Asuhan keperawatan klien dengan sindrom guillain-bare

Deskripsi

Sindrom guillain-bare (guillain-barde syndrome-GBS) merupakan sindrom klinis yang

ditunjukkan oleh onset (awitan) akut dari gejala-gejala yang mengenai saraf tepi dan kranial.

Proses penyakit mencakup demielinisasi dan degenerasi selaput mielin dari saraf tepi dan

kranial ( sylvia A. Price dan lorraine M.wilson, 1995). GBS merupakan sindrom klinik yang

penyebabnya tidak diketahui yang menyangkut saraf tepi dan kranial (suzanne C. Smeltzer

dan brenda G., 2002).

Etiologinya tidak diketahui, tetapi respons alergi atau respons autoimun sangat mungkin

sekali. Beberapa peneliti berkeyakinan bahwa sindrom tersebut berasal dari virus. Tetapi

tidak ada virus yang dapat siisolasi sejauh ini. GBS paling banyak ditimbulkan oleh adanya

infeksi (pernapasan atau gastrointestinal) 1-4minggu sebelum terjadi serangan penurunan

neorologis. Pada beberapa keadaan, dapat terjadi setelah vaksinasi atau pembedahan. Ini juga

dapat diakibatkan oleh infeksi virus primer, reaksi imun dan beberapa proses lain, atau

sebuah kombinasi proses. Salah satu hipotesis menyatakan bahwa infeksi menyebabkan

reaksi autoimun yang menyerang saraf tepi.

Sindrom guillain-bare terjadi dengan frekuensi yang sama pada kedua jenis kelamin dan pada

semua ras. Puncak yang agak tinggi terjadi pada kelompok usia 16-25 tahun, teta[pi mungkin

juga berkembang pada setiap golongan usia. Sekitar setengah dari korban mempunyai

penyakit febris ringan 2-3 minggu sebelum awitan. Infeksi febris biasanya berasal dari

pernapadsan atau gastrointestinal.

Bagian proksimal saraf cendrung paling seri8ng terserang dan akar saraf dalam ruang

subarakhnoid biasanya terpengaruh. Otopsi yang didapat memperlihatkan beberapa infiltrasi

lomfositik yang secara khusus menetap dalam akar saraf spinal.

Priguna sidharta (1985) mendefinisikan bahwa GBS atau jenis idiopatik dengan karakteristik

jenis infeksi yang bertanggung jawab tidak dapat ditentukan, biasanya dikenal sebagai infeksi

traktus respiratorius bagian atas saja atau infeksi gastrointestinal. Manifestasi polineuropatia

tersebut mulai timbul 1-3 minggu setelah penderita sembuh dari penyakit primernya.

Pemeriksaan liquor serebrospinalis mengungkapkan adanya disosiasi antara jumlah sel dan

protein, yakni jumlah protein tinggi sedangkan jumlah sel normal. Ini merupakan ciri khas

bagi polineuropatia subakut yang disebabkan oleh proses imunologis karena infeksi yang

tidak dikenal (idiopatik).

Etiologi

Sekitar tiga perempat jumlah pasien memiliki riwayat penyakit infeksi sebelum onset

kelemahan selema 1-2 minggu. Campylobacter jejuni atau cytomegalovirus (CMV)

menginfeksi sekitar 50% diantaranya. Antibodi terhadap gangliosid GMI ditemukan pada 20-

30% pasien. Strain C. Jejuni khusus (serogrup penner 19), yang diduga berperan dalam

patogenesis, mengandung residu B-N-asetilglukosamin yang homolog dengan residu

karbohidrat terminal dari gangliosid GMI.

Terdapat hubungan erat antara antibodi dengan gangliosid GQIb dan sindrom miller-fisher.

Gambaran klinis

Keluhan khas dimulai dengan parestesia pada ibu jari kaki, yang dengan cepat (dalam

beberapa jam)diikuti oleh paralisis flasid pada ekstremitas bawah dan naik sampai mengenai

otot-otot lengan dan kadang-kabdang otot wajah, otot palatum dan faring (menyebabkan

disfagia), dan otot okular eksternal. Yang lebih jarang, penyakit mengenai ekstremitas atas

atau saraf kranial saja, atau lebih banyak pada otot proksimal dari pada distal. Gejala

sensoris biasanya minimal atau tidak ada sama sekali.

Paralisis yang timbul dari jenis neuron motorik bawah dengan flasiditas dan hilangnya refleks

tendon dini. Kecacatan maksimal terjadi da;lam 3-4 minggu.

Komplikasi utamanya adalah:

Gagal napas akibat kelemahan otot pernapasan (pada seperempat jumlah pasien);

Keterlibatan otonom yang menyebabkan labilnya tekanan darah serta aritmia; dan

Trombosis vena disertai emboli paru.

Sindrom miller-fisher ditandai oleh gejala gangguan batang otak yaitu ataksia dan

oftalmoplegia disertai arefleksia. Tidak terdapat kelemahan ekstremitas.

Patofisiologi

Akson bermielin mengonduksi impulssaraf lebih cepat dibanding akson tidakbermielin.

Sepanjang peerjalanan serabut bermielin terjadfio gangguan dalam selaput (nodus ranvier)

tempat kotak langsung antara membran sel akson dengan cairan ekstraseluler. Membran

sangat permiebel pada nodus tersebut sehingga konduksi menjadi baik.

Gerakan ion-ion masuk dan keluar akson dapat terjadi dengan cepat banyak pada nodus

ranvier. Sehingga impulssaraf sepanjang serabut bermielin dapat melompat dari satu nodus

kenodus lain (konduksi saltatori) dengan cukup kuat. Kehilangan selaput mielkin pada GBS

membuat konduksi saltatori tidak mungkin terjadi dan transmisi impuls saraf batalkan.

Pengkajian

Pengkajian keperawatan klien dengan GBS mekliputi anamnesis riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, dan dan pengkajian psikososial.

Pengkajian terhadap komplikasi GBS meliputi pemantauan terus-menerus terhadap ancaman

gangguan gagal napas akut yang mengancam kehidupan. Komplikasi lain mencakup disritmia

jantung, yang terlihat melalui pemantauan EKG dan mengobservasi klien terhadap tanda

trombosis vena profunda dan emboli paru-paru, yang sering mengancam klien imobilisasi dan

paralisis.

Anamnesis

Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah

berhubungan dengan kelemahan otot baik kelemahan fisik secara umum maupun lokalis

seperti melemahnya otot-otot pernapasan.

Riwayat penyakit saat ini

Keluhan yang paling sering ditemukan pada klien GBS dan merupakan komplikasi yang

paling berat dari GBS adalah gagal napas. Melemahnya otot pernapasan membuat klien

dengan gangguan ini berisiko lebih tinggi terhadap hipoventilasi dan infeksi

pernapasanberulang. Disfagia juga dapat timbul, mengarah pada aspirasi. Keluhan kelemahan

ekstremitas atas dan bawah hampir sama seperti keluhan klien yang terdapat pada kjlien

stroke. Keluhan lainnya dalah kelainan dari fungsi kardiovaskuler, yang mungkin

menyebabkan gangguan sistem saraf otonom pada klien GBS yang dapat mengakibatakan

disritmia jantung atau perubahan drastis yang mengancam kehidupan dalam tanda-tanda vital.

Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau

menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah klien mengalami ISPA, infeksi

gastrointestinal, dan tindakan bedah saraf. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sereing

digyunakan oleh klien, seperti pemakaian obat kortikosteroid, pemakaian jenis-jenis

antibiotik dan reaksinya (untuk menilai resistensi pemakaian antibiotik) dapat menambah

komprehensifnya pengkajian. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengklajian dari

ruwayat penyakit sekaran dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk

memberikan tindakan selanjutnya.

Pengkajian psiko-sosial-spiritual

Pengkajian psikologis klien GBS meliputi beberapa penilaian yang memungkinkan perawat

untuk mem[peroleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan prilaku klien.

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons

emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga

ataupun masyarakt. Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan

kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan

pandanganterhadap dirinya yang salah (gangguan ccitra tubuh). Pengkajian mengenai

mekanisme koping yang secara sadar biasa digunakan klien selama masa stres meliputi

kemampuan klien untuk mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah diketahui dan

perubahan perilaku akibat stres.

Karena klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada

status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak

sedikit. Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak

gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Perspektif keperawatan

dalam mengkaji terdiri dari dua masalah, yaitu keterbatasan yang diakibatkan oleh defisit

neurologis dalam hubungannya dengan peran sosial klien dan rencana pelayanan yang akan

mendukung adapatasi pada gangguan neurologis didalam sistem dukungan individu.

Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengasrah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksa fisik

sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anmnesis. Pemeriksaan fisik

sebaiknya dilakukan persisten (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3

(brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

Pada klien GBS biasanya didapatkan suhu tubuh normal. Penurunan denyut nadi terjadi

berhubungan dengan tanda-tanda penurunan curah jantung. Peningkatan frekuensi

pernapasan berhubuyngan dengan peningkatan laju metabolisme umum dan adanya infeksi

pada sistem pernapan dan adanya akumulasi sekret akibat insufisiensi pernapasan. TD

didapatkan ortostatik hipotensi atau TD meningkat (hipertensi transien) berhubungan dengan

penurunan reaksi saraf simpatis dan parasimpatis.

B1 (breathing)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot

bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan dan yang paling sering didapatkan pada

kjlien GBS adalah penurunan frekuensi pernapasan karena melemahnya fungsi otot-otot

pernapasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi bunyi napas

tambahan seperti ronkhi pada klien dengan GBS berhubungan dengan akumulasi sekret dari

infeksi saluran napas.

B2 (blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler pada k;lien GBS didapatkan bradikardi yang

berhubungan dengan penurunan perfusi perifer. TD didapatkan ortostatik hipotensi atau TD

meningkat (hipertensi transien) berhubungan dengan penurunan reaksio saraf simpatis dan

parasimpatis.

B3(brain)

Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian

pada sistem lainnya.

Tingkat kesadaran

Pada klien GBS biasantya kesadaran klien compos mentis (CM). Apabila klien mengalami

penurun tingkat kesadaran maka penilaian GCS sangat penting untuk m,enilai tingkat

kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk monitoring pemberian asuhan.

Fungsi serebri

Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya bicara klien dan

observasi eklspresi wajah, dan aktivitas motorik yang pada klien GBS tahap lanjut disertai

penurunan peningkatan kesadaran biasanya sattus mentral klien mengalami perubahan.

Pemeriksaan saraf kranial

Saraf I. Biasanya pada klien GBS tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada

kelainan.

Saraf II. Tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal.

Saraf III,IV, dan VI. Penurunan kemampuan membuka dan menutup kelopak mata, paralisis

okular.

Saraf V. Pada klien GBS didapatkan paralisis pada otot wajah sehingga mengganggu proses

mengunyah.

Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam b atas normal, wajah asimetris karena adanya paralisis

unilateral.

Saraf VIII. Tidak ditemukian adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X. Paralisis otot ororofaring, kesukaran berbicara, mengunyah, dan menelan.

Kemampuan menelan kurang baik sehingga mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.

Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokloidmastoideus dan trapezius. Kemampuan mobilisasi

leher baik.

Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra

pengecapan normal.

Sistem motorik

Kekuatan otot menurun, kontrol keseimbangan dan koordinasi pada klien GBS tahap lanjut

mengalmi perubahan. Klien mengalami kelemahan motorik secara umum sehingga

mengganggu mobilitas fisik.

Pemeriksaan refleks

Pemeriksaan refleks dalam, pengetukan pada tendon, ligamentum, atau periosteum derajat

refleks pada respons normal.

Gerakan involunter

Tidak ditemukan adanya tremor, kejang, Tic, dan distonia.

Sistem sensorik

[parestesia (kesemutan kebas) dan kelemahan otot kaki, yang dapat berkembang ke

ekstremitas, batang tubuh, dan oto wajah. Klien mengalami penurunan kemampuan penilaian

sensorik raba, nyeri, dan suhu.

B4(bladder)

Pemeriksaan pada sistem kandung kemih biasanya didapatkan berkurangnya volume haluaran

urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

B5(bowel)

Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung. Pemenuhan

nutrisi pada klien GBS menurun karena anoreksia dan kelemahan otot-otot pengunyah serta

gangguan proses menelan menyebabkan pemenuhan via oral menjadi berkurang.

B6(bone)

Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan mobilitas klien secara

umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu orang lain.

Pemeriksaan diagnostik

Diagnosis GBS sangat bergantung pada:

Riwayat penyakit dan perkembangan gejala-gejala klinik.

Tidak ada satu pemeriksaan pun yang dapat memastikan GBS; pemeriksaan tersebut hanya

menyingkirkan gangguan.

Lumbal pungsi dapat menunjukkan kadar protein normal pada awalnya dengan kenaikan

pada minggu ke-4 sampai ke-6. Cairan spinal memperlihatkan adanya peningkatan

konsentrasi protein dengan menghitung jumlah sel normal.

Pemeriksaan konduksi saraf mencatat transisi impuls sepanjang serabut saraf. Pengujian

elektrofisiologis diperlihatkan dalam bentuk lambatnya laju konduksi saraf.

Sekitar 25% orang dengan penyakit ini mempunyai antibodi baik terhadap

citomegalovirus atau virus epstein-barr. Telah ditunjukkan bahwa suatu Perubahan

respons imun pada antigen saraf tepi dapat menunjang perkembangan gangguan.

Uji fungsi pulmonal dapat dilakukan jika GBS terduga, sehingga dapat ditetapkan nilai

dasar untuk perbandingan sebagai kemajuan penyakit. Penurunan kapasitas fungsi

pulmonal dapat menunjukkan kebutuhan akan ventilasi mekanik.

Penatalaksanaan medis

Tujuan utama merawat klien dengan GBS adalah memberikan pemeliharaan fungsi sistem

tubuh, dengan cepat mengatasi krisis-krisis yang mengancam jiwa. Mencegah infeksi dan

komplikasi imobilitas serta memberikan dukungan psikologis untuk klien dan keluarga.

GBS dipertimbangkan sebagai kedaruratan medis dan klien diatasi di unit perawatan

intensif. Klien yang mengalami masalah pernafasan yang memerlukan ventilator, kadang-

kadang untuk periode yang lama. Plasmaferesis (perubahan plasma yang menyebabkan

reduksi antibiotik kedalam sirkulasi sementara, yang dapat digunakan pada serangan berat

dan dapat membatasi keadaan yang memburuk pada klien dan demielinisasi. Diperlukan

pemantauan EKG kontinu, untuk kemungkinan adanya perubahan kecepatan atau ritme

jantung. Disritmia jantung disebabkan keadaan abnormal otonom yang diobati dengan

propanolol untuk mencegah takikardia dan hipertensi. Atropin dapat diberikan untuk

menghindari episode bradikardia selama pengisapan endotrakeal dan terapi fisik.

Diagnosis Keperawatan

1. Pola nafas tidak tidak efektif yang berhubungan dengan kelemahan progresif cepat

otot-otot pernafasan dan ancaman gagal pernafasan.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,

kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

3. Risiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan

frekuensi, irama, dan konduksi listrik jantung.

4. Risiko tinggi defisit cairan dan hipovolemik.

5. Risiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan

6. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,

penurunan kekuatan otot, dan penurunan kesadaran.

7. Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang

sensorik, transmisi sensorik, dan integrasi sensori.

8. Koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis

penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan actual dalam

dalam struktur dan fungsi, ketidakbrdayaan, dan merasa tidak ada harapan.

9. Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit dan prognosis penyakit yang buruk.

Rencana Intervensi

Tujuan utama asuhan keperawatan klien mencakup mempertahankan fungsi

pernafasan, mencapai mobilitas, terpenuhinya kebutuhan nutrisi normal, mampu

berkomunikasi, menurunnya ketakutan dan ansietas, dan tidak ada komplikasi.

Pola nafas tidak tidak efektif yang berhubungan dengan kelemahan progresif cepat

otot-otot pernafasan dan ancaman gagal pernafasan.

Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan pola nafas kembali efektif.

Kriteria Hasil: Secara subjektif sesak nafas (-), RR 16-20 x/menit. Tidak menggunakan otot

bantu nafas, gerakan dada normal.

Intervensi Rasionalisasi

Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas

tambahan, perubahan irama dan kedalaman,

pengguanaan otot-otot aksesori.

Menjadi bahan parameter monitoring

serangan gagal napas dan menjadi data dasar

intervensi selanjutnya.

Evaluasi keluhan sesak napas baik secara

verbal dan nonverbal.

Tanda dan gejala meliputi adanya kesukaran

bernapas saat bicara, pernapasan dangkal

dan irregular, menggunakan otot-otot

aksesoris, takikardia, dan perubahan pola

nafas.

Beri ventilasi mekanik. Ventilasi mekanik digunakan jika

pengkajian sesuai kapasitas vital, klien

memperlihatkan perkembangan kearah

kemunduran, yang mengindikasi kearah

memburuknya kekuatan otot-otot

pernapasan.

Lakukan pemeriksaan kapasitas vital

pernapasan.

Kapasitas vital klien dipantau lebih

seringdan dengan interval yang teratur dalam

penambahan kecepatan pernapasan dan

kualitas pernapasan, sehingga pernapasan

yang tidak efektif dapat diantisipasi.

Penurunan kapasitas vital dihubungkan

dengan kelemahan otot-otot yang digunakan

saat menelan, sehingga hal ini menyebabkan

kesukaran saat batuk dan menelan, dan

adanya indikasi memburuknya fungsi

pernapasan.

Kolaborasi:

Pemberian humidifikasi oksigen 3 l/menit.

Membantu pemenuhan oksigen yang sangat

diperlukan tubuh dengan kondisi laju

metabolism sedang meningkat.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi sekret,

kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan tindakan jalan napas kembali efektif.

Kriteria Hasil: Secara subjektif sesak nafas (-), RR 16-20 x/menit, tidak menggunakan otot

bantu napas, retraksi ICS (-), ronkhi (-/-), mengi (-/-), dapat mendemonstrasikan cara batuk

efektif.

Intervensi Rasionalisasi

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas

tambahan, perubahan irama dan kedalaman,

penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan

kekentalan sputum.

Memantau dan mengatasi komplikasi

potensial. Pengkajian fungsi pernapasan

dengan interval yang teratur adalah penting

karena pernapasan yang tidak efektif dan

adanya kegagalan, karena adanya kelemahan

atau paralisis pada otot-otot interkostal dan

diafragma yang berkembang dengan cepat.

Atur posisi fowler dan semifowler. Peninggian kepala tempat tidur memudahkan

pernapasan, meningkatkan ekspansi dada,

dan meningkatkan batuk lebih efektif.

Ajarkan cara batuk efektif. Klien berada pada risiko tinggi bila tidak

dapat batuk dengan efektif untuk

membersihkan jalan nafas dan mengalami

kesulitan dalam menelan, yang dapat

menyebabkan aspires saliva dan mencetuskan

gagal napas akut.

Lakukan fisioterafi dada; vibrasi dada. Terapi fisik dada membantu meningkatkan

batuk lebih efektif.

Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum

air putih dan pertahankan intake cairan 2500

ml/hari.

Pemenuhan cairan dapat mengencerkan

mukus yang kental dan dapat membantu

pemenuhan cairan yang banyak keluar dari

tubuh.

Lakukan pengisapan lendir dijalan napas. Pengisapan mungkin diperlukan untuk

mempertahankan kepatenan jalan napas

menjadi bersih.

Risiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan

frekuensi, irama, dan konduksi listrik jantung.

Tujuan: penurunan curah jantung tidak terjadi.

Kriteria hasil: stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dalam batas normal, curah jantung

kembali meningkat, intake dan output sesuai, tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia).

Intervensi Rasionalisasi

Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan,

ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau

berdiri bila memungkinkan.

Hipotensi dapat terjadi sampai dengan

disfungsi ventrikel, hipertensi juga fenomena

umum karena nyeri cemas pengeluaran

katekolamin.

Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi. Penurunan curah jantung mengakibatkan

menurunnya kekuatan nadi.

Catat murmur Menunjukkan gangguan aliran darah dalam

jantung, (kelainan katup, kerusakan septum,

atau vibrasi otot papilar).

Pantau frekuensi jantung dan irama Perubahan frekuensi dan irama jantung

menunjukkan komplikasi disritmia.

Kolaborasi

Berikan O2 tambahan sesuai indikasi.

Oksigen yang dihirup akan langsung

meningkatkan saturasi oksigen darah.

Risiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

ketidakmampuan mengunyah dan menelan makanan.

Tujuan: pemenuhan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

Criteria hasil: setelah dirawat selama 3 hari klien tidak terjadi komplikasi akibat penurunan

asupan nutrisi,

Intervensi Rasionalisasi

Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan

nutrisi oral

Perhatian yang diberikan untuk nutrisi yang

adekuat dan pencegahan kelemahan otot

karena kurang makanan.

Monitor komplikasi akibat paralisis akibat

insufisiensi aktivitas parasimpatis

Ilius paralisis dapat disebabkan oleh

insufisiensi aktivitas parasimpatis. Dalam

kejadian ini, makanan melalui intravena

dipertimbangkan diberikan oleh dokter dan

perawat memantau bising usus sampai

terdengar

Berikan nutrisi via NGT Jika klien tidak mampu menelan, makanan

diberikan melalui selang lambung.

Berikan nutrisi via oral bila paralisis menelan

berkurang

Bila klien dapat menelan, makanna melalui

oral diberikan perlahan-lahan dan sangat hati-

hati.

Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular,

penurunan kekuatan otot, dan penurunan kesadaran.

Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan mobilitas klien meningkat atau

teradaptasi.

kriteria hasil: Peningkatan kemampuan dan tidak terjadi, trombosis vena profunda dan

emboli paru merupakan ancaman klien paralisis yang tidak mampu menggerakkan

ekstremitas, dekubitus tidak terjadi.

Intervensi Rasionalisasi

Kaji tingkat kemampuan klien dalam Merupakan data dasar untuk melakukan

melakukan mobilitas fisik intervensi selanjutnya.

Dekatkan alat dan sarana yang dibutuhkan

klien dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.

Bila pemulihan mulai dilakukan, kline dapat

mengalami hipotensi ortostatik (dari

disfungsi otonom) dan kemungkinan

membutuhkan meja tempat tidur untuk

menolong mereka mengambil posisi duduk

tegak.

Hindari faktor yang memungkinkan

terjadinya trauma pada saat klien melakukan

mobilisasi.

Individu paralisis mempunyai kemungkinan

mengalami kompresi neuropati, paling sering

saraf ulnar dan peritoneal. Bantalan dapat

ditempatkan disiku dan kepala fibula untuk

mencegah terjadinya masalah ini.

Sokong ekstremitas yang mengalami paralisis Ekstremitas paralisis disokong dengan posisi

fungsional dan memberikan latihan rentang

gerak secara pasif paling sedikit dua kali

sehari.

Monitor komplikasi gangguan mobilitas

fisik.

Deteksi awal trombosis vena profunda dan

dekubitus sehingga dengan penemuan yang

cepat penanganan lebih mudah dilaksanakan.

Kolaborasi dengan tim fisioterapis Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk

mencegah deformitas kontraktur dengan

menggunakan pengubahan posisi yang hati-

hati dan latihan rentang gerak.

Cemas yang berhubungan dengan kondisi sakit dan prognosis penyakit yang buruk.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam setelah intervensi kecemasan hilang atau berkurang.

Kriteria hasil: mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yansing

mempengaruhinya, dan menyatakan cemas berkurang.

Intervensi Rasionalisasi

Bantu klien mengekspresikan perasaan

marah, kehilangan, dan takut.

Cemas berkelanjutan memberikan dampak

serangan jantung selanjutnya.

Kaji tanda verbal dan nonverbal kecemasan,

dampingi klien, dan lakukan tindakan bila

Reaksi verbal/nonverbal dapat menunjukkan

rasa agitasi, marah, dan gelisah.

menunjukkan perilaku merusak

Hindari konfrontasi. Konfrontasi dapat meningkatkan rasa marah,

menurunkan kerjasama, dan mungkin

memperlambat penyembuhan.

Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi

kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan

suasana penuh istirahat.

Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak

perlu.

Tingkatkan kontol sensasi klien. kontrol sensasi klien (dan dalam

menurunkan ketakutan) dengan cara

memberikan informasi tentang keadaan klien,

menekankan pada penghargaan terhadap

sumber-sumber koping (pertahanan diri),

yang positif, membantu latihan relaksasi, dan

teknik-teknik pengalihan dan memberikan

respons balik yang dipositif.

Orientasikan klien terhadap prosedur rutin

dan aktivitas yang diharapkan.

Orientasi dapat menurunkan kecemasan

Beri kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan kecemasannya.

Dapat menghilangkan ketegangan terhadap

kekhawatiran yang tidak diekspresikan.

Berikan privasi untuk klien dan orang

terdekat

Member waktu untuk mengekspresikan

perasaan, menghilangkan cemas, dan

membentuk perilaku adaptasi.

Adanya keluarga dan teman-teman yang

dipilih klien melayani aktivitas dan

pengalihan (misalnya membaca) akan

menurunkan perasaan terisolasi.

Koping individu dan keluarga tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis

penyakit, perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan actual dalam

dalam struktur dan fungsi, ketidakbrdayaan, dan merasa tidak ada harapan.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam setelah intervensi harga diri klien meningkat.

Kriteria hasil: mampu menyatakan datau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang

situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap

terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan kedalam konsep diri dengan cara

yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

Intervensi Rasionalisasi

Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan

hubungan dengan derajat ketidakmampuan

Menentukan bantuan untuk individu dalam

menyusun rencana perawatan atau pemilihan

intervensi.

Identifikasi arti dari kehilangan atau

disfungsi pada klien.

Beberapa klien dapat menerima dan

mengatur perubahan fungsi secara efektif

dengan sedikit penyesuaian diri, sementara

klien yang lain mempunyai kesulitan

mengenal dan mengatur kekurangan

Anjurkan klien untuk mengekspresikan

perasaan termasuk permusuhan dan

kemarahan

Menunjukkan penerimaan, membantu klien

untuk mengenal dan mulai menyesuaikan

dengan perasaan tersebut.

Catat ketika klien menyatakan pernyataan

pengakuan terhadap penolakan tubuh, seperti

sekarat atau mengingkari dan menyatakan

ingin mati.

Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh

atau perasaan negatif gambaran tubuh dan

kemampuan yang menunjukkan kebutuhan

dan intervensi serta dukungan emosional.

Ingatkan kembali fakta kejadian tentang

realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi

yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang

sehat.

Membantu klien untuk melihat bahwa

perawat menerima kedua bagian sebagai

bagian dari seluruh tubuh. Membiarkan klien

untuk merasakan adanya harapan san mulai

menerima situasi baru.

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan

memperbaiki kebiasaan

Membantu meningkatkan perasaan harga diri

dan mengendalikan lebih dari satu area

kehidupan

Bantu dan anjurkan perawatan yang baik dan

memperbaiki kebiasaan.

Menghidupkan kembali perasaan

kemandirian dan membantu perkembangan

harga diri serta mempengaruhi proses

rehabilitasi.

Anjurkan orang yang terdekat untuk

mengizinkan klien melakukan sebanyak-

banyaknya hal-hal untuk dirinya.

Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan

dan pengertian tentang peran individu mada

mendatang.

Dukung penggunaan alat-alat yang dapat Meningkatkan kemandirian untuk membantu

membantu adaptasi klien seperti tongkat, alat

bantu jalan, tas panjang untuk kateter.

pemenuhan kebutuhan fisik dan

menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam

kegiatan sosial.

Monitor gangguan tidur peningkatan

kesulitan konsentrasi, letargi, dan menarik

diri.

Dapat mengindikasikan terjadinya depresi

umumnya terjadi sebagai pengaruh dari

stroke, ketika intervensi dan evaluasi lebih

lanjut diperlukan.

Kolaborasi: rujuk pada ahli neuropsikologi

dan konseling bila ada indikasi.

Dapat memfasilitasi perubahan peran yang

penting untuk perkembangan perasaan.

Pendidikan klien dan pertimbangan perawatan dirumah

Banyak klien GBS mengalami pemulihan yang sempurna dalam beberapa minggu

atau bulan

Klien-klien yang pernah mengalami paralisis total ata lama mungkin membutuhkan

beberapa tipe rehabilitasi yang dilakukan terus setelah keluar dari rumah sakit.

Program yang luas bergantung pada pengkajian yang dibutuhkan dibuat oleh anggota

tim kesehatan.

Alternative program yang komprehensif bagi klien jika dikurangi adalah penting dan

dukungan sosial dibatasi untuk program dirumah terhadap terapi fisik dan okupasi.

Fase pemulihan mungkin lama dan akan membutuhkan kesabaran serta keterlibatan

pihak klien dan keluarga untuk mengembalikan kemampuan sebelumnya.

Awitan akut dan perkembangan yang dramatic dari gejala-gejala yang ada tidak dapat

dilakukan penyelesaiannya dengan tiba-tiba dalam mengubah fungsi-fungsi.

Kelompok pendukung GBS menawarkan kedua informasi dan berinteraksi dengan

kelompok, yang dapat membantu selama fase pemulihan.