Upload
rini-wulandari
View
196
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Asuhan Keperawatan Pada Klien Diabetes Insipidus
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES INSIPIDUS
Ny. Sunia 45 tahun masuk Rs.A dengan keluhan banyak kencing malam hari (nokturia), banyak minum 4-5 liter/hari. Keluarga
mengatakan keluhan ini terjadi 2 tahun yang lalu tepatnya setelah NY.sunia mengalami kecelakaan (tabrakan mobil) sewaktu terjadi
tabrakan keluarga mengatakan kepalanya terbentur dan tidak dibawa kerumah sakit karena saat itu kondisi pasien sadar dan tidak
adanya luka, Ny.sunia hanya mengeluh kepalanya pusing dan hanya diberi obat warung pusingnya hilang. 2 jam SMRS klien
mengatakan badannya lemas dan tak lama kemudian klien tidak sadarkan diri, tingkat kesadaran spoor koma. Di Rs dilakukan
pemeriksaan TTV: TD : 70/40 mmHg. HR : 120x/menit, suhu: 35,7oC, RR: 24x/menit, akral dingin, hasil CT-Scan : SOL pada
hipofisis. Diagnose medis : diabetes insipidus.
BAB III
Asuhan keperawatan
(pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, dan evaluasi keperawatan).
A. Pengkajian
a. Keadaan Umum
Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien.
b. Tanda-tanda Vital
Meliputi pemeriksaan:
Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis.
Pulse rate
Respiratory rate
Suhu
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah ada riwayattrauma kepala, pembedahan kepala, pemakaian obat phenotoin, lithium
karbamat, infeksi kranial, riwayat keluarga menderita kerusakan tubulus ginjal atau penyakit yang sama.
d. Pengkajian Pola Gordon
1. persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan
mengkaji pengetahuan klien mengenai penyakitnya.
Kaji upaya klien untuk mengatasi penyakitnya.
2. pola nutrisi metabolic
nafsu makan klien menurun.
Penurunan berat badan 20% dari berat badan ideal.
3. pola eliminasi
kaji frekuensi eliminasi urine klien
kaji karakteristik urine klien
klien mengalami poliuria (sering kencing)
klien mengeluh sering kencing pada malam hari (nokturia).
4. pola aktivitas dan latihan
kaji rasa nyeri/nafas pendek saat aktivitas/latihan
kaji keterbatasan aktivitas sehari-hari (keluhan lemah, letih sulit bergerak)
kaji penurunan kekuatan otot
5. pola tidur dan istirahat
kaji pola tidur klien. Klien dengan diabetes insipidus mengalami kencing terus menerus saat malam hari sehingga mengganggu pola
tidur/istirahat klien.
6. pola kognitif/perceptual
kaji fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan.
7. pola persepsi diri/konsep diri
kaji/tanyakan perasaan klien tentang dirinya saat sedang mengalami sakit.
Kaji dampak sakit terhadap klien
Kaji keinginan klien untuk berubah (mis : melakukan diet sehat dan latihan).
8. pola peran/hubungan
kaji peengaruh sakit yang diderita klien terhadap pekerjaannya
kaji keefektifan hubungan klien dengan orang terdekatnya.
9. pola seksualitas/reproduksi
kaji dampak sakit terhadap seksualitas.
Kaji perubahan perhatian terhadap aktivitas seksualitas.
10. pola koping/toleransi stress
kaji metode kopping yang digunakan klien untuk menghidari stress
system pendukung dalam mengatasi stress
11. pola nilai/kepercayaan
klien tetap melaksanakan keagamaan dengan tetap sembahyang tiap ada kesempatan.
e. review of system
1. Pernafasan B1 (Breath)
Inspeksi : frekuensi nafas normal (20/menit), Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak tampak.
Perkusi : sonor/redup.
Palpasi : gerakan thorak simetris
Auskultasi : suara napas resonan, tidak ada bunyi yang menunjukkan gangguan.
2. Kardiovaskuler B2 ( Blood)
Inspeksi : (-) peningkatan JVP,(-) tanda cyanosis
Perkusi : Perkusi untuk menentukan letak jantung (jantung pada batas kanan di intercosta 6, atas intercosta 2, kiri intercosta 8, bawah
intercosta 4/5) untuk mengetahui terjadinya kardiomegali.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada letak anatomi jantung.
Auskultasi : Irama jantung regular, tidak ada bunyi jantung tambahan,TD : 90/60 mmHg,Nadi : Bradikardi
3. Persyarafan B3 ( Brain)
Pasien tidak mengalami Pusing, orientasi baik, tidak ada perubahan pupil, kesadaran kompos metis dengan skala GCS = 15, reflek
motorik penilaian 6,reflek pada mata pada penilaian 4,reflek Verbal pada penilaian 5.
4. Perkemihan B4 (Bladder)
Adanya penurunan pembentukan hormon ADH jadi intensitas untuk berkemih semakin banyak untuk tiap harinya.Output yang
berlebih (frekuensi BAK ≥ 6x/hari) apalagi pada malam hari (nokturia).
5. Pencernaan B5 (Bowel)
Pada penurunan pembentukan hormon ADH ini juga menyababkan Klien menjadi dehidrasi jadi sistem pencernaan juga terganggu.
Pada Px diare terjadinya peningkatan bising usus dan peristaltik usus yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibatnya
gangguan metabolisme usus, sehingga menimbulkan gejala seperti rasa kram perut, mual, muntah.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi
Klien tampak banyak minum, banyak buang air kecil, kulit kering dan pucat, bayi sering menangis, tampak kurus karena penurunan
berat badan yang cepat, muntah, kegagalan pertumbuhan, membran mukosa dan kulit kering.
