu kontrol ke rumah

sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah

TUK 5 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

5.1.Setelah …x interaksi klien menyebutkan; o Manfaat minum obat o Kerugian tidak minum obat o Nama,warna,dosis, efek terapi dan efek samping obat

5.2.Setelah …..x interaksi klien mendemontrasikan penggunaan obat dgn benar

5.3.Setelah ….x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter

5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat

5.2 Pantau klien saat penggunaan obat 5.3 Beri pujian jika klien menggunakan obat

dengan benar 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat

tanpa konsultasi dengan dokter 5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada

dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak di inginkan .

Keterangan : * Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara * Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan * Halusinasi penghidung : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus * Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll * Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah

POHON MASALAH

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

↑

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

↑

Isolasi sosial : menarik diri

↑

Harga Diri rendah

↑

Ketidakefektifan program terapeutik

↑

Ketidakefektifan koping keluarga

Kurang pengetahuan

Ketidakefektifan koping individu

Documents

Asuhan Keperawatan Jiwa(Seminar)