ASUHAN KEPERAWATAN MASA NIFAS

PADA  Ny.W  USIA 31 TAHUN  P1A0 PLASENTA PREVIA TOTALIS

POST SCTP

DIRUANGAN MELATI KELAS III

RUMAH SAKIT  UMUM GUNUNG JATI CIREBON

 

Nama Pasien        : Ny.W

No. Medrek         : 720888

Diagnosa Medik  : G1P0A0  SCTP  Gravida Aterm (37-38 Minggu) dengan Letak

Lintang + Plasenta Previa Totalis

Tgl Masuk RS     : 31 Januari 2012

Tgl Pengkajian     : 02 Pebruari 2012

1. I.     PENGKAJIAN 1. A.    DATA SUBJEKTIF

1. Nama Pasien   : Ny. W

Umur               : 31 Tahun

Agama            : Islam

Suku Bangsa   : Jawa, Indonesia

Pendidikan      : SMA

Pekerjaan        : Ibu Rumah Tangga

Alamat            : Jln. Kapt Samadikun

Kec.Kejaksan

Kab.Cirebon

1. Nama Suami   : Tn. H

Umur               : 35 Tahun

Agama            : Islam

Suku Bangsa   : Jawa, Indonesia

Pendidikan      : SMA

Pekerjaan        : Buruh

Alamat            : Jln. Kapt  Samadikun

Kec. Kejaksan

Kab. Cirebon

1. Alasan Masuk Ruang Bersalin RSUD Gunung Jati Cirebon

Ny. W datang ke RSUD Gunung Jati pada tanggal 31 Januari 2012, ke ruang VK jam 11.00 WIB diantar Bidan dan keluarganya dengan keluhan wanita hamil perut mules, merasa hamil 9 bulan. Tanggal 30 Januari 2012 jam 13.30 diperiksa ke dr. Syamsudin.SPog karena plasenta berada dibagian depan menutupi jalan lahir, dan disarankan untuk dirawat. Kemudian tanggal 31 Januari 2012 jam 11.00 pasien tiba di VK.

1. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian klien mengatakan perutnya terasa kenceng-kenceng  dan mengatakan bahwa  letak bayi dalam posisi lintang dan plasenta previa totalis

1. Riwayat Kesehatan2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan  tidak mempunyai riwayat penyakit seperti TBC , diabetes, dll

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan dan mengungkapkan  kelahiran bayi yang pertama ini dengan G1P0A0, merasa hamil 9 bulan, gerakan janin masih dirasakan menuruia totalis  pasien. Tanggal 30 Januari 2012 jam 13.30 diperiksa ke dr. Syamsudin.SPog karena plasenta berada dibagian depan menutupi jalan lahir, dan disarankan untuk dirawat. Kemudian tanggal 31 Januari 2012 jam 11.00 pasien tiba di VK.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit yang serius seperti Hipertensi, Diabetes melitus maupun Asma.

 

 

1. Genogram

 

 

 

 

 

 

 

 

Keterangan :

: Ayah pasien

: Ibu pasien

 

: Suami pasien

 

: Pasien (ibu nifas)

 

: Anak Pasien (dengan kelainan hidrokel)

 

1. Riwayat Obstertik2. Riwayat Haid

Pasien mengatakan untuk pertama kali haid pada usia 12 tahun, lamanya 7-8 hari dengan sifat darah merah,encer dan bercampur gumpalan. Haidnya teratur dan lancar, HPHT  08-05-2011, HPL 15-02-2012, pasien belum pernah konsultasi selam haid kepuskesmas / kader

1. Riwayat Perkawinan

Pasien mengatakan bahwa perkawinan  ini merupakan perkawinan yang pertama, status perkawinan syah sebagai istri pertama, usia saat menikah 29 tahun hanya mempunyai 1 suami, dengan lama perkawinan sekarang berjalan 2 tahun.

 

1. Psikologis

-       Ibu senang dengan kehamilan saat ini karena kehamilan inisudah direncanakan

-       Ibu dan keluarga berharap semoga dalam kehamilan dan persalinan nanti berjalan normal tidak ada halangan suatu apapun.

1. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

Ibu mengatakan kehamilan  sekarang yang pertama mengalami masalah karena hasil pemeriksaan dokter dinyatakan bahwa plasentanya berada dibagian depan menutupi jalan lahir.

Persalinan anak pertama melalui SC karena plasenta berada dibagian depan menutupi jalan lahir. Yang berjenis kelamin laki-laki dengan berat 3500 gr dengan kelainan Hidrokel.

Masa nifas ibu kembali normal ( fungsi tubuh / reproduksi) selam

± 6 minggu.

1. Riwayat Persalinan Sekarang 1. Tempat melahirkan : dirumah sakit2. Ditolong oleh : bidan3. Jenis persalinan : saesar (SCTP)4. Masalah kehamilan dalam persalinan

Pada saat kehamilan bayi dalam posisi letak lintang

Pada saat persalinan dilakukan SCTP karena plasenta berada dibagian depan menutupi jalan lahir (plasenta previa totalis)

1. Plasenta

Kelainan plasenta : plasenta previa totalis

1. Bayi

-   Lahir : hidup dengan kelainan hidrokel

-   BB : 3500 gr

-   PB : 50 cm

-   APGAR Score : 6/8

-   Masa gestasi : 37-38 minggu

-   Riwayat kontrasepsi : spiral

 

1. Pola Kebiasaan Sehari-hari2. Nutrisi

-  Sebelum persalinan : makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring nasi, ½ mangkuk sayur, lauk tempe, dan buah. Ibu minum 7-8 gelas / hari.

-  Setelah persalinan  : makan 2 x sehari dengan porsi tidak habis  ibu mengatakan kurang nafsu makan. Ibu minum kurang dari 8 gelas / hari.

1. Eleminasi

-  Sebelum persalinan     :  BAB 1 x sehari BAK 4 – 5 x sehari

-  Setelah persalinan/SC : BAB (tidak) BAK (menggunakan kateter)

1. Istirahat dan Tidur

-  Sebelum persalinan     :  ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1 jam

-  Setelah persalinan/SC : ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1 Jm ibu mengatakan sering terbangun pada malam hari

1. Personal Hygiene

-  Sebelum persalinan     :  pasien  mandi 2 x sehari (sendiri), ganti pakaian 2 x sehari dan keramas 2 seminggu

-  Setelah persalinan/SC : paisien mandi 1 x sehari (dengan bantuan perawat/keluarga), ganti pakain 1 x sehari dan keramas selama dirawat tidak pernah.

1. Aktivitas / Olahraga

-  Sebelum persalinan :  pasien hanya mengerjakan aktivitas sebagai ibu rumah tangga, pasien hanya melakukan aktivitas yang ringan dan pasien  tidak pernah berolahraga

-         Setelah persalinan/SC : pasien dalam keadaan bedrest total ± 5 hari.

 

 

1. B.     DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum2. Kesadaran : Sedang3. Pengukuran Pertumbuhan (Antropometri)

-   Berat Badan (BB)                       :  67 gr/kg

-   Tinggi Badan (TB)                      :  150            cm

-   Lingkar Kepala (LK)                  :  54 cm

-   Lingkar Dada (LD)                     :  88 cm

-   Lingkar Abdomen (LA)              :  96 cm

-   Lingkar Lengan Atas (LLA)      :  29 cm

1. Pengukuran Fisiologis (TTV)

-   Tekanan Darah (TD)                   :  120/70 mmHg

-   Pulse (P)                                      :  80 x/menit

-   Respirasi Rate (RR)                    :  20 x/menit

-   Suhu (S)                                      :  36,8 C

1. Penampilan Umum

-   Wajah      : bentuk simetris, pucat, tidak ada oedema

-   Postur      : BB (67 kg) TB (150 cm) tampak gemuk

-   Nutrisi      : nutrisi selama dirawat berkurang nafsu makan   ↓

-   Perilaku    : setelah persalinan perilaku pasien cenderung lebih diam tidak aktif,karena  akibat proses persalinan SC dan lebih ketergantungan terhadap keluarga /orang lain.

-   Perkembangan : keadaan umum semakin membaik, pasien post SC ± 24 jam sudah bisa makan, sudah bisa miring kanan/miring kiri

-   Status kesadaran                           :  sedang

1. Kulit

-   Warna    : normal,

-   Tesktur  : kelembaban kering, tidak ada lesi

-   Suhu      : 36,8 °C

-   Turgor   : turgor kulit menurun

 

1. Struktur Asesoris

-            Rambut    : warna rambut hitam, keadaan bersih, tidak ada lesi, distribusi rambut baik

-   Kuku            : kuku tampak panjang dan kotor

1. Kepala

-   Bentuk dan kesimetrisan : berbentuk lonjong dan simetris

-   Higiene kulit kepala      : keadaan kulit tampak bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok

-   Lesi                               : tidak ada

1. Leher

-   Thyroid                         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , kelenjar limpa dan tidak ada pembengkakan vena jugularis

-   Arteri karotis                 : masih teraba

1. Mata

-   Penempatan dan kesejajaran : bentuk simetris,

-   Kelopak mata                : tidak ada pembengkakan pada kelopak mata

-   Konjungtiva                  : konjungtifa pucat(anemis)

-   Sklera                            : tidak ikterik

-   Pupil                              : isokor (reaksi  terhadap cahaya positif)

-   Refleks kornea              : baik

-   Refleks pupillary           :  pergerakan bola mata baik

1. Telinga

-   Inspeksi higiene            : keadaan bersih

-   Test rinne                      : fungsi pendengaran baik

-   Test weber                    : fungsi pendengaran baik

1. Hidung

-   Ukuran,penempatan dan kesejajaran   : bentuk simetris,

-   Inspeksi higiene            : keadaan bersih, tidak ada penumpukan secret, sinusitis tidak ada

-   Membrane mukosa        : dalam keadaan normal

-   Refleks glaberral           : masih berfungsi dengan baik

-   Refleks bersin               : baik

1. Mulut dan Tenggorok

-   Bibir                              : warna tampak pucat, tekstur tampak kering, tidak ada lesi

-   Struktur internal (membrane mukosa,gigi gusi,lidah,uvula,tonsil) : baik

-   Refleks batuk                : baik

m. Dada

-   Ukuran,kesimetrisan     :  lingkar dada 88. Tampak simetris

-   Pembesaran mammae    : puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi, tidak ada benjolan, colostrum telah keluar

-   Pigeon chest                  : tidak tampak pigeon chest

1. Paru

-   Bunyi nafas                   : pernafasan baik tidak ada bunyi ronkhi dan wheezing

-   Irama,frekuensi             : 20 x/menit

1. Jantung

-   Auskultasi bunyi jantung : denyut jantung tidak teratur, tidak terdengar mur-mur

1. Abdomen

-   Inspeksi: bentuk simetris, masih tampak besar karena persalinan,tampak ada lesi bekas post op

-   Auskultasi (bising usus) : adanya bising usus kuat

-   Palpasi : adanya nyeri tekan pada saat dipalpasi karena luka post op, kulit halus

1. Genetalia

-   Ada pengeluaran darah pervaginam banyaknya 200 cc,  tidak ada varises dan oedema

1. Anus

-   Penampilan umum : kondisi kulit lembab , keadaan kulit tampak kotor

-   Tidak hemaroid

1. Ekstremitas

Bentuk simestris, tidak ada cacat, tidak ada oedema, dapat berfungsi dengan baik

 

1. 2.    DATA PENUNJANG 2. A.      Laboratorium

Laboratorium RSUD Gunung Jati

ID : A

SEQ : 301

DATE: 02-02-2012

TIME : 08:02:12

JENISNILAI

NILAI NORMAL

SATUAN

WBC 23,6 17,94 10³/mm³RBC 3,78 4,26 106/mm3

HGB 11,6 11,0 g/dlHCT 37,2 36,0 %MCV 98,2 343 µm ³MCH 30,6 84 L pgMCHC 31,2 25,9 L g/dRDW 15,1 30,6 H %RDWA

71,0 18,3 H %

PLT 255 8,0 10³/mm³MPV 7,6 12,5 µm ³PCT 0,19 274 %PDW 10,0 10,0 – 18,0 %LPCR 12,7 - -

 

 

 

JENIS NILAI NILAI NORMAL SATUAN% LYM L 11,1 17,0 – 48,0 L %# LYM 2,6 1,2 – 3,2 10³/mm³% GRA H 83,9 43,0 – 76,0 H %# GRA H 19,8 1,2 – 6,8 10³/mm³% MON 5,0 4,0 – 10,0 %# MON 1,2 0,3 – 0,8 10³/mm³

 

1. C.    Terapi dan Pengobatan

HARI dan TANGGAL

JENISDOSIS

WAKTUCARA PEMBERIAN

Kamis

02-2012Cefotaxime 1 gr

09:00 WIB

IV

  Ketonidazol 3×109:15 WIB

IV

Jum’at

03-02-2012paracetamol 3×1

16:00 WIB

Oral

  Fe¯ 2×116:05 WIB

Oral

Sabtu

04-02-2012

Metronidazole

3×123:00 WIB

IV

  Ketorolac 3×123:15 WIB

IV

_ Rl / Assering 500 gr _ IV

 

1. D.    Pemerikasaan Penunjang Lainya

USG : pada USG terlihat ada bagian yang menutupi jalan lahir yaitu plasenta