2) Palpasi
Turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa dan kulit kering, takikardia, takipnea.
3) Auskultasi
Tekanan darah turun (hipotensi).
DATA FOKUS
Data subjektif Data objektif- Klien mengeluh banyak kencing pada
malam hari- Klien mengatakan banyak minum
sehari 4-5 liter/hari- Keluarga klien mengatakan klien
pernah mengalami kecelakaan mobil 2 tahun yang lalu
- Keluarga klien mengatakan pada saat kecelakaan kepala klien terbentur, kondisi klien sadar dan tidak ada luka
- Klien mengeluh kepalanya pusing- Klien mengatakan 2 jam SMRS
- Minum 4-5 liter/hari- Tidak sadarkan diri- Tingkat kesadaran spoor koma- TTV :- 1. TD : 70/40 mmHg- 2. HR : 120 x/menit- 3. Suhu : 35,7oC- 4. RR : 24 x/menit- 5. Akral dingin- Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis- Klien tampak lemah
ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi ProblemDs :
- Klien mengeluh kepalanya pusing
- Klien mengatakan lemas 2 jam SMRS
Do :- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin- Hasil CT-Scan : SOL
pada hipofisis
Syok hipovolemik Dehidrasi berat (syok hipovolemik)
Ds :- Klien mengeluh
banyak kecing pada malam hari
- Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari
- Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan 2 tahun yang lalu
Do :- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit
Gangguan eliminasi urin Ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH
Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin- Hasil CT-Scan : SOL
pada hipofisis-
Ds :- Klien mengeluh
banyak kecing pada malam hari
- Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari
Do :- minum 4-5 liter/hari- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit- Akral dingin
Deficit volume cairan dan elektrolit
Pengeluaran urin berlebih
Ds :- Klien megatakan lemas
2 jam SMRSDo :
- TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin
Intoleransi aktivitas kelemahan
- Klien tampak lemah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan1. Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif2. Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal
mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH3. Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Keperawatan
1. Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif
Setelah diberikan askep
diharapkan tidak terjadi
syok hipovolemik.
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
(N: 120-60 x/mnt, S;
36-37,50 c, RR : < 40
x/mnt )
- Pantau tanda vital setiap jam,pantau tingkat kesadaran
- Tentukan penyebab kehilangan cairan secara aktif
- Pantau masukan dan haluaran urin setiap jam- Timbang berat badan pasien pada waktu yang
sama setiap hari- Pantau masukan per oral setiap hari hingga
2600 ml/hari- Pertahankan terapi intravena untuk penggantian
cairan
Turgor elastik ,
membran mukosa
bibir basah, mata
tidak cowong, UUB
tidak cekung.
Cairan tubuh pasien
adekuat
2. Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH
Setelah diberikan askep
diharapkan gangguan
eliminasi urin teratasi,
dengan kriteria hasil:
- Karakteristik urine meliputi
warna, berat jenis, jumlah,
bau normal/ not
compromised (skala 5).
- Tidak terjadi nocturia/ not
compromised (skala 5).
- Pola eliminasi normal/ not
compromised (skala 5).
Urinary elimination management
- - monitor dan kaji karakteristik urine meliputi
frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna.
- - Batasi pemberian cairan sesuai kebutuhan.
- - Catat waktu terakhir klien eliminasi urin.
- - Instruksikan klien/keluarga untuk mencatat output
urine klien.
rasional
- mengetahui sejauh mana perkembangan fungsi ginjal
dan untuk mengetahui normal atau tidaknya urine
klien.
- - Mengurangi pengeluaran cairan berupa urine
terutama saat malam hari.
- - Mengidentifikasikan fungsi kandung kemih, fungsi
ginjal, dan keseimbangan cairan.
3. Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
diharapkan kebutuhan
cairan pasien
terpenuhi.
1. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia dan BB, BJ urin normal2. TTV dalam batas normal.3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kuit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.
fuid management- - Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada
perubahan- - Berikan cairan sesuai kebutuhan.- - Catat intake dan output cairan.- - Monitor dan Timbang berat badan setiap hari.- - Monitor status hidrasi (suhu tubuh, kelembaban
membran mukosa, warna kulit). -
R Rasional - Adanya perubahan TTV menggambarkan status
dehidrasi klien. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri.
- - Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh.- - Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari
status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti
- - Mengetahui berapa cairan yang hilang dalam tubuh- - Mengetahui tingkat dehidrasi.
4 Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
Setelah diberikan askep Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap
diharapkan Mentoleransi
aktivitas yang biasa
dilakukan dengan kriteria
hasil :
Peningkatan energi yang
kemampuan seseorang untuk
beraktivitas
Peningkatan pengelolaan
energi aktif untuk memulai
dan memelihara aktivitas
Kemampuan untuk
melakukan tugas-tugas fisik
yang paling dasar dan
aktivitas perawatan pribadi
Kemampuan untuk
melakukan aktivitas yang
dibutuhkan dan berfungsi
dirumah atau komunitas
aktivitas
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien
Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena
perawatan, nyeri, dan pengobatan)
Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
(misalnya, takikardia, distrimnia lain, dispnea,
diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan frekuensi
respirasi)
Pantau respon oksigen pasien (misalnya, nadi, irama
jantung, dan frekuensi respiarsi) terhadap aktivitas
perawatan diri.
Ajarkan kepada klien dan orang yang penting bagi
klien tentang teknik perawatan diri
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik
manajemen waktu
Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/
atau rekreasi
Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah