Upload
abdyhd-pashanuzula
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Anamnesis :
Riwayat DM
Poliuria, Polidipsi
Berhenti menyuntuk insulin
Demam dan infeksi
Nyeri perut, mual, mutah
Penglihatan kabur
Lemah dan sakit kepala
Pemeriksan Fisik :
Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
Hipotensi, Syok
Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
Dehidrasi
1. Pengkajian gawat darurat :
a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda asing yang
menghalangi jalan nafas
b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasan
c. Circulation : kaji nadi, capillary refill
2. Pengkajian head to toe
a. Data subyektif :
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit sekarang
Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-
penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-
obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glikosa darah, penghentian insulin atau obat anti
hiperglikemik oral.
b. Data Obyektif :
1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan
istrahat/tidur
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas Letargi/disorientasi, koma
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas,
ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardia.
Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia,
krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.
3. Integritas/ Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika
terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites,
bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan
glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan
diuretik (Thiazid)
Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran
tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis,
bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi,
gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru,
masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut
dari DKA).
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya
infeksi/tidak)
Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat
9. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang
gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan
cukup tajam)
10. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)
Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat,
penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat
meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai
pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet,
pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.
4. Patofisiologi
Defisiensi insulin baik relatif maupun mutlak diakibatkan oleh kegagalan sekresi insulin
endogen dan kekurangan pemberin insulin eksogen atau peningkatan berapa infeksi, trauma
kehamilan stress emosional akibat defisiensi insulin akan terjadi gangguan pada metabolisme
(karbohidrat, protein, lemak) dalam keadaan defisiensi terjadi penurunan penggunaan insulin
oleh otot, hati, jaringan diposa. Sementara dihati sendiri terjadi produksi yang berlebihan.
Keadaan ini mengakibatkan tubuh mengalami keadaan hiperglikemia. Hiperglikemia bertambah
berat ginjal akan berusaha mensekresikan glukosa bersama air dan elektrolit urin bercampur
dengan glukosa (glukosauria). Peristiwa ini disebut sebagai diuresis osmotik yang ditandai oleh
poliuria. Diuresis osmotik mengakibatkan tubuh mengalami dehidrasi dan kehilangan elektrolit.
Akibat defisiensi yang lain adalah terjadi peningkatan pemecahan lemak (lipolisis) terjadi asam
lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh hati
produksi badan keton menjadi berlebihan sehingga terjadi katonemia. Selanjutnya terjadi
ketouria penumpukan badan keton menimbulkan keadaan asidosis metabolik. Keadaan
ketoasidosis ini dapat mengakibatkan penurunan status mental (sadar, letargi, coma) dan
pernafasan kussmaul (pernafasan berbau seperti buah) cepat dan dalam. Ketonemia juga
mengakibatkan anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen. Selain ntu defisiensi insulin
merangsang peningkatan pemecahan protein ( proteiolisis ) yang mengkibatkan peningkatan
pembentukan asam amino dan peningkatan kehilangan nitrogen. Pemecahan protein untuk
menghasilkan asam amino sebagai prekusor glikosa disebut sebagai glukoneogenesis. Selain itu
terjadi pula glikogenolisis ( pemecahan glikogen menjadi glukosa ). Hal ini juga merangsang
terjadinya hiperglikemia. Ketoasidosis juga disebabkan karena stresor hormon yang dapat
menimbulkan hiperglikemia
Diagnosa keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan badan keton ditandai dengan respirasi
cepat dan dalam.
b. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diuresis osmotik ditandai
dengan dehidrasi, poliuria, mual, muntah, turgor kulit menurut.
c. Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan
oral ; anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran ditandai oleh
penurunan berat badan.
d. Nyeri akut berhubungan dengan asidosis yang ditandai dengan pasien meringis, mengeluh nyeri
dibagian abdomen.
e. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perubahan metabolik ditandai oleh
perubahan kesadaran.
f. Risiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan
glukosa.
3. 3.Intervensi
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1. Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
peningkatan badan
keton ditandai
dengan respirasi
1. Menunjukkan pol
pernapasan
norml/efektif.
2. Respirasi dalam
batas normal.
1. Kaji pola napas
seperti adanya
pernapasan
Kussmaul atau
pernapasan yang
berbau keton.
1. Paru-paru
mengeluarkan
asam karbonat
melalui
pernapasan yang
menghasilkan
kompensasi
alkalosis
respiratoris
terhadap keadaan
ketoasidosis.
Pernapasan yang
berbau aseton
berhubungan
pemecahan asam
aseto-asetat dan
harus berkurang
bila ketosis harus
terkoreksi.
2. Frekuensi dan
kualitas
pernapasan,
penggunaan
2. Koreksi
hiperglikemia dan
asidosis akan
1 2 3 4 5
otot bantu napas,
dan adanya
Periode apnea dan
munculnya
sianosis
menyebabkan pola
dan frekuensi ;
pernapasan
mendekati norml.
Tetapi peningkatan
kerja pernapasan;
pernapasan
dangkal,
pernapasan cepat;
dan munculnya
sianosis mungkin
merupakan
indikasi dari
kelelahan
pernapasan
dan/atau mungkin
psien itu
kehilangan
kemampuannya
untuk melakukan
kompensasi pada
asidosis.
3. Beri posisi yang
nyaman menurut
pasien (semi
fowler)
3. Posisi yang
nyaman (semi
fowler ) membantu
melancarkan C2
masuk sehingga
sesak berkurang.
4. Kolaborasi dalam
pemberian O2
4. Dengan
penambahan O2
meningkatkan
penghilangan
distres respirasi
2. Gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
berhubungan
dengan diuresis
osmotik ditandai
dengan dehidrasi,
poliuria, mual,
muntah, turgor
kulit menurun.
1. Mendemon-
trasikan hidrasi
adekuat dibuktikan
oleh tanda vital
stabil, nadi perifer
dapat dirasa,
turgor kulit dan
pengisian kapiler
baik, haluaran
urine tepat secara
individu dan
kadar
1. Pantau tanda-tanda
vital, catatan
adanya perubahan
TD ortostatik
2. Suhu, warna kulit,
atau kelembaban-
nya
1. Hipovolemia
dapat
dimanifestasi kan
oleh hipotensi dan
takikardia.
2. Meskipun demma,
menggigil dan
diaforesis
merupakan hal
umum terjdi pada
proses infeksi,
demam 1 2 3 4 5
elektrolit dalam
batas normal.
dengan kulit yang
kemerahan, kering
mungkin sebagai
cerminan dari
dehidrasi.
2. Gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
3. Mendemon-
trasikan hidrasi
adekuat dibuktikan
oleh tanda vital
1. Pantai tanda-tanda
vital, catat adanya
perubahan TD
ortostatik
1. Hipovolemia
dapat
dimanifestasi kan
oleh hipotensi dan
berhubungan
dengan diuresis
osmotik ditandai
dengan dehidrasi,
poliuria, mual,
muntah, turgor
kulit menurun.
stabil, nadi perifer
dapat dirasa,
turgor kulit dan
pengisian kapiler
baik, haluaran
urine tepat secara
individu dan
kadar elektrolit
dalam batas
normal.
2. Suhu, warna kulit,
atau kelembaban-
nya
takikardia.
2. Meskipun demam,
menggigil dan
diaforesis
merupakan hal
umum terjadi pada
proses infeksi,
demam dengan
kulit yang
kemerahan, kering
mungkin sebagai
cerminan dari
dehidrasi.
1 2 3 4 5
3. Kaji nadi perifer,
pengisian kapiler,
turgor kulit, dan
membran mukosa
3. Merupakan
indikator dari
tingkat dehirasi,
atau volume
sirkulasi yang
adekuat.
4. Pantau masukan
dan pengeluaran,
catat berat jenis
urine.
4. Memberikan
perkiraan
kebutuhan akan
cairan pengganti,
fungsi ginjal, dan
keefektifan dari
terapi yang
diberikan.
5. Ukur berat badan
setiap hari
5.Memberikan hasil
pengkajian yang
terbaik dari status
cairan yang sedang
berlangsung dan
selanjutnya dalam
memberikan cairan
pengganti
6. Pertahankan untuk
memberikan cairan
paling sedikit 2500
ml/hari dalam
batas yang dapat
ditoleransi,
jantung jika
6. Mempertahan kan
hidrasi/volume
sirkulasi
pemasukan cairan
melalui oral sudah
dapat diberikan.
7. Tingkatkan
lingkungan yang
dapat menimbul-
kan rasa nyaman.
Selimuti pasien
dengan selimut
tipis.
8. Kaji adanya
perubahan mental/
sensori.
7. Menghindari
pemanasan yang
berlebihan
terhadap pasien
lebih lanjut akan
dapat
menimbulkan
kehilangan cairan.
8. Perubahan mental
dapat berhubungan
dengan glukosa
yang tinggi 1 2 3 4 5
atau yang rendah
(hiperglikemi atau
hipoglikemia),
elektrolit yang
abnormal, asidosis,
penurunan
perfusi serebral,
dan
berkembangnya
hipoksia.
Penyebab yang
tidak tertangani,
gangguan
kesadaran dapat
menjadi
predisposisi
(pencetus) aspirasi
pada pasien.
4. 9. Catat hal-hal yang
dilaporkan seperti
mual, nyeri
abdomen, muntah
dan distensi
lambung.
9. Kekurangan
cairan dan
elektrolit
mengubah
motilitas lambung,
yang seringkali
akan menimbulkan
muntah dan1 2 3 4 5
secara potensial
akan menimbulkan
kekurangan cairan
atau elektrolit
3. Perubahan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
berhubungan
dengan penurunan
masukan oral
anoreksia, mual
muntah, lambung
penuh, nyeri
abdomen,
perubahan
kesadaran ditandai
1. Mencerna jumlah
kalori/ nutrien
yang tepat.
2. Menunjukkan
tingkat energi
biasanya
3. Mendemontrasikan
berat badan stabil
atau penambahan
kearah rentang
biasanya / yang
diinginkan dengan
nilai laboratorium
1. Timbang berat
badan setiap hari
atau sesuai dengan
indikasi.
2. Tentukan program
diet dan pola
makan pasien dan
banding-kan
dengan makanan
yang dapat
dihabiskan pasien.
3. Auskultasi bising
usus, catat adanya
1. Mengkaji
pemasukan
makanan yang
adekuat (termasuk
absorpsi dan
utilisasinya)
2. Mengidentifi kasi
kekurangan dan
penyimpa-ngan
dari kebutuhan
terapeutik.
3. Hiperglikemia dan
gangguan
oleh penurunan
berat badan.
normal nyeri abdomen / keseimbangan
cairan dan
elektrolit
1 2 3 4 5
perut kembung,
mual, muntahan
makanan yang
belum sempat
dicerna,
pertahankan
keadaan puasa
sesuai dengan
indikasi.
dapat menurunkan
motilitas/ fungsi
lambung (distensi
atau ileus paralitik)
yang akan
mempenga-ruhi
pilihan intervensi.
4. Berikan makanan
cair yang
mengandung zat
makanan (nutrien)
dan elektrolit
dengan segera jika
pasien sudah dapat
mentoleransinya
melalui pemberian
cairan melalui
oral.
4. Pemberian
makanan melalui
oral lebih baik jika
pasien sadar dan
fungsi
gastrointesti- nal
baik.
1 2 3 4 5
5. Libatkan keluarga
pasien pada
pencernaan makan
ini sesuai dengan
indikasi.
5. Meningkatkan rasa
keterlibatan nya;
memberikan
informasi pada
keluarga untuk
memahami
kebutuhan nutrisi
pasien.
6. Observasi tanda-
tanda hipoglikemia
Seperti perubahan
tingkat kesadaran,
kulit lembab/
dingin, denyut
nadi cepat lapar,
peka rangsang,
cemas, sakit
kepala, pusing,
sempoyo- ngan.
6. Karena
metabolisme
karbohidrat mulit
terjadi (gula darah
akan berkurang,
dan sementara
tetap diberikan
insulin maka
hipoglikemi dapat
terjadi jika pasien
dalam keadaan
koma,
hipoglikemia
mungkin terjadi
tanpa
1 2 3 4 5
memperlihat- kan
perubahan tingkat
kesadaran.
7. Lakukan konsultasi
dengan ahli diet.
7. Sangat bermanfaat
dalam perhitungan
dan penyesuaikan
diet untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
pasien; menjawab
pertanyaan dan
dapat pula
membantu pasien
atau orang terdekat
dalam
mengembangkan
perencanaan
makan.
1 2 3 4 5
4. Nyeri
berhubungan
dengan asidosis
yang ditandai
dengan pasien
meringis,
mengeluh nyeri
dibagian abdomen.
1. Melaporkan nyeri
berkurang atau
terkontrol
2. Menunjukkan atau
menggunakan
prilaku untuk
mengurangi
kekambuhan
1. Kaji keluhan nyeri,
catat intensitas-
nya,
karakteristiknya,
lokasi dan
lamanya nyeri.
1. Nyeri merupakan
pengalaman
subyektif dan
harus dijelaskan
oleh pasien dan
untuk
mengevaluasi
keefektifan dari
terapi yang
diberikan
2. Gunakan teknik
sentuhan yang
terapeutik
visualisasi (teknik
distraksi dan
relaksasi.
2. Memberikan
pasien sejumlah
pengendali nyeri
dan/atau dapat
mengubah
mekanisme
sensasi nyeri dan
mengubah persepsi
nyeri.
3. Kolaborasi dalam
pemberian
analgetik.
3. Analgetik
merupakan obat
yang dapat
mengurangi/
menghilang kan
rasa nyeri.
5. Perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan
dengan perubahan
metabolik ditandai
oleh perubahan
kesadaran.
1. Mempertahan kan
tingkat kesadaran
biasanya/
membaik, fungsi
kognitif dan
motorik/ sensori
2.
Mendemontrasikan
tanda-tanda vital
dalam keadaan
normal.
1. Tentukan faktor-
faktor yang
berhubungan
dengan keadaan/
penyebab khusus
selama penurunan
perfusi serebral.
2. Pantau tanda-tanda
vital
1. Mempenga-ruhi
penetapan
intervensi.
2. Variasi mungkin
terjadi oleh
karena tekanan /
trauma serebral
pada daerah
vasomotor otak.
1 2 3 4 5
3. Letakkan kepala
dengan posisi agak
ditinggikan dan
dalam posisi
anatomis
3. Menurunkan
tekanan arteri
dengan
meningkatkan
sirkulasi/ perfusi
serebral.
4. Kolaborasi dalam
pemberian O2
4. Menurunkan
hipoksia yang
dapat
menyebabkan
vosodilatasi
serebral dan
tekanan
meningkat/
terbentuknya
edema.
6. Risiko tinggi
terhadap
perubahan persepsi
sensori
berhubungan
dengan
ketidakseim-
bangan glukosa
1. Mempertahan kan
tingkat mental
biasanya.
2. Mengenali dan
mengkompensasi
adanya kerusakan
sensori
1. Pantau tanda-tanda
vital dan status
mental.
1. Sebagai dasar
untuk
membanding kan
temuan abnormal,
seperti suhu yang
meningkat dapat
mempengaru hi
fungsi mental.
2. Panggil pasien
dengan nama,
orientasikan
kembali sesuai
dengan kebutuhan
nya. Berikan
penjelasan yang
singkat dengan
bicara perlahan
dan jelas.
2. Menurunkan
kebingungan dan
membantu untuk
mempertahankan
kontak dengan
realitas.
3. Jadwalkan
intervensi
keperawatan agar
tidak mengganggu
waktu istirahat
pasien.
3. Meningkatkan
tidur, menurunkan
rasa letih, dan
dapat memperbaiki
daya pikir.
4. Pelihara aktivitas
rutin pasien
sekonsisten
mungkin, dorong
4. Membantu
memelihara pasien
tetap berhubungan
dengan realitas
dan
1 2 3 4 5
untuk melakukan
kegiatan sehari-
hari sesuai
kemampuannya.
mempertahan kan
orientasi pada
lingkungan nya.
5. Lindungi pasien
dari cedera
(gunakan
pengikat) ketika
tingkat kesadaran
pasien terganggu.
Berikan bantalan
lunak pada pagar
tempat tidur dan
berikan jalan
napas buatan yang
lunak jika pasien
kemungkin kan
mengalami kejang.
5. Pasien mengalami
disorientasi
merupakan awal
kemungkinan
timbulnya cedera,
terutama malam
hari dan perlu
pencegahan sesuai
indikasi.
Munculnya kejang
perlu diantisipasi
untuk mencegah
trauma fisik,
aspirasi dsb.
1 2 3 4 5
6. Evaluasi lapang
pandang
penglihatan sesuai
dengan indikasi.
6. Edema/lepas kan
retina, hemoragis,
katarak, atau
paralisis otot
ekstraokuler
sementara
mengganggu
penglihatan yang
memerlukan terapi
korektif dan/atau
perawatan
penyokong.
7. Selidiki adanya
keluhan parestesia,
nyeri, atau
kehilangan sensori
pada paha/ kaki.
Lihat adanya
ulkus, daerah
kemerahan,
tempat-tempat
tertekan,
7. Neuropati perifer
dapatmengakibatk
an rasa tidak
nyaman yang
berat, kehilangan
sensasi sentuhan/
distorsi yang
mempunyai risiko
tinggi terhadap
kerusakan kulti
dan
1 2 3 4 5
kehilangan denyut
nadi perifer.
gangguan
keseimbangan.
8. Berikan tempat
tidur yang lembut.
Pelihara
kehangatan kaki/
tangan, hindari
terpajan terhadap
air panas atau
dingin atau
penggunaan
bantalan/ pemanas.
8. Meningkatkan rasa
nyaman dan
menurunkan
kemungkinan
kerusakan kulit
karena panas.
9. Bantu pasien
dalam ambulasi
atau perubahan
posisi
9. Meningkatkan
keamanan pasien
terutama ketika
rasa keseimbangan
dipengaruhi
10. Berikan
pengobatan sesuai
dengan obat
10. Gangguan dalam
proses pikir/
potensial
1 2 3 4 5
yang ditentukan
untuk mengatasi
terhadap aktivitas
kejang biasanya
hilang bila
keadaan
hiperosmola- ritas
teratasi.
11. Pantau nilai
laboratorium
seperti glukosa
darah, osmolaritas
darah, Hb/Hi,
ureum kreatinin.
11. Ketidakseim
bangan nilailabora
torium ini dapat
menurunkan
fungsi mental.
Catatan : Jika
cairan diganti
dengan cepat,
kelebihan cairan
dapat masuk ke sel
otak dan
menyebabkan
ganggun pada
tingkat kesadaran
(intoksikasi air